Bronchų astmos diagnozė

Išorinės kvėpavimo funkcijos tyrimas pacientams, sergantiems bronchine astma, yra privalomas ir leidžia objektyviai nustatyti bronchų obstrukcijos laipsnį, jos grįžtamumą ir kintamumą (dienos ir savaitės svyravimus), taip pat gydymo veiksmingumą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Spirografija

Spirometrija yra grafinis plaučių tūrio registravimas kvėpavimo metu. Toliau pateikiami būdingi spirografiniai bronchų praeinamumo sutrikimo požymiai pacientams, sergantiems bronchine astma:

• forsuoto gyvybinio pajėgumo (FVC) ir forsuoto iškvėpimo tūrio per pirmąją sekundę (FEV1) sumažėjimas, kai FEV1 yra jautriausias rodiklis, atspindintis bronchų obstrukcijos laipsnį;
• Tiffno indekso (FEV1/VC santykio) sumažėjimas, paprastai mažesnis nei 75 %. Bronchų obstrukcijos atveju FEV1 sumažėjimas yra ryškesnis nei FVC1, todėl Tiffno indeksas visada mažėja.

Aukščiau paminėtų parametrų matavimas turėtų būti atliekamas 2–3 kartus, o geriausias rodiklis turėtų būti laikomas tikrąja verte. Gautos absoliučios vertės palyginamos su laukiamomis, kurios apskaičiuojamos naudojant specialias nomogramas, atsižvelgiant į paciento ūgį, lytį ir amžių. Be minėtų spirogramos pokyčių, bronchų astmos paūmėjimo metu žymiai padidėja liekamasis plaučių tūris ir funkcinis liekamasis pajėgumas.

Dažnas ligos paūmėjimas ir plaučių emfizemos išsivystymas lemia plaučių gyvybinės talpos sumažėjimą.

Pneumotachografija

Pneumotachografija – tai dviejų koordinačių sistemos „srauto-tūrio“ kilpos – iškvėpimo oro srauto greičio 25–75 % FVC srityje, t. y. iškvėpimo viduryje, – įrašymas. Šiuo metodu apskaičiuojamas didžiausias tūrio greitis (PVR), maksimalūs tūrio greičiai esant 25 %, 50 %, 75 % FVC (MVVR25, MVVR50, MVVR75) ir vidutiniai tūrio greičiai SVR25, 75.

Remiantis pneumotachografija (srauto-tūrio kilpos analize), galima diagnozuoti sutrikusį bronchų praeinamumą didelių, vidutinių ar mažų bronchų lygmenyje. Obstrukcijai, daugiausia centrinių kvėpavimo takų ir didelių bronchų lygmenyje, būdingas ryškus priverstinio iškvėpimo tūrinio srauto greičio sumažėjimas pradinėje srauto/tūrio kreivės besileidžiančios šakos dalyje (FEV1 ir MEF25 procentais nuo laukiamų verčių sumažėja reikšmingiau nei MEF50 ir MEF75). Esant periferinei bronchų obstrukcijai, stebimai sergant bronchine astma, būdinga įgaubta iškvėpimo kreivė ir reikšmingas maksimalaus tūrinio srauto greičio sumažėjimas ties 50–75 % FVC (MEF50, MEF75).

Patartina nustatyti FEV1 Tiffeneau indeksą ir pneumotachografiją su srauto ir tūrio kreivės konstravimu prieš ir po bronchus plečiančių vaistų vartojimo, taip pat įvertinti ligos sunkumą ir stebėti bronchinės astmos eigą (2 kartus per metus).

Didžiausia srauto matavimo

Didžiausio oro srauto matavimas – tai metodas, kuriuo matuojamas didžiausias (didžiausias) tūrinis oro greitis priverstinio iškvėpimo metu (didžiausias iškvėpimo srautas) po pilno įkvėpimo.

Didžiausias iškvėpimo srautas (PEF) glaudžiai koreliuoja su FEV1. Sukurti ir plačiai naudojami nešiojamieji individualūs didžiausio srauto matuokliai. Didžiausio srauto matavimas atliekamas kelis kartus per dieną, prieš ir po bronchus plečiančių vaistų vartojimo. Privaloma matuoti PEF ryte (iškart pacientui atsikėlus), po to po 10–12 valandų (vakare). Didžiausio srauto matavimą gydytojas turėtų atlikti paciento priėmimo metu, taip pat kasdien paties paciento. Tai leidžia nustatyti bronchinės astmos stabilumą ir sunkumą, nustatyti veiksnius, sukeliančius ligos paūmėjimą, ir gydymo priemonių veiksmingumą.

Normalias PSV vertes suaugusiesiems galima nustatyti naudojant nomogramą.

Šie PSV pokyčiai būdingi patikimai bronchinei astmai:

• PEF padidėjimas daugiau nei 15 % praėjus 15–20 minučių po trumpo veikimo beta2 stimuliatorių įkvėpimo;
• PEF paros svyravimai yra 20% ar daugiau pacientams, vartojantiems bronchus plečiančius vaistus, ir 10% ar daugiau pacientams, kuriems bronchus plečiantis gydymas netaikomas;

Dienos PSV svyravimai nustatomi pagal šią formulę:

Dieniniai PSV svyravimai procentais (dienos PSV procentais) = PSV maks. - PSV min. / PSV vidurkis x 100 %

• PEF sumažėjimas 15% ar daugiau po fizinio krūvio arba po kitų veiksnių poveikio.

Testai su bronchus plečiančiais vaistais

Bronchus plečiantys tyrimai naudojami bronchų obstrukcijos grįžtamumo laipsniui nustatyti. FEV1, Tiffeneau indeksas, srauto ir tūrio kreivė (pneumotachografija) ir didžiausio srauto matavimas nustatomi prieš ir po bronchus plečiančio vaisto vartojimo. Bronchų obstrukcijos būklė vertinama pagal absoliutų FEV1 padidėjimą (ΔFEV1isch%).

