Bronchoskopijos komplikacijos ir jų prevencijos priemonės

Pasak daugumos autorių, bronchoskopija pacientui kelia minimalią riziką. Didžiausia suvestinė statistika, apibendrinusi 24 521 bronchoskopiją, rodo nedidelį komplikacijų skaičių. Autoriai visas komplikacijas suskirstė į tris grupes: lengvas – 68 atvejai (0,2 %), sunkias – 22 atvejai (0,08 %), reikalaujančias gaivinimo, ir mirtinas – 3 atvejai (0,01 %).

Pasak G. I. Lukomsky ir kt. (1982), per 1146 bronchofibroskopijos procedūras pastebėtos 82 komplikacijos (5,41 %), tačiau sunkių komplikacijų buvo minimaliai (3 atvejai) ir nebuvo mirtinų baigčių.

S. Kitamura (1990) pristatė 495 didelių Japonijos ligoninių pirmaujančių specialistų apklausos rezultatus. Per metus atliktos 47 744 bronchofibroskopijos procedūros. Komplikacijos nustatytos 1 381 pacientui (0,49 %). Pagrindinę komplikacijų grupę sudarė komplikacijos, susijusios su intrabronchine naviko biopsija ir transbronchine plaučių biopsija (32 %). Sunkių komplikacijų pobūdis buvo toks: 611 pneumotorakso atvejų (0,219 %), 169 lidokaino intoksikacijos atvejai (0,061 %), 137 kraujavimo (daugiau nei 300 ml) atvejai po biopsijos (0,049 %), 125 karščiavimo atvejai (0,045 %), 57 kvėpavimo nepakankamumo atvejai (0,020 %), 53 ekstrasistolės atvejai (0,019 %), 41 šoko dėl lidokaino atvejis (0,015 %), 39 sumažėjusio kraujospūdžio atvejai (0,014 %), 20 pneumonijos atvejų (0,007 %), 16 širdies nepakankamumo atvejų (0,006 %), 12 laringospazmo atvejų, 7 miokardo infarkto atvejai (0,003 %) ir 34 mirties atvejai (0,012 %).

Mirties priežastys buvo šios: kraujavimas paėmus naviko biopsiją (13 atvejų), pneumotoraksas po transbronchinės plaučių biopsijos (9 atvejai), po endoskopinės lazerinės operacijos (4 atvejai), šokas nuo lidokaino (2 atvejai), intubacija bronchoskopu (1 atvejis), kvėpavimo nepakankamumas, susijęs su sanacinės bronchoskopijos atlikimu (3 atvejai), nežinoma priežastis (2 atvejai).

Iš 34 pacientų 20 mirė iškart po bronchoskopijos, 5 žmonės mirė praėjus 24 valandoms po tyrimo, o 4 žmonės mirė praėjus savaitei po bronchoskopijos.

Komplikacijos, kylančios bronchoskopijos metu, gali būti suskirstytos į dvi grupes:

1. Komplikacijos dėl premedikacijos ir vietinės anestezijos.
2. Komplikacijos, susijusios su bronchoskopija ir endobronchinėmis manipuliacijomis. Nedidelis širdies susitraukimų dažnio padidėjimas ir vidutinis kraujospūdžio padidėjimas yra dažnos reakcijos į premedikaciją ir vietinę anesteziją bronchofibroskopijos metu.

Komplikacijos dėl premedikacijos ir vietinės anestezijos

• Vietinių anestetikų toksinis poveikis (perdozavus).

Perdozavus lidokaino, klinikinius simptomus sukelia toksinis anestetiko poveikis vazomotoriniam centrui. Atsiranda smegenų kraujagyslių spazmas, pasireiškiantis silpnumu, pykinimu, galvos svaigimu, blyškia oda, šaltu prakaitu ir dažnu, silpno prisipildymo pulsu.

Jei dėl toksinio anestetiko poveikio atsiranda smegenų žievės dirginimas, pacientas patiria sujaudinimą, traukulius ir sąmonės netekimą.

