Sinusinė bradikardija: priežastys, simptomai, gydymas

Nors daugumai žmonių normalus širdies susitraukimų dažnis svyruoja nuo 60 iki 90 dūžių per minutę, dažnai stebimas nuolatinis sumažėjimas, kuris kardiologijoje apibrėžiamas kaip sinusinė bradikardija (TLK-10 kodas – R00.1).

Kas tai? Tai sutrikimas, kai širdis plaka lėčiau, t. y. mažiau nei 60 kartų per minutę. Kodėl sinusas? Nes širdies ritmą kontroliuoja sinusinis mazgas, kuris gamina elektrinius impulsus, kurie sukelia kiekvieną širdies plakimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Sunku atskirti fiziologinę ir simptominę sinusinę bradikardiją, todėl statistika apie jų paplitimą nežinoma.

Nors, kaip rodo praktika, gydymas reikalingas tik patologiniam (simptominiam) sumažėjusio širdies ritmo tipui, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, nes šio simptomo dažnis didėja su amžiumi – vystantis atitinkamoms ligoms.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priežastys sinusinė bradikardija

Simptomas, pasireiškiantis širdies ritmo sumažėjimu, nebūtinai rodo ligą. Pavyzdžiui, kai žmogus miega, širdies ritmas yra mažesnis nei pabudus. Todėl skiriama fiziologinė ir simptominė (patologinė) sinusinė bradikardija. Daugeliu atvejų gydytojai gali nustatyti jos priežastis.

Taigi, širdies ritmo sumažėjimas hipotermijos metu (kūno hipotermija, lydima visų medžiagų apykaitos procesų sulėtėjimo) nelaikomas patologija, kaip ir nepastebėta sinusinė bradikardija vyresnio amžiaus vyrams ir moterims – senėjimo sukeltų širdies pokyčių rezultatas.

Sinusinė bradikardija sportininkams yra fiziologinė, pasižymi aukštu, dažnu, klajojančiu tonu; beveik pusei jų sinusinė bradikardija ir kairiojo skilvelio hipertrofija pasireiškia vienu metu, nes dėl padidėjusio fizinio krūvio širdies susitraukimų dažnis mažėja didėjant jo tūriui ir vidiniam slėgiui. Daugiau informacijos rasite – Sportinė širdis

Fiziologiškai sinusinė bradikardija nėštumo metu taip pat pasireiškia pirmoje pusėje dėl dažno vėmimo, būdingo ankstyvai toksikozei, o vėlesniuose etapuose – kai gimda pradeda daryti mechaninį spaudimą apatinei tuščiajai venai. Tačiau dėl anemijos nėščioms moterims gali pasireikšti sinusinė tachikardija.

Tuo tarpu nuolatinis širdies ritmo sulėtėjimas gali būti įvairių patologinių būklių ir ligų simptomas: stazinė ir hipertrofinė kardiomiopatija; infekcinis miokarditas ir endokarditas; poinfarktinė būklė; hipotireozė (skydliaukės hormonų trūkumas); kalio ir (arba) magnio trūkumas kraujyje (dėl kurio sutrinka elektrolitų pusiausvyra); arterinė hipotenzija ir vegetacinė-kraujagyslinė distonija; antinksčių ar hipofizės problemos; padidėjęs intrakranijinis slėgis; smegenyse lokalizuotas uždegimas (pvz., Laimo liga) ir navikai.

Pagrindinės sinusinės bradikardijos priežastys yra širdies laidumo sistemos sutrikimai, kuriuose svarbų vaidmenį atlieka dešiniojo prieširdžio sinusinis arba sinusinis mazgas (nodus sinuatrialis), pagrindinis širdies stimuliatorius. O patologinių sutrikimų derinys jo veikloje, dėl kurio sumažėja širdies susitraukimų dažnis, vadinamas silpno sinuso sindromu.