ΔFEV1ref% = FEV1išsiplėtęs (ml) - FEV1ref(ml) / FEV1ref(ml) x 100%

Pastabos: FEV1dilat (ml) yra forsuotas iškvėpimo tūris per pirmąją sekundę po bronchus plečiančių vaistų panaudojimo; FEV1init (ml) yra forsuotas iškvėpimo tūris per pirmąją sekundę, iš pradžių, prieš bronchus plečiančių vaistų panaudojimą.

Plaučių rentgeno tyrimas

Rentgeno tyrimo metu plaučiuose specifinių pokyčių nenustatoma. Bronchinės astmos priepuolio metu, taip pat dažnų paūmėjimų metu, nustatomi plaučių emfizemos požymiai, padidėjęs plaučių skaidrumas, horizontali šonkaulių padėtis, tarpšonkaulinių tarpų išplitimas, žema diafragmos padėtis.

Infekcijos sukeltos bronchinės astmos atveju rentgeno tyrimas gali atskleisti lėtinio bronchito (žr. atitinkamą skyrių) ir pneumosklerozei būdingus požymius.

Elektrokardiografinis tyrimas

Bronchinės astmos priepuolio metu nustatomi padidėjusio dešiniojo prieširdžio miokardo krūvio požymiai: aukštos smailios P bangos II, III, aVF, V„ V„ laiduose, širdis gali suktis aplink išilginę ašį pagal laikrodžio rodyklę (dešinysis skilvelis į priekį), tai pasireiškia gilių S bangų atsiradimu krūtinės ląstos laiduose, įskaitant ir kairiuosius. Priepuoliui nutraukus, šie EKG pokyčiai išnyksta. Sunkiais bronchinės astmos atvejais, dažnai paūmėjant, palaipsniui vystosi lėtinė plaučių širdies liga, kuri pasireiškia EKG dešiniojo prieširdžio ir dešiniojo skilvelio miokardo hipertrofijos požymiais.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Arterinio kraujo dujų sudėties įvertinimas

Arterinio kraujo dujų sudėties nustatymas leidžia objektyviau įvertinti ligos paūmėjimo sunkumą, taip pat yra būtinas esant astmai. Sunki bronchų obstrukcija (FEV1 - 30-40% laukiamo, PSV < 100 l/min.) pasireiškia hiperkapnija, esant mažiau sunkiai obstrukcijai, nustatoma hipoksemija ir hipokapnija.

Sunkios bronchinės astmos paūmėjimo metu dėl ventiliacijos-perfuzijos sutrikimų stebima arterinė hipoksemija.

Patartina naudoti pulsoksimetros metodą, kuris leidžia nustatyti arterinio kraujo prisotinimą deguonimi ir padaryti išvadą apie bronchus plečiančių vaistų vartojimo veiksmingumą.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bronchoskopija

Bronchoskopija nėra įprastas bronchinės astmos tyrimo metodas. Ji naudojama tik tada, kai būtina diferencinė diagnostika, dažniausiai esant bronchopulmoninės sistemos navikams.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Alerginės būklės įvertinimas

Alergologinės būklės įvertinimas atliekamas siekiant diagnozuoti atopinę (alerginę) bronchų astmos formą ir nustatyti vadinamąjį priežastinį alergeną („kaltininką“), kuris sukelia bronchų astmos atsiradimą ir paūmėjimą.

Alergologinė diagnostika atliekama tik bronchų astmos remisijos fazėje, naudojant įvairių alergenų rinkinius. Dažniausiai naudojami odos testai (aplikacija, skarifikacija ir intraderminiai alergenų naudojimo metodai). Įvertinamas išsivystančio patinimo ar uždegiminės reakcijos dydis ir pobūdis. „Alergeno-kaltininko“ patekimą lydi ryškiausias patinimas, hiperemija, niežulys. Jautriausias, bet mažiau specifiškas tyrimas yra alergeno įvedimas į odą. Šie tyrimai neturi savarankiškos diagnostinės vertės, tačiau atsižvelgiant į alergologinę anamnezę ir klinikinius duomenis, jie labai padeda diagnozuoti bronchų astmą.

Alerginės bronchinės astmos formos atveju provokaciniai testai, pagrįsti alerginių reakcijų atkūrimu įvedant alergeną į šoko organą, taip pat yra teigiami. Naudojamas inhaliacinis provokacinis testas, kurio esmė yra ta, kad pacientas per inhaliatorių pirmiausia įkvepia kontrolinio abejingo tirpalo, o jei į jį reakcijos nėra, tada alergenų tirpalus nuosekliai didėjančia koncentracija (pradedant nuo minimalios iki tos, kuri sukelia pastebimą reakciją – pasunkėjusį kvėpavimą). Prieš kiekvieną alergeno įkvėpimą ir po jo užrašoma spirograma, nustatomas FEV1 ir Tiffno indeksas. Provokacinis testas laikomas teigiamu, jei FEV1 ir Tiffno indeksas sumažėja daugiau nei 20%, palyginti su pradinėmis vertėmis. Provokacinis inhaliacinis testas gali būti atliekamas tik remisijos fazėje ligoninėje; bet koks atsiradęs bronchų spazmas turi būti nedelsiant nutrauktas bronchus plečiančiais vaistais.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Bronchinės astmos laboratorinė diagnostika

Laboratorinių tyrimų duomenys yra labai svarbūs patvirtinant bronchinės astmos (pirmiausia alerginės formos) diagnozę, vertinant jos sunkumą ir gydymo veiksmingumą. Būdingiausi laboratorinių parametrų pokyčiai yra šie:

• Pilnas kraujo tyrimas - eozinofilija, vidutinis ESR padidėjimas bronchinės astmos paūmėjimo metu;
• Bendra skreplių analizė – nustatomi daug eozinofilų, Charcot-Leiden kristalai (blizgantys skaidrūs kristalai rombų arba oktaedrų pavidalu; susidaro irstant eozinofilams); Curschmann spiralės (skaidrių gleivių spiralės formos dariniai, tai mažų spazmiškai susitraukusių bronchų dariniai); pacientams, sergantiems nuo infekcijos priklausoma bronchine astma, kai yra ryškus uždegiminio proceso aktyvumas, dideliais kiekiais randami neutralūs leukocitai. Kai kuriems pacientams bronchinės astmos priepuolio metu aptinkami „kreolų kūneliai“ – apvalios formacijos, sudarytos iš epitelio ląstelių;
• Biocheminis kraujo tyrimas - galimas alfa2 ir gama globulinų, sialo rūgščių, seromukoido, fibrino, haptoglobulino kiekio padidėjimas (ypač sergant infekcijos sukelta bronchine astma);
• Imunologiniai tyrimai – padidėjęs imunoglobulinų kiekis kraujyje, sumažėjęs T-supresorbcinių medžiagų kiekis ir aktyvumas (labiau būdinga atopinei astmai). Radioimunosorbentinio testo pagalba sergant atopine bronchine astma nustatomas padidėjęs IgE kiekis. Šio testo naudojimas ypač svarbus, kai neįmanoma atlikti alergijos tyrimų (odos ir provokacinių testų).