Pastebėjus menkiausią vietinių anestetikų perdozavimo požymį, būtina nedelsiant nutraukti anesteziją ir tyrimą, gleivines nuplauti natrio bikarbonato tirpalu arba izotoniniu natrio chlorido tirpalu, po oda suleisti 2 ml 10 % natrio kofeino benzoato tirpalo, paguldyti pacientą pakeltomis kojomis ir duoti sudrėkinto deguonies. Kitos priemonės atliekamos atsižvelgiant į intoksikacijos vaizdą.

Siekiant stimuliuoti vazomotorinius ir kvėpavimo centrus, nurodomas į veną leidžiamas kvėpavimo takų analeptikas: kordiaminas - 2 ml, bemegridas 0,5% - 2 ml.

Staiga sumažėjus kraujospūdžiui, į veną lėtai suleidžiama 0,1–0,3 ml adrenalino, praskiesto 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, arba 1 ml 5 % efedrino tirpalo (geriausia praskiesto 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo). Į veną srovės būdu suleidžiama 400 ml poligliucino, pridedant 30–125 mg prednizolono.

Širdies sustojimo atveju atliekamas uždaras masažas, į širdį suleidžiama 1 ml adrenalino su 10 ml kalcio chlorido ir hormonų, pacientas intubuojamas ir perkeliamas į dirbtinę plaučių ventiliaciją.

Esant smegenų žievės dirginimo simptomams, į veną vienu metu leidžiama barbitūratų, 90 mg prednizolono, 10-20 mg relaniumo. Sunkiais atvejais, jei minėtos priemonės neveiksmingos, pacientas intubuojamas ir perkeliamas į dirbtinę plaučių ventiliaciją.

• Alerginė reakcija dėl padidėjusio jautrumo (netoleravimo) vietiniams anestetikams yra anafilaksinis šokas.

Būtina nedelsiant nutraukti tyrimą, paguldyti pacientą į lovą ir pradėti įkvėpti sudrėkinto deguonies. Į veną srovės būdu suleidžiama 400 ml poligliucino, į jį įpilama 1 ml 0,1% adrenalino tirpalo, antihistamininių vaistų (suprastino 2 ml 2% tirpalo arba difenhidramino 2 ml 1% tirpalo, arba tavegilio 2 ml 0,1% tirpalo). Būtina vartoti kortikosteroidus – 90 mg prednizolono arba 120 mg hidrokortizono acetato.

Bronchų spazmo atveju į veną įšvirkščiama 10 ml 2,4% eufilino tirpalo 10 ml 40% gliukozės tirpalo, kalcio preparatų (10 ml kalcio chlorido arba kalcio gliukonato), hormonų, antihistamininių vaistų ir adrenalino.

Esant stipriam stridoriniam kvėpavimui (gerklų edemai), per anestezijos kaukę įkvepiamas azoto oksido, fluorotano ir deguonies mišinys, atliekamos visos bronchų spazmo gydymo priemonės. Jei šios priemonės neveiksmingos, būtina skirti relaksantų ir intubuoti pacientą, tęsiant visą nurodytą gydymą. Būtina nuolat stebėti pulsą, kraujospūdį, kvėpavimo dažnį ir EKG.

• Spazminės vagalinės reakcijos su nepakankama kvėpavimo takų gleivinės anestezija - laringospazmas, bronchų spazmas, širdies aritmija.

Atliekant bronchoskopiją nepakankamos kvėpavimo takų gleivinės anestezijos fone, dėl periferinių klajoklio nervo galų dirginimo, ypač refleksogeninių zonų (karinos, skilties ir segmentinių bronchų spyglių) srityje, išsivysto spazminės vagos reakcijos, vystantis laringo- ir bronchų spazmams, taip pat širdies aritmijoms.

Laringospazmas dažniausiai išsivysto, kai per balso plyšį įkišamas bronchofibroskopas.

Laringospazmo priežastys:

• šaltų anestetikų įvedimas;
• nepakankama balso stygų anestezija;
• grubus, priverstinis endoskopo įvedimas per balso plyšį;
• vietinių anestetikų toksinis poveikis (perdozavimo atveju).

Klinikiniai laringospazmo požymiai:

• įkvėpimo dusulys;
• cianozė;
• sužadinimas.

