Antibakterinis gydymas pneumonijai: kokie vaistai vartojami?

Pneumonija gali turėti įvairių priežasčių. Antibiotikai skiriami įtariamus bakterinius sukėlėjus arba esant didelei bakterinių komplikacijų rizikai, o virusinės pneumonijos atveju, kai nėra bakterijų peraugimo požymių, pirmenybė teikiama antivirusiniams ir palaikomiesiems veiksmams. Sprendimas dėl antibakterinio gydymo priimamas atsižvelgiant į klinikinį vaizdą, ligos sunkumą, tyrimo duomenis ir epidemiologinę situaciją. Minimali pagrįsta bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymo trukmė suaugusiesiems yra mažiausiai 5 dienos, kai pasiekiamas klinikinis stabilumas. [1]

Pagrindinis šiandieninis principas yra ankstyva empirinio gydymo pradžia, kai kliniškai įtariama bakterinė pneumonija, po to atliekamas išaiškinimas remiantis laboratoriniais ir mikrobiologiniais duomenimis ir privalomas deeskalavimas, kai nėra atsparių patogenų rizikos veiksnių. Šis metodas pagerina išgyvenamumą ir tuo pačiu sumažina spaudimą atsparumui. [2]

Vaistai parenkami atsižvelgiant į infekcijos vietą ir rizikos veiksnius: bendruomenėje įgytą, ligoninėje įgytą ar su dirbtine plaučių ventiliacija susijusį, gretutinių ligų buvimą, ankstesnį antibakterinį gydymą, kontaktą su sveikatos priežiūros specialistais ir vietinius atsparumo duomenis. Atsparių patogenų rizikos veiksnių buvimas reikalauja platesnio pradinio draudimo, tačiau nepaneigia vėlesnio deeskalavimo principo. [3]

Aukšta temperatūra, dusulys, tachikardija, sumažėjęs deguonies įsotinimas, sutrikusi sąmonė, hipotenzija ir kelių plaučių skilčių pažeidimas yra sunkios ligos progresavimo požymiai, dėl kurių reikalinga hospitalizacija, deguonies skyrimas ir parenteraliniai antibiotikai. Europos sunkios bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymo gairėse pabrėžiama savalaikė kombinuoto gydymo pradžia ir atidus stebėjimas [4].

Antibiotikai nepakeičia palaikomojo gydymo: deguonies terapijos, skysčių vartojimo pagal indikacijas, karščiavimo kontrolės, trombozės profilaktikos ir mitybos palaikymo. Diagnozės patikslinimas ir patogeno identifikavimas tęsiami lygiagrečiai su gydymu. [5]

1 lentelė. Nuo ko pradėti antibiotikų vartojimą įtarus plaučių uždegimą

Situacija	Veiksmas
Bendruomenėje įgyta bakterinė pneumonija suaugusiesiems	Neatidėliotinas empirinis gydymas, po to deeskalacija
Sunki bendruomenėje įgyta pneumonija	Kombinuota terapija ir hospitalizacija
Virusinė pneumonija be bakterinių komplikacijų požymių	Etiotropinis antivirusinis gydymas pagal indikacijas ir stebėjimą
Nosokominė arba su dirbtine plaučių ventiliacija susijusi pneumonija	Platus pradinis draudimas, atsižvelgiant į rizikos veiksnius ir vietinę antibiotikų programą
[6]

Etiologija ir klasifikacija: nuo „namų“ iki „ligoninės“

Bendruomenėje įgytą pneumoniją suaugusiesiems dažniausiai sukelia pneumokokai, Haemophilus influenzae, netipiniai patogenai, tokie kaip mikoplazma ir chlamidija pneumoniae, ir rečiau Legionella. Atsparių padermių rizika padidėja žmonėms, sergantiems gretutinėmis ligomis, neseniai vartojusiems antibiotikus ir vyresnio amžiaus žmonėms. Tai lemia pradinio gydymo režimo pasirinkimą. [7]

Ligoninėje įgyta ir dirbtinės plaučių ventiliacijos sukelta pneumonija dažniausiai siejama su gramneigiamomis bakterijomis, įskaitant Pseudomonas aeruginosa ir meticilinui atsparų Staphylococcus aureus. Renkantis tvarstį, reikia atsižvelgti į vietines antibiotikų dozes ir individualius rizikos veiksnius. [8]

Sunki bendruomenėje įgyta pneumonija priskiriama atskirai klinikinei ir taktinei grupei, kuriai būdingas didesnis mirtingumas: tarptautinėse Europos rekomendacijose siūlomi aiškūs kombinuoto gydymo pradžios ir intensyvios stebėsenos algoritmai. [9]