Tačiau laidumo sutrikimas sinusinės bradikardijos metu taip pat susijęs su prieširdžių ventrikulinio mazgo sutrikimais – atrioventrikuline blokada (AV blokada), kurios klinikinė reikšmė viršija sinusinio mazgo silpnumą. O impulsų laidumo žemiau AV mazgo problemas sukelia Lenegreto sindromas – idiopatinė fibrozė ir laidumo sistemos kalcifikacija.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rizikos veiksniai

Nuolatinio širdies ritmo sumažėjimo rizikos veiksniai yra šie: infekcinės ir autoimuninės ligos, sukeliančios širdies komplikacijas; bet kokios etiologijos kraujavimas ir hipoksija; autonominė hiperrefleksija; senatvė; ilgalaikis lovos režimas; anoreksija ir „badavimo dietos“; toksinių medžiagų poveikis (apsinuodijimas), taip pat rūkymas, piktnaudžiavimas alkoholiu ir stresas.

Svarbus jatrogeninis veiksnys yra ilgalaikis antiaritminių vaistų, blokuojančių β-adrenerginius receptorius arba kalcio kanalus (amiodaronas, verapamilis, propranololis ir kt.), vartojimas; širdies glikozidai (rusmenės grupė); tricikliai antidepresantai ir fenotiazinų grupės neuroleptikai, raminamieji vaistai (įskaitant Valocordin ir jo analogus).

Ir širdies stimuliatoriaus silpnėjimo bei bradikardijos išsivystymo rizikos veiksniai: miokardo išemija, infarktas (su randais dešiniojo prieširdžio arba tarpskilvelinės pertvaros srityje), židininiai ir difuziniai degeneraciniai miokardo pokyčiai su sinusinio mazgo miocitų pažeidimu (sklerozė, kalcifikacija).

[ 15 ], [ 16 ]

Pathogenesis

Kaip pažymi kardiologai, sinusinės bradikardijos patogenezė sergant parasimpatine hipertonija susideda iš klajoklio nervo ir jo šakų, kurios inervuoja sinusinio mazgo sritį, per didelio sužadinimo.

O jo disfunkciją gali sukelti keli veiksniai. Pirma, širdies susitraukimų dažnis sumažėja, kai sutrinka pilnas kraujo tiekimas į sinusą ir pablogėja jį formuojančių ląstelių trofizmas. Antra, širdies stimuliatoriaus automatizmas iš dalies „išjungiamas“ ir jis veikia mažesniu greičiu. Dėl to pailgėja intervalas tarp kardiomiocitų (stimuliatoriaus neuronų) sinusų depoliarizacijų, ir tai gali sukelti būkles, apibrėžiamas kaip sinusinė bradikardija su sinusine aritmija arba sinusinė bradiaritmija su supraventrikuline tachikardija. Tokios būklės vadinamos Frederiko sindromu.

Kai sinusinis mazgas silpnas, Hiso pluoštas pradeda generuoti impulsus, tačiau jie atsiranda anksčiau nei tikėtasi ir pakaitomis sutraukia širdies skilvelių raumenų skaidulas – aplenkdami prieširdžius. Tokiose situacijose galima diagnozuoti sinusinę bradikardiją ir ekstrasistolę.

Gali sutrikti paties impulso perdavimas, nes dėl antro ir trečio laipsnio AV blokados jis negali laisvai pereiti iš sinusinių ląstelių į prieširdžių miokardą arba iš prieširdžių į skilvelius.

Taip pat impulsai gali būti uždelsti tarp prieširdžio skilvelio mazgo ir prieširdžio skilvelio pluošto (His pluošto). Tuomet būtų teisingiau apibrėžti atrioventrikulinę bradikardiją. Skaitykite daugiau - Širdies laidumo sistema. Dalinis impulsų praėjimo sutrikimas, sumažėjus širdies susitraukimų dažniui ir padidėjus slėgiui dešiniajame skilvelyje, rodo, kad tai yra nepilna dešiniojo His pluošto blokada ir sinusinė bradikardija, kuri gali pasireikšti susiaurėjus ir nusileidus mitraliniam vožtuvui, esant išemijai ir įgimtiems širdies defektams, ūminiam infarktui, taip pat yra šalutinis rusmenės preparatų (širdies glikozidų) poveikis.

Esant širdies defektams, susijusiems su tarpskilvelinės hemodinamikos sutrikimu, skilvelių susitraukimo laikotarpiu padidėja slėgis jose, sulėtėja širdies ritmas, stebima sinusinė bradikardija su sistoline perkrova.