Klinikinė astmos diagnozė

Bronchinės astmos diagnozę palengvina šie diagnostiniai kriterijai:

• uždusimo priepuoliai su sunkumais iškvepiant, lydimi sauso švokštimo visame plaučių paviršiuje, kurį galima išgirsti net per atstumą (tolimas sausas švokštimas);
• tipiško astmos priepuolio atitikmenys: paroksizminis kosulys naktį, sutrikdantis miegą; pasikartojantis švokštimas; pasunkėjęs kvėpavimas arba spaudimo jausmas krūtinėje; kosulio, dusulio ar švokštimo atsiradimas tam tikru metų laiku, kontaktuojant su tam tikromis medžiagomis (gyvūnais, tabako dūmais, kvepalais, išmetamosiomis dujomis ir kt.) arba po fizinio krūvio;
• obstrukcinio kvėpavimo nepakankamumo tipo nustatymas tiriant išorinės kvėpavimo funkcijos parametrus (FEV1, Tiffeneau indekso, didžiausio iškvėpimo srauto greičio, maksimalaus iškvėpimo tūrio srauto greičio sumažėjimas esant 50–75 % FVC - MEF50, MEF75 lygiui srauto-tūrio kilpos analizės metu);
• didžiausio iškvėpimo srauto greičio kasdienis kintamumas (20 % ar daugiau asmenims, vartojantiems bronchus plečiančius vaistus; 10 % ar daugiau nenaudojant bronchus plečiančių vaistų);
• kvėpavimo išnykimas arba reikšmingas palengvėjimas ir FEV1 padidėjimas 20% ar daugiau po bronchus plečiančių vaistų vartojimo;
• biologinio bronchinės astmos žymens buvimas – didelis azoto oksido (NO) kiekis iškvėptame ore.

Žemiau pateikiama bronchų astmos klinikinių ir patogenetinių variantų diagnozė pagal G. B. Fedosejevą (1996).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Atopinės bronchinės astmos diagnostiniai kriterijai

1. Alerginė istorija. Paveldimas polinkis: artimiems giminaičiams nustatyta bronchinė astma ar kitos alerginės ligos. Alerginė konstitucija: kitų alerginių ligų (išskyrus astmą) atsiradimas pacientui skirtingais gyvenimo laikotarpiais - eksudacinė diatezė vaikystėje, alerginis rinitas, dilgėlinė, Quincke edema, neurodermitas. Alergija žiedadulkėms: ryšys tarp bronchinės astmos paūmėjimų ir žolių, krūmų, medžių žydėjimo sezono, astmos priepuolių atsiradimas miške, laukuose. Alergija dulkėms: namų dulkėms (pūkų, plunksnų, naminių gyvūnėlių plaukų, žmogaus epidermio, Dermatophagoides erkių alergenai); kvėpavimo pablogėjimas tvarkant butą, dirbant su knygomis, popieriais; savijautos pagerėjimas darbe arba pasikeitus aplinkai. Maisto alergija siejama su tam tikrais maisto produktais (braškėmis, medumi, krabais, šokoladu, bulvėmis, pienu, kiaušiniais, žuvimi, citrusiniais vaisiais ir kt.), paūmėjimus dažnai lydi pasikartojanti dilgėlinė, migrena, vidurių užkietėjimas; astmos priepuolių, susijusių su minėtų produktų valgymu, istorija. Alergija vaistams: netoleravimas tam tikriems vaistams (penicilinui ir kitiems antibiotikams, sulfonamidams, novokainui, vitaminams, jodo preparatams, vakcinoms, serumams ir kt.), pasireiškiantis astmos priepuoliais, odos bėrimais, kartais anafilaksiniu šoku. Profesinė alergija: astmos priepuoliai darbe, kontaktuojant su profesiniu alergenu, savijautos pagerėjimas namuose, atostogų metu.
2. Vyrauja jaunas amžius (75–80 % pacientų yra jaunesni nei 30 metų).
3. Teigiami odos testai su tam tikrais alergenais.
4. Teigiami provokaciniai testai (nosies, junginės, įkvėpimo) tam tikriems alergenams (atliekami pagal griežtas indikacijas).
5. Konkretaus maisto alergeno nustatymas tvarkant maisto dienoraštį, laikantis eliminacinės dietos ir vėliau jį ignoruojant.
6. Laboratoriniai kriterijai: padidėjęs IgE kiekis kraujyje; padidėjęs eozinofilų kiekis kraujyje ir skrepliuose; Shelley bazofilų testas (bazofilų morfologinių pokyčių tyrimas dėl paciento kraujo serumo ir specifinio alergeno sąveikos); teigiama paciento neutrofilų reakcija į alergeną; padidėjusi glikogenolizė limfocituose veikiant adrenalinui, esant alergenui; padidėjęs skreplių klampumas veikiant alergenui; eritrocitų charakteristikų nustatymas (daugiau nei 11% mikrocitų, padidėjęs hemolizuotų eritrocitų skaičius hipotoniniame tirpale su obzidanu).