Vaikams patogenų spektras ir antibiotikų pasirinkimas skiriasi: pirmenybė teikiama pneumokokams, o amoksicilino dozės priklausomas poveikis vaidina svarbų vaidmenį; netipiniai patogenai yra reikšmingi moksleiviams ir paaugliams. [10]

Galiausiai, virusinių epidemijų metu svarbu greitai diagnozuoti gripo virusą ir kitus kvėpavimo takų virusus, nes patvirtintas gripas suaugusiesiems yra ankstyvo antivirusinių vaistų skyrimo indikacija, o antibiotikai naudojami tik tuo atveju, jei yra tikimybė, kad bus bakterinė komplikacija. [11]

2 lentelė. Ko dažniau tikimės esant skirtingiems scenarijams

Scenarijus	Galimi patogenai	Praktinis patarimas
Ambulatorinis, nesunkus	Pneumokokas, Haemophilus influenzae, mikoplazma, Chlamydia pneumoniae	Aptarkite tipinius ir netipinius atvejus pagal indikacijas
Ambulatorinis, sunkus	Pneumokokai, Legionelės, Stafilokokai	Derinys su makrolidais arba kvėpavimo takų fluorokvinolonu
Nosokominė ir susijusi su dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatu	Gramneigiami, Pseudomonas aeruginosa, meticilinui atsparūs Staphylococcus aureus	Pradinis platus rizikos ir antibiotikų aprašymas
[12]

Suaugusieji, ambulatorinis gydymas: pirmos eilės režimai

Lengvos bendruomenėje įgytos pneumonijos atveju, kai nėra gretutinių ligų ar atsparumo rizikos veiksnių, pirmo pasirinkimo gydymas išlieka tinkama amoksicilino doze. Doksiciklinas yra alternatyva, ypač jei įtariama netipinė etiologija. Makrolidai yra priimtini kaip monoterapija tik tais atvejais, kai vietinis pneumokokų atsparumas makrolidams yra mažas. Minimali kurso trukmė yra 5 dienos, kol pasiekiamas stabilumas. [13]

Pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis arba neseniai vartojusiems antibiotikų, rekomenduojama vartoti amoksiciliną su klavulano rūgštimi ir makrolidais arba doksiciklinu arba monoterapiją kvėpavimo takų fluorokvinolonu, nebent yra kontraindikacijų. Kombinuoto gydymo privalumas yra tas, kad jis apima tiek tipinius, tiek netipinius patogenus, o atsparumo selekcijos rizika yra vidutinė. [14]

Svarbu nedelsiant aptarti deeskalacijos planą ir tolesnių kontaktų terminus. Jei pažanga gera, pakartotinių vaizdinių tyrimų įprastai nereikia. Jei per 48–72 valandas nepagerėja, peržiūrima diagnozė, gydymo režimo laikymasis ir patogeno jautrumas. [15]

Antibiotikų skyrimas patvirtintam gripui nesant bakterinių komplikacijų požymių nepagerina rezultatų ir padidina nepageidaujamų reakcijų riziką. Todėl prioritetas teikiamas antivirusiniam gydymui ir stebėjimui. Išimtis yra bakterinės superinfekcijos požymių atsiradimas. [16]

Atsižvelkite į vaistų sąveiką ir EKG intervalo pailgėjimo riziką vartojant makrolidus ir fluorokvinolonus, ypač vyresnio amžiaus žmonėms ir vartojantiems polifarmatiją. Dažnai saugiau rinktis beta laktamą su makrolidu. [17]

3 lentelė. Ambulatorinis suaugusiųjų gydymas

Klinikinė situacija	Rekomenduojamos parinktys	Stabilumo trukmė
Nėra gretutinių ligų	Amoksicilinas; arba doksiciklinas; makrolidai, jei vietinis atsparumas mažas	Bent 5 dienos
Su gretutinėmis ligomis	Amoksicilinas su klavulano rūgštimi ir makrolidais arba doksiciklinu; arba kvėpavimo takų fluorokvinolonas	Bent 5 dienos
Patvirtintas gripas be bakterijų požymių	Antivirusinis gydymas be antibiotikų	Pagal antivirusinių vaistų rekomendacijas
[18]