Tokiu atveju būtina ištraukti bronchoskopą iš gerklų, vėl įdėti jo distalinį galą virš balso plyšio ir suleisti papildomą anestetiko kiekį į balso stygas (jei anestezijos nepakanka). Paprastai laringospazmas greitai palengvėja. Tačiau jei po 1–2 minučių sustiprėja dusulys ir padidėja hipoksija, tyrimas nutraukiamas ir bronchoskopas išimamas. Bronchospazmas išsivysto, kai:

• nepakankama refleksogeninių zonų anestezija;
• anestetikų perdozavimas (toksinis vietinių anestetikų poveikis);
• netoleravimas vietiniams anestetikams;
• šaltų tirpalų įvedimas. Klinikiniai bronchų spazmo požymiai:
• iškvėpimo dispnėja (užsitęsęs iškvėpimas);
• švokštimas;
• cianozė;
• sužadinimas;
• tachikardija;
• hipertenzija.

Jei išsivysto bronchų spazmas, būtina:

1. Sustabdykite tyrimą, paguldykite pacientą ir pradėkite įkvėpti sudrėkinto deguonies.
2. Pacientui duokite įkvėpti dvi beta adrenomimetikų dozes bronchus plečiančio vaisto (simpatomimetikai: berotek, astmopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Į veną įšvirkščiama 10 ml 2,4% eufilino tirpalo, ištirpinto 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo ir 60 mg prednizolono.

Jei išsivysto astmos būsena, būtina intubuoti pacientą, perkelti jį į dirbtinę plaučių ventiliaciją ir atlikti gaivinimo priemones.

Širdies aritmijai būdingos grupinės ekstrasistolės, bradikardija ir kitos aritmijos (skilvelinės kilmės). Tokiais atvejais būtina nutraukti tyrimą, paguldyti pacientą, atlikti EKG, iškviesti kardiologą. Tuo pačiu metu pacientui į veną reikia švirkšti gliukozės su antiaritminiais vaistais (5–10 ml izoptino, širdies glikozidų – strofantino arba 1 ml korglikono).

Siekiant išvengti komplikacijų, kylančių dėl vagalinių spazminių reakcijų fone, būtina:

1. Į premedikaciją būtina įtraukti atropiną, kuris turi vagolitinį poveikį.
2. Naudokite pašildytus tirpalus.
3. Kruopščiai atlikite gleivinės, ypač refleksogeninių zonų, anesteziją, atsižvelgdami į optimalų anestezijos pradžios laiką (poveikis 1–2 minutės).
4. Pacientams, linkusiems į bronchų spazmą, į premedikaciją įtraukite 10 ml 2,4% eufilino tirpalo į veną 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo ir prieš pat tyrimo pradžią duokite 1-2 dozes bet kokio aerozolio, kurį pacientas naudoja įkvėpti.

Norint išvengti komplikacijų, kurias sukelia premedikacija ir vietinė anestezija, reikia laikytis šių taisyklių:

• patikrinkite individualų jautrumą anestetikams: anamnezės duomenys, povandeninis testas;
• iš anksto išmatuokite anestetiko dozę: lidokaino dozė neturi viršyti 300 mg;
• Jei yra buvęs lidokaino netoleravimo atvejis, bronchoskopija turi būti atliekama taikant bendrąją nejautrą;
• Norint sumažinti anestetiko absorbciją, geriau naudoti anestetiko taikymo (arba montavimo) metodą, o ne aerozolio (įkvėpimo, ypač ultragarso) metodą, nes vietinių anestetikų absorbcija padidėja distaline kryptimi;
• Tinkama premedikacija, rami paciento būsena ir teisinga anestezijos technika padeda sumažinti anestetiko dozę;
• Siekiant išvengti sunkių komplikacijų, anestezijos ir bronchoskopijos metu būtina atidžiai stebėti paciento būklę ir nedelsiant nutraukti tyrimą, kai atsiranda pirmieji sisteminės reakcijos požymiai.

Bronchofibroskopinių ir endobronchinių manipuliacijų sukeltos komplikacijos

Tiesioginės bronchoskopijos ir endobronchinių manipuliacijų sukeltos komplikacijos apima:

1. Hipoksinės komplikacijos, kurias sukelia mechaninė kvėpavimo takų obstrukcija dėl bronchoskopo įvedimo ir dėl to atsiradusio nepakankamo plaučių ventiliavimo.
2. Kraujavimas.
3. Pneumotoraksas.
4. Bronchų sienelės perforacija.
5. Karščiuojanti būklė ir uždegiminio proceso paūmėjimas bronchuose po bronchofibroskopijos.
6. Bakteremija.

