Churgo-Strausso sindromas

Churg-Strauss sindromas pavadintas mokslininkų Churg ir Strauss, kurie pirmieji aprašė šią ligą, vardu. Ši liga yra atskiras vaskulito tipas – alerginis angiitas ir granulomatozė, daugiausia pažeidžiantys vidutinio ir mažo dydžio kraujagysles. Liga taip pat derinama su tokiomis patologijomis kaip pneumonija, eozinofilija ir bronchinė astma. Anksčiau ši patologija buvo laikoma astminiu periarterito nodulariniu tipu, tačiau dabar ji išskiriama kaip nepriklausomas nozologinis tipas.

1951 m. Churg ir Strauss (Strauss) pirmieji aprašė sindromą, kuris pasireiškė 13 pacientų, sergančių astma, eozinofilija, granulomatoziniu uždegimu, nekrozuojančiu sisteminiu vaskulitu ir nekrozuojančiu glomerulonefritu. 1990 m. Amerikos reumatologijos kolegija (ACR) pasiūlė šiuos šešis Churg-Strauss sindromo diagnozavimo kriterijus:

1. Astma (švokštimas, švokštimas iškvepiant).
2. Eozinofilija (daugiau nei 10%).
3. Sinusitas.
4. Plaučių infiltratai (gali būti laikini).
5. Histologiniai vaskulito su ekstravaskuliniais eozinofilais požymiai.
6. Daugybinis mononeuritas arba polineuropatija.

Keturių ar daugiau kriterijų buvimas turi 99,7 % specifiškumą.

Epidemiologija

Maždaug 20 % vaskulito, priklausančio mazginio periarterito kategorijai, sudaro Churg-Strauss sindromas. Ši patologija pradeda vystytis vidutiniškai maždaug 44 metų amžiaus. Tuo pačiu metu vyrai ja serga šiek tiek dažniau – 1,3 karto.

Churg-Strauss sindromo dažnis Jungtinėse Valstijose yra 1–3 atvejai 100 000 suaugusiųjų per metus, o visame pasaulyje – apie 2,5 atvejo 100 000 suaugusiųjų per metus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Priežastys Churgo-Strausso sindromas

Šio sindromo priežastys dar nėra nustatytos. Vystymosi mechanizmas pagrįstas imuniniu uždegimu, destruktyviais ir proliferaciniais procesais, o be to, sumažėja kraujagyslių sienelių pralaidumas, susidaro kraujo krešuliai, išsivysto išemija kraujagyslių pažeidimo srityje ir atsiranda kraujavimas. Be to, svarbus sindromo vystymosi veiksnys yra padidėjęs ANCA titras, kuris atlieka neutrofilų fermentų (daugiausia proteinazės-3, taip pat mieloperoksidazės) antigenų neutralizaciją. Tuo pačiu metu ANCA sutrikdo aktyvuotų granulocitų transendotelinį judėjimą ir provokuoja priešlaikinę degranuliaciją. Dėl kraujagyslių pokyčių organuose ir audiniuose atsiranda plaučių infiltratų, dėl kurių išsivysto nekrozinis mazginis uždegimas.

Churg-Strauss sindromo išsivystymo veiksniai gali būti bakterinė arba virusinė infekcija (pavyzdžiui, nosiaryklės infekcija su stafilokokais arba hepatitu B), įvairūs alergenai, netoleravimas tam tikriems vaistams, vakcinacija, per didelis atvėsimas, stresas, nėštumas ar gimdymas, taip pat insoliacija.

HLA-DRB4 buvimas gali būti genetinis Churg-Strauss sindromo išsivystymo rizikos veiksnys ir padidinti ligos vaskulitinių apraiškų atsiradimo tikimybę.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rizikos veiksniai

Ši liga gana reta ir nors daugelis žmonių patenka į rizikos veiksnius, ji išsivysto tik nedidelei gyventojų daliai. Tarp tokių veiksnių yra šie:

• Amžius – dauguma šiuo sindromu sergančių pacientų yra 38–52 metų amžiaus grupėje. Tik retais atvejais ši patologija išsivysto vyresnio amžiaus žmonėms ar vaikams;
• Pacientas sirgo alerginiu rinitu arba astma. Dauguma pacientų, sergančių Churg-Strauss sindromu, anksčiau sirgo viena iš šių ligų (ir ji dažnai pasireikšdavo sunkia forma).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenesis

Ligos patogenezė dar nėra iki galo ištirta. Tačiau bet kokiu atveju tai, kad ji yra alerginio ir imunopatologinio pobūdžio, dažnai atsiranda dėl bronchinės astmos ir savo simptomais yra artima mazginei periarterito formai, leidžia daryti išvadą, kad jos vystymosi pagrindas yra įvairūs imunologiniai sutrikimai.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomai Churgo-Strausso sindromas

Be nespecifinių apraiškų, kurios taip pat pastebimos mazginio periarterito atveju (tai būklė, kai karščiuojama, prarandamas apetitas, krenta svoris ir yra bendras negalavimas), pagrindinis simptomas yra plaučių funkcijos sutrikimas. Dėl to prasideda sunki bronchų astma, patamsėja plaučiai, kuriuos patvirtina krūtinės ląstos rentgenograma, kuri dažnai greitai išnyksta – lakiųjų ląstelių endoskopinis vaizdavimas (ELI).