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Infekcijos sukeltos bronchinės astmos diagnostiniai kriterijai

1. Klinikinis tyrimas: skundai, anamnezė, objektyvūs duomenys, rodantys ryšį tarp bronchinės astmos ir buvusios kvėpavimo takų infekcijos, ūminio bronchito, gripo, plaučių uždegimo, lėtinio bronchito paūmėjimo ar lėtinės plaučių uždegimo.
2. Pilnas kraujo tyrimas: leukocitozė, padidėjęs ESR.
3. Biocheminis kraujo tyrimas: C reaktyvaus baltymo (CRP) atsiradimas, sialo rūgščių, alfa2 ir gama globulinų, seromukoido, haptoglobino, sialo rūgšties aktyvumo padidėjimas.
4. Bendra skreplių analizė: tepinėlyje vyrauja mukopulentiniai, neutrofiliniai leukocitai, diagnostiniame titre nustatomos patogeninės bakterijos.
5. Plaučių rentgeno nuotrauka 3 projekcijose, pagal indikacijas bronchografija, tomografija, paranasinių sinusų rentgeno nuotrauka: infiltracinių šešėlių nustatymas sergant pneumonija, vietinės ar difuzinės pneumklerozės požymiai, paranasinių sinusų patamsėjimas.
6. Fiberoptinė bronchoskopija su bronchų turinio tyrimu: gleivinės uždegimo požymiai, tirštas mukopulentinis sekretas, neschrofilinių leukocitų dominavimas bronchų plovuose, patogeninių bakterijų pneumokokų, stafilokokų ir kt. nustatymas su jų kiekybiniu skaičiavimu ir jautrumo antibiotikams nustatymas.
7. Bakterijų jautrinimo nustatymas (intraderminiai testai su bakteriniais alergenais, ląstelių diagnostikos metodai, provokaciniai testai): teigiami testai su atitinkamais bakteriniais alergenais (vietinės ir bendrosios reakcijos).
8. Skreplių mikologinis tyrimas: Candida grybų ir mieliagrybių pasėlis iš skreplių, šlapimo, išmatų.
9. Virusologinis tyrimas: virusinių antigenų nustatymas nosies gleivinės epitelyje naudojant imunofluorescenciją, serodiagnostika, dideli antibakterinių ir antivirusinių antikūnų titrai kraujyje.
10. Konsultacija su otolaringologu, odontologu: infekcijos židinių nustatymas viršutiniuose kvėpavimo takuose, nosiaryklėje ir burnos ertmėje.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Gliukokortikoidų trūkumo diagnostiniai kriterijai

1. Klinikinis gliukokortikoidų nepakankamumo stebėjimas ir nustatymas: ilgalaikio gydymo gliukokortikoidais poveikio nebuvimas, priklausomybė nuo kortikosteroidų, odos pigmentacijos atsiradimas, polinkis į arterinę hipotenziją, būklės pablogėjimas (kartais astmos išsivystymas) nutraukus prednizolono vartojimą arba sumažinus dozę.
2. Sumažėjęs kortizolio, 11-OCS kiekis kraujyje, sumažėjusi 17-OCS išsiskyrimas su šlapimu, nepakankamas 17-OCS išsiskyrimo su šlapimu padidėjimas po adrenokortikotropinio hormono vartojimo, sumažėjęs gliukokortikoidų receptorių skaičius limfocituose.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Bronchinės astmos disovarinio varianto diagnostiniai kriterijai

1. Paciento būklės pablogėjimas prieš menstruacinį ciklą arba jo metu, susijęs su nėštumu ir menopauzės metu.
2. Makšties tepinėlio citologinis tyrimas: sumažėjusio progesterono kiekio požymiai (antrosios ciklo fazės nepakankamumas arba anovuliacija).
3. Bazinės (rektalinės) temperatūros matavimas: sumažėja antroje menstruacinio ciklo fazėje.
4. Radioimunologinis estrogenų ir progesterono kiekio nustatymas kraujo plazmoje: padidėjęs estrogenų kiekis antroje menstruacinio ciklo fazėje, estrogenų/progesterono santykio sutrikimas.

Autoimuninės bronchinės astmos diagnostiniai kriterijai

1. Sunkus, nuolat pasikartojantis ligos eigas (išskyrus kitas ligos sunkumo priežastis).
2. Teigiamas intraderminis testas su autolimfocitais.
3. Didelis rūgštinės fosfatazės kiekis kraujyje.
4. Teigiamas RBTL su fitohemagliutininu.
5. Sumažėjęs komplemento kiekis kraujyje ir cirkuliuojančių imuninių kompleksų bei antipulmoninių antikūnų nustatymas.
6. Sunkių, dažnai negalią sukeliančių gliukokortikoidų terapijos komplikacijų buvimas.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Adrenerginio disbalanso diagnostiniai kriterijai

1. Klinikinis stebėjimas – veiksnių, prisidedančių prie adrenerginio disbalanso susidarymo, nustatymas: per didelis simpatomimetikų vartojimas, virusinė infekcija, hipoksemija, acidozė, endogeninė hiperkatecholaminemija dėl stresinės situacijos, bronchinės astmos priepuolio transformacija į astminę būseną.
2. Paradoksinis simpatomimetikų poveikis yra bronchų spazmų padidėjimas juos vartojant.
3. Laboratorinė ir instrumentinė diagnostika:
   • Funkcinis bronchų praeinamumo tyrimas prieš ir po selektyvių beta2 adrenerginių agonistų įkvėpimo: FVC, iškvėpimo srauto greičio padidėjimas ar sumažėjimas po simpatomimetiko įkvėpimo nepakito;
   • hiperglikeminio atsako į adrenaliną laipsnio sumažėjimas, paradoksinių reakcijų atsiradimas (gliukozės kiekio sumažėjimas reaguojant į adrenalino vartojimą);
   • eozinopeninis testas su adrenalinu: eozinopeninio atsako į adrenalino vartojimą sumažėjimas (absoliutus eozinofilų skaičius 1 mm3 ^kraujo sumažėja reaguojant į adrenalino vartojimą mažiau nei 50%);
   • Limfocitų glikogenolizė: glikogenolizės laipsnio sumažėjimas limfocituose po inkubacijos su adrenalinu.

