Bronchoskopijos komplikacijos ir jų prevencijos priemonės

Pasak daugumos autorių, bronchoskopija kelia minimalų pavojų pacientui. Didžiausia suvestinė statistika, apibendrinanti 24 521 bronchoskopiją, rodo nedaug komplikacijų. Visos komplikacijos buvo suskirstytos į tris grupes: plaučius - 68 atvejai (0,2%), sunkūs atvejai - 22 atvejai (0,08%), reikalaujantys reanimacijos, ir mirtini - 3 atvejai (0,01%).

Pasak G.I. Lukomsky ir kt. (1982 m.), 1146 bronchokonsta buvo 82 komplikacijos (5,41%), tačiau buvo pastebėtas minimalus sunkių komplikacijų skaičius (3 atvejai) ir nebuvo mirtinų rezultatų.

S. Kitamura (1990) pristatė 495 didelių ligoninių Japonijoje pirmaujančių specialistų apklausos rezultatus. Per vienerius metus atlikta 47 744 bronchokarboskopijos. Komplikacijų pasireiškė 1 381 pacientas (0,49%). Pagrindinis grupę sudarė komplikacijų, susijusių komplikacijų bronchus naviko biopsijos ir transbronchial plaučių biopsiją (32%). Simbolių sunkių komplikacijų buvo taip: 611 atvejų pneumotoraksas (0,219%), 169 atvejai intoksikacijos dėl lidokaino (0,061%), 137 atvejai kraujavimas (daugiau nei 300 ml) po biopsijos (0,049%) 1 2 5 maro atvejai (0,045%), 57 atvejai kvėpavimo sutrikimas (0,020%), 53 bylas, iš aritmijos (0,019%), 41 atvejais šoko pagal lidokaino (0,015%), 39 atvejais, siekiant sumažinti kraujo spaudimas (0,014%), 20 pneumonijos (0,007%), 16 atvejų širdies nepakankamumo (0.006 %), 12 atvejai gerklų spazmas, 7 atvejai miokardo infarkto (0,003%) ir 34 mirties (0,012%).

Mirties priežastys buvo kraujavimas po biopsijos naviko (13 atvejai), pneumotorakso po transbronchial plaučių biopsijos (9 atvejais), po to, kai endoskopinis lazerio chirurgija (4 atvejais), kur minėtuose lidokaino šokas (2 atvejai), Intubacja naudojant bronchoskopą (1 atvejis) , kvėpavimo nepakankamumas, susijęs su vykdymas Sanavimui bronchologija (3), kurie priežastis yra nežinomas (2 atvejai).

Iš 34 pacientų 20 pacientų mirė iškart po bronchoskopijos, 5 žmonės - 24 valandos po tyrimo ir 4 asmenys - savaitę po bronchoskopijos.

Bronchoskopijos metu atsiradusias komplikacijas galima suskirstyti į dvi grupes:

1. Komplikacijos dėl premedikacijos ir vietinės anestezijos.
2. Komplikacijos dėl bronchoskopijos ir endobronchialinės manipuliacijos. Įprastas atsakas į premedikaciją ir vietinę anesteziją su bronchokonstrikcija yra nedidelis širdies susitraukimų dažnio padidėjimas ir vidutinis kraujo spaudimo padidėjimas.

Komplikacijos dėl premedikacijos ir vietinės anestezijos

• Toksinis vietinių anestetikų poveikis (perdozavimas).

Lidozapino perdozavimui klinikiniai simptomai atsiranda dėl to, kad vaistinio preparato centre yra toksiškas anestezijos poveikis. Yra smegenų kraujagyslių spazmas, pasireiškiantis silpnumu, pykinimu, galvos svaigimu, blyškia oda, šaltas prakaitas, dažnas silpnų užpildų impulsas.

Jei smegenų žievės sudirgina dėl toksiško anestezijos poveikio, pacientas plečia jaudulį, traukulius, sąmonės netekimą.

Menkiausią ženklas perdozavimo mestnoanesteziruyuschih medžiagos turi nedelsiant nutraukti ir anestezija tyrimas gleivinės plovimo tirpalas natrio hidrokarbonatu, arba izotoniniu natrio chlorido tirpalu, pristatyti pagal 2 ml 10% tirpalo kofeino natrio benzoato odos, davė pacientui su padidėjusiu apatinių galūnių, pateikti drėkinamas deguonies. Likusi veikla vykdoma priklausomai nuo apsinuodijimo būdo.