Tarp pagrindinių patologijos simptomų yra GRB sindromas, kuris paprastai yra sisteminio vaskulito klinikinių požymių atsiradimo pirmtakas. Taip pat dažnai stebimas infekcinių plaučių patologijų prisijungimas, vėliau išsivystant nuo infekcijos priklausomo tipo bronchinei astmai, taip pat bronchektazinei ligai. Plaučių infiltratai stebimi 2/3 pacientų, sergančių šiuo sindromu. Maždaug trečdaliui pacientų diagnozuojamas pleuritas, padidėjęs eozinofilų skaičius pleuros skystyje.

Kai pažeidžiamas virškinamasis traktas, pradeda atsirasti pilvo skausmas, viduriavimas, retais atvejais – kraujavimas. Šių simptomų atsiradimą išprovokuoja arba eozinofilinis gastroenteritas, arba žarnyno sienelės vaskulitas. Pastaroji liga gali sukelti peritonitą, visišką žarnyno sienelės irimą arba žarnyno nepraeinamumą.

Klinikiniai širdies sutrikimų požymiai pasireiškia 1/3 visų pacientų, tačiau 62 % atvejų jie nustatomi autopsijos metu, ir tai yra mirties priežastis 23 % atvejų. Maždaug pusei pacientų stebimi įvairūs EKG rodmenų pokyčiai. Maždaug 1/3 visų ligos atvejų lydi širdies nepakankamumas arba perikarditas ūminiu arba konstrikciniu pavidalu. Retai pacientams padidėja kraujospūdis ir ištinka miokardo infarktas.

Odos ligos stebimos 70% pacientų – sergant SCS tai yra dažnesnis simptomas nei sergant mazgeliniu periarteritu. Tarp apraiškų:

• Hemoraginis bėrimas;
• Mazgai ant odos ir po oda;
• Odos paraudimas;
• Dilgėlinė;
• Odos mikroabscesai;
• Livedo reticularis.

Inkstų liga yra rečiausias simptomas. Tačiau ji nėra tokia pavojinga kaip Vegenerio granulomatozės ar periarterito nodosa atveju. Maždaug pusei šiuo sindromu sergančių pacientų pasireiškia židininis nefritas, kuris dažnai sukelia arterinę hipertenziją. Pacientams, kurių plazmoje yra antineutrofilinių antikūnų, gali išsivystyti nekrozinis glomerulonefritas.

Sąnarių ligos (pvz., poliartralgija ar poliartritas) pasireiškia pusei visų šiuo sindromu sergančių pacientų. Paprastai jiems išsivysto neprogresuojantis migruojantis artritas, pažeidžiantis tiek mažus, tiek didelius sąnarius. Kai kuriais atvejais stebimas miozitas arba mialgija.

Etapai

Churg-Strauss sindromas paprastai išsivysto per 3 pagrindinius etapus (sąlygiškai).

Pradiniu laikotarpiu (jis gali trukti 30 metų) pacientai kenčia nuo dažnų alergijų, įskaitant astmą, šienligę ir rinitą.

2 stadijoje audiniuose ir kraujyje pradeda didėti eozinofilų skaičius. Šiame etape pacientams dažnai diagnozuojamas Loefflerio sindromas, plaučių infiltracija su eozinofilija arba eozinofilinis gastroenteritas.

Trečiajame etape pacientams pasireiškia sisteminio vaskulito klinikiniai požymiai.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Tarp ligos komplikacijų pavojingiausia yra plaučių uždegimas, kuris išsivysto veikiant Pneumocystis carini.

SCS yra pavojingas, nes pažeidžia įvairius organus, įskaitant širdį, plaučius, odą, virškinamąjį traktą, raumenis, sąnarius ir inkstus. Negydoma ši liga gali sukelti mirtį. Galimos ligos komplikacijos:

• Periferinių nervų funkcijos sutrikimas;
• Odos niežėjimas ir išopėjimas, taip pat infekcinės komplikacijos;
• Perikardo uždegimas, miokardito vystymasis, be to, širdies nepakankamumas ir širdies priepuoliai;
• Glomerulonefritas, kurio metu inkstai palaipsniui praranda filtravimo funkciją, dėl to atsiranda inkstų nepakankamumas.