[ 42 ], [ 43 ]

Bronchinės astmos neuropsichinio varianto diagnostiniai kriterijai

1. Neuropsichiatrinės sferos sutrikimų nustatymas ikimorbidiniu laikotarpiu, ligos vystymosi metu, remiantis anamnezės duomenimis - asmens psichologinėmis savybėmis; psichinės ir trauminės smegenų traumos, konfliktinės situacijos šeimoje, darbe, seksualinės sferos sutrikimai, jatrogeninis poveikis, diencefaliniai sutrikimai anamnezėje.
2. Neuropsichinių patogenezės mechanizmų išaiškinimas (atlieka psichoterapeutas) - nustatomi isteriški, neurasteniniai, psichasteniniai mechanizmai, kurie prisideda prie uždusimo priepuolių atsiradimo.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Vagotoninio (cholinerginio) bronchinės astmos varianto diagnostiniai kriterijai

1. Bronchų praeinamumo pažeidimas daugiausia didelių ir vidutinių bronchų lygyje.
2. Bronchorėja.
3. Didelis inhaliuojamųjų anticholinerginių vaistų efektyvumas.
4. Sisteminės vagotonijos apraiškos – dažnas derinys su dvylikapirštės žarnos opa, hemodinaminiais sutrikimais (bradikardija, hipotenzija), odos bėrimu, prakaituotais delnais.
5. Laboratoriniai požymiai: didelis acetilcholino kiekis kraujyje, reikšmingas cholinesterazės aktyvumo sumažėjimas serume, padidėjęs ciklinio guanozino monofosfato kiekis kraujyje ir šlapime.
6. Parasimpatinės nervų sistemos tonuso dominavimo nustatymas naudojant variacinės pulsometrijos metodą.

[ 49 ]

Pirminio pakitusio bronchų reaktyvumo diagnostiniai kriterijai

1. Klinikiniai stebėjimai - astmos priepuolių atsiradimas po fizinio krūvio, įkvepiant šaltą ar karštą orą, pasikeitus orams, dėl stiprių kvapų, tabako dūmų, nesant įrodymų apie kitų patogeninių mechanizmų, kurie sudaro pakitusį reaktyvumą, pagrindinį vaidmenį.
2. Sumažėję bronchų praeinamumo rodikliai, remiantis spirografija ir didžiausio srauto matavimu, šalto oro įkvėpimo testais, acetilcholinu, PgF2a, obzidanu.
3. Teigiamas acetilcholino testas. Prieš pat testą paruošiami 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% ir 1% koncentracijos acetilcholino tirpalai ir nustatomas FEV1 bei Tiffeneau indeksas. Tada, naudodamas aerozolinį inhaliatorių, pacientas 3 minutes įkvepia didžiausio praskiedimo (0,001%) acetilcholino aerozolio (jei pacientas pradeda kosėti anksčiau nei po 3 minučių, įkvėpimas nutraukiamas anksčiau).

Po 15 minučių įvertinama paciento būklė, auskultuojami plaučiai, nustatomas FEV1 ir Tiffno indeksas. Jei klinikiniai ir instrumentiniai duomenys nerodo jokių bronchų praeinamumo sutrikimų, tyrimas kartojamas su kitu praskiedimu. Tyrimas laikomas teigiamu, jei Tiffno indeksas sumažėja 20% ar daugiau. Net reakcija į 1% tirpalą laikoma teigiama. Teigiamas acetilcholino testas yra patognomoninis visų bronchų astmos formų požymis.

Kai kuriais atvejais bronchų hiperreaktyvumui nustatyti naudojamas inhaliacinis histamino testas. Šiuo atveju histamino koncentracija < 8 mg/ml, dėl kurios FEV1 sumažėja < 20 %, rodo bronchų hiperreaktyvumą.

[ 50 ]

Aspirino astmos diagnostiniai kriterijai

Aiškus ryšys tarp astmos priepuolio ir aspirino ar kitų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimo, taip pat patentuotų receptų, kurių sudėtyje yra acetilsalicilo rūgšties (teofedrino, citramono, askofeno ir kt.), produktų, kurių sudėtyje yra salicilatų, taip pat geltono maistinio dažiklio tartrazino ir bet kokių geltonų tablečių (jose yra tartrazino).

„Aspirino“ astmos priepuolio požymių analizė. Uždusimo priepuolis ištinka per valandą po aspirino vartojimo ir jį lydi gausus gleivių išsiskyrimas iš nosies, ašarojimas, viršutinės kūno dalies hiperemija. Uždusimo priepuolio metu gali pasireikšti pykinimas, vėmimas, padidėjęs seilėtekis, skausmas epigastriniame regione, kraujospūdžio sumažėjimas (kartais iki labai žemų skaičių). Laikui bėgant, bronchų astma įgyja specifinių bruožų: sezoniškumas išnyksta, astmos simptomai nuolat vargina pacientą, tarp priepuolių jaučiamas „užsikimšimo“ jausmas krūtinėje, bronchus plečiantis gydymas yra mažiau veiksmingas nei anksčiau, bronchų astma palaipsniui progresuoja.

Astmos triados buvimas, įskaitant:

1. „aspirino“ astma (dažniausiai su sunkia progresuojančia eiga);
2. netoleravimas aspirinui ir kitiems nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo (galvos skausmas, spaudimas smilkiniuose, padidėjusi rinorėja, čiaudulys, ašarojimas, skleros injekcija);
3. rinosinusitas ir pasikartojanti nosies polipozė (prienosinių sinusų rentgeno nuotraukoje matoma rinosinusopaya).

Teigiamas AG Chuchalin diagnostinis testas – įvairių prostaglandinų grupių kiekio kraujyje nustatymas, vartojant provokuojančią indometacino dozę. Šiuo atveju pacientams, sergantiems „aspirino“ astma ir astmine triada, PgR kiekis padidėja, mažėjant PgE, o sergant kitomis bronchinės astmos formomis, abiejų grupių prostaglandinų kiekis sumažėja.

Teigiamas provokacinis testas su acetilsalicilo rūgštimi. Testas pradedamas gavus neigiamą reakciją į „aspirino placebą“ (0,64 g baltojo molio). Tada pacientas vartoja acetilsalicilo rūgštį šiomis dozėmis:

1 diena – 10 mg; 2 diena – 20 mg; 3 diena – 40 mg; 4 diena – 80 mg; 5 diena – 160 mg; 6 diena – 320 mg; 7 diena – 640 mg. Praėjus 30, 60 ir 120 minučių po acetilsalicilo rūgšties vartojimo, analizuojami paciento objektyvūs pojūčiai ir plaučių auskultacijos duomenys bei nustatomas FEV1.

