priešlaikinis nėštumas

Pogimdyvinis nėštumas yra viena iš problemų, tradiciškai sukeliančių didelį mokslinį ir praktinį susidomėjimą, kurį pirmiausia sukelia nepalankūs perinataliniai šios patologijos rezultatai.

Namų akušerijoje manoma, kad pogimdyvinis nėštumas, trunkantis ilgiau nei 287–290 dienų, lydimas vaisiaus intrauterininių kančių ir baigiasi vaiko gimimu su biologinio pernokimo požymiais, o tai lemia didelę ante/intranatalinio distreso sindromo ir sunkios naujagimių adaptacijos riziką.

Epidemiologija

Pogimdyminio nėštumo dažnis sudaro maždaug 7 % visų nėštumų (Martin ir kt., 2007).

Amerikos akušerių ir ginekologų kolegija pogimdyminį nėštumą apibrėžia kaip nėštumą, trunkantį ilgiau nei 42 savaites (294 dienas). Jo dažnis vidutiniškai yra apie 10 %. Daugumoje Europos šalių pogimdyminis nėštumas apibrėžiamas kaip nėštumas, trunkantis 294 dienas ar ilgiau, išskyrus Portugaliją (287 dienos ar ilgiau) ir Airiją (292 dienos ar ilgiau). Pogimdyminio nėštumo dažnis Europoje yra apie 3,5–5,92 %.

Tuo pačiu metu vaikas, turintis pogimdyvinio nėštumo požymių, ne visada gimsta pogimdyviniu laikotarpiu, ir, priešingai, pogimdyvinio nėštumo požymiai gali būti pastebimi vaisiui, gimusiam iki 290 nėštumo dienų, o tai greičiausiai lemia individualus laikas ir nėštumo vystymosi ypatumai. Tačiau pogimdyvinio vaisiaus funkcinė būklė nusipelno daugiau dėmesio, atsižvelgiant į didelį tokių sunkių komplikacijų, kaip mekonijaus aspiracijos sindromas, hipoksinė-išeminė centrinės nervų sistemos, miokardo, inkstų, žarnyno žala, dėl kurios vaisius žūsta prieš ir po gimdymo, dažnį.

Pogimdyminis nėštumas laikomas veiksniu, didinančiu komplikacijų dažnį gimdymo metu ir lemiančiu perinatalinio sergamumo bei mirtingumo padidėjimą. Tipiškiausios pogimdyminio nėštumo perinatalinės komplikacijos yra negyvagimis, asfiksija ir gimdymo trauma. E. Ya. Karaganova, I. A. Oreshkova (2003), atlikusios išsamią 499 pacienčių, kurioms buvo nustatytas pogimdyminis nėštumas, perinatalinių baigčių analizę, priklausomai nuo gestacinio amžiaus, nustatė, kad didėjant gestaciniam amžiui nuo 41 iki 43 savaičių, didėja perinatalinio sergamumo dalis. Taigi, 43 nėštumo savaitę hipoksinės-išeminės CNS pažeidimo dažnis padidėja 2,9 karto, asfiksijos - 1,5 karto, aspiracijos sindromo - 2,3 karto, palyginti su pilnai išnešiotais naujagimiais, kurių gestacinis amžius yra ne ilgesnis kaip 41 savaitė. Nėštumo metu, ilgesniam nei 41 savaitės, 67,1 % vaisių (pusei jų 42–43 savaičių nėštumo metu) nustatyti vaisiaus distreso požymiai prieš gimdymo pradžią, 31,6 % – mekonijaus priemaiša amniono skystyje, 50,9 % – oligohidramnionas.

Priežastys priešlaikinis nėštumas

Dažniausia pogimdyminio nėštumo priežastis yra netikslus datavimas (Neilson, 2000; Crowley, 2004). Standartinių klinikinių kriterijų taikymas numatomai gimdymo datai (NDD) linkęs pervertinti gestacinį amžių, todėl padidina pogimdyminio nėštumo dažnį (Gardosi ir kt., 1997; Taipale ir Hiilermaa, 2001). Klinikiniai kriterijai, dažniausiai naudojami gestaciniam amžiui patvirtinti, apima paskutines menstruacijas (LSP), gimdos dydį, įvertintą atliekant bimanualinį tyrimą pirmąjį trimestrą, vaisiaus judesių suvokimą, vaisiaus širdies garsų auskultaciją ir vaisiaus dugno aukštį. Vienvaisis nėštumas.

Kai nėštumas įvyksta po termino, priežastis paprastai nežinoma.

Rizikos veiksniai

Analizuojant somatinę, akušerinę ir ginekologinę anamnezę bei dabartinio nėštumo charakteristikas, atkreipiamas dėmesys į rizikos veiksnius, rodančius pogimdyminio ir užsitęsusio nėštumo atsiradimo galimybę.

Pogimdyminio nėštumo rizikos veiksniai:

• nėščia moteris yra vyresnė nei 30 metų;
• lytiškai plintančių infekcijų (LPI) ir lėtinių gimdos priedų uždegiminių ligų istorija;
• pavėluoto gimdymo istorijos požymis;
• „Nesubrendęs“ arba „nepakankamai subrendęs“ gimdos kaklelis 40 nėštumo savaitę ar vėliau.

