Vaikų bronchinės astmos simptomai

Dažniausiai vaikai serga atopine bronchine astma. Tipiniai bronchinės astmos simptomai yra astmos priepuoliai ir bronchų obstrukcinis sindromas. Pagrindinės bronchų obstrukcijos priežastys yra edema ir hipersekrecija, bronchų raumenų spazmai.

Bronchų spazmui kliniškai būdingas sausas paroksizminis kosulys, triukšmingas kvėpavimas su sunkumais iškvėpiant ir sausas švokštimas.

Esant bronchų paplitimui ir hipersekrecijai, girdimi įvairaus dydžio drėgni karkalai.

Būdinga, kad bronchinės astmos priepuolio metu atsiranda dusulys, oro trūkumo jausmas, švokštimas, paroksizminis kosulys su sunkiai atsiskiriančiais klampiais skrepliais. Iškvėpimas sunkus. Sunkiais bronchinės astmos atvejais patinsta krūtinė ir kyla dusulio jausmas. Vaikams, ypač ankstyvame amžiuje, bronchinė astma dažnai derinama su atopiniu dermatitu arba vyresniame amžiuje (paaugliams) su alerginiu rinitu (sezoniniu arba ištisus metus).

Bronchinės astmos simptomai dažnai pasireiškia arba sustiprėja naktį, ypač ryte. Sunkus bronchinės astmos priepuolis pasireiškia ryškiu dusuliu, dalyvaujant pagalbiniams raumenims. Būdingas nenoras atsigulti. Vaikas sėdi, rankas remdamasis į kelius. Pastebimas jungo venų patinimas. Oda blyški, gali būti nosies ir lūpų trikampio cianozė ir akrocianozė. Perkusija atskleidžia timpanitą, švilpimą, zvimbimą ir įvairaus kalibro švokštimą visuose plaučių laukuose.

Grėsminga būklė yra tylus, lengvas ir staigus didžiausio iškvėpimo srauto greičio sumažėjimas mažiau nei 35%.

Stebimi emfizeminiai plaučiai. Skreplių išsiskyrimas sunkus. Skrepliai klampūs, lengvi, stikliniai. Širdies garsai duslūs. Tachikardija. Gali padidėti kepenys.

Norint įvertinti išorinio kvėpavimo funkciją sergant bronchine astma, nustatomas priverstinis plaučių gyvybinis tūris, priverstinio iškvėpimo tūris per pirmąją sekundę ir didžiausias iškvėpimo tūrinis greitis, nustatomas naudojant nešiojamus srauto matuoklius. Bronchų receptorių aparato reaktyvumo sutrikimo laipsniui įvertinti atliekami įkvėpimo testai su histaminu ir acetilcholinu.

Remisijos laikotarpiu, nesant klinikinių obstrukcijos požymių, būtina atlikti plaučių funkcijos tyrimą naudojant spirometriją arba priverstinio gyvybinio pajėgumo srauto ir tūrio kreivės tyrimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinikiniai ir funkciniai bronchinės astmos diagnozavimo kriterijai

Kiekvienam laipsniui būdingi tam tikri klinikinių ir funkcinių parametrų pokyčiai. Svarbu, kad bent vieno požymio, atitinkančio didesnį sunkumą nei kiti požymiai, buvimas leistų mums priskirti vaiką šiai kategorijai. Verta paminėti, kad astmos sunkumo nustatymo kriterijai turėtų būti taikomi tik tais atvejais, kai pacientas niekada nebuvo gavęs priešuždegiminio gydymo arba vartojo priešastminius vaistus daugiau nei prieš 1 mėnesį. Šis ligos sunkumo vertinimo metodas naudojamas priimant sprendimą dėl pradinio gydymo ir vertinant sutrikimų / gyvenimo veiklos apribojimų sunkumą medicininės ir socialinės apžiūros metu.