Suaugusiesiems, ligoninėje: lengva ir sunki bendruomenėje įgyta pneumonija

Jei hospitalizacija nerodo sunkių simptomų, rekomenduojamas gydymas beta laktamu kartu su makrolidais arba monoterapija kvėpavimo takų fluorokvinolonu. Makrolido pridėjimas prie beta laktamo pagerina rezultatus dėl netipinių patogenų padengimo ir imunomoduliacijos. Perėjimas prie geriamojo gydymo atliekamas, kai būklė stabili, išlaikant bendrą gydymo trukmę mažiausiai 5 dienas. [19]

Tarptautinėse Europos gairėse, gydant sunkią bendruomenėje įgytą pneumoniją, rekomenduojama taikyti kombinuotą gydymą: beta laktamą ir makrolidą arba beta laktamą bei kvėpavimo takų fluorokvinoloną. Intensyviosios terapijos skyriuose šis režimas pradedamas taikyti iš karto po biopsijos mėginių surinkimo kultūrai. [20]

Meticilinui atspariems stafilokokams papildomas gydymas linezolidu arba vankomicinu; Pseudomonas aeruginosa atveju – antipseudomoniniu beta laktamu, o vėliau, atsižvelgiant į rezultatus, dozė mažinama. Sprendimas priimamas atsižvelgiant į kolonizacijos istoriją, neseniai vykusias hospitalizacijas ir vietinius atsparumo duomenis. [21]

Hospitalizacijos trukmė panaši į ambulatorinio gydymo: tikslas – pasiekti stabilumą ir nekontroliuojamų pažeidimų nebuvimą. Kurso pailginimas yra pagrįstas esant abscesams, dideliam pleuritui arba lėtam stabilizavimui. Įprastiniai sisteminiai gliukokortikosteroidai neskirtini bendruomenėje įgytai pneumonijai be šoko gydyti. [22]

Prokalcitonino vartojimas yra pagrįstas sprendimas sumažinti ir nutraukti sunkiai sergančių pacientų gydymą, tačiau jis neturėtų atidėti empirinių antibiotikų vartojimo pradžios, kai yra didelis klinikinis įtarimas dėl bakterinės pneumonijos.[23]

4 lentelė. Stacionarinio gydymo režimai suaugusiesiems

Scenarijus	Pagrindinės parinktys	Ką pridėti rizikos atveju
Hospitalizacija, nesunkumo nėra	Beta laktamas ir makrolidai; arba kvėpavimo takų fluorokvinolonas	-
Sunkus ne ligoninėje	Beta laktamas ir makrolidai; arba beta laktamas ir kvėpavimo takų fluorokvinolonas	Linezolidas arba vankomicinas nuo meticilinui atsparių stafilokokų; antipseudomoniniai beta laktaminiai vaistai nuo Pseudomonas aeruginosa rizikos
[24]

Ligoninėje įgyta ir dirbtinės plaučių ventiliacijos sukelta pneumonija: kaip teisingai pradėti

Ligoninėje įgytos ir dirbtinės plaučių ventiliacijos sukeltos pneumonijos atveju pradinis gydymas priklauso nuo individualios atsparumo rizikos ir vietinių antibiotikų duomenų. Rekomenduojama taikyti platų pradinį režimą, apimantį tikėtinus patogenus, o po 48–72 valandų sumažinti dozę ir gauti mikrobiologinius rezultatus. Standartinės galimybės apima antipseudomoninius beta laktamus; jei yra meticilinui atsparių stafilokokų rizika, papildomai skiriamas linezolidas arba vankomicinas. [25]

Nesudėtingos, hospitalinėje įgytos ir dirbtinės plaučių ventiliacijos sukeltos pneumonijos gydymo trukmė paprastai yra 7–8 dienos, liga progresuoja gerai. Ilgesni kursai pateisinami lėtos klinikinės stabilizacijos, absceso, pleuros empiemos ar infekcijų, kurias sukelia nefermentuojančios gramneigiamos bakterijos, arba sudėtingų pažeidimų atvejais [26].

Prokalcitoninas gali būti naudojamas kaip antibiotikų vartojimo valdymo programos dalis, siekiant padėti anksti sumažinti stabilios būklės pacientų, kuriems taikoma ilgalaikė ventiliacija, dozę, tačiau šis biožymuo nepakeičia klinikinių ir kultūrinių duomenų.[27]

Ankstyvas perėjimas prie monoterapijos, nustačius jautrumą, yra saugus ir sumažina toksiškumą, jei pacientui nėra sunkios sepsio požymių ir nustatomas jautrus patogenas. Tai viena iš priemonių atsparumui suvaldyti. [28]

Būtinas glaudus bendravimas su laboratorija ir kasdienė antibiotikų indikacijų peržiūra. Kiekviena papildoma nebūtino gydymo diena didina nepageidaujamo poveikio ir atsparių padermių kolonizacijos riziką. [29]