Ilgalaikio nėštumo rizikos veiksniai:

• nėščios moters amžius yra nuo 20 iki 30 metų;
• kiaušidžių disfunkcija su nereguliariu arba užsitęsusiu (≥ 35 dienų) menstruaciniu ciklu;
• neatitikimas tarp gestacinio amžiaus, nustatyto pagal pirmąją paskutinių menstruacijų dieną, ir ultragarsinio tyrimo metu nustatyto gestacinio amžiaus.

Bendrieji rizikos veiksniai yra pirminis gimdymas, ankstesnis nėštumas po išnešiojimo (Alfirevic ir Walkinshaw, 1994; Mogren ir kt., 1999; Olesen ir kt., 1999), vyriškos lyties vaisius (Divon ir kt., 2002), nutukimas (Usha Kiran ir kt., 2005; Stotland ir kt., 2007), hormoniniai veiksniai ir genetinis polinkis (Laursen ir kt., 2004).

Nėra žinoma, kaip kūno masės indeksas (KMI) veikia nėštumo trukmę ir gimdymo laiką, tačiau įdomu tai, kad nutukusios moterys dažniau patiria nėštumą po terminio gimdymo (Usha Kiran ir kt., 2005), o moterys, kurių KMI yra mažas, turi didesnę nėštumo po terminio gimdymo ir priešlaikinio gimdymo (gimdymo iki 37 nėštumo savaitės) riziką (Hickey ir kt., 1997). Kadangi riebalinis audinys yra hormoniškai aktyvus (Baranova ir kt., 2006) ir nutukusios moterys gali turėti pakitusią medžiagų apykaitos būseną, gali būti, kad nutukusioms moterims yra pakitę endokrininiai veiksniai, susiję su gimdymo pradžia.

Genetiniai veiksniai gali būti susiję su nėštumo užsitęsimu. Moterys, kurios pačios patyrė nėštumą po terminio nėštumo, turi didesnę riziką pastoti po terminio nėštumo (santykinė rizika 1,3) (Mogren ir kt., 1999). Moterys, kurios anksčiau turėjo nėštumą po terminio nėštumo, turi didesnę riziką pastoti dar kartą po terminio nėštumo (27 % turėjo vieną ankstesnį nėštumą po terminio nėštumo ir 39 % – du ankstesnius užsitęsusius nėštumus) (Kistka ir kt., 2007).

Pathogenesis

Pogimdyminio nėštumo patogenezė nėra iki galo suprantama. Kaip minėta pirmiau, nustatyti kai kurie su pogimdyminiu nėštumu susiję rizikos veiksniai ir pateikti keli galimi paaiškinimai, tačiau šios būklės patogenezė dar nėra aiški. Nepaisant to, kad pastaraisiais metais geriau suprantamas gimdymas, vis dar trūksta aiškumo dėl tikslių mechanizmų, kurie inicijuoja gimdymą ir skatina jo progresavimą. Norint geriau suprasti pogimdyminio nėštumo patogenezę, svarbu nušviesti gimdymo patofiziologiją ir pabandyti suprasti, kodėl šie mechanizmai nesuveikia pogimdyminio nėštumo metu arba, atvirkščiai, suveikia anksčiau priešlaikinio gimdymo metu. Atrodo logiška, kad tarp šių trijų būklių iš tiesų yra bendras pagrindas arba ryšys. Gimdymo mechanizmai apima hormoninių, mechaninių ir uždegiminių procesų sąveiką, kurioje gyvybiškai svarbų vaidmenį atlieka placenta, motina ir vaisius.

Kortikotropiną išlaisvinančio peptido (CRH) gamyba placentoje yra susijusi su nėštumo trukme (McLean ir kt., 1995). Placentinė CRH sintezė eksponentiškai didėja nėštumui progresuojant ir pasiekia piką gimdymo metu. Priešlaikiai gimdančių moterų eksponentinis augimo tempas yra greitesnis nei laiku gimdančių moterų, o vėliau gimdančių moterų augimo tempas yra lėčiau (Ellis ir kt., 2002; Torricelli ir kt., 2006). Šie duomenys rodo, kad gimdymas po terminio gimdymo vyksta dėl pakitusių biologinių mechanizmų, reguliuojančių nėštumo trukmę. Tai gali būti dėl paveldimo polinkio, atsirandančio dėl genų polimorfizmų fiziologiniame kelyje, jungiančiame CRH su gimdymu. Taip pat gali būti, kad motinos fenotipas gali pakeisti motinos audinių atsaką į normalius hormoninius signalus gimdymo metu, kaip gali atsitikti nutukusioms moterims.

CRH gali tiesiogiai stimuliuoti vaisiaus antinksčius gaminti DHEA, placentos estriolio sintezės pirmtaką (Smith ir kt., 1998). Motinos plazmos CRH koncentracija koreliuoja su estriolio koncentracija (Smith ir kt., 2009). CRH sukeltas estriolio padidėjimas vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu didėja sparčiau nei estradiolio kiekis, todėl padidėja estriolio ir estradiolio santykis, kuris, kaip manoma, sukuria estrogeninę aplinką paskutinėmis nėštumo savaitėmis. Kartu su tuo motinos plazmos progesterono padidėjimas nėštumo metu sulėtėja arba net sumažėja vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu. Tai gali būti dėl CRH slopinamos placentos progesterono sintezės (Yang ir kt., 2006). Taigi, nėštumą skatinantis (atsipalaidavimą skatinantis) progesterono poveikis mažėja, didėjant gimdymą skatinančiam (gimdos susitraukimus skatinančiam) estriolio poveikiui. Šie santykių pokyčiai buvo pastebėti neišnešiotų, laiku gimusių vieno vaisiaus ir dvynių nėštumų metu (Smith ir kt., 2009). Padėtis pogimdyminio nėštumo metu nežinoma.