Bronchinės astmos klasifikacija pagal sunkumą (GINA, 2006)

Charakteristikos	Sunkumas
	Pertraukiamas	Nuolatinis
	Šviesa	Šviesa	Vidutinis laipsnis	Sunkus
Dienos simptomai	<1 kartą per savaitę	>1 kartą per savaitę, bet <1 kartą per dieną	Kasdien	Kasdien
Naktiniai simptomai	<2 kartus per mėnesį	>2 kartus per mėnesį	>1 kartą per savaitę	Dažni simptomai
Paūmėjimai	Trumpalaikis	Sutrikdyti veiklą ir miegą	Sutrikdyti veiklą ir miegą	Dažni paūmėjimai
FEV1 arba PSV (iš prognozuojamo)	>80%	>80%	60–80 %	<60%
PSV arba FEV1 kintamumas	<20%	<20–30 %	>30%	>30%

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bronchinės astmos klasifikacija

Bronchinės astmos klasifikacija:

• pagal etiologiją;
• pagal sunkumą ir kontrolės lygį;
• pagal ligos laikotarpį.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Bronchinės astmos klasifikacija pagal etiologiją

Skiriamos alerginės ir nealerginės ligos formos. Vaikams alerginė/atopinė bronchų astma pasireiškia 90–95 % atvejų. Nealerginei astmai priskiriamos neimuninės astmos formos. Skiriant eliminavimo priemones, o tam tikrose situacijose (kai yra aiškių įrodymų apie ryšį tarp alergeno poveikio, ligos simptomų ir nuo IgE priklausomo mechanizmo), – alergenų specifinę imunoterapiją, svarbu ieškoti specifinių aplinkos priežastinių veiksnių.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Bronchinės astmos simptomai priklausomai nuo ligos sunkumo

GINA (2006) pateikta bronchų astmos sunkumo klasifikacija pirmiausia orientuota į klinikinius ir funkcinius ligos parametrus (reikėtų atsižvelgti į dienos ir nakties simptomų skaičių per parą/savaitę, trumpo veikimo beta2 adrenerginių receptorių agonistų vartojimo dažnumą, didžiausio iškvėpimo srauto greičio (PEF) arba forsuoto iškvėpimo tūrio per pirmąją sekundę (FEV1) vertes ir paros PEF svyravimus (kintamumą)). Tačiau bronchų astmos sunkumas gali kisti. Be klinikinių ir funkcinių sutrikimų, būdingų šiai patologijai, astmos klasifikacija atsižvelgia į dabartinio gydymo apimtį, ligos kontrolės laipsnį ir jo laikotarpį.

Lengva bronchinė astma

Priepuolių dažnis – ne daugiau kaip kartą per mėnesį. Priepuoliai epizodiniai, lengvi ir greitai išnyksta. Naktinių priepuolių nebūna arba jie reti. Miego ir fizinio krūvio toleravimas nepakitęs. Vaikas aktyvus. Forsuoto iškvėpimo tūris ir didžiausias iškvėpimo srautas yra 80 % laukiamos vertės ar daugiau. Bronchų praeinamumo paros svyravimai yra ne daugiau kaip 20 %.

Remisijos laikotarpiu simptomų nėra, normalus kvėpavimas. Remisijos laikotarpiai trunka 3 mėnesius ar ilgiau. Vaikų fizinis vystymasis nesutrikdomas. Priepuolis praeina savaime, įkvepiant ar išgėrus vienkartinę bronchus plečiančių vaistų dozę.

Vidutinio sunkumo bronchinė astma

Priepuoliai 3–4 kartus per mėnesį. Pasireiškia su aiškiais kvėpavimo funkcijos sutrikimais. Naktiniai priepuoliai 2–3 kartus per savaitę. Sumažėjusi tolerancija fiziniam aktyvumui. Forsuotas iškvėpimo tūris ir didžiausias iškvėpimo srautas sudaro 60–80 % laukiamos vertės. Paros bronchų praeinamumo svyravimai yra 20–30 %. Nepilna klinikinė ir funkcinė remisija. Remisijos laikotarpių trukmė yra trumpesnė nei 3 mėnesiai. Vaikų fizinis vystymasis nesutrikdomas. Priepuoliai palengvinami bronchus plečiančiais vaistais (įkvėpus ir parenteraliai), parenteraliniai gliukokortikosteroidai skiriami pagal indikacijas.