Siekiant sužadinti vasomotorinius ir kvėpavimo centrus, kvėpavimo analeptikų įvedimas į veną: koriaminas - 2 ml, bemegridas 0,5 - 2 ml.

Su aštriu kraujospūdžio sumažėjimo turi patekti lėtai injekcijos 0,1-0,3 ml epinefrino į veną, skiriant 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo skiedimui arba 1 ml 5% tirpalo efedrino (optimaliai temperatūroje nuo 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo praskiedimo). Įšvirkščiama į raumenis 400 ml poliglucino, pridėjus 30-125 mg prednizolono.

Atlikus širdies sustojimą uždarytas masažas, intrakardio injekcija 1 ml epinefrino su 10 ml kalcio chlorido ir hormonais, pacientas intubuojamas ir perkeltas į dirbtinę plaučių ventiliaciją.

Su smegenų žievės stimuliavimo simptomais į veną injekuojami barbitūratai, 90 mg prednizolono, 10-20 mg Relanium. Sunkiais atvejais, kai nurodytos priemonės yra neveiksmingos, pacientas intubuojamas ir perduodamas dirbtiniam plaučių vėdinimui.

• Alerginė reakcija, padidėjęs jautrumas (netoleravimas) vietinėms anestezijos medžiagoms - anafilaksinis šokas.

Būtina nedelsiant nutraukti tyrimą, nustatyti pacientą, reguliuoti sudrėkinto deguonies įkvpimą. Į veną 400 ml poliglyukina, ji yra įtraukta 1 ml 0,1% tirpalo epinefrino, antihistamininių vaistų (Suprastinum 2 ml 2% difenhidramino tirpalas arba 2 ml 1% tirpalo arba Tavegilum 2 ml 0,1% tirpalas). Būti taikomas kortikosteroidų - 90 mg ir 120 mg prednizolono hidrokortizono acetato.

Kai bronchų susiaurėjimas reiškinius į veną 10 ml 2,4% aminofiliną tirpalo 10 ml 40% gliukozės tirpalu, kalcio preparatų (10 ml kalcio chloridas arba kalcio gliukonato), hormonų, antihistamininių vaistų, epinefrino.

Jei išreikštas stridoras (gerklų edemą) pagal kaukė inhaliacinės anestezijos mašina gaminti azoto oksido mišinį su halotanas ir deguonies, taip pat veikia visa tai ir bronchų susiaurėjimo reiškinius. Jei šios priemonės yra neefektyvios, būtinas atpalaiduojančiųjų įvedimas ir paciento intubacija, tęsiant visą šią terapiją. Būtina nuolat stebėti pulsą, kraujo spaudimą, kvėpavimo greitį ir EKG.

• Spastikinės vagos reakcijos su nepakankamu kvėpavimo takų gleivinės kvėpavimo takų anestezija - laringospasma, bronchų spazmas, širdies ritmo sutrikimas.

Atliekant bronchologija skambant nepakanka anestezija kvėpavimo takų gleivinės sukurta spazminio vaginalinio reakcija, dėl kurios dirginimąą periferinių galūnėse Vagus nervo, ypač refleksas zonose (Karina, spurs teisingumą ir segmentus, bronchus), su vystymosi gerklų ir bronchų spazmas, širdies aritmijos .

Labirino spazmas paprastai išsivysto per bronchofibroskopą per vokalo ertmę.

Laryngospasmo priežastys:

• šaltųjų anestetikų įvedimas;
• nepakankamas vokalinių raukšlių anestezija;
• grubus, smurtinis endoskopo atlikimas per balso spragą;
• vietinių anestetikų toksinių poveikių (su perdozavimu).

Laryngospazmo klinikiniai požymiai:

• kvėpavimo takų uždegimas;
• cianasas;
• jaudulys.