Simptomai priešlaikinis nėštumas

Pernokusio vaisiaus simptomų kompleksą pirmieji aprašė Ballantyne (1902) ir Runge (1948), todėl jis vadinamas Ballantyne-Runge sindromu, įskaitant sūrio riebalų nebuvimą, naujagimio odos sausumą ir maceraciją („vonios“ pėdos, delnai), taip pat kirkšnies ir pažastų raukšlėse, ilgus nagus, tankius kaukolės kaulus, siauras siūles ir sumažėjusius momenėlius, žalsvą arba gelsvą odos, vaisiaus membranų, virkštelės spalvą. Kiti stebėjimai rodo užsitęsusį nėštumą.

Užsitęsęs nėštumas, trunkantis ilgiau nei 287 dienas, nėra lydimas vaisiaus kančių ir baigiasi sveiko vaiko gimimu be pernokimo požymių. Taigi, užsitęsęs nėštumas laikomas fiziologine būkle, kuria siekiama galutinio vaisiaus subrendimo.

Komplikacijos ir pasekmės

Pogimdyminis nėštumas yra susijęs su padidėjusiu vaisiaus ir naujagimių judrumu bei sergamumu, taip pat ir motinos sergamumu. Ši rizika yra didesnė nei manyta iš pradžių. Anksčiau rizika buvo nepakankamai įvertinta dėl dviejų priežasčių. Pirma, ankstesni pogimdyminio nėštumo tyrimai buvo paskelbti dar prieš tai, kai ultragarsas tapo įprastu nėštumo apibrėžimo metodu. Dėl to daugelis tyrimuose įtrauktų nėštumų iš tikrųjų nebuvo pogimdyminiai. Antroji priežastis susijusi su pačiu negyvagimio apibrėžimu. Negyvagimių rodikliai tradiciškai buvo apskaičiuojami naudojant nėštumus, pagimdytus tam tikru gestaciniu amžiumi, o ne tebesitęsiančius (negimusius) nėštumus. Tai sumažins negyvagimių skaičių pogimdyminiuose nėštumuose, nes vaisiui pagimdžius, jam nebegresia intrauterininė vaisiaus mirtis (IUFD). Taigi, tinkamas vardiklis yra ne visi gimdymai tam tikru gestaciniu amžiumi, o tebesitęsiantys (negimę) nėštumai (Rand ir kt., 2000; Smith, 2001; Caughey ir kt., 2003).

Vieno retrospektyvinio tyrimo, kuriame dalyvavo daugiau nei 170 000 vieno vaisiaus gimimų naudojant tinkamą vardiklį, duomenimis, negyvagimių skaičius po terminio nėštumo metu padidėjo 6 kartus – nuo 0,35 iki 2,12 1000 besitęsiančių nėštumų (Hilder ir kt., 1998).

Komplikacijos vaisiui ir naujagimiui

Perinatalinis mirtingumas, apibrėžiamas kaip negyvagimių ir ankstyvų naujagimių mirčių suminis skaičius, 42 nėštumo savaitę yra dvigubai didesnis nei laiku (atitinkamai 4–7 ir 2–3 iš 1000 gimdymų). 43 savaitę jis padidėja keturis kartus, o 44 savaitę – penkis–septynis kartus (Bakketeig ir Bergsjo, 1989; Feldman, 1992; Hilder ir kt., 1998; Cotzias ir kt., 1999). Šie duomenys taip pat rodo, kad, skaičiuojant 1000 besitęsiančių nėštumų, vaisiaus ir naujagimių mirtingumas smarkiai padidėja po 40 savaičių (Hilder ir kt., 1998).

Šiais atvejais pagrindinėmis padidėjusio perinatalinio mirtingumo priežastimis laikomi gimdos placentos nepakankamumas, mekonijaus aspiracija ir intrauterininė infekcija (Hannah, 1993).

Vaisiaus sergamumas taip pat padidėja pogimdyminio nėštumo ir nėštumo, tęsiančio ilgiau nei 41 nėštumo savaitę, atvejais. Tai apima mekonijaus praėjimą, mekonijaus aspiracijos sindromą, makrosomiją ir brandos sutrikimą. Pogimdyminis nėštumas taip pat yra nepriklausomas rizikos veiksnys, lemiantis mažą virkštelės pH (naujagimių acidemiją), mažus 5 minučių Apgar balus (Kitlinski ir kt., 2003), naujagimių encefalopatiją (Badawi ir kt., 1998) ir kūdikių mirtingumą pirmaisiais gyvenimo metais (Hilder ir kt., 1998; Cotzias ir kt., 1999; Rand ir kt., 2000). Nors kai kurios iš šių kūdikių mirčių akivaizdžiai yra perinatalinių komplikacijų, tokių kaip mekonijaus aspiracijos sindromas, rezultatas, dauguma jų turi nežinomą priežastį.