Sunki bronchinė astma

Priepuoliai kartojasi kelis kartus per savaitę arba kasdien. Priepuoliai sunkūs, galimos astminės būklės. Naktiniai priepuoliai beveik kasdien. Tolerancija fiziniam aktyvumui žymiai sumažėja. Forsuoto iškvėpimo tūris ir didžiausias iškvėpimo srautas yra mažesni nei 60%. Paros bronchų praeinamumo svyravimai yra daugiau nei 30%. Neišsami klinikinė ir funkcinė remisija (įvairaus sunkumo kvėpavimo nepakankamumas). Remisijos trukmė – 1–2 mėnesiai. Galimas fizinio vystymosi atsilikimas ir disharmonija.

Priepuoliai sustabdomi parenteriniu būdu skiriant bronchus plečiančius vaistus kartu su gliukokortikosteroidais ligoninės aplinkoje, dažnai intensyviosios terapijos skyriuje.

Jautrinimo spektro ir bronchų lygiųjų raumenų receptorių aparato defekto lygio vertinimas atliekamas tik remisijos laikotarpiu.

Remisijos laikotarpiu rekomenduojama atlikti skarifikacijos testus, siekiant nustatyti jautrinimo dulkėms, žiedadulkėms ir epidermio antigenams spektrą, arba dūrio testus su įtariamais alergenais. Pacientą paūmėjimo ir remisijos laikotarpiu stebi ir gydo vietos pediatras ir pulmonologas. Priežastiniam antigenui išsiaiškinti odos testus atlieka rajono alergologas. Alergologas nusprendžia dėl specifinės imunoterapijos poreikio ir ją atlieka. Pulmonologas ir funkcinės diagnostikos gydytojas apmoko sergančius vaikus ir jų tėvus, kaip atlikti didžiausio srauto matavimą ir tyrimo rezultatus įrašyti į savikontrolės dienoraštį.

Klasifikacija pagal ligos laikotarpį numato du laikotarpius – paūmėjimą ir remisiją.

Bronchinės astmos klasifikacija priklausomai nuo ligos trukmės

Bronchinės astmos paūmėjimas – tai didėjančio dusulio, kosulio, švokštimo, krūtinės ląstos užgulimo ar bet kokio išvardytų klinikinių apraiškų derinio epizodai. Verta paminėti, kad simptomų, sergančių astma, atsiradimas pagal kriterijus yra ligos pasireiškimas, o ne paūmėjimas. Pavyzdžiui, jei pacientui pasireiškia kasdieniai simptomai, du naktiniai simptomai per savaitę ir FEV1 = 80 %, gydytojas teigia, kad pacientas serga vidutinio sunkumo astma, nes visi aukščiau išvardyti veiksniai yra šios ligos formos (o ne paūmėjimo) kriterijai. Tuo atveju, kai pacientui, be esamų simptomų, reikia papildomai (be esamų) vartoti trumpo veikimo bronchus plečiančių vaistų, padaugėja dienos ir nakties simptomų, atsiranda stiprus dusulys, konstatuojamas astmos paūmėjimas, kuris taip pat turi būti klasifikuojamas pagal sunkumą.

Bronchinės astmos kontrolė – ligos apraiškų pašalinimas, taikant dabartinį pagrindinį priešuždegiminį astmos gydymą. Visiška kontrolė (kontroliuojama astma) šiandien GINA ekspertų apibrėžiama kaip pagrindinis astmos gydymo tikslas.