5 lentelė. Nosokominė ir su dirbtine plaučių ventiliacija susijusi pneumonija

Žingsnis	Esmė	Komentaras
Pradėti	Išsami empirinė rizikos ir antibiotikų analizė	Įpilkite antistafilokokų, jei yra tinkama rizika
Peržiūra po 48–72 valandų	Deeskalacija iki siauro spektro, pagrįsto rezultatais	Perėjimas prie vartojimo per burną, kai būsena stabili
Trukmė	Paprastai 7–8 dienos su stabilumu	Ilgiau komplikacijų atveju
[30]

Vaikai: dozės, trukmė, netipiniai patogenai

Vaikams, sergantiems lengva bendruomenėje įgyta pneumonija, didelės amoksicilino dozės išlieka pirmo pasirinkimo gydymu, nes jos įveikia sumažėjusį pneumokokų jautrumą. Įprasta dozė yra maždaug 90 miligramų kilogramui kūno svorio per parą, padalytą į 2–3 dozes, atsižvelgiant į didžiausią paros dozę pagal instrukcijas. [31]

Jei moksleiviams ir paaugliams įtariama netipinė etiologija, pridedamas makrolidas. Nesudėtingais atvejais gydymo trukmė paprastai yra 5–7 dienos, jei paciento būklė stabili. Dozė ir vaistas parenkami atsižvelgiant į amžių, svorį ir epidemiologinius veiksnius. [32]

Hospitalizacija indikuotina esant sunkiam kvėpavimo nepakankamumui, nepakankamai mitybai, neefektyviam ambulatoriniam gydymui ir gretutinėms ligoms. Ligoninėje pradedamas parenterinis beta laktamų gydymas, o vėliau, atsižvelgiant į klinikinius duomenis, pereinama prie geriamųjų formų [33].

Antibiotikai neskiriami, jei įtariama grynai virusinė pneumonija be bakterijų prisijungimo požymių; jei vaikams patvirtinamas gripas, nurodomas ankstyvas antivirusinis gydymas ir stebėjimas [34].

Tėvai informuojami apie gydymo režimo laikymosi svarbą ir skubaus siuntimo kriterijus: dusulio pablogėjimas, karščiavimo atsinaujinimas, atsisakymas gerti, mieguistumas ir cianozė. Tai sumažina komplikacijų ir pakartotinės hospitalizacijos riziką. [35]

6 lentelė. Vaikų orientyrai

Situacija	Vaistas ir dozavimas	Trukmė
Lengva bendruomenėje įgyta pneumonija	Amoksicilino dozė apie 90 mg/kg per parą, padalyta į 2–3 dozes.	5–7 dienos
Įtariama netipinė etiologija	Makrolidų grupės antibiotikų reikia skirti atsižvelgiant į amžių ir svorį.	Aplink kliniką
Stacionarinis	Parenterinis beta laktamas, pereinant prie geriamojo vartojimo	Pagal kliniką ir stabilumą
[36]

Trukmė, perėjimas prie geriamojo vartojimo, dozės mažinimas

Suaugusiesiems, sergantiems bendruomenėje įgyta pneumonija, daugumą gydymo režimų galima baigti per 5 dienas, kai pasiekiamas stabilumas: normalizuojama temperatūra, pulsas ir kvėpavimas, pakankamas deguonies įsotinimas, normali sąmonė ir stabilus kraujospūdis. Kurso pratęsimas yra pateisinamas komplikacijų arba lėtos stabilizacijos atveju. [37]

Perėjimas prie geriamojo gydymo įvyksta, kai pacientas valgo ir geria, temperatūra nukrenta, nėra sepsio požymių ir pasirinktas antibiotikas turi lygiavertę geriamąją formą. Tai sutrumpina hospitalizaciją nepabloginant gydymo rezultatų. [38]

Gavus pasėlio ir atsparumo tyrimų rezultatus, o dar anksčiau ir neigiamų labai atsparių patogenų prognozuojančių veiksnių atveju, privaloma sumažinti dozę. Tai yra pagrindinis antibiotikų vartojimo valdymo elementas. [39]

Prokalcitoninas ir kiti biožymenys gali būti naudojami kaip pagalbiniai argumentai gydymo nutraukimui stabilios būklės pacientams, tačiau klinikinis vaizdas ir dinamika išlieka pagrindiniai. [40]