Šiuo atveju, jūs turite pašalinti bronchoskopą iš gerklų, iš naujo nustatyti distalinio galo į tikrojo balso aparato ir balso stygų įvesti papildomą kiekį anestetikų (Esant nepakankamam narkozės). Paprastai laringospasmas greitai sustoja. Tačiau, jei po 1-2 minučių padidėja dusulys ir padidėja hipoksija, tyrimas nutraukiamas ir bronchoskopas pašalinamas. Bronchospazmas vystosi, kai:

• nepakankama refleksogeninių zonų anestezija;
• anestezijos perdozavimas (toksiškas vietinių anestetikų poveikis);
• vietinių anestetikų netoleravimas;
• šaltų tirpalų įvedimas. Bronchų spazmų klinikiniai požymiai:
• ištvermės dusulys (ilgas išsiplėtimas);
• švokštimas;
• cianasas;
• jaudulys;
• tachikardija;
• hipertenzija.

Bronchų spazmų vystymuisi būtina:

1. Moksliniai tyrimai, skirti sustabdyti, nustatyti pacientą ir reguliuoti įmirkį sudrėkinto deguonies.
2. Duoti pacientui inhaliuoti dvi dozės bronchodilatatoriaus beta stimuliuojančio poveikio (simpatomimetikai: berotekas, astomopentas, alupentas, salbutamolis, berodualas).
3. Į veną įlašinkite 10 ml 2,4% euphilino tirpalo į 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo ir 60 mg prednizolono.

Kuriant astmos statusą, būtina intubuoti pacientą, išversti jį į dirbtinę plaučių ventiliaciją ir atlikti reanimacijos priemones.

Širdies ritmo sutrikimai būdingi grupinių ekstrasistolių, bradikardijos ir kitų aritmijų (skilvelinės kilmės) atsiradimui. Tokiais atvejais būtina nutraukti tyrimą, nustatyti pacientą, atlikti EKG, paskambinti kardiologu. Tuo pačiu metu pacientas turėtų lėtinti gliukozės kiekį kraujyje su antiaritminiais vaistais (5-10 ml izoptino, širdies glikozidais - strofantinu arba 1 ml korglikono).

Siekiant užkirsti kelią komplikacijoms, atsiradusioms dėl vagalinių spazminių reakcijų, būtina:

1. Premedikacijai privaloma įtraukti atropiną, turinčią vagolitinį poveikį.
2. Naudokite šildomus tirpalus.
3. Atsargiai atlikite gleivinės anesteziją, ypač refleksogenines zonas, atsižvelgiant į optimalų anestezijos atsiradimo laiką (1-2 min. Ekspozicija).
4. Pacientams, kurių polinkis į bronchų spazmų apima intraveninius infuziją 10 ml 2,4% aminofiliną tirpalo 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo ir iš karto iki tyrimo įkvėpti 1-2 dozių bet aerozolis, kuris yra paciento vartojamos.

Siekiant išvengti komplikacijų, atsiradusių dėl premedikacijos ir vietinės anestezijos, reikia laikytis šių taisyklių:

• patikrinti individualų jautrumą anestetikams: anamneziniai duomenys, mėginys pagal liežuvį;
• iš anksto nustatykite anestezijos dozę: lidokaino dozė neturi viršyti 300 mg;
• jei yra lakodino netoleravimo atvejų, bronchoskopija turėtų būti atliekama pagal bendrą anesteziją;
• sumažinti anesteziniai absorbcija yra geriau naudoti aplikatorių (arba montavimas) galimybę taikyti anestetikas negu aerozolio metodą (inhaliacinis, ypač ultragarso) kaip mestnoanesteziruyuschih medžiagų sugertį didėja distaline kryptimi;
• tinkama premedikacija, ramus paciento būklė, tinkama anestezijos technika padeda sumažinti anestezijos dozę;
• siekiant užkirsti kelią sunkioms komplikacijoms, atidžiai stebėti paciento būklę atliekant anesteziją ir bronchoskopiją, būtina nedelsiant nutraukti tyrimą, kai yra pirmieji sisteminės reakcijos požymiai.