Apie 20 % išnešiotų vaisių serga disbrendimo sindromu, kuris reiškia naujagimius, turinčius požymių, panašių į lėtinį intrauterininį augimo sulėtėjimą dėl gimdos ir placentos nepakankamumo (Vorherr, 1975; Mannino, 1988). Tai plona, raukšlėta, pleiskanojanti oda (per didelis pleiskanojimas), plonas sudėjimas (nepakankama mityba), ilgi plaukai ir nagai, oligohidramnionas ir dažnas mekonijaus išsiskyrimas. Šioms nėščioms moterims yra padidėjusi virkštelės suspaudimo rizika dėl oligohidramniono, mekonijaus aspiracijos ir trumpalaikių naujagimių komplikacijų, tokių kaip hipoglikemija, traukuliai ir kvėpavimo nepakankamumas.

Motinos rizika

Pogimdyvinis nėštumas yra susijęs su didele rizika motinai. Rizika padidėja:

1. gimdymo distocija (9–12 %, palyginti su 2–7 % per visą laikotarpį);
2. sunkios tarpvietės įplyšimai (3 ir 4 laipsnio įplyšimai), susiję su makrosomija (3,3 %, palyginti su 2,6 % išnešiotų kūdikių);
3. chirurginis gimdymas per makštį ir
4. cezario pjūvio (CS) dažnio padvigubėjimas (14 %, palyginti su 7 % išnešioto nėštumo metu) (Rand ir kt., 2000; Campbell ir kt., 1997; Alexander ir kt., 2000; Treger ir kt., 2002).

Cezario pjūvis yra susijęs su didesniu endometrito, kraujavimo ir tromboembolinės ligos dažniu (Alexander ir kt., 2001; Eden ir kt., 1987).

Panašiai kaip ir naujagimių atveju, motinos sergamumas taip pat didėja esant išnešiotam nėštumui iki 42 nėštumo savaitės. Po 39 nėštumo savaičių padažnėja tokių komplikacijų kaip chorionamnionitas, sunkūs tarpvietės įplyšimai, cezario pjūvis, pogimdyvinis kraujavimas ir endomiometritas (Yoder ir kt., 2002; Caughey ir Bishop, 2006; Heimstad ir kt., 2006; Caughey ir kt., 2007; Bruckner ir kt., 2008).

Diagnostika priešlaikinis nėštumas

Tradicinė pogimdyminio nėštumo diagnostika susideda iš tinkamo gestacinio amžiaus apskaičiavimo. Tuo pačiu metu tiksliausi metodai šiame etape apima skaičiavimus, pagrįstus pirmąja paskutinių menstruacijų diena ir ultragarso skenavimo duomenimis nuo 7 iki 20 nėštumo savaičių. Nemažai autorių šiuos du metodus laiko lygiaverčiais. Tačiau kai kurie tyrėjai siūlo nustatant gestacinį amžių pogimdyminio nėštumo metu remtis vien ultragarso biometrijos duomenimis. Tarp pogimdyminio nėštumo rizikos veiksnių išskiriami keli somatinės, akušerinės ir ginekologinės anamnezės bei dabartinio nėštumo eigos ypatumai.

Iš somatinės anamnezės daugelis autorių išskiria tėvų amžių virš 30 metų, ekstragenitalinės patologijos buvimą motinai. Tarp akušerijos ir ginekologijos anamnezės ypatybių reikėtų atkreipti dėmesį į menstruacijų sutrikimus, abortų ir savaiminių persileidimų buvimą, gimdos priedų uždegimines ligas, vėlyvų gimdymų istoriją ir 3 ar daugiau artėjančių gimdymų.

Pogimdyminio nėštumo laboratorinė diagnostika

Ilgėjant pogimdyminio nėštumo terminui, kallekreino-kinino sistema laipsniškai mažėja, o tai pasireiškia itin mažu kininogeno kiekiu (0,25–0,2 μg/ml, kai N = 0,5 μg/ml), mažu kallekreino ir jo inhibitorių aktyvumu bei savaiminiu kraujo plazmos esterazės aktyvumu po 41 nėštumo savaitės.

Pogimdyminio nėštumo metu tiek nėščiosios, tiek vaisiaus organizme stebimas lipidų peroksidacijos procesų suintensyvėjimas, o tai prisideda prie subląstelinių struktūrų membranas jungiančių fermentų slopinimo. Dėl to labai sutrinka detoksikacijos ir energijos gamybos funkcijos, kaupiasi egzogeniniai ir endogeniniai toksiniai metabolitai, vystosi endotoksemija, kuri progresuoja ilgėjant nėštumo terminui. Endotoksemijos intensyvumą galima įvertinti pagal eritrocitų sorbcijos pajėgumą ir vidutinės molekulinės masės baltymų koncentraciją. Peroksidacijos ir endogeninės intoksikacijos padidėjimas koreliuoja su vaisiaus hipoksijos sunkumu.

Pogimdyminiam nėštumui būdingas mažas prostaglandino F2α kiekis, kuris sintetinamas deciduoje ir miometriume ir yra pagrindinis gimdymo vystymosi moduliatorius.

Nėštumo metu, ilgiau nei 41 savaitę, padidėja plazmos klampumas, šlapimo rūgšties koncentracija ir sumažėja fibrinogeno, antitrombino III ir trombocitų skaičiaus koncentracija. Vaisiaus fibronektino koncentracija > 5 ng/ml gimdos kaklelio ir makšties sekrete moterims, kurių nėštumas trunka ilgiau nei 41 savaitę, rodo didelį biologinį organizmo pasirengimą gimdymui ir jo savaiminį pradžią per artimiausias 3 dienas. Šio metodo jautrumas ir specifiškumas yra atitinkamai 71 ir 64 %.

