Vaikų bronchų astmos diagnostika

Tipiniams pacientų skundams naudojamas specialus bronchinės astmos diagnozavimo algoritmas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anamnezė ir fizinė apžiūra

Bronchinės astmos tikimybė padidėja, jei ligos istorijoje yra:

• atopinis dermatitas;
• alerginis rinokonjunktyvitas;
• Bronchinės astmos ar kitų atopinių ligų šeimos istorija.

Bronchinės astmos diagnozė dažnai gali būti nustatyta, jei pacientui pasireiškia šie simptomai:

• dusulio epizodai;
• švokštimas;
• kosulys, kuris sustiprėja daugiausia naktį arba anksti ryte;
• krūtinės ląstos užgulimas.

Bronchinės astmos simptomų atsiradimas arba sustiprėjimas:

• po sąlyčio su alergenais epizodų (sąlyčio su gyvūnais, namų dulkių erkėmis, žiedadulkių alergenais);
• naktį ir ankstyvomis ryto valandomis;
• kontaktuojant su dirgikliais (cheminiais aerozoliais, tabako dūmais, stipriais kvapais);
• kai keičiasi aplinkos temperatūra;
• sergant bet kokiomis ūminėmis kvėpavimo takų infekcinėmis ligomis;
• esant stipriam emociniam stresui;
• fizinio krūvio metu (pacientai pastebi tipinius bronchinės astmos simptomus arba kartais užsitęsusį kosulį, dažniausiai pasireiškiantį praėjus 5–10 minučių po fizinio krūvio nutraukimo, retai – fizinio krūvio metu, kuris savaime praeina per 30–45 minutes).

Tyrimo metu būtina atkreipti dėmesį į šiuos bronchų astmos požymius:

• dusulys;
• emfizeminė krūtinės forma;
• priverstinė poza;
• tolimas švokštimas.

Perkusijai galimas dėžutės tipo perkusijos garsas.

Auskultacijos metu aptinkamas užsitęsęs iškvėpimas arba švokštimas, kurio gali nebūti normaliai kvėpuojant ir aptinkamas tik priverstinio iškvėpimo metu.

Būtina atsižvelgti į tai, kad dėl astmos kintamumo ligos apraiškos gali nebūti, o tai neatmeta bronchinės astmos. Vaikams iki 5 metų bronchinės astmos diagnozė daugiausia grindžiama anamnezės duomenimis ir klinikinio (bet ne funkcinio) tyrimo rezultatais (dauguma vaikų klinikų neturi tokios tikslios įrangos). Kūdikiams, kuriems buvo trys ar daugiau švokštimo epizodų, susijusių su trigerių veikimu, esant atopiniam dermatitui ir (arba) alerginiam rinitui, eozinofilijai kraujyje, reikia įtarti bronchinę astmą, atlikti tyrimą ir diferencinę diagnozę.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Bronchinės astmos laboratorinė ir instrumentinė diagnostika

Spirometrija

Vaikams nuo 5 metų būtina įvertinti išorinio kvėpavimo funkciją. Spirometrija leidžia įvertinti obstrukcijos laipsnį, jos grįžtamumą ir kintamumą, taip pat ligos sunkumą. Tačiau spirometrija leidžia įvertinti vaiko būklę tik apžiūros metu. Vertinant FEV1 _ir forsuotą gyvybinę talpą (FVC), svarbu sutelkti dėmesį į atitinkamus rodiklius, gautus populiacijos tyrimų metu, atsižvelgiant į etnines ypatybes, lytį, amžių, ūgį.

Taigi, vertinami šie rodikliai:

• OFV;
• FVC;
• FEV1/FVC santykis;
• Bronchų obstrukcijos grįžtamumas – FEV1 padidėjimas bent 12% (arba 200 ml) įkvėpus salbutamolio arba reaguojant į gliukokortikosteroidų bandymą.

Didžiausia srauto matavimo

Didžiausio srauto matavimas (PEF nustatymas) yra svarbus bronchų astmos diagnostikos ir vėlesnio gydymo stebėjimo metodas. Naujausi didžiausio srauto matuoklių modeliai yra santykinai nebrangūs, nešiojami, pagaminti iš plastiko ir idealiai tinka naudoti vyresniems nei 5 metų pacientams namuose, siekiant kasdien įvertinti bronchų astmos eigą. Analizuojant vaikų PEF rodiklius, naudojamos specialios nomogramos, tačiau kasdienis PEF stebėjimas 2-3 savaites yra informatyvesnis norint nustatyti individualų geriausią rodiklį. PEF matuojamas ryte (dažniausiai žemiausias rodiklis) prieš bronchus plečiančių vaistų įkvėpimą, jei vaikas juos gauna, ir vakare prieš miegą (dažniausiai didžiausias rodiklis). Svarbų vaidmenį bronchų astmos gydymo strategijoje atlieka paciento pildomi savikontrolės dienoraščiai, kuriuose kasdien registruojami simptomai ir PEF rezultatai. PEF stebėjimas gali būti informatyvus nustatant ankstyvus ligos paūmėjimo simptomus. Paros PEF verčių pokytis, didesnis nei 20%, laikomas diagnostiniu bronchų astmos požymiu, o nukrypimų dydis yra tiesiogiai proporcingas ligos sunkumui. Didžiausio srauto matavimo rezultatai patvirtina bronchinės astmos diagnozę, jei PEF padidėja bent 15 % įkvėpus bronchus plečiančio vaisto arba bandant vartoti gliukokortikoidus.