Aiškindami skydliaukės hormonų įtaką širdies ritmui, specialistai pabrėžia, kad pacientams, sergantiems hipotireoze, nepakankamai sintezuojant trijodtironiną ir tiroksiną, sutrinka ne tik vandens ir druskos apykaita, bet ir sumažėja simpatoadrenalinės sistemos chromatino audinių receptorių jaudrumas. Dėl to ląstelės sugauna daug mažiau kalcio jonų, todėl sumažėja širdies susitraukimų dažnis, širdies išstūmimas ir sistolinis kraujospūdis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomai sinusinė bradikardija

Kaip minėta pirmiau, sinusinė bradikardija TLK-10 priskiriama XVIII klasei – tarp simptomų, požymių ir nukrypimų nuo normos. Pirmieji sinusinės bradikardijos požymiai yra širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas iki 58–55 dūžių per minutę, kurio gali visai nejausti, ir tai yra lengva sinusinė bradikardija.

Tačiau sinusinė bradikardija, mažėjant širdies ritmui, gali sukelti tam tikrus simptomus, susijusius su širdies veiklos ir bendros hemodinamikos sutrikimais. Jų intensyvumas ir diapazonas priklauso nuo širdies susitraukimų skaičiaus per minutę sumažėjimo laipsnio: 55–40 yra vidutinio sunkumo sinusinė bradikardija, mažiau nei 40 – sunki sinusinė bradikardija.

Taigi, tarp nespecifinių simptomų, lydinčių bet kokios etiologijos sinusinę bradikardiją, yra: greitas nuovargis, bendras silpnumas, galvos svaigimas (net alpimas), šaltas prakaitas, lengvas pykinimas, pasunkėjęs kvėpavimas ir diskomfortas krūtinės srityje.

Sunki sinusinė bradikardija – kai širdies susitraukimų dažnis sumažėja iki 30 dūžių per minutę ir mažiau – priskiriama skubiai terminalinei būklei (ypač kai dėl traumų ir sunkios intoksikacijos, kardiogeninio šoko, hipotiroidinės komos ir kt. atvejais žymiai sumažėja cirkuliuojančio kraujo tūris). Ji pasireiškia cianoze ir galūnių šalimu, stipriu galvos svaigimu, vyzdžių susiaurėjimu, traukuliais, kraujospūdžio kritimu, sąmonės netekimu ir kvėpavimo sustojimu.

Sinusinė bradikardija vaikams ir paaugliams

Jaunesnių vaikų širdis plaka dažniau nei suaugusiųjų, nes pagrindinius fiziologinius procesus, užtikrinančius vaiko organizmo homeostazę (kūno temperatūrą ir kraujospūdį, širdies ritmą ir kt.), kontroliuoja simpatinė autonominės nervų sistemos (AVS) dalis.

Naujagimiams sinusinė bradikardija apibrėžiama kaip širdies susitraukimų dažnis, mažesnis nei 100 dūžių per minutę (norma yra apie 120–160) ir lydi asfiksiją gimdymo metu. O nuolatinė bradikardija su daline AV blokada laikoma įgimtos sisteminės raudonosios vilkligės arba paveldimo ilgo QT sindromo požymiu.

Taip pat sinusinė bradikardija vaikams gali būti silpno sinuso sindromo, kuris išsivysto po širdies operacijos, ir įgimtos dešiniojo skilvelio hipertrofijos pasekmė.

Kardiologo paaugliui nustatyta sinusinė bradikardija gali išsivystyti dėl to paties sinusinio mazgo silpnumo, tačiau daugeliu atvejų tai pasirodo esanti autonominės nervų sistemos sutrikimų, būdingų brendimui (dėl hormoninių pokyčių), simptomas.

Kai kuriems paaugliams šią būklę lydi daugiausia simpatikotiono apraiškos; kitiems pastebimi vagotonijos požymiai, tai yra, kai fiziologiją „kontroliuoja“ daugiausia parasimpatinis ANS padalinys. Tai yra genetiškai nulemta ir vadinama parasimpatiniu hipertonusu, kuris pasireiškia padidėjusiu prakaitavimu, arterine hipotenzija, dažnai pasitaiko sinusinės bradikardijos epizodų.

Jei abi autonominės nervų sistemos dalys yra vienodai sužadintos, tai yra amfotonija, o skirtingose situacijose gali pakaitomis pasireikšti bradikardija, sinusinė bradiaritmija ir paroksizminė tachikardija (tai yra, paroksizminė).