Nepaprastai svarbu tirti fetoplacentinio komplekso ir vaisiaus funkcinės būklės ypatumus pogimdyminio nėštumo metu (ultragarso, doplerio ir kardiotokografiniai tyrimai). Echografinio tyrimo metu atliekama fetometrija, siekiant nustatyti numatomą vaisiaus svorį ir įvertinti jo anatominę raidą. 12,2 % atvejų nustatomas I–II laipsnio IUGR, kuris reikšmingai nesiskiria nuo sindromo nustatymo dažnio užsitęsusio nėštumo metu. Tuo pačiu metu 80 % atvejų nustatėme asimetrinę IUGR formą, o 20 % – simetrinę. Pogimdyminiam nėštumui būdingi ryškių involiucinių-distrofinių pokyčių (GIII su petrifikacijomis) echografiniai požymiai. Vidutinė vaisiaus vandenų tūrio indekso vertė pogimdyminio nėštumo grupėje buvo 7,25 ± 1,48, būdinga pogimdyminiam nėštumui – sumažėjęs vaisiaus vandenų kiekis.

Doplerio tyrimas

Svarbiausias perinatalinių rezultatų prognozavimo veiksnys yra vaisiaus hemodinamikos sutrikimų stadijų nustatymas pogimdyminio nėštumo metu.

• I etapas – sutrikusi intraplacentinė ir fetoplacentinė kraujotaka. Šiame etape arterinės ir veninės vaisiaus hemodinamikos sutrikimų nėra. Pastebimas padidėjęs kraujagyslių pasipriešinimas bambos arterijoje ir jos galinėse šakose, taip pat spiralinėse arterijose. Bambos kraujo dujų sudėties ir rūgščių-šarmų pusiausvyros rodikliai yra normos ribose.
• II etapas – vaisiaus kraujotakos centralizavimas. Naujagimio kraujyje gimimo metu pastebima hipoksemija. Šiame etape išskiriami du vienas po kito einantys etapai.
  • IIa - pradiniai vaisiaus arterinės kraujotakos centralizacijos požymiai su nepakitusia venine ir intrakardine kraujotaka, kuriems būdingi:
    • MCA pasipriešinimo sumažėjimas (ne daugiau kaip 50%) arba kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimas aortoje;
    • CPC sumažinimas (iki 0,9);
    • vaisiaus inkstų arterijų pasipriešinimo padidėjimas ne daugiau kaip 25% normos.
  • IIb – vidutiniškai išreikšta kraujotakos centralizacija, sutrikusi kraujotaka veniniame latakyje ir padidėjęs kraujo tekėjimo greitis aortos vožtuve. Šiame etape aptinkama:
    • vienalaikis kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimas aortoje ir sumažėjimas vidurinėje smegenų arterijoje;
    • CPC sumažėjimas;
    • vidutinio kraujotakos greičio (Tamx) padidėjimas veniniame latakyje;
    • Padidėjęs vidutinis linijinis ir tūrinis kraujotakos greitis aortos vožtuve.
• III etapas – ryškus vaisiaus kraujotakos centralizavimas su sutrikusiu veniniu nutekėjimu ir centrinės bei intrakardinės hemodinamikos dekompensacija. Naujagimio virkštelės kraujyje gimimo metu pastebima hipoksemija kartu su acidoze ir hiperkapnija. Šio etapo doplerio rodikliams būdingi:
  • SMA kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimas daugiau nei 50% normos, CPC sumažėjimas žemiau 0,8;
  • laipsniškas kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimas aortoje ir inkstų arterijose daugiau nei 80%;
  • veniniame latakyje – padidėjęs S/A santykis, PIV (daugiau nei 0,78) ir sumažėjęs Tamx;
  • apatinėje tuščiojoje venoje - padidėjęs PIV, IPI ir %R (daugiau nei 36,8%);
  • jungo venose – padidėjęs S/A santykis, PIV (virš 1,1) ir sumažėjęs Tamx;
  • vidutinio linijinio ir tūrinio greičio sumažėjimas aortos ir plaučių kamieno vožtuvuose;
  • padidėjęs širdies susitraukimų dažnis, sumažėjęs sistolinis tūris, kairiojo skilvelio galutinis sistolinis ir galutinis diastolinis tūriai bei širdies išstūmis.

Nustatyti vaisiaus hemodinamikos pokyčių etapai atspindi nuoseklų jo funkcinės būklės sutrikimų progresavimą lėtinės intrauterininės hipoksijos sąlygomis pogimdyminio nėštumo metu. Kai naujagimio virkštelės kraujyje nustatoma hipoksemija kartu su hiperacidemija ir hiperkapnija, nepageidaujamų perinatalinių baigčių dažnis yra 4,8 karto didesnis, palyginti su grupe, kurioje hipoksemija buvo izoliuota. Taigi, hiperacidemija ir hiperkapnija atspindi ryškius vaisiaus medžiagų apykaitos sutrikimus ir progresuojantį jo būklės blogėjimą lėtinės hipoksijos sąlygomis pogimdyminio nėštumo metu.

Kardiotokografija

Atliekant šį metodą I etape, nustatomi pradiniai lėtinės intrauterininės hipoksijos (20,93%) ir vidutinio sunkumo vaisiaus hipoksijos (6,97%) požymiai. IIa etape pradinių vaisiaus hipoksijos požymių dažnis padidėja 2 kartus, o esant vidutinio sunkumo hipoksijai – 4,13 karto. IIb etape reikšmingai padidėja vidutinio sunkumo ir sunkaus vaisiaus hipoksijos dažnis. III etape nustatyta tik sunki (65,1%) ir vidutinio sunkumo (30,2%) vaisiaus hipoksija.