Komplikacijos dėl bronchokonstrikcijos ir endobronchialinės manipuliacijos

Komplikacijos, atsirandančios dėl tiesioginės bronchoskopijos ir endobronchialinės manipuliacijos, apima:

1. Hipoksinės komplikacijos dėl bronchoskopo mechaninio obstrukcijos kvėpavimo takų ir dėl to nepakankamas vėdinimas.
2. Kraujavimas.
3. Pneumotoraksas.
4. Bronchų sienos perforacija.
5. Karščiavimas ir uždegiminio proceso pablogėjimas bronchų po bronchokonstrikcijos.
6. Bakteriemija.

Kaip rezultatas, mechaninės kvėpavimo takų obstrukcija atsiranda, kai vartojamas bronchoskopą deguonies slėgio sumažėjimą 10-20 mm Hg. V., kuri veda prie hipoksinės sutrikimų, kad pacientai su pradinio hipoksemija (deguonies slėgis 70 mm Hg. V.) gali sumažinti parcialinio slėgio deguonies kiekis kraujyje prie kritinių numerius ir sukelti miokardo hipoksiją jautri cirkuliuojančių katecholaminų.

Hipoksiciniai sutrikimai yra ypač pavojingi jų kombinuotoje vystymosi aplinkoje, kai yra komplikacijų, tokių kaip laringo ir bronchų spazmas, perdozavus vietinius anestetikus arba nuo spazminių vagų reakcijų.

Miokardo hipoksija yra ypač pavojinga pacientams, sergantiems išemine širdies liga, lėtiniu obstrukciniu bronchitu ir bronchine astma.

Kai pacientas vystosi laringo ir bronchų spazmą, atliekamas pirmiau aprašytų priemonių kompleksas.

Jei pacientui pasireiškia traukuliai, tada lėtai lašinami barbitūratai (natrio tiopentalas arba heksenaliai - iki 2 g vaisto izotoniniu natrio chlorido tirpalu) reikia lėtai keletą valandų; nuolat atlikti deguonies įkvpimą ir priverstinį diurezę (4-5% natrio druskos 200-400 ml tirpalo ir eufilino injekcija diurezei stiprinti); nurodykite hormoninius vaistus, kad galėtumėte kovoti su smegenų edema hipoksijos fone.

Siekiant išvengti hipoksikinių sutrikimų, reikia laikytis šių taisyklių:

• Kiek įmanoma sumažinti studijų laiką pacientams, kuriems yra pradinė hipoksija (deguonies slėgis mažesnis nei 70 mm Hg).
• Atlikite kruopščią anesteziją.
• Padarykite nuolatinį sudrėkinto deguonies įsisavinimą.

Kraujavimas iš nosies įvyksta naudojant transnasalinę bronchoskopiją. Kraujavimas apsunkina anesteziją, bet tyrimas nesibaigia. Paprastai nereikėtų atlikti specialių kraujavimo sustabdymo priemonių. Įterptas bronchoskopas obturuoja nosies praeinančio lumeną, kuris padeda stabdyti kraujavimą. Jei kraujavimas tęsiasi ir po bronchoskopo pašalinamas po tyrimo pabaigos, jis sustabdomas vandenilio peroksidu.

Siekiant išvengti nosies kraujavimo, būtina atidžiai įeiti į bronchoscope per apatinę nosies kanalą, nepažeisti nosies pratekėjimo gleivinės. Jei pastarasis yra siauras, nejunkite prietaiso, o pabandykite patekti į endoskopą per kitą nosies kanalą. Jei šis bandymas nepasisek, bronchoskopas įšvirkščiamas per burną.

Kraujavimas po biopsijos yra 1.3% atvejų. Kraujavimas yra vienkartinis bronchų medžio proveržio išleidimas daugiau nei 50 ml kraujo. Sunkiausias kraujavimas atsiranda, kai atliekate biopsiją iš bronchų adenomos.

Endoskopisto taktika priklauso nuo kraujavimo šaltinio ir jo intensyvumo. Su mažų kraujavimo raidos po to, biopsijos naviko turi būti atidžiai bronchų Aspirata kraujo per endoskopu, bronchų skalauti "ledinis" izotoninio natrio chlorido tirpalo. Kaip hemostaziniai vaistai, gali būti naudojamas 5% aminokaproinės rūgšties tirpalas, lokaliai vartojamas adroksonas, dicinonas.