Provokacinis testas laikomas teigiamu, jei atsiranda šie požymiai:

• uždusimo jausmas;
• sunku kvėpuoti per nosį;
• rinorėja;
• ašarojimas;
• FEV1 sumažėjimas 15 % ar daugiau, palyginti su pradiniu.

Dahlen ir Zetteistorm (1990) pasiūlė inhaliacinį provokacinį testą su lizinu-acetilsalicilo rūgštimi aspirino astmai diagnozuoti. Šiuo atveju vaisto dozė didinama kas 30 minučių, visas testas trunka kelias valandas.

[ 51 ]

Fizinio krūvio sukeltos astmos diagnostiniai kriterijai

Fizinio krūvio sukelta astma (po fizinio krūvio atsiradęs bronchų spazmas) retai diagnozuojama atskirai, dažniausiai esant kitiems bronchų astmos patogenetiniams variantams. Fizinio krūvio sukelta astma dažniau stebima vaikams nei suaugusiesiems. Pagrindiniai fizinio krūvio sukeltos astmos diagnostiniai kriterijai yra šie:

• anamnezėje nurodyti aiškūs ryšiai tarp uždusimo priepuolio ir fizinio krūvio, ir, skirtingai nei įprasta bronchinė astma ar obstrukcinis bronchitas, uždusimo priepuolis įvyksta ne fizinio krūvio metu, o per kitas 10 minučių po jo pabaigos („po krūvio atsirandantis bronchų spazmas“);
• astmos priepuoliai dažniau siejami su tam tikromis fizinio krūvio rūšimis – bėgimu, futbolu, krepšiniu; svorių kilnojimas yra mažiau pavojingas, plaukimas gerai toleruojamas;
• teigiamas fizinio krūvio iššūkio testas.

Tyrimas atliekamas nesant kontraindikacijų – širdies nepakankamumo, išeminės širdies ligos, arterinės hipertenzijos (virš 150/90 mm Hg), širdies ritmo ir laidumo sutrikimų, smegenų kraujotakos sutrikimų, kojų venų tromboflebito, didelio miopatijos laipsnio. 12 valandų prieš tyrimą pacientas neturėtų vartoti bronchus plečiančių vaistų ir Intal (arba Tayled). Prieš tyrimą ir po jo matuojami bronchų praeinamumo rodikliai.

Atliekant fizinio krūvio testą, būtina laikytis šių standartizacijos reikalavimų:

• fizinio aktyvumo intensyvumas turėtų būti toks, kad širdies susitraukimų dažnis padidėtų iki 85 % maksimalaus širdies susitraukimų dažnio, apskaičiuojamo pagal formulę: HRmax = 209 - 0,74 x amžius metais;
• apkrovos trukmė b-10 minučių;
• fiziniai pratimai atliekami naudojant dviračių ergometriją arba bėgimo takelį, mankštos forma palaipsniui didėja;
• Bronchų praeinamumo rodikliai nustatomi prieš ir 5, 30, 60 minučių po jo pabaigos.

Informatyviausias fizinio krūvio sukeltos astmos diagnostikos metodas yra srauto ir tūrio kreivės nustatymas. Lengvai fizinio krūvio sukeltai astmai būdingas 15–30 % srauto ir tūrio kreivės pablogėjimas, o sunkiai astmai – 40 % ar daugiau srauto ir tūrio kreivės pablogėjimas.

Jei neįmanoma griežtai standartizuoti testo, galima atlikti paprastesnį testą, kurį rekomenduoja VI Pytskiy ir kt. (1999). Jis atliekamas taip. Pradinis pulso dažnis ir iškvėpimo galia registruojami pneumotachometrijos arba spirografijos būdu. Tada skiriami fiziniai pratimai – laisvas bėgimas arba pritūpimai, kol pulso dažnis pasiekia 140–150 dūžių/min. Iškart po pratimo pabaigos ir po 5, 10, 15 ir 20 minučių vėl atliekama fizinė apžiūra ir nustatoma iškvėpimo galia (greitis). Jei iškvėpimo galia sumažėja 20 % ar daugiau, testas laikomas teigiamu, t. y. rodo fizinio krūvio astmą.

[ 52 ]

Bronchinės astmos diferencinė diagnozė

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Lėtinis obstrukcinis bronchitas

Dažniausiai bronchinę astmą reikia diferencijuoti nuo lėtinio obstrukcinio bronchito. Šiuo atžvilgiu gali labai padėti Vermeire'o (cituoja AL Rusakov, 1999) pateiktas lėtinio bronchito diagnostinių požymių sąrašas:

• tikroji bronchų obstrukcija – FEV1 sumažėjimas < 84 % ir (arba) Tiffeneau indekso sumažėjimas < 88 % numatytų verčių;
• bronchų obstrukcijos negrįžtamumas/dalinis grįžtamumas, FEV1 verčių kintamumas (savaiminis kintamumas) per dieną < 12 %;
• nuosekliai patvirtinta bronchų obstrukcija – bent 3 kartus per vienerių metų stebėjimo laikotarpį;
• amžius, paprastai vyresnis nei 50 metų;
• dažnai aptinkami funkciniai arba radiologiniai plaučių emfizemos požymiai;
• rūkymas ar pramoninių oro teršalų poveikis;
• ligos progresavimas, kuris pasireiškia didėjančiu dusuliu ir nuolatiniu FEV1 sumažėjimu (metinis sumažėjimas daugiau nei 50 ml).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Tracheobronchinė diskinezija

Tracheobronchinės diskinezijos sindromas – tai trachejos ir stambiųjų bronchų iškvėpimo kolapsas dėl suplonėjusios ir ištemptos membraninės sienelės prolapso, iš dalies arba visiškai užblokuojantis trachejos ir stambiųjų bronchų spindį iškvėpimo fazės metu arba kosint. Klinikiniam tracheobronchinės diskinezijos vaizdui būdingas paroksizminis kosulys ir iškvėpimo dusulys. Kosulio priepuolius sukelia fizinis krūvis, juokas, čiaudulys, ūminė respiracinė virusinė infekcija, o kartais ir staigus perėjimas iš horizontalios į vertikalią padėtį. Kosulys yra bitoninio pobūdžio, kartais barškantis, nosies priepuolis. Kosulio priepuoliai sukelia trumpalaikį galvos svaigimą, akių patamsėjimą ir trumpalaikį sąmonės praradimą. Kosulio priepuolio metu stebimas stiprus iškvėpimo dusulys, net iki uždusimo.