Todėl svarbu įvertinti:

• PSV paros kintamumas (skirtumas tarp didžiausios ir mažiausios paros verčių, išreikštas vidutinio paros PSV procentine dalimi ir apskaičiuojamas kaip 1–2 savaičių vidurkis);
• Minimali PSV vertė per 1 savaitę (matuojama ryte prieš vartojant bronchus plečiantį vaistą), išreikšta geriausios vertės per tą patį laikotarpį procentine dalimi (min./maks.).

Kvėpavimo takų hiperreaktyvumo nustatymas

Pacientams, kuriems pasireiškia tipiški astmos simptomai, bet kurių plaučių funkcijos tyrimai yra normalūs, kvėpavimo takų pratimų tyrimas gali padėti diagnozuoti astmą.

Kai kuriems vaikams astmos simptomus sukelia tik fizinis aktyvumas. Šioje grupėje naudingas fizinio krūvio testas (6 minučių bėgimo protokolas). Šio tyrimo metodo naudojimas kartu su FEV1 arba PSV nustatymu gali būti naudingas norint tiksliai diagnozuoti astmą.

Bronchų hiperreaktyvumui nustatyti gali būti naudojamas metacholino arba histamino testas. Pediatrijoje jie skiriami itin retai (daugiausia paaugliams), labai atsargiai, atsižvelgiant į specialias indikacijas. Diagnozuojant bronchinę astmą, šie testai pasižymi dideliu jautrumu, bet mažu specifiškumu.

Specifinę alergologinę diagnostiką atlieka alergologai/imunologai specializuotose įstaigose (skyriuose/kabinetuose).

Alergologinis tyrimas yra privalomas visiems pacientams, sergantiems bronchine astma, jis apima: alergologinės anamnezės surinkimą, odos testų atlikimą, bendrojo IgE (ir specifinio IgE tais atvejais, kai odos testų atlikti neįmanoma) lygio nustatymą.

Odos testai su alergenais ir specifinių IgE kiekio serume nustatymas padeda nustatyti alerginį ligos pobūdį, nustatyti sukėlėjus, remiantis kuriais rekomenduojama tinkama aplinkos veiksnių kontrolė (eliminacijos režimas) ir parengiami specifiniai imunoterapijos režimai.

Neinvazinis kvėpavimo takų uždegimo žymenų nustatymas (papildomi diagnostiniai metodai):

• savaime susidariusių arba įkvėpus hipertoninio natrio chlorido tirpalo sukeltų skreplių tyrimas uždegiminėms ląstelėms (eozinofilams arba neutrofilams) nustatyti;
• Azoto oksido (NO) ir anglies monoksido (FeCO) kiekio nustatymas iškvėptame ore.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Bronchinės astmos paūmėjimų sunkumo nustatymas ir indikacijos hospitalizacijai paūmėjimų metu

Bronchinės astmos paūmėjimų sunkumo nustatymas

Indikatorius	Lengvas paūmėjimas	Vidutinio sunkumo ar sunkus paūmėjimas	Sunkus paūmėjimas	Kvėpavimo sustojimas neišvengiamas
Dusulys	Vaikščiojant; galima atsigulti	Kalbant; verksmas tylesnis ir trumpesnis, sunku maitintis; mieliau sėdi	Ramybės būsenoje; nustoja valgyti; sėdi pasilenkęs į priekį
Kalba	Pasiūlymai	Atskiros frazės	Pavieniai žodžiai
Budrumo lygis	Gali būti susijaudinęs	Paprastai susijaudinęs	Paprastai susijaudinęs	Letarginėje ar sumišusioje būsenoje
Grynoji dabartinė vertė	Padidėjo	Padidėjo	Didelis (>30 per minutę)	Paradoksinis kvėpavimas
Švokštimo garsai	Vidutinis	Garsiai	Paprastai garsiai	Nėra
Širdies ritmas	<100/min	100–120 per minutę	>120 per minutę	Bradikardija
PSV	>80%	60–80 %	<60%
PaCO2	Paprastai nereikia matuoti	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95%	91–95 %	<90%
Paradoksinis pulsas	Nėra, <10 mmHg	Galimas, 10–25 mm Hg.	Dažnai 20–40 mmHg.	Nebuvimas rodo kvėpavimo raumenų nuovargį
Pagalbinių raumenų dalyvavimas kvėpavimo akte, supraklavikinių duobių atitraukimas	Paprastai ne	Paprastai yra	Paprastai yra	Paradoksalūs krūtinės ir pilvo sienos judesiai

Normalus vaikų kvėpavimo dažnis:

• daugiau nei 2 mėnesius – <60 per minutę;
• 2–12 mėnesių – <50 per minutę;
• 1–5 metai – <40 per minutę;
• 6–8 metai – <30 per minutę.