Adroksonas (0,025% tirpalas) veiksmingas kapiliariniu kraujavimu, pasižymi padidėjusiu kapiliarinių sienelių pralaidumu. Su didžiuliu kraujavimu, ypač arteriniu, adroksonas neveikia. Šis vaistas nesukelia kraujospūdžio padidėjimo, neveikia širdies veiklos ir kraujo krešėjimo.

Adroksonas turėtų būti įvedamas per kateterį, atliekamą per endoskopo biopsijos kanalą tiesiai į kraujavimo centrą, prieš tai praskiedžiant 1-2 ml "izoliuotojo" izotoninio natrio chlorido tirpalo.

Dicinonas (12,5% tirpalas) veiksmingas kapiliariniam kraujavimui sustabdyti. Vaistas normalizuoja kraujagyslių sienelės pralaidumą, pagerina mikrocirkuliaciją, turi hemostazinį poveikį. Hemostazinis poveikis yra susijęs su aktyviu tromboplastino susidarymo poveikiu. Šis vaistas neveikia protrombino laiko, neturi hiperkoaguliuojamų savybių ir nedaro įtakos kraujo krešulių susidarymui.

Kuriant didžiulį kraujavimą, endoskopisto veiksmai turėtų būti tokie:

• Bronchoskopą reikia nuimti ir pacientui išleisti kraujavimo plaučiuose;
• jei pacientui būdingas kvėpavimo sutrikimas, intubacija ir trachėjos ir bronchų turinio aspiracija plačiu kateteriu yra parodyta dirbtinio vėdinimo fone;
• gali prireikti standžios bronchoskopijos ir kraujavimo vietos tamponados, regos kontrolės;
• su nuolatiniu kraujavimu rodo chirurginė intervencija.

Pagrindinė perebronchialinės plaučių biopsijos komplikacija, kaip ir tiesioginė biopsija, yra kraujavimas. Kraujavimo atveju po perebronhialnoy plaučių biopsija atliekamos tokios priemonės:

• kruopščiai siekti kraujo;
• plaukite bronchą "ledo" izotoniniu natrio chlorido tirpalu, 5% aminokaproinės rūgšties tirpalu;
• Lokaliai įvedamas adroksonas ir lidicinonas;
• taikykite bronchų burnos burnos bronchoskopo distalinio galo "trukdymo" metodą, iš kurio matomas kraujo tėkmė.

Kraujavimas taip pat gali pasireikšti su punkcija biopsija. Jei adatų dūrių bifurkacija limfiniai mazgai yra ne griežtai sagitalinė plokštuma, ji gali prasiskverbti į plaučių arteriją, veną, kairiojo prieširdžio ir pagrindą, be to, kraujavimo ir oro embolijos. Trumpą kraujavimą iš punkto vietos galima lengvai sustabdyti.

Siekiant išvengti kraujavimo per biopsiją, turi būti laikomasi šių taisyklių:

• Niekada neimkite biopsijos iš kraujavimo formacijų.
• Nejudinkite trombo su biopsijos žnyplėmis arba endoskopo galu.
• Nevartokite biopsijos iš kraujagyslių navikų.
• Baigus biopsiją nuo adenomos, reikia pasirinkti auskarinės sritį.
• Neveikia biopsijos dėl kraujo krešėjimo sistemos pažeidimų.
• Pacientams, kurie ilgą laiką vartojo kortikosteroidus ir imunosupresantus, reikia atlikti atsarginę plaučių biopsiją.
• Jei naudojama mažo skersmens adata, žymiai sumažėja kraujavimo rizika punkcijos biopsijos metu.

Transbronchialinė plaučių biopsija gali būti apsunkinta pneumotoraksu. Pneumotorakso priežastis yra visceralinės pleuros pažeidimas su per daug biopsijos žnyplėmis. Kilus komplikacijai, pacientas turi skausmą krūtinėje, dusulį, dusulį, kosulį.

Su ribotu parietaliniu pneumotoraksu (plaučių kolapsas mažesnis nei 1/3), poilsis ir griežtas liekamasis miegas yra parodytas 3-4 dienas. Per šį laiką oras sugeria. Jei pleuros ertmėje yra daug oro, pleuros ertmė prasiskverbia ir oro įsiurbia. Esant vožtuvo pneumotoraksui ir kvėpavimo nepakankamumui, privaloma privaloma pilažo ertmės drenažas.