Nėščiųjų atrankinės patikros programa apima:

• nėščiųjų, kurioms gresia pogimdyvinis nėštumas, nustatymas;
• ultragarsinė fetometrija su naujagimio brandos požymių įvertinimu;
• amniono skysčio kiekio ir kokybės įvertinimas;
• placentos brandos laipsnio įvertinimas;
• kardiotokografija;
• vaisiaus hemodinamikos įvertinimas (vidurinė smegenų arterija, aorta, veninis latakas, apatinė tuščioji vena);
• vaisiaus biofizinio profilio įvertinimas;
• gimdos kaklelio brandos įvertinimas;
• amnioskopija.

Diferencialinė diagnostika

Išsamiai ištyrus moteris, turinčias ilgalaikį nėštumą, paaiškėja:

• 26,5% stebėjimų - II laipsnis, 51,8% - III laipsnis placentos brandos;
• 72,3% stebėjimų - normalus amniono skysčio kiekis;
• 89,2% stebėjimų - normalūs vaisiaus ir placentos kraujotakos rodikliai ir 91,6% - normalus cerebroplacentinis santykis;
• 100% stebėjimų - normalūs vaisiaus centrinės hemodinamikos rodikliai, jo transvalvulinis ir veninis kraujo tekėjimas;
• CPC sumažėjimas esant normaliems fetoplacentinės ir vaisiaus kraujotakos rodikliams rodo vaisiaus funkcinės būklės nukrypimų buvimą ir yra būdingas IUGR, intrauterininei infekcijai ir lėtinei vaisiaus hipoksijai.

Gydymas priešlaikinis nėštumas

Tikslus nėštumo datos nustatymas yra labai svarbus diagnozuojant ir gydant pogimdyminį nėštumą (Mandruzzato ir kt., 2010). Paskutinės menstruacijos tradiciškai buvo naudojamos numatomai gimdymo datai (NGD) apskaičiuoti. Tačiau gali būti daug netikslumų dėl ciklo sutrikimo, neseniai vartotos hormoninės kontracepcijos arba kraujavimo ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu.

Nustatyta, kad įprastinis ultragarsinis nėštumo patikrinimas sumažina klaidingai teigiamų diagnozių skaičių ir bendrą pogimdyminio nėštumo skaičių nuo 10–15 % iki maždaug 2–5 %, taip sumažinant nereikalingų intervencijų skaičių (Bennett ir kt., 2004; Caughey ir kt., 2008a; 2009).

Pogimdyminio nėštumo gydymo tikslai yra šie: vaisiaus hemodinamikos sutrikimų korekcija, vaisiaus progresavimo gimdymo metu prevencija, gimdymo takų paruošimas gimdymui, gimdymo sužadinimas.

Indikacijos hospitalizacijai

Viršijus 40 savaičių ir 3 dienų gestacinį amžių su tiksliai apskaičiuota gimimo data, esant pogimdyminio nėštumo rizikos veiksniams ir nepakankamai paruoštam gimdymo takui.

Vaistų vartojimas po gimdymo nėštumo metu

Norint ištaisyti vaisiaus būklę pogimdyminio nėštumo metu, naudojamas vaistas hesobendinas + etamivanas + etofilinas (instenonas) - kombinuotas vaistas, turintis neuroprotekcinį poveikį, pagrįstą abipusiu jo komponentų poveikio sustiprinimu.

Vaisto hesobendino + etamivano + etofilino vartojimo indikacijos:

• sutrikusi kraujotaka vaisiaus bambos arterijoje (SDO > 2,7, IR > 0,65);
• cerebroplacentinio koeficiento sumažėjimas (CPC < 1,10);
• pradiniai vaisiaus kraujotakos centralizacijos požymiai;
• Pradiniai vaisiaus hipoksijos požymiai pagal KTG duomenis. Išvardyti veiksniai, rodantys pradinius vaisiaus streso požymius, nereikalauja skubaus gimdymo, tačiau rodo poreikį ištaisyti jo būklę, didinant vaisiaus smegenų adaptacinius gebėjimus gimdymo metu.

Pasiruošimas gimdymui pogimdyminio nėštumo metu

Mechaniniai gimdos kaklelio dirginimo metodai:

• Apatinio vaisiaus šlapimo pūslės poliaus atskyrimas. Apatinio vaisiaus šlapimo pūslės poliaus atskyrimas taip pat gali padidinti prostaglandinų sintezę ir „subrandinti“ gimdos kaklelį. Apatinio vaisiaus šlapimo pūslės poliaus atskyrimas, atliekamas kasdien arba 2–3 kartus per savaitę, padeda paruošti gimdos kaklelį gimdymui ir paskatinti gimdymą. Šis metodas yra labai efektyvus, lengvai atliekamas, retai sukelia šalutinį poveikį ir yra nebrangus. Jo trūkumai yra nėščiosios jaučiamas diskomfortas apžiūros metu, retas kraujavimas ir vaisiaus membranų plyšimo galimybė.
• Gimdos kaklelio išplėtimas balionu. Gimdos kaklelio išplėtimui balionu naudojamas Foley balioninis kateteris. Jis įkišamas ir pripučiamas į gimdos kaklelio kanalą. Šis metodas mechaniškai išplečia gimdos kaklelio kanalą ir sustiprina prostaglandinų sintezę. Per kateterį galima įleisti druskos tirpalo į užvasininę ertmę, išplečiant apatinį gimdos segmentą ir palengvinant gimdymo pradžią.
• Mechaniniai natūralios ir sintetinės kilmės plėtikliai. Gimdos kakleliui paruošti gimdymui naudojami natūralios kilmės gimdos kaklelio plėtikliai – laminarijos ir sintetiniai – dilapanas, gipanas, lamicelis, kurie yra 2–4 mm skersmens ir 60–65 mm ilgio zondai. Laminaria gaminama iš natūralios dumblio Laminaria japonicum medžiagos. Sintetiniai plėtikliai gaminami iš chemiškai ir biologiškai inertiškų polimerų, pasižyminčių geru higroskopiškumu. Zondai-plėtikliai įkišami į gimdos kaklelio kanalą reikiamu kiekiu. Dėl savo higroskopiškumo jie sugeria gimdos kaklelio kanale esantį skystį, žymiai išsiplečia ir daro radialinį spaudimą gimdos kaklelio kanalui. Jie mechaniškai atveria gimdos kaklelį ir palengvina gimdymo pradžią. Sintetiniai gimdos kaklelio kanalo plėtikliai nesukelia diskomforto ir yra gerai toleruojami pacientų. Ribotas sintetinių plėtiklių naudojimas yra susijęs su atsargumu dėl ilgo jų buvimo gimdos kaklelio kanale, didinant kylančios infekcijos riziką. Aprašyti mechaninio poveikio gimdos kakleliui metodai sukelia endogeninių prostaglandinų E2 sintezės atsakomąją reakciją gimdos kaklelyje, kurie prisideda prie kolageno kiekio sumažėjimo ir destabilizacijos jo struktūroje, atpalaiduodami lygiuosius raumenis. Be to, prostaglandinai E2 laikomi dominuojančiais gimdymo pradžioje.

Vaistai

Naudojami prostaglandinų E2 grupės preparatai. Dažniausi, praktinėje akušerijoje išbandyti medicininiai gimdos kaklelio paruošimo gimdymui ir gimdymo sužadinimo būdai yra prostaglandinų E2 preparatai. Prostaglandinai E2 tiekiami įvairiomis dozavimo formomis: gelių, skirtų vartoti į gimdos kaklelį, makšties tablečių ir pesarų pavidalu. Prostaglandinų E2 veiksmingumas nokinant gimdos kaklelį ir pradedant gimdymą siekia 80–83 %. Tačiau jų vartojimas gali sukelti nekoordinuotą, smurtinį gimdymą ir priešlaikinį normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimą. Todėl prostaglandinai E2 turėtų būti skiriami tik akušerijos ligoninėse, kuriose privaloma kardiotokografiškai stebėti vaisiaus širdies veiklą ir gimdos susitraukimus.

Pacientų švietimas

Būtinai:

• mokyti moteris vesti menstruacijų kalendorių, kad būtų galima tiksliai apskaičiuoti nėštumo amžių ir numatomą gimdymo datą; skaičiuoti vaisiaus judesius, kad būtų galima laiku nustatyti vaisiaus hipoksijos riziką, kai sumažėja arba padidėja jo motorinis aktyvumas;
• informuojant pacientą apie būtinybę atlikti išsamų vaisiaus būklės įvertinimą, kai nėštumo laikotarpis yra ilgesnis nei 40 savaičių 3 dienos, ir galimą hospitalizaciją esant nepalankiems prognostiniams veiksniams.

Tolesnis valdymas

Moterų, kurių nėštumo trukmė viršija 40 savaičių, apžiūros ir gydymo standartas:

• Atlieka pogimdyminio ir užsitęsusio nėštumo diferencinę diagnostiką.

Pogimdyminio nėštumo galimybė turėtų būti svarstoma šiais atvejais: pirmas artėjantis gimdymas nėščiai moteriai, vyresnei nei 30 metų, reguliarus menstruacinis ciklas, lytiškai plintančių infekcijų ir lėtinių gimdos priedų uždegiminių ligų istorija, vėlyvo gimdymo požymiai, gestacinio amžiaus, apskaičiuoto pagal paskutinių menstruacijų pirmąją dieną ir ultragarso tyrimo, atlikto nuo 7 iki 20 nėštumo savaitės, atitikimas; esant „nesubrendusiam“ arba „nepakankamai subrendusiam“ gimdos kakleliui, ultragarso metu aptikus GIII stadijos brandos placentą arba oligohidramnioną.

Užsitęsusį nėštumą rodo: nėščiosios amžius nuo 20 iki 30 metų; kiaušidžių disfunkcija su nereguliariu arba užsitęsusiu (> 35 dienų) menstruaciniu ciklu; neatitikimas tarp gestacinio amžiaus, nustatyto pagal pirmąją paskutinių menstruacijų dieną, ir ultragarsinio skenavimo metu; „subrendusio“ gimdos kaklelio nustatymas; GI ir GIII subrendusi placenta be suakmenėjimų ir normalus amniono skysčio kiekis ultragarso metu.

