Kardiotokografija

Šiuo metu kardiotokografija (KTG) yra pagrindinis vaisiaus funkcinės būklės vertinimo metodas. Skiriama netiesioginė (išorinė) ir tiesioginė (vidinė) kardiotokografija. Nėštumo metu naudojama tik netiesioginė kardiotokografija. Klasikinė kardiotokograma yra dvi laike uždėtos kreivės. Viena iš jų rodo vaisiaus širdies ritmą, o kita - gimdos aktyvumą. Gimdos aktyvumo kreivė, be gimdos susitraukimų, taip pat fiksuoja vaisiaus motorinę veiklą.

Informacija apie vaisiaus širdies veiklą gaunama naudojant specialų ultragarsinį jutiklį, kurio veikimas pagrįstas Doplerio efektu.

Gimdymo metu naudojama tiesioginė kardiotokografija. Tyrimas pagrįstas vaisiaus EKG įrašymu. Taikant šį metodą, išleidus vaisiaus vandenis ir gimdos kakleliui atsivėrus iki 3 cm ar daugiau, ant vaisiaus galvos uždedamas spiralinis EKG elektrodas, o kitas elektrodas pritvirtinamas prie moters šlaunies. Reikėtų pažymėti, kad šis metodas leidžia gauti aukštesnės kokybės vaisiaus širdies ritmo kreivę.

Šiuolaikiniai širdies monitoriai taip pat aprūpinti deformacijos matuokliu. Tokio jutiklio pagalba, be gimdos susitraukimo aktyvumo, registruojamas ir vaisiaus motorinis aktyvumas.

Tyrimo metu ultragarsinis jutiklis uždedamas ant moters priekinės pilvo sienos toje vietoje, kur geriausiai girdimas vaisiaus širdies plakimas, ir tvirtinamas specialiu diržu. Jutiklis montuojamas, kai prietaise esantys garso, šviesos ar grafiniai indikatoriai pradeda rodyti stabilią vaisiaus širdies veiklą. Išorinis deformacijos matuoklio jutiklis montuojamas ant moters priekinės pilvo sienos ir tvirtinamas diržu.

Taip pat yra prenataliniai širdies monitoriai, kuriuose vienu ultragarsiniu jutikliu vienu metu registruojamos dvi kreivės: vaisiaus širdies ritmas ir jo motorinis aktyvumas. Tokių prietaisų sukūrimo galimybė atsiranda dėl to, kad naudojant ultragarsinį jutiklį registruojama žymiai daugiau vaisiaus judesių nei naudojant deformacijos matuoklį.

Kardiotokografija atliekama moteriai gulint ant nugaros, ant šono arba sėdint.

Patikimos informacijos apie vaisiaus būklę šiuo metodu galima gauti tik trečiąjį nėštumo trimestrą (nuo 32 iki 33 savaičių). Taip yra todėl, kad iki šio nėštumo laikotarpio subręsta miokardo refleksas ir visos kitos vaisiaus veiklos rūšys, darančios didelę įtaką jo širdies veiklos pobūdžiui. Kartu su tuo nusistovi vaisiaus aktyvumo ir poilsio (miego) ciklas. Vidutinė aktyvios vaisiaus būsenos trukmė yra 50–60 minučių, ramybės būsenos – 15–40 minučių. Svarbiausias laikotarpis vertinant vaisiaus būklę kardiotokografija yra aktyvusis laikotarpis, nes širdies aktyvumo pokyčiai ramybės laikotarpiu yra beveik tokie patys, kaip ir stebimi sutrikus vaisiaus būklei. Todėl, atsižvelgiant į miego tipo vaisiaus būseną, siekiant išvengti klaidų, įrašymo trukmė turėtų būti bent 60 minučių.

Dekoduojant kardiotokogramas, analizuojama momentinių virpesių amplitudė ir lėtų pagreičių amplitudė, įvertinama bazinio širdies ritmo vertė ir atsižvelgiama į deceleracijų vertę.

Kardiotokogramos dekodavimas paprastai pradedamas nuo bazinio širdies ritmo analizės. Bazinis ritmas yra vidutinis vaisiaus širdies ritmas, kuris išlieka nepakitęs 10 minučių ar ilgiau. Į pagreičius ir sulėtėjimus neatsižvelgiama. Esant vaisiaus fiziologinei būsenai, širdies ritmas nuolat šiek tiek kinta dėl vaisiaus autonominės sistemos reaktyvumo.