Dėl mechaninio kvėpavimo takų obstrukcijos bronchoskopo įvedimo metu deguonies slėgis sumažėja 10–20 mm Hg, o tai sukelia hipoksinius sutrikimus, kurie pacientams, kuriems yra pradinė hipoksemija (deguonies slėgis 70 mm Hg), gali sumažinti deguonies dalinį slėgį kraujyje iki kritinės vertės ir sukelti miokardo hipoksiją, padidėjusį jautrumą cirkuliuojantiems katecholaminams.

Hipoksiniai sutrikimai yra ypač pavojingi, kai jie išsivysto kartu su tokiomis komplikacijomis kaip laringospazmas ir bronchų spazmas, vietinių anestetikų perdozavimas arba spazminių vaginių reakcijų fone.

Miokardo hipoksija yra itin pavojinga pacientams, sergantiems išemine širdies liga, lėtiniu obstrukciniu bronchitu ir bronchine astma.

Jei pacientui pasireiškia laringospazmas ir bronchų spazmas, atliekamas aukščiau aprašytų priemonių rinkinys.

Jei pacientui pasireiškia traukuliai, būtina lėtai, kelias valandas į veną lašinti barbitūratus (natrio tiopentalį arba heksenalį – iki 2 g vaisto izotoniniame natrio chlorido tirpale); nuolat atlikti deguonies įkvėpimą ir priverstinę diurezę (lašinti 4–5 % sodos tirpalo 200–400 ml ir eufilino diurezei padidinti); skirti hormoninius vaistus smegenų edemai kovoti su hipoksijos fone.

Norint išvengti hipoksijos, būtina laikytis šių taisyklių:

• Jei įmanoma, sutrumpinkite tyrimo laiką pacientams, kuriems yra pradinė hipoksija (deguonies slėgis mažesnis nei 70 mm Hg).
• Atlikite išsamią anesteziją.
• Užtikrinkite nuolatinį sudrėkinto deguonies tiekimą.

Kraujavimas iš nosies atsiranda, kai bronchoskopas įvedamas transnazaliai. Kraujavimas apsunkina anesteziją, tačiau tyrimas nesustabdomas. Paprastai specialių priemonių kraujavimui stabdyti imtis nereikėtų. Įvestas bronchoskopas užkemša nosies kanalo spindį, o tai padeda sustabdyti kraujavimą. Jei kraujavimas tęsiasi ir išėmus bronchoskopą tyrimo pabaigoje, jis stabdomas vandenilio peroksidu.

Norint išvengti kraujavimo iš nosies, būtina atsargiai įvesti bronchoskopą per apatinę nosies landą, nepažeidžiant nosies landos gleivinės. Jei pastaroji siaura, nebandykite prietaiso kišti jėga, o verčiau pabandykite įvesti endoskopą per kitą nosies landą. Jei ir šis bandymas nesėkmingas, bronchoskopas įkišamas per burną.

Kraujavimas po biopsijos paėmimo pasitaiko 1,3 % atvejų. Kraujavimas – tai vienkartinis daugiau nei 50 ml kraujo išsiskyrimas į bronchų medžio spindį. Sunkiausias kraujavimas būna imant biopsiją iš bronchų adenomos.

Endoskopisto taktika priklauso nuo kraujavimo šaltinio ir jo intensyvumo. Jei paėmus biopsiją iš bronchų naviko atsiranda nedidelis kraujavimas, būtina atsargiai išsiurbti kraują per endoskopą, plauti bronchą „ledo“ izotoniniu natrio chlorido tirpalu. Kaip hemostazinius vaistus galite naudoti 5% aminokaprono rūgšties tirpalą, vietinį adroksono, dicinono vartojimą.

Adroxon (0,025 % tirpalas) veiksmingas esant kapiliariniam kraujavimui, kuriam būdingas padidėjęs kapiliarų sienelių pralaidumas. Adroxon neveikia esant dideliam kraujavimui, ypač arteriniam. Vaistas nesukelia kraujospūdžio padidėjimo, neturi įtakos širdies veiklai ir kraujo krešėjimui.