Ligos, sukeliančios bronchų ir trachėjos obstrukciją ir suspaudimą

Dideli kvėpavimo sutrikimai, ypač iškvėpimas, gali kilti, kai trachėją ir didelius bronchus suspaudžia gerybiniai ir piktybiniai navikai, labai padidėję limfmazgiai ir aortos aneurizma. Augdami į bronchų spindį, navikai gali sukelti bronchų obstrukciją.

Atliekant bronchinės astmos diferencinę diagnostiką, reikia atsižvelgti į tai, kad minėtose situacijose auskultacijos simptomai (švokštimas, sausi karkalai, staigiai pailgėjęs iškvėpimas) stebimi vienoje pusėje, o ne visame plaučių paviršiuje, kaip bronchinės astmos atveju. Taip pat būtina išanalizuoti klinikinius simptomus, būdingus ligoms, sukeliančioms trachėjos ir bronchų užsikimšimą ar suspaudimą (bronchų vėžys, limfogranulomatozė, limfocitinė leukemija, tarpuplaučio navikas, aortos aneurizma). Tarpuplaučio naviko atveju būdingas viršutinės tuščiosios venos sindromas (cianozė ir kaklo bei veido patinimas, jungo venų patinimas). Diagnozei patikslinti atliekama bronchoskopija, tarpuplaučio rentgeno tomografija ir plaučių kompiuterinė tomografija.

[ 63 ]

Karcinoidas

Karcinoidas yra APUD sistemos navikas, susidedantis iš ląstelių, gaminančių serotoniną, bradikininą, histaminą ir prostaglandinus. Paprastai navikas lokalizuojasi virškinimo trakte, o 7% atvejų – bronchuose. Kai karcinoidas lokalizuojasi bronchuose, pasireiškia bronchų spazmo klinikinis vaizdas. Skirtingai nuo bronchinės astmos, sergant karcinoidiniu sindromu, kartu su bronchų spazmu atsiranda veido paraudimas su ryškiu paraudimu, veninės telangiektazijos, gausus viduriavimas, dešinės širdies endokardo fibrozė su triburio vožtuvo nepakankamumo susidarymu (diagnozuojama echokardiografija) ir didelio kiekio 5-hidroksiindolacto rūgšties, serotonino metabolizmo produkto, išsiskyrimas su šlapimu.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Širdies astma

Širdies astma yra sunkus kairiojo skilvelio nepakankamumo pasireiškimas.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Plaučių embolija

Plaučių embolijos (PE) atveju atsiranda staigus dusulio ir stipraus dusulio pojūtis; auskultacijos metu aptinkamas sausas švokštimas, todėl būtina atskirti PE nuo bronchinės astmos.

Nervinio kvėpavimo reguliavimo sutrikimai

Pacientams, sergantiems neurozėmis, isterija, ypač moterims, dažnai pasireiškia dusulio priepuoliai, todėl būtina šią būklę atskirti nuo bronchinės astmos. Paprastai pacientai, sergantys neurogeniniais kvėpavimo sutrikimais, oro trūkumo jausmą ir dusulį sieja su ūmine psichoemocinio streso situacija ir dažnai būna labai neurotiški. Pagrindinis diagnostinis požymis, skiriantis neurozinę ar isterinę astmą nuo bronchinės astmos, yra švokštimo nebuvimas plaučių auskultacijos metu.

Svetimkūnis trachėjoje arba bronchuose

Kai svetimkūnis patenka į trachėją ar bronchus, ištinka uždusimo priepuolis, kuris gali priminti bronchinės astmos priepuolį. Tačiau jei svetimkūnis yra kvėpavimo takuose, atsiranda stiprus kosulys ir cianozė; tuo pačiu metu auskultuojant plaučius švokštimo negirdima. Anamneziniai duomenys ir bronchoskopinis tyrimas padeda nustatyti teisingą diagnozę.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Bronchų obstrukcijos sindromas parazitų invazijose

Bronchų obstrukciją gali lydėti apvaliųjų kirmėlių, kabliakirmėlių, šistosomų, filarijų ir kitų parazitų invazijos. Būdingi parazitinės etiologijos bronchų obstrukcinio sindromo požymiai yra ryški kraujo ir skreplių eozinofilija, plaučių infiltratai, helmintų kiaušinėlių aptikimas koprologinio tyrimo metu. Taip pat būtina atsižvelgti į atitinkamus klinikinius parazitinės invazijos simptomus ir gana dažnai bronchų obstrukcijos sindromo išnykimą po sėkmingo dehelmintizacijos.

Refliukso sukelta bronchinė astma

Refliukso sukelta astma yra astmos priepuolis, kurį sukelia skrandžio turinio aspiracija dėl gastroezofaginio refliukso. Astmos priepuolį, susijusį su skrandžio turinio aspiracija, pirmą kartą aprašė Oderis 1892 m.

Gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) paplitimas tarp JAV ir kai kurių Europos šalių gyventojų yra 20–40 %, o tarp pacientų, sergančių bronchine astma, šis skaičius siekia 70–80 % (Stanley, 1989). Pagrindiniai GERL patogenezės veiksniai yra sumažėjęs apatinio stemplės sfinkterio tonusas, padidėjęs intragastrinis slėgis, susilpnėjusi stemplės peristaltika ir sulėtėjęs stemplės klirensas.