Pakartotinis krūtinės ląstos vaizdinis tyrimas pacientams, kuriems pasireiškia geras klinikinis atsakas, rutiniškai nereikalingas; jis atliekamas netipiškų simptomų atvejais, vyresnio amžiaus rūkantiems asmenims ir pacientams, kuriems simptomai išlieka. Vietinėse gairėse aprašomos grupės tolesniam vaizdiniam tyrimui. [41]

7 lentelė. Klinikinio stabilumo trukmė ir kriterijai suaugusiesiems

Parametras	Užbaigimo orientyras
Kūno temperatūra	Maždaug 48 valandas nėra karščiavimo
Pulsas ir kvėpavimas	Laikydamiesi pacientui saugių ribų
Deguonies prisotinimas	Priimtina ore arba stabiliai su minimalia atrama
Sąmonė, spaudimas	Nėra delyro, stabilus kraujospūdis
Židiniai ir komplikacijos	Nėra jokių nekontroliuojamo protrūkio požymių
[42]

Specialios grupės ir saugumas: nėštumas, alergijos, širdies ir inkstų sutrikimai

Nėštumo metu, esant bendruomenėje įgytai pneumonijai, pagal indikacijas, pirmenybė teikiama beta laktamams ir makrolidams; fluorokvinolonų vengiama. Dozės ir trukmė nustatomos individualiai; sunkiais atvejais gydymą kartu taiko akušeris ir pulmonologas. [43]

Tikros beta laktaminės alergijos atveju suaugusiesiems gali būti skiriami kvėpavimo takų fluorokvinolonai arba, atsižvelgiant į patogeną ir riziką, alternatyvių antibiotikų derinys. Svarbu dar kartą patikrinti ligos istoriją, nes daugelis „alergijų“ pasirodo esančios netoleravimas, o ne imuninės reakcijos. [44]

Inkstų ir kepenų funkcijos sutrikimui reikia koreguoti dozę. Polifarmatijos atvejais vertinama sąveika: makrolidai ir fluorokvinolonai gali pailginti EKG intervalą, padidindami aritmijos riziką, ypač vyresnio amžiaus žmonėms. Dažnai pirmenybė teikiama beta laktamo ir makrolidų deriniui su stebėjimu. [45]

Ligoninėje įgytos ir dirbtinės plaučių ventiliacijos sukeltos pneumonijos antibiotikai skiriasi savo šalutiniu poveikiu ir nefrotoksiškumu. Plataus spektro metodas rekomenduojamas tik tol, kol gaunami rezultatai, o vėliau reikėtų susiaurinti aprėptį. Tai sumažina toksiškumą ir atsparumą vaistams. [46]

Gripo ir pneumokokinė vakcinacija suaugusiesiems ir vaikams žymiai sumažina sunkių ligos formų ir hospitalizacijų riziką. Profilaktika papildo, o ne pakeičia tinkamą antibakterinį ligos gydymą. [47]

8 lentelė. Greiti sprendimai ypatingose situacijose

Situacija	Ką teikti pirmenybę	Ko vengti
Nėštumas	Beta laktamai, makrolidai, kaip nurodyta	Fluorochinolonai
Tikroji beta laktamo alergija	Alternatyvūs gydymo režimai arba fluorokvinolonas suaugusiesiems	Neteisėtas gydymo nutraukimas
Senatvė, širdies ir kraujagyslių ligų rizika	Atsargiai vartojant makrolidus ir fluorokvinolonus, stebėti pacientą	Sąveikos ignoravimas
Inkstų nepakankamumas	Dozės koregavimas	Standartinės dozės be klirenso skaičiavimo
Nosokominė pneumonija	Platus startas su deeskalacija	Ilgalaikis „platus“ gydymas be poreikio
[48]

Trumpas priminimas

1. Pradėkite nedelsdami, pasirinkite režimą, atsižvelgdami į infekcijos vietą ir riziką, ir planuokite deeskalaciją nuo pirmos dienos. Bent 5 dienos stabilios būklės suaugusiesiems, sergantiems bendruomenėje įgyta pneumonija. [49]
2. Ligoninėje sunkiais atvejais kombinuotojo gydymo nepratęskite. Tuomet, remdamiesi rezultatais, kuo greičiau susiaurinkite aprėptį. [50]
3. Vaikams pirmenybė teikiama didelėmis amoksicilino dozėmis, makrolidų grupės antibiotikams – pagal indikacijas [51].
4. Biožymenys padeda užbaigti, bet ne pradėti gydymą. Klinikinės ir dinaminės charakteristikos yra svarbiausios. [52]
5. Virusinį gripą gydykite antivirusiniais vaistais ir antibiotikais tik tuo atveju, jei yra bakterinė komplikacija. [53]