Adroxon reikia švirkšti per kateterį, įkištą per endoskopo biopsijos kanalą tiesiai į kraujavimo vietą, prieš tai praskiedus jį 1-2 ml „ledinio“ izotoninio natrio chlorido tirpalo.

Dicinonas (12,5 % tirpalas) veiksmingai stabdo kapiliarinį kraujavimą. Vaistas normalizuoja kraujagyslių sienelių pralaidumą, gerina mikrocirkuliaciją ir turi hemostatinį poveikį. Hemostatinis poveikis susijęs su aktyvinančiu poveikiu tromboplastino susidarymui. Vaistas neturi įtakos protrombino laikui, neturi hiperkoaguliacinių savybių ir neskatina kraujo krešulių susidarymo.

Jei atsiranda gausus kraujavimas, endoskopistas turėtų imtis šių veiksmų:

• būtina išimti bronchoskopą ir paguldyti pacientą ant kraujuojančio plaučių pusės;
• jei pacientui pasireiškia kvėpavimo sutrikimas, dirbtinės plaučių ventiliacijos fone nurodoma trachėjos ir bronchų turinio intubacija ir aspiracija per platų kateterį;
• gali tekti atlikti standžią bronchoskopiją ir kraujavimo vietos tamponadą vizualiai kontroliuojant;
• Jei kraujavimas tęsiasi, nurodoma operacija.

Pagrindinė transbronchinės plaučių biopsijos komplikacija, kaip ir tiesioginės biopsijos atveju, yra kraujavimas. Jei po transbronchinės plaučių biopsijos atsiranda kraujavimas, imamasi šių priemonių:

• atlikti išsamų kraujo paėmimą;
• bronchas plaunamas „lediniu“ izotoniniu natrio chlorido tirpalu, 5% aminokaprono rūgšties tirpalu;
• Adroksonas ir lidicinonas skiriami lokaliai;
• Naudojamas bronchoskopo distalinio galo „užstrigimo“ broncho, iš kurio teka kraujas, angoje metodas.

Kraujavimas taip pat gali prasidėti atliekant punkcijos biopsiją. Jei adata punkcijos metu, atliekant bifurkacijos limfmazgių punkcijos procedūrą, nėra griežtai sagitalinė, ji gali pradurti plaučių arteriją, veną, kairįjį prieširdį ir sukelti, be kraujavimo, oro emboliją. Trumpalaikį kraujavimą iš punkcijos vietos galima lengvai sustabdyti.

Norint išvengti kraujavimo biopsijos metu, reikia laikytis šių taisyklių:

• Niekada neimkite biopsijos iš kraujuojančio darinio.
• Trombų negalima išstumti biopsijos žnyplėmis ar endoskopo galu.
• Neimkite biopsijų iš kraujagyslių navikų.
• Imant biopsiją iš adenomos, būtina pasirinkti avaskuliarines sritis.
• Biopsija negali būti atliekama, jei yra kraujo krešėjimo sistemos sutrikimų.
• Atliekant transbronchinę plaučių biopsiją pacientams, kurie ilgai vartoja kortikosteroidus ir imunosupresantus, reikia laikytis atsargumo priemonių.
• Kraujavimo rizika atliekant punkcijos biopsiją žymiai sumažėja, jei naudojamos mažo skersmens adatos.

Transbronchinę plaučių biopsiją gali komplikuoti pneumotoraksas. Pneumotoraksą sukelia visceralinės pleuros pažeidimas, kai biopsijos žnyplės įvedamos per giliai. Išsivysčius komplikacijoms, pacientas jaučia skausmą krūtinėje, pasunkėjusį kvėpavimą, dusulį ir kosulį.

Esant ribotam parietaliniam pneumotoraksui (plaučių kolapsas mažesnis nei 1/3), nurodomas poilsis ir griežtas lovos režimas 3–4 dienas. Per šį laiką oras yra absorbuojamas. Jei pleuros ertmėje yra didelis oro kiekis, atliekama pleuros ertmės punkcija ir oro išsiurbimas. Esant vožtuvų pneumotoraksui ir kvėpavimo nepakankamumui, reikalingas privalomas pleuros ertmės drenavimas.