Bronchinės astmos, atsirandančios dėl GERL, patogenezė yra susijusi su šiais veiksniais (Goodall, 1981):

• bronchų spazmo atsiradimas dėl skrandžio turinio refliukso (mikroaspiracijos) į bronchų medžio liumeną;
• distalinės stemplės vagusinių receptorių stimuliavimas ir bronchokonstriktoriaus reflekso indukcija.

Bronchinės astmos, pasireiškiančios kartu su GERL, klinikiniai požymiai yra šie:

• uždusimo priepuolio atsiradimas, daugiausia naktį;
• kartu pasireiškiančios GERL klinikinės apraiškos: rėmuo, raugėjimas, regurgitacija, skausmas epigastriume arba už krūtinkaulio, kai maistas praeina per stemplę;
• uždusimo priepuolių, kaip GERL simptomų, atsiradimas ar sustiprėjimas, veikiant dideliam maistui, horizontaliai padėčiai po valgio, vartojant vaistus, kurie pažeidžia skrandžio ir stemplės gleivinę, fizinį aktyvumą, pilvo pūtimą ir kt.;
• Bronchinės astmos simptomų vyravimas prieš kitas GERL apraiškas.

Naktinė bronchinė astma

Naktinė bronchinė astma yra astmos priepuolių atsiradimas pacientams, sergantiems bronchine astma naktį arba anksti ryte.

Pasak Turner-Warwick (1987), trečdalis pacientų, sergančių bronchine astma, kenčia nuo naktinių uždusimo priepuolių.

Pagrindiniai naktinės bronchinės astmos patogenetiniai veiksniai yra šie:

• padidėjęs bronchine astma sergančio paciento kontaktas su agresyviais alergenais naktį (didelė sporinių grybų koncentracija ore šiltomis vasaros naktimis; kontaktas su alergenus turinčia patalyne – plunksninėmis pagalvėmis, erkėmis – dermatofagoidais čiužiniuose, antklodėse ir kt.);
• maksimali IgE antikūnų (reaginų) sintezė laikotarpiu nuo 5 iki 6 val. ryto;
• gastroezofaginio refliukso poveikis naktį;
• horizontalios padėties įtaka (horizontalioje padėtyje ir miego metu pablogėja mukociliarinis klirensas, padidėja klajoklio nervo tonusas ir dėl to jo bronchokonstriktorius);
• bronchų praeinamumo pokyčių cirkadinių ritmų buvimas (didžiausias bronchų praeinamumas stebimas nuo 13:00 iki 17:00, minimalus - nuo 3:00 iki 5:00 ryto);
• paros barometrinio slėgio, santykinės drėgmės ir oro temperatūros svyravimai. Bronchų astma sergančių pacientų kvėpavimo takai yra jautrūs aplinkos temperatūros sumažėjimui naktį;
• kortizolio sekrecijos cirkadinis ritmas, kai jo kiekis kraujyje sumažėja naktį;
• katecholaminų, cAMP ir beta2 adrenerginių receptorių aktyvumo sumažėjimas kraujyje naktį ir ankstyvomis ryto valandomis;
• Miego apnėjos sindromo, ypač obstrukcinės formos, buvimas prisideda prie naktinės bronchinės astmos priepuolių atsiradimo.

Apklausos programa

1. Bendra kraujo, šlapimo, išmatų (įskaitant helmintų kiaušinėlių) analizė.
2. Biocheminis kraujo tyrimas: bendro baltymo, baltymų frakcijų, serumo baltymų, haptoglobino, fibrino, C reaktyviojo baltymo nustatymas.
3. Imunologinis kraujo tyrimas: B ir T limfocitų kiekis, T limfocitų subpopuliacijos, imunoglobulinai, cirkuliuojantys imuniniai kompleksai, komplementas, T limfocitų funkcinio aktyvumo nustatymas.
4. Skreplių analizė: ląstelių sudėtis, Charcot-Leiden kristalai, Curschmann spiralės, netipinės ląstelės, Kocho lazdelės.
5. Plaučių rentgeno tyrimas (jei nurodyta - paranasinių sinusų rentgeno tyrimas).
6. Spirometrija, tūrio ir srauto kreivės parametrų nustatymas (pneumotachografija), didžiausio srauto matavimas.
7. Konsultacijos su alergologu, otolaringologu, odontologu.
8. FGDS (remisijos fazėje, pagal indikacijas – jei yra klinikinių požymių, leidžiančių įtarti gastroezofaginio refliukso ligą).
9. EKG.
10. Nepriepuolio laikotarpiu atliekami tyrimai su alergenais, o jei nurodyta, provokaciniai testai ir tyrimai.

Diagnozės formulavimas

Formuluojant bronchinės astmos diagnozę, patartina atsižvelgti į šias nuostatas:

• Įvardykite bronchinės astmos formą pagal TLK-X (alerginė, nealerginė, mišri, nenurodyta kilmė). Reikėtų pažymėti, kad profesoriaus G. B. Fedosejevo bronchinės astmos klasifikacija taip pat gali būti naudojama diagnozuojant bronchinę astmą, nes ji sėkmingai klasifikuoja klinikinius ir patogenetinius variantus ir iš tikrųjų aiškiai apibrėžia, kurios bronchinės astmos formos turėtų būti klasifikuojamos kaip nealerginė bronchinė astma;
• nurodykite, kuriam alergenui yra jautrinimas alerginėje bronchinės astmos formoje;
• atspindėti bronchinės astmos sunkumą ir fazę (paūmėjimą, remisiją);
• rodo gretutines bronchinės astmos ligas ir komplikacijas.

Astmos diagnozės formulavimo pavyzdžiai

1. Bronchinė astma, alerginė forma (sensibilizacija namų dulkėms), lengva epizodinė eiga, DN0, remisijos fazė. Alerginis rinitas.
2. Bronchinė astma, nealerginė forma (priklausoma nuo infekcijos), sunki eiga, paūmėjimo fazė. Lėtinis pūlingas-katarinis obstrukcinis bronchitas. Plaučių emfizema. DNIIst.

Iš pateiktų pavyzdžių aišku, kad klinikiniais ir praktiniais tikslais patartina naudoti G. B. Fedosejevo klasifikaciją, o statistinei ataskaitai – klasifikaciją pagal TLK-X.

[ 76 ], [ 77 ]