Pneumotorakso profilaktikai būtina:

1. Griežta metodologinių ypatybių, susijusių su transbronchialinės plaučių biopsijos atlikimu, laikymasis.
2. Privalomas bioptominių žnyplių padėties dviejų projektų kontrolė, rentgeno kontrolė po biopsijos.
3. Pacientams, sergantiems emfizema, policistine plaučių liga, neveikia bronchų plaučių biopsijos.
4. Negalima atlikti iš bronchų atsparių plaučių biopsijos iš abiejų pusių.

Bronchų sienelės perforacija yra retas komplikacijas ir gali atsirasti pašalinus aštrius svetimkūnius, tokius kaip nagai, smeigtukai, adatos, viela.

Preliminariai reikia ištirti rentgenogramas, kurie būtinai turi būti tiesiomis ir šoninėmis iškyšomis. Jei bronchinės sienos perforacija atsiranda ekstrakcijos svetimkūnio metu, nurodomas chirurginis gydymas.

Siekiant išvengti šios komplikacijos pašalinant ūmus svetimkūnius, būtinai apsaugoma bronchų siena nuo ūmios svetimkūnio galo. Norėdami tai padaryti, paspauskite distalinį bronchoskopo galą ant bronchų sienelės, stumdami ją nuo aštriojo svetimkūnio galo. Galite pasukti svetimkūnio šiurkščią galą taip, kad iš gleivinės išnyktų aštri galas.

Atlikus bronchologija temperatūra gali pakilti, pabloginti bendrą būklę, ty. E. Gali išskirti "rezorpcinių karštinę", kaip atsakas į Endobronchinė manipuliavimo ir absorbcijos skilimo produktų arba alerginės reakcijos į sprendimus, kurie yra naudojami bronchų persiorientavimo (antiseptikų, mukolitikams, antibiotikų).

Klinikiniai simptomai: būklės pablogėjimas, skreplių padidėjimas.

Radiografinis tyrimas atskleidžia židininę ar drenažo infiltraciją iš plaučių audinio.

Būtina atlikti detoksikacinę terapiją, naudoti antibakterinius vaistus.

Bakteriemija - yra sunki komplikacija, kilusios įžeidžiamas bronchų gleivinės vientisumą su Endobronchinė manipuliacijų užkrėstose kvėpavimo takų (ypač gramneigiamų mikroorganizmų ir Pseudomonas aeruginosa buvimas) rezultatas. Mikrofloros įsiskverbimas iš kvėpavimo takų į kraują.

Klinikiniam vaizdui būdinga sepsinė būklė. Gydymas yra toks pat kaip sepsis.

Bakteremijos prevencijai bronchoskopas ir pagalbinės priemonės turi būti kruopščiai dezinfekuotos ir sterilizuotos, o bronchų medžiu atramatiškai manipuliuojama.

Be visų pirmiau minėtų priemonių reikia imtis papildomų atsargumo priemonių, kad būtų išvengta komplikacijų, ypač atlikus bronchoskopiją ambulatoriškai.

Nustatant bronchoskopijos požymius, reikėtų atsižvelgti į būsimos diagnostinės informacijos apimtį ir mokslinių tyrimų riziką, kuri neturėtų viršyti paties ligos pavojaus.

Tyrimo rizika yra didesnė, tuo vyresni yra pacientas. Ypač būtina atsižvelgti į amžiaus faktorių atliekant ambulatorinio gydymo tyrimus, kai gydytojas negali ištyrinėti daugelio organizmo funkcijų, kad būtų galima objektyviai įvertinti paciento būklę ir bronchoskopijos riziką.

Prieš tyrimą gydytojas turėtų paaiškinti pacientui, kaip elgtis bronchoskopijos metu. Pagrindinis pokalbio uždavinys - užmegzti kontaktą su pacientu, kad atsikratyti jo įtampų jausmų. Būtina sutrumpinti būsimojo tyrimo laukimo laiką.

Esant pacientui, bet kokie pašaliniai pokalbiai neįtraukiami, ypač neigiamo pobūdžio informacija. Kaip ir bronchoskopijos veikloje, ir po jos, endoskopisto emocijų apraiškos neturėtų būti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],