Bronchinės astmos remisija – tai visiškas ligos simptomų nebuvimas nutraukus pagrindinį priešuždegiminį gydymą. Pavyzdžiui, kurį laiką paskyrus farmakoterapinį režimą, atitinkantį astmos sunkumą, sumažėja (galbūt visiškai išnyksta) klinikiniai ligos požymiai ir atsistato plaučių funkciniai parametrai. Ši būklė turėtų būti suvokiama kaip ligos kontrolė. Jei plaučių funkcija išlieka nepakitusi ir net nutraukus gydymą nėra bronchinės astmos simptomų, konstatuojama remisija. Reikėtų pažymėti, kad vaikams brendimo metu kartais pasireiškia savaiminė ligos remisija.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kontrolės lygio nustatymas priklausomai nuo atsako į bronchinės astmos gydymą

Nepaisant klinikinių ir funkcinių parametrų, taip pat gydymo apimties, svarbos (nustatant bronchinės astmos sunkumą), pateikta ligos klasifikacija neatspindi atsako į gydymą. Taigi, pacientas gali kreiptis į gydytoją, kai astmos simptomai atitinka vidutinio sunkumo simptomus, dėl to jam bus diagnozuota vidutinio sunkumo persistuojanti bronchinė astma. Tačiau nepakankamo vaistų terapijos atveju kurį laiką ligos klinikiniai požymiai atitiks sunkią persistuojančią astmą. Atsižvelgdami į tai, spręsdami dėl dabartinio gydymo apimties keitimo, GINA ekspertai pasiūlė atskirti ne tik ligos sunkumą, bet ir ligos kontrolės lygį.

Astmos kontrolės lygiai (GINA, 2006)

Charakteristikos	Kontroliuojama astma (visos išvardytos)	Iš dalies kontroliuojama astma (bet kokie pasireiškimai per 1 savaitę)	Nekontroliuojama astma
Dienos simptomai	Ne (<2 epizodai per savaitę)	>2 per savaitę
Veiklos apribojimas	Ne	Taip – bet kokio sunkumo	Trijų ar daugiau iš dalies kontroliuojamos astmos požymių per bet kurią savaitę
Naktiniai simptomai / pabudimai	Ne	Taip – bet kokio sunkumo
Skubios pagalbos vaistų poreikis	Ne (52 epizodai per savaitę)	>2 per savaitę
Plaučių funkcijos tyrimai (FEV1 arba PEF)	Norma	>80 % numatytos (arba geriausia pacientui)
Paūmėjimai	Ne	1 per metus ar daugiau	Bet kurią savaitę su paūmėjimu

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Alerginės ir nealerginės astmos diagnozė vaikams

Įprasta atskirti alergines ir nealergines bronchinės astmos formas, kurioms būdingi specifiniai klinikiniai ir imunologiniai požymiai. Terminas „alerginė astma“ vartojamas kaip pagrindinis terminas, apibūdinantis astmą, kurią sukelia imunologiniai mechanizmai. Kai yra IgE sukeltų mechanizmų požymių (sensibilizacija aplinkos alergenams, padidėjęs IgE kiekis serume), kalbama apie IgE sukeltą astmą. Daugumai pacientų (tipiški atopikai – vaikai, turintys paveldimą polinkį į didelę IgE gamybą, kuriems pirmieji simptomai pasireiškia ankstyvame amžiuje) alerginiai simptomai gali būti siejami su atopine astma. Tačiau IgE sukeltą astmą ne visada galima vadinti „atopine“. Kai kuriems žmonėms, kurių negalima apibūdinti kaip atopinių, sensibilizacija (ankstyvame amžiuje) įprastiems alergenams nepasireiškia, o IgE sukeltos alergijos išsivysto vėliau, veikiant didelėms alergenų dozėms, dažnai kartu su adjuvantais, tokiais kaip tabako dūmai. Dėl šios priežasties terminas „alerginė astma“ yra platesnis nei terminas „atopinė astma“. Nealerginio varianto atveju tyrimo metu alergenui specifiniai antikūnai neaptinkami, serumo IgE kiekis yra mažas, o kitų imunologinių mechanizmų dalyvavimo ligos patogenezėje įrodymų nėra.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]