Norint išvengti pneumotorakso, būtina:

1. Griežtas metodologinių ypatybių laikymasis atliekant transbronchinę plaučių biopsiją.
2. Privaloma dviejų projekcijų biopsijos žnyplių padėties kontrolė, rentgeno kontrolė atlikus biopsiją.
3. Transbronchinė plaučių biopsija neturėtų būti atliekama pacientams, sergantiems emfizema ar policistine plaučių liga.
4. Transbronchinė plaučių biopsija neturėtų būti atliekama iš abiejų pusių.

Bronchų sienelės perforacija yra reta komplikacija, galinti atsirasti šalinant aštrius svetimkūnius, tokius kaip vinis, smeigtukus, adatas, vielą.

Būtina iš anksto ištirti rentgenogramas, kurios turi būti daromos tiesioginėse ir šoninėse projekcijose. Jei pašalinant svetimkūnį įvyksta bronchų sienelės perforacija, nurodomas chirurginis gydymas.

Norint išvengti šios komplikacijos, šalinant aštrius svetimkūnius, būtina apsaugoti bronchų sienelę nuo aštraus svetimkūnio galo. Tam reikia prispausti bronchoskopo distalinį galą prie bronchų sienelės, atitraukiant jį nuo aštraus svetimkūnio galo. Galite pasukti bukąjį svetimkūnio galą taip, kad aštrus galas išeitų iš gleivinės.

Atlikus bronchoskopiją, gali pakilti temperatūra, pablogėti bendra būklė, t. y. gali išsivystyti „rezorbcinė karštligė“ kaip atsakas į endobronchines manipuliacijas ir puvimo produktų absorbciją arba alerginė reakcija į bronchų sanitarijos tirpalus (antiseptikus, mukolitikus, antibiotikus).

Klinikiniai simptomai: bendros būklės pablogėjimas, padidėjęs skreplių kiekis.

Rentgeno tyrimas atskleidžia židininę arba susiliejusią plaučių audinio infiltraciją.

Būtina detoksikacijos terapija ir antibakterinių vaistų vartojimas.

Bakteremija yra sunki komplikacija, atsirandanti dėl bronchų gleivinės pažeidimo atliekant endobronchines manipuliacijas infekuotuose kvėpavimo takuose (ypač esant gramneigiamiems mikroorganizmams ir Pseudomonas aeruginosa). Atsiranda mikrofloros invazija iš kvėpavimo takų į kraują.

Klinikiniam vaizdui būdinga septinė būklė. Gydymas yra toks pat kaip ir sepsio atveju.

Siekiant išvengti bakteremijos, bronchoskopą ir pagalbinius instrumentus reikia kruopščiai dezinfekuoti ir sterilizuoti, o bronchų medį reikia manipuliuoti atraumatiškai.

Be visų aukščiau išvardytų priemonių, reikia imtis papildomų atsargumo priemonių, kad būtų išvengta komplikacijų, ypač atliekant bronchoskopiją ambulatoriškai.

Nustatant bronchoskopijos indikacijas, reikia atsižvelgti į numatomos diagnostinės informacijos kiekį ir tyrimo riziką, kuri neturėtų viršyti pačios ligos pavojaus.

Tyrimo rizika yra didesnė, kuo vyresnis pacientas. Ypač būtina atsižvelgti į amžiaus faktorių atliekant tyrimą ambulatoriškai, kai gydytojas neturi galimybės ištirti daugelio organizmo funkcijų, kurios leistų objektyviai įvertinti paciento būklę ir bronchoskopijos rizikos laipsnį.

Prieš tyrimą gydytojas turėtų paaiškinti pacientui, kaip elgtis bronchoskopijos metu. Pagrindinis pokalbio tikslas – užmegzti kontaktą su pacientu, sumažinti jo įtampos jausmą. Būtina sutrumpinti laukimo laiką iki būsimo tyrimo.

Paciento akivaizdoje bet kokie pašaliniai pokalbiai, ypač neigiamo pobūdžio informacija, yra atmetami. Tiek bronchoskopijos metu, tiek po jos endoskopuotojas neturėtų demonstruoti emocijų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]