Širdies ritmo kintamumas vertinamas pagal momentinių virpesių buvimą. Tai greiti, trumpalaikiai širdies ritmo nukrypimai nuo bazinio lygio. Virpesiai skaičiuojami 10 minučių tyrimo metu tose srityse, kur nėra lėtų pagreičių. Nors virpesių dažnio nustatymas gali turėti tam tikrą praktinę vertę, jų skaičiaus skaičiavimas vizualiai vertinant kardiotokogramą yra beveik neįmanomas. Todėl analizuojant kardiotokogramą paprastai apsiribojama tik momentinių virpesių amplitudės skaičiavimu. Skiriami maži virpesiai (mažiau nei 3 širdies dūžiai per minutę), vidutiniai (3–6 per minutę) ir dideli (daugiau nei 6 per minutę). Didelių virpesių buvimas paprastai rodo gerą vaisiaus būklę, o maži virpesiai – sutrikimą.

Analizuojant kardiotokogramą, ypatingas dėmesys skiriamas lėtų pagreičių buvimui. Skaičiuojamas jų skaičius, amplitudė ir trukmė. Priklausomai nuo lėtų pagreičių amplitudės, išskiriami šie kardiotokogramos variantai:

• tylus arba monotoniškas, su maža pagreičių amplitude (0–5 susitraukimai per minutę);
• šiek tiek banguojantis (6–10 susitraukimų per minutę);
• sukelti (11–25 susitraukimus per minutę);
• druskos ar šokinėjimas (daugiau nei 25 susitraukimai per minutę).

Pirmųjų dviejų ritmo variantų buvimas paprastai rodo vaisiaus būklės sutrikimą, o paskutiniai du – gerą jo būklę.

Be svyravimų ar akceleracijų, dekoduojant kardiotokogramas, atkreipiamas dėmesys ir į deceleracijas (širdies ritmo sulėtėjimą). Deceleracijos suprantamos kaip širdies ritmo sulėtėjimo epizodai, kai širdies ritmas sulėtėja 30 ar daugiau susitraukimų, trunkantys 30 sekundžių ar ilgiau. Deceleracijos dažniausiai pasireiškia gimdos susitraukimų metu, tačiau kai kuriais atvejais jos gali būti sporadinės, o tai dažniausiai rodo reikšmingą vaisiaus būklės sutrikimą. Yra 3 pagrindiniai deceleracijų tipai.

• I tipas – deceleracija įvyksta prasidėjus susitraukimams, ji prasideda ir baigiasi sklandžiai. Šio deceleracijos trukmė sutampa su susitraukimo trukme arba yra šiek tiek trumpesnė. Dažnai pasitaiko suspaudžiant virkštelę.
• II tipas – vėlyvas deceleracijos laikotarpis, pasireiškiantis praėjus 30 sekundžių ar vėliau nuo gimdos susitraukimų pradžios. Deceleracijos pradžia dažnai būna staigi, o lėtesnis jos išsilyginimas dažnai būna ilgesnis nei paties susitraukimo. Dažniausiai tai pasireiškia esant vaisiaus placentos nepakankamumui.
• III tipas – kintami deceleracijos, kurioms būdingas skirtingas atsiradimo laikas susitraukimo pradžios atžvilgiu ir skirtingos (V, U, W formos) formos. Deceleracijų viršuje nustatomi papildomi širdies susitraukimų dažnio svyravimai. Remiantis daugybe tyrimų, nustatyta, kad normaliai kardiotokogramai nėštumo metu būdingi šie požymiai: momentinių virpesių amplitudė yra 5 susitraukimai per minutę ar daugiau; lėtų pagreičių amplitudė viršija 16 susitraukimų per minutę, o jų skaičius turėtų būti bent 5 per 1 tyrimo valandą; deceleracijų arba nėra, arba jos yra vienintelės, kurių deceleracijos amplitudė yra mažesnė nei 50 susitraukimų per minutę.

1985 m. Ciuriche (Šveicarija) vykusiame susitikime FIGO Perinatalinis komitetas pasiūlė įvertinti priešnatalines kardiotokogramas kaip normalias, įtartinas ir patologines.

Normalaus kardiotokogramos kriterijai yra šie požymiai:

• bazinis ritmas ne mažesnis kaip 110–115 per minutę;
• bazinio ritmo kintamumo amplitudė 5–25 per minutę;
• lėtėjimai nėra arba yra sporadiški, negilūs ir labai trumpi;
• per 10 įrašymo minučių užfiksuojami du ar daugiau pagreičių.