Normalus pulsas vaikams:

• 2–12 mėnesių – <160 per minutę;
• 1–2 metai – <120 per minutę:
• 2–8 metai – <110 per minutę.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Bronchinės astmos diferencinė diagnozė

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Maži vaikai

Bronchinės astmos diagnozė mažiems vaikams yra sudėtinga dėl amžiaus apribojimų, susijusių su diagnostinių priemonių rinkinio naudojimu. Ji daugiausia grindžiama klinikiniais požymiais, simptomų įvertinimu ir fizinės apžiūros duomenimis.

Mažų vaikų anamnezėje yra trys švokštimo tipai:

• Laikinas ankstyvas švokštimas pasireiškia per pirmuosius 3 gyvenimo metus ir yra susijęs su neišnešiotais naujagimiais ir tėvų rūkymu (nors yra tam tikrų įrodymų, kad neišnešiotų kūdikių bronchopulmoninė displazija yra vaikų astmos prognozavimo veiksnys; Eliezer Seguerra ir kt., 2006).
• Nuolatinis švokštimas su ankstyva pradžia yra susijęs su ūminėmis kvėpavimo takų virusinėmis infekcijomis (vaikams iki 2 metų - respiracinio sincitinio viruso infekcija), kai vaikams nėra atopijos požymių.
• Švokštimas sergant vėlyvąja astma pasireiškia visą vaikystę ir tęsiasi iki pilnametystės pacientams, kuriems anksčiau buvo atopija.

Klinikiniai bronchinės astmos ir obstrukcinių simptomų diferencinės diagnostikos kriterijai, atsižvelgiant į ūminę kvėpavimo takų infekciją mažiems vaikams

Ženklai	Bronchinė astma	ARI obstrukcijos simptomai
Amžius	Vyresni nei 1,5 metų	Jaunesniems nei 1 metų
Broncho obstrukcinio sindromo pasireiškimas	Susilietus su alergenu ir (arba) pirmąją ARI dieną	Nėra ryšio su sąlyčiu su alergenais, simptomai pasireiškia trečią ARI dieną ir vėliau
Broncho obstrukcinio sindromo epizodų trukmė ARI fone	1–2 dienos	3–4 dienas ar ilgiau
Bronchų obstrukcinio sindromo pasikartojimas	2 ar daugiau kartų	Pirmą kartą
Paveldima alerginių ligų našta	Valgyti	Ne
Įskaitant bronchinę astmą iš motinos pusės	Valgyti	Ne
Tiesioginių alerginių reakcijų į maistą, vaistus ar vakcinas istorija	Valgyti	Ne
Per didelis antigenų kiekis namuose, drėgmė, pelėsis gyvenamosiose patalpose	Valgyti	Ne

Jei švokštimo epizodai kartojasi pakartotinai, reikia atmesti šias ligas:

• svetimkūnio aspiracija;
• cistinė fibrozė;
• bronchopulmoninė displazija;
• vystymosi defektai, dėl kurių susiaurėja intratorakaliniai kvėpavimo takai;
• pirminis ciliarinės diskinezijos sindromas;
• įgimtas širdies defektas;
• gastroezofaginis refliuksas;
• lėtinis rinosinusitas;
• tuberkuliozė;
• imunodeficitas.

Vyresni vaikai

Vyresnio amžiaus pacientams būtina diferencinė bronchinės astmos diagnozė su šiomis ligomis:

• viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija (kvėpavimo takų papilomatozė);
• svetimkūnių aspiracija;
• tuberkuliozė;
• hiperventiliacijos sindromas ir panikos priepuoliai;
• kitos obstrukcinės plaučių ligos;
• balso stygų disfunkcija;
• neobstrukcinės plaučių ligos (pvz., difuziniai plaučių parenchimos pažeidimai);
• sunki krūtinės ląstos deformacija su bronchų suspaudimu;
• staziniai širdies defektai;
• tracheo- arba bronchomalacija.

Jei pasireiškia šie simptomai, būtina įtarti ne bronchinę astmą, o kitą ligą.

• Anamnezės duomenys:
  • neurologinė disfunkcija naujagimių laikotarpiu;
  • bronchus plečiančių vaistų vartojimo poveikio trūkumas;
  • švokštimas, susijęs su maitinimu ar vėmimu;
  • rijimo sutrikimas ir (arba) pasikartojantis vėmimas;
  • viduriavimas;
  • prastas svorio padidėjimas;
  • deguonies terapijos poreikio išlikimas ilgiau nei 1 savaitę po ligos paūmėjimo.
• Fiziniai duomenys:
  • pirštų deformacija „būgnų blauzdelių“ pavidalu;
  • širdies ūžesiai;
  • stridoras:
  • židininiai pokyčiai plaučiuose:
  • krepitacija auskultacijos metu:
  • cianozė.
• Laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatai:
  • židininiai arba infiltraciniai pokyčiai krūtinės ląstos rentgeno nuotraukoje:
  • anemija:
  • negrįžtamas kvėpavimo takų užsikimšimas;
  • hipoksemija.