Formos

Nėra vieningos šio širdies ritmo sutrikimo sisteminimo, o skirtingi šaltiniai apibrėžia tokius sinusinės bradikardijos tipus: fiziologinę, simptominę (patologinę arba santykinę), absoliučią, centrinę, organinę (intrakardinę, t. y. dėl pirminės organinės širdies ligos), ekstrakardinę (nesusijusią su širdies liga), degeneracinę, toksinę, idiopatinę (nežinomos etiologijos).

Skiriama vertikali sinusinė bradikardija – fiziologinė, susijusi su širdies elektrinės ašies (EOS) padėties pasikeitimu. Be to, EKG gali atskleisti EOS nukrypimą į kairę (būdingą kairiojo skilvelio hipertrofijai) arba jos poslinkį į dešinę (su galima dešiniojo skilvelio hipertrofija). Šie pokyčiai gali būti besimptomiai, tačiau gali pasireikšti ir kaip nespecifiniai simptomai.

Komplikacijos ir pasekmės

Jau žinote, kokia pavojinga yra aštri sinusinė bradikardija, tačiau mažiau ryškus simptominis, toksinis ar idiopatinis širdies susitraukimų skaičiaus sumažėjimas taip pat gali turėti pasekmių ir komplikacijų.

Tarp jų: nepakankamas kraujo tiekimas į atskiras širdies struktūras, dėl kurio išsivysto skausmo sindromas (krūtinės angina); funkciniai širdies sutrikimai (širdies nepakankamumas); padidėjęs trombų susidarymas; insulto, širdies priepuolio, Morgagni-Adams-Stokes sindromo ir kt. vystymasis.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika sinusinė bradikardija

Diagnostika apima pulso, kraujospūdžio matavimą, auskultaciją stetoskopu, kraujo tyrimus (biocheminius, skydliaukės hormonų ir elektrolitų lygio, reumatinio komplekso).

Anamnezėje turėtų būti informacija apie visas paciento sirgusias ligas ir vartojamus vaistus.

Pagrindinį vaidmenį atlieka instrumentinė diagnostika, naudojant: 12 laidų elektrokardiografiją (taip pat 24 valandų Holterio), echokardiografiją ir, jei reikia, krūtinės ląstos ultragarsą arba MRT.

Sinusinė bradikardija EKG bus matoma sumažėjusiu širdies susitraukimų dažniu (intervalai tarp R bangų bus ilgesni), sinusinio ritmo buvimu (P banga visada teigiama ir fiksuojama priešais kiekvieną skilvelių kompleksą - QRS); platesniu QRS kompleksu.

Impulsai, atsirandantys EKG His pluošte arba žemiau jo, sukurs platų QRS kompleksą, o širdies susitraukimų dažnis bus 20–40 dūžių per minutę.

[ 23 ], [ 24 ]

Diferencialinė diagnostika

Širdies ritmo sutrikimų, įskaitant sinusinę aritmiją, depoliarizacijos sutrikimus ir ankstyvą skilvelių repoliarizacijos sindromą, diferencinė diagnostika taip pat atliekama remiantis EKG, tiek normalia, tiek fizinio aktyvumo metu.

Bradikardija arba bradiaritmija taip pat gali atsirasti dėl problemų, susijusių su elektrinių impulsų perdavimu skilveliais, o intraventrikuliniai laidumo sutrikimai nustatomi pacientams, sergantiems širdies išemija ir esant širdies vožtuvų patologijoms, kurias sukelia aterosklerozė, endokarditas ar reumatas.

Daugiau informacijos medžiagoje – Širdies ritmo ir laidumo sutrikimai.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Gydymas sinusinė bradikardija

Pasak Europos kardiologų draugijos ekspertų, daugumai žmonių sinusinės bradikardijos gydymas nereikalingas, nebent pacientams pasireiškia simptomai, kurie aiškiai susiję su lėtu širdies plakimu, neigiamai veikiančiu bendrą hemodinamiką.

Ką gydyti ir kaip gydyti, jei yra simptomų? Tai priklauso nuo sumažėjusio širdies ritmo etiologijos ir ją lydinčių apraiškų. Jei sinusinę bradikardiją sukelia hipotireozė, skiriama pakaitinė hormonų terapija (levotiroksinas). Infekciniam miokarditui gydyti reikia vartoti antibiotikus, esant kalio ir magnio trūkumui, skiriamos tabletės, kurių sudėtyje yra K ir Mg (Panangan, Kudesan, Kalinor, kalio orotatas ir kt.).