Rizikos stratifikacija

Prancūzijos vaskulito tyrimų grupė sukūrė penkių balų (penkių faktorių) sistemą, kuri, remdamasi klinikiniais požymiais, prognozuoja mirties riziką sergant Churg-Strauss sindromu. Šie veiksniai yra šie:

1. Sumažėjusi inkstų funkcija (kreatininas > 1,58 mg/dl arba 140 μmol/l)
2. Proteinurija (> 1 g/24 val.)
3. Kraujavimas iš virškinimo trakto, širdies priepuolis ar pankreatitas
4. Centrinės nervų sistemos pažeidimas
5. Kardiomiopatija

Jei nėra nė vieno iš šių veiksnių, ligos eiga yra lengvesnė, o penkerių metų mirtingumas siekia 11,9 %. Vieno veiksnio buvimas rodo sunkią ligos eigą, o penkerių metų mirtingumas siekia 26 %, o du ar daugiau veiksnių – labai sunkią ligos eigą: 46 % mirtingumas per penkerius metus.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika Churgo-Strausso sindromas

Tarp pagrindinių diagnostinių kriterijų yra tokie simptomai kaip eozinofilija, bronchinė astma ir alergijos anamnezėje. Be to, eozinofilinė pneumonija, neuropatija, prienosinių ančių uždegimas, ekstravaskulinė eozinofilija. Jei pacientas serga bent 4 iš šių ligų, galima diagnozuoti SCS.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Testai

Kraujas imamas bendrai analizei: ligai diagnozuoti eozinofilų kiekis turėtų būti 10% didesnis už normą, taip pat eritrocitų nusėdimo proceso pagreitėjimas.

Bendras šlapimo tyrimas turėtų atskleisti baltymų buvimą šlapime, taip pat padidėjusį raudonųjų kraujo kūnelių skaičių.

Transbronchinė, odos ir poodinio audinio biopsija: šiuo atveju turėtų būti nustatyta ryški eozinofilų infiltracija mažų kraujagyslių sienelėse, taip pat nekroziniai granulomatiniai procesai kvėpavimo organuose.

Imunologinė analizė, skirta ANCA antikūnų padidėjusiam kiekiui nustatyti. Dėmesys sutelkiamas į bendro IgE kiekio, taip pat perinuklearinių antikūnų, turinčių antimieloperoksidazės aktyvumą, padidėjimą.

[ 35 ], [ 36 ]

Instrumentinė diagnostika

Plaučių KT nuskaitymas – procesas apima parenchiminių sankaupų, daugiausia esančių periferijoje, vizualizavimą; taip pat pastebima, kad bronchų sienelės sustorėjusios, kai kuriose vietose išsiplėtusios, pastebima bronchektazė.

Pleuros skysčio eksudato mikroskopija, taip pat terapinė bronchoskopija eozinofilijai nustatyti.

Atliekant echokardiogramą, siekiant nustatyti mitralinio regurgitacijos simptomus, taip pat jungiamojo audinio proliferaciją su randų atsiradimu širdies raumenyse.

Diferencialinė diagnostika

Būtina atskirti SCS nuo mazgelinio periarterito, granulomatinio vaskulito, lėtinės eozinofilinės plaučių infiltracijos ir eozinofilinės leukemijos.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Gydymas Churgo-Strausso sindromas

SCS gydymas yra sudėtingas – terapijos metu naudojami citostatikai ir gliukokortikosteroidai. Apskritai gydymas yra panašus į mazgelinio periarterito gydymo principus.

Narkotikų gydymas

Pažeidus virškinamąjį traktą, taip pat plaučius, inkstus ir odą, gydymą reikia pradėti prednizolonu. Terapinė dozė yra 60 mg per parą. Po 1-2 savaičių tokio vartojimo pereinama prie periodiško prednizolono vartojimo, palaipsniui mažinant dozę. Po 3 mėnesių, jei pastebimas būklės pagerėjimas, dozė toliau mažinama, kol pasiekiama palaikomoji dozė, kuri vartojama ilgą laiką.

Jei prednizolonas nepadėjo, taip pat esant difuzinio CNS sutrikimo, kraujotakos nepakankamumo ir laidumo sutrikimų simptomams, skiriama hidroksiurėjos 0,5–1 g/d. doze. Jei leukocitų skaičius sumažėjo iki 6–10 x 109/l, trečią dieną reikia pereiti prie vaisto vartojimo kas 2 dienas arba nutraukti vartojimą 2–3 mėnesiams. Galima vartoti ir kitus citostatikus, pvz., ciklofosfamidą arba azatiopriną.

Jei pacientui pasireiškia bronchinė astma, skiriami bronchus plečiantys vaistai.

Tromboembolinių komplikacijų prevencijai naudojami antikoaguliantai arba antitrombocitiniai vaistai (pvz., acetilsalicilo rūgštis 0,15–0,25 g per parą arba kurantilis 225–400 mg per parą).

2007 m. atlikta sisteminė apžvalga parodė didelių steroidų dozių veiksmingumą.

Vitaminai

Kadangi kortikosteroidai neigiamai veikia kaulų stiprumą, būtina kompensuoti nuostolius vartojant reikiamą kalcio kiekį, taip pat suvartojant maždaug 2000 TV vitamino D per dieną.

Prognozė

Laiku negydomas Churg-Strauss sindromas turi nepalankią prognozę. Esant daugelio organų pažeidimams, liga progresuoja labai greitai, todėl padidėja mirties rizika dėl širdies ir plaučių disfunkcijos. Tinkamas gydymas leidžia 5 metus išgyventi 60–80 % pacientų.

Pagrindinės mirties priežastys sergant Churg-Strauss sindromu yra miokarditas ir miokardo infarktas.

[ 42 ], [ 43 ]