Jei šio tipo kardiotokograma aptinkama net per trumpą tyrimo laikotarpį, įrašymą galima sustabdyti. Įtartinai kardiotokogramai būdingi šie požymiai:

• bazinis ritmas tarp 100–110 ir 150–170 per minutę;
• bazinio ritmo kintamumo amplitudė nuo 5 iki 10 per minutę arba daugiau nei 25 per minutę ilgiau nei 40 minučių tyrimo metu;
• pagreičių nebuvimas ilgiau nei 40 minučių įrašymo metu;
• bet kokio tipo sporadiniai lėtėjimai, išskyrus stiprų.

Kai nustatomas tokio tipo kardiotokogramas, norint gauti papildomos informacijos apie vaisiaus būklę, reikia naudoti kitus tyrimo metodus.

Patologinei kardiotokogramai būdingi šie požymiai:

• bazinis ritmas mažesnis nei 100 arba daugiau nei 170 per minutę;
• bazinio ritmo kintamumas, mažesnis nei 5 per minutę, stebimas ilgiau nei 40 minučių įrašymo metu;
• ryškūs kintami lėtėjimai arba ryškūs pasikartojantys ankstyvi lėtėjimai;
• bet kokio tipo vėlyvas lėtėjimas;
• užsitęsęs lėtėjimas;
• Sinusoidinis ritmas, trunkantis 20 minučių ar ilgiau.

Sveiko vaisiaus ar jo nenormalios būklės nustatymo tikslumas tokiu vizualiniu kardiotokogramos įvertinimu yra 68%.

Siekiant padidinti kardiotokogramų tikslumą, buvo pasiūlytos vaisiaus būklės vertinimo sistemos. Plačiausiai iš jų buvo Fišerio sukurta Krebso modifikacijos sistema.

8–10 balų įvertinimas rodo normalią vaisiaus būklę, 5–7 balai – pradinius sutrikimus, 4 balai ar mažiau – sunkų intrauterininį vaisiaus distresą.

Teisingo vaisiaus būklės įvertinimo naudojant šią lygtį tikslumas buvo 84 %. Tačiau didelis subjektyvumas rankiniu būdu apdorojant monitoriaus kreivę ir negalėjimas apskaičiuoti visų būtinų kardiotokogramos rodiklių tam tikru mastu sumažino šio metodo vertę.

Šiuo atžvilgiu buvo sukurtas visiškai automatizuotas monitorius („Fetal Health Analyzer“), neturintis analogų. Tyrimo metu ekrane rodomos dvi kreivės: širdies susitraukimų dažnis ir vaisiaus motorinė veikla. Nurodytų vaisiaus aktyvumo parametrų registracija, kaip ir kituose prietaisuose, atliekama naudojant jutiklį, pagrįstą Doplerio efektu. Pasibaigus tyrimui, ekrane rodomi visi pagrindiniai būtini skaičiavimo rodikliai, taip pat vaisiaus sveikatos rodiklis.

Pagrindiniai automatinio monitoriaus pranašumai, palyginti su kitais panašiais įrenginiais.

• Didesnis (15–20 %) informacijos kiekis, palyginti su tradiciniais kardiotokogramos analizės metodais.
• Visiškas gaunamos informacijos automatizavimas.
• Rezultatų suvienodinimas ir subjektyvumo nebuvimas analizuojant kardiotokogramas.
• Beveik visiškas vaisiaus miego įtakos galutiniam rezultatui pašalinimas.
• Abejotinais atvejais tyrimo laikas automatiškai pratęsiamas.
• Atsižvelgiant į vaisiaus motorinį aktyvumą.
• Neribotas ilgalaikis informacijos saugojimas ir jos atkūrimas bet kuriuo metu.
• Reikšmingas išlaidų taupymas dėl to, kad nereikia naudoti brangaus terminio popieriaus.
• Galima naudoti bet kurioje motinystės ligoninėje, taip pat namuose be tiesioginio medicinos personalo dalyvavimo.

Teisingo vaisiaus būklės įvertinimo naudojant šį prietaisą tikslumas buvo didžiausias ir siekė 89%.

Automatinio monitoriaus naudojimo poveikio perinataliniam mirtingumui analizė parodė, kad tose įstaigose, kuriose šis prietaisas buvo naudojamas, jis buvo 15–30 % mažesnis už pradinį lygį.

Taigi pateikti duomenys rodo, kad kardiotokografija yra vertingas metodas, kurio naudojimas gali prisidėti prie reikšmingo perinatalinio mirtingumo sumažėjimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]