• Norint teisingai įvertinti vaisiaus būklę ir išvengti nepageidaujamų perinatalinių rezultatų, visoms nėščiosioms, kurių nėštumo laikotarpis yra ilgesnis nei 40 savaičių, būtina atlikti vaisiaus arterinės hemodinamikos doplerio ultragarsinį tyrimą.
• Jei vaisiaus hemodinamika nepakinta, organizmas gimdymui ruošiamas naudojant estrogenus, į gimdos kaklelį leidžiant prostaglandino E2 gelį su dinamine KTG kontrole (kasdien) ir stebint vaisiaus kraujotakos būklę (kas 3 dienas).
• Kai nustatoma kraujotakos centralizacija, atliekamas veninio kraujotakos ir intrakardinės hemodinamikos tyrimas, siekiant išsiaiškinti vaisiaus kompensacines galimybes ir parinkti gimdymo būdą bei laiką.
• Pogimdyminio nėštumo metu vaisiaus hemodinamika keičiasi etapais:

I etapas – intraplacentinės ir fetoplacentinės kraujotakos sutrikimai. Šiame etape arterinės ir veninės vaisiaus hemodinamikos sutrikimų nėra. Pastebimas padidėjęs kraujagyslių pasipriešinimas bambos arterijoje ir jos galinėse šakose, taip pat spiralinėse arterijose. Bambos kraujo dujų sudėties ir rūgščių-šarmų būsenos rodikliai yra normos ribose.

II etapas – vaisiaus kraujotakos centralizacija. Naujagimio kraujyje gimimo metu pastebima hipoksemija. Šiame etape reikėtų atskirti du iš eilės einančius etapus:

• IIa - pradiniai vaisiaus arterinės kraujotakos centralizacijos požymiai, kai veninė ir intrakardinė kraujotaka nepakito;
• IIb - vidutiniškai ryškus kraujotakos centralizavimas, sutrikęs kraujo tekėjimas veniniame latakyje ir padidėjęs kraujo tekėjimo greitis aortos vožtuve.

III etapas – ryški vaisiaus kraujotakos centralizacija su sutrikusiu veniniu nutekėjimu ir centrinės bei intrakardinės hemodinamikos dekompensacija. Naujagimio virkštelės kraujyje gimimo metu – hipoksemija kartu su acidoze ir hiperkapnija.

• Jei sumažėjęs KPK (< 1,1), vaisiaus hemodinamika centralizuota (pradinė centralizacija: SDO MCA < 2,80; Ao > 8,00) ir padidėjęs vidutinis kraujotakos greitis veniniame latakyje (vidutinė centralizacija: SDO MCA < 2,80; Ao > 8,00; Tamx VP > 32 cm/s), nustatomi pradiniai vaisiaus hipoksijos požymiai pagal KTG duomenis, prenataliniam pasiruošimui skirtas hesobendino + etamivano + etofilino intraveninis skyrimas, siekiant padidinti vaisiaus smegenų adaptacinį pajėgumą.
• Esant pradinei centralizacijai (SDO MCA < 2,80; arba vaisiaus aortoje > 8,00), esant geram organizmo biologiniam pasirengimui gimdymui, nesunkiai akušerinei ir ginekologinei anamnezei, vidutiniam vaisiaus dydžiui, galimas programuojamas gimdymas natūraliu gimdymo taku po amnionotomijos, atidžiai stebint vaisiaus širdies ir kraujagyslių sistemą. Biologinio organizmo pasirengimo gimdymui stoka, sunki akušerininė ir ginekologinė anamnezė, didelis vaisiaus dydis diktuoja planinio cezario pjūvio poreikį.
• Esant vidutinio sunkumo vaisiaus hemodinamikos centralizacijai (SDO MCA < 2,80 ir aortoje > 8,00; Tamx VP > 32 cm/s) dėl visų vaisiaus kompensacinių mechanizmų įtampos ir rezervinių gimdymo pajėgumų nebuvimo, planinis gimdymas atliekamas cezario pjūviu.
• Pagal KTG duomenis, nustatant vaisiaus kraujotakos sutrikimus tiek arteriniuose, tiek veniniuose kanaluose (ryški centralizacija: SDO MCA < 2,80 ir aortoje > 8,00; VPr S/A > 2,25, PIV > 1,00; IVC %R > 16 %, PIV > 1,2) kartu su vidutinio sunkumo ar sunkia vaisiaus hipoksija, rodo vaisiaus hemodinamikos dekompensaciją ir reikalauja skubaus cezario pjūvio.

Prevencija

• Pogimdyminio nėštumo rizikos grupės nustatymas tarp moterų, ieškančių prenatalinės priežiūros.
• Placentos nepakankamumo ir didelio vaisiaus išsivystymo prevencija.
• Kruopštus nėštumo laikotarpio ir gimimo datos apskaičiavimas, atsižvelgiant į paskutinių menstruacijų datą (esant įprastam menstruaciniam ciklui) ir ultragarsinį tyrimą, atliktą iki 20 nėštumo savaičių.
• Laiku atliekama nėščios moters hospitalizacija, siekiant paruošti gimdymo kanalą gimdymui ir įvertinti vaisiaus būklę.

Prognozė

Laiku ir kruopščiai įvertinus vaisiaus būklę bei tinkamai pritaikius akušerinę taktiką, prognozė palanki. Vaikų fizinio ir neuropsichinio vystymosi rodikliai nesiskiria nuo rodiklių, gautų gimdant nesudėtingai. Tačiau išsivystant komplikacijoms, ypač sunkiai vaisiaus hipoksijai, gimdymo traumai, mekonijaus aspiracijai, prognozė mažiau palanki. Perinataliniai netektys siekia iki 7 %, hipoksinė-išeminė centrinės nervų sistemos žala – iki 72,1 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]