Esant sinusinio mazgo disfunkcijai su sunkiais klinikiniais simptomais ir sunkia atrioventrikuline blokada, būtinas gydymas, ir tai yra išimtinai chirurginis gydymas implantuojant nuolatinį širdies stimuliatorių.

Kitais atvejais, siekiant padidinti širdies susitraukimų dažnį, gali būti skiriami vaistai, turintys teigiamą chronotropinį poveikį, kurį užtikrina vaistai, blokuojantys M-cholinerginius receptorius, ir vaistai, stimuliuojantys β-adrenoreceptorius. Tai apima: atropiną, izadriną (izoprenaliną), ipratropiumo bromidą (kiti prekiniai pavadinimai - Itrop, Atrovent, Vagos, Normosekretolis), orciprenaliną (Astmopent, Alupent, Alotek), efedriną, epinefriną (adrenaliną), norepinefriną.

Ipratropio bromido tabletes (0,01 g) ir injekcinį tirpalą gali skirti tik gydytojas, kuris taip pat nustato dozę (standartinė dozė – 0,5–1 tabletė du kartus per dieną). Vaistas gali sutrikdyti šlapinimąsi, prakaitavimą, akomodaciją ir žarnyno veiklą; sausina burnos gleivinę ir mažina apetitą. Kontraindikuotinas esant prostatos hipertrofijai, glaukomai, žarnyno stenozei, nėštumui (pirmąjį trimestrą).

Jei aterosklerozės anamnezėje nėra, galima vartoti Orciprenalino – 0,05% tirpalo, tablečių (20 mg). Šis vaistas ypač veiksmingas esant bradiaritmijai, taip pat sumažėjus širdies susitraukimų dažniui po širdies glikozidų vartojimo. Dozę ir gydymo kurso trukmę nustato gydantis gydytojas.

Sunki sinusinė bradikardija, galinti sukelti kvėpavimo sustojimą, po kurio gali sustoti širdis, reikalauja skubios pagalbos – skiriant atropiną ir stimuliuojant širdį.

Prevencija

Nėra jokių specialių priemonių, kaip išvengti bet kokios formos bradikardijos. Lengviausias būdas yra užkirsti kelią jatrogeninio faktoriaus įtakai, tai yra atsisakyti vaistų, kurie mažina širdies ritmą.

Priešingu atveju belieka laikytis standartinių gydytojų rekomendacijų: kontroliuoti cholesterolio ir kraujospūdžio lygį, mažinti suvartojamų riebalų ir druskos kiekį, reguliariai mankštintis ir mesti rūkyti.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Prognozė

Prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių. Esant sunkioms sinusinės bradikardijos formoms (mažiau nei 40 dūžių per minutę), „lėta“ širdis neaprūpina pakankamai kraujo organizmo poreikiams patenkinti. Tai gali sukelti neigiamų pasekmių ir kelti pavojų gyvybei.

Pacientams, sergantiems hipotireoze, prognozė yra gera, nes gydymas skydliaukės hormonais gali palengvinti bradikardiją ir kitus simptomus.

Vienu metu žmonių, sergančių trečio laipsnio AV blokada, prognozė buvo prasta – 50 % pacientų mirdavo per metus nuo diagnozės nustatymo. Tačiau nuolatinio širdies stimuliatoriaus implantavimas situaciją smarkiai pagerino.

Karinė tarnyba ir sportas

Sinusinė bradikardija ir kariuomenė nesuderinamos, jei patologiją lydi sunkus širdies nepakankamumas. Esant besimptomei lengvam ar vidutinio sunkumo bradikardijai, šauktinių likimą sprendžia gydytojų komisija, kuri nustato galimybę būti ar nebūti „ribotai tinkamam“ karinei tarnybai.

O į klausimą, ar galima sportuoti sergant sinusine bradikardija, taip pat turėtų atsakyti kardiologas – ištyręs ir išsiaiškinęs bradikardijos priežastis. Tačiau vidutinio intensyvumo fizinis krūvis be rimto sveikatos pablogėjimo, esant šiam širdies ritmo sutrikimui, yra tik sveikintinas.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]