Chirurginės intervencijos į moterų lytinius organus

Chirurginės intervencijos į moterų lytinius organus atliekamos daugiausia dviem būdais - transabdominaline (pilvo sienele) arba transvaginaline.

Ginekologijos chirurginio gydymo metodai

Transabdominalinis (pilvo sienelė)		Transvaginalinis (makšties)
Laparotomija	Laparocentezė
Apatinė mediana Skersinė suprapubinė (pagal Pfannenstiel) Skersinė tarpląstelinė dalis (pagal Černį)	Laparoskopija Atvira laparoskopija	Priekinė kolpotomija Užpakalinės kolpotomijos histeroskopija

Cezario pjūvio metu atliekama ekstraperitoninė prieiga prie apatinio gimdos segmento, kai yra didelė pūlingų-septinių komplikacijų rizika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Inferomedianinė laparotomija

Pjūvis eina vidurine linija nuo gaktos link bambos. Kai kuriais atvejais, siekiant palengvinti manipuliavimą ir pilvo ertmės reviziją, pjūvis prailginamas į kairę, apeinant bambą.

Perpjovus odą ir poodinius riebalus, chirurgas uždeda spaustukus ant kraujuojančių kraujagyslių ir jas perriša arba, racionaliau, koaguliuoja. Atidengus aponeurozę, ji skalpeliu perpjaunama išilgine kryptimi 1 cm ilgio, o po to per visą pjūvio ilgį – žirklėmis. Tiesieji raumenys pirštais išskleidžiami per visą pjūvį arba perpjaunamas vienas iš tiesiojo raumens makščių.

Tada atveriama skersinė fascija ir atitraukiamas preperitoninis audinys, atidengiant parietalinę pilvaplėvę, kuri atveriama dviem pincetais. Svarbu pincetu nesugriebti gretimų žarnų kilpų ir taukinės. Preparavus pilvaplėvę per visą pjūvio ilgį, apribojama pilvo ertmė.

Atvėrus pilvo ertmę, apžiūrimi dubens organai ir, į pilvo ertmę įkišus izotoniniu natrio chlorido tirpalu suvilgytą servetėlę (rankšluostį), atskiriami nuo žarnų kilpų ir taukinės.

Baigus operaciją, išpreparuota pilvo sienelė susiuvama sluoksnis po sluoksnio. Pilvaplėvė siuvama ištisine siūle iš absorbuojamos siūlės medžiagos, pradedant nuo viršutinio kampo.

Dešinysis ir kairysis tiesieji raumenys sulygiuojami naudojant tas pačias arba atskiras siūles.

Aponeurozės susiuvimas išilginių pjūvių metu yra ypač svarbus, nes nuo jo kruopštumo priklauso gijimas ir pooperacinės išvaržos galimybė. Aponeurozė atkuriama atskirais siūlais, naudojant sintetinius neabsorbuojamus siūlus. Poodiniai riebalai sujungiami atskirais siūlais, naudojant absorbuojamą siuvimo medžiagą. Ant odos uždedami atskiri šilko siūlai.

Pfannenstielio laparotomija (skersinė suprapubinė laparotomija)

Pilvo sienelė išpreparuojama išilgai gaktos odos raukšlės. Atidengus aponeurozė skalpeliu perpjaunama per vidurį skersine kryptimi taip, kad pjūvis dešinėje ir kairėje nuo vidurio linijos neviršytų 2 cm. Tada aponeurozė bukai atskiriama pirmiausia dešinėje, o paskui kairėje nuo po ja esančių tiesiųjų raumenų. Aponeurozės išpreparavimas dešinėje ir kairėje turėtų būti pratęstas pusmėnulio formos pjūviu, kurio kryptis turėtų būti stati, kad ateityje būtų galima maksimaliai chirurgiškai pasiekti dubens organus. Aponeurozė turėtų būti nupjaunama išilgai vidurio linijos tik aštriu metodu. Tokiu būdu nupjauta aponeurozė turėtų būti pleišto formos, o pagrindas būtų 2–3 cm atstumu nuo bambos žiedo.

Tiesieji raumenys atskiriami buku arba aštriu disekcija, tada atidaroma skersinė fascija ir apnuoginama parietalinė pilvaplėvė. Pilvo ertmė atveriama ir apribojama taip pat, kaip ir atliekant apatinę vidurinę laparotomiją.

Atliekant Pfannenstiel pjūvį, būtina atsiminti paviršinės epigastrinės arterijos ir paviršinės apvaliosios klubinės arterijos, esančios intervencijos srityje ir reikalaujančios ypač kruopščios hemostazės, geriausia susiuvant ir perrišant, anatomiją ir vietą.

Priekinė pilvo sienelė atkuriama taip. Pilvaplėvė susiuvama taip pat, kaip ir atliekant apatinę vidurinę laparotomiją, tiesiesiems raumenims uždedami ištisiniai susukti arba mazginiai siūlai, o siekiant išvengti apatinės epigastrinės arterijos pažeidimo, adatos negalima durti giliai po raumenimis. Siuvant aponeurozės pjūvį, būtinai užfiksuojami visi keturi fascijos lapai. Tiesieji ir įstrižiniai raumenys, esantys šoninėse žaizdos dalyse. Poodinis riebalinis audinys sujungiamas atskirais siūlais, naudojant įsigeriančią siūlų medžiagą. Oda atkuriama uždedant odinį ištisinį siūlą arba atskirus šilko siūlus.

Teisingai atliktas Pfannenstielio pjūvis leidžia pakankamai pasiekti dubens organus, kad būtų galima atlikti praktiškai bet kokio tūrio intervenciją, ir turi neabejotinų pranašumų, palyginti su kitais: jis leidžia aktyviai valdyti pacientą pooperaciniu laikotarpiu, nepastebima pooperacinių išvaržų ir žarnyno eventracijos. Šiuo metu tokio tipo laparotomija operacinėje ginekologijoje yra pageidautina ir atliekama praktiškai visose medicinos įstaigose.

Šis laparotomijos metodas nerekomenduojamas esant lytinių organų vėžiui ir pūlingiems uždegiminiams procesams su ryškiais randiniais-adheziniais pokyčiais. Pakartotinės laparotomijos atveju pjūvis paprastai daromas išilgai seno rando.

Černio laparotomija (skersinė tarpląstelinė laparotomija)

Šio pjūvio pranašumas, palyginti su Pfannenstiel pjūviu, yra tas, kad jis leidžia plačiai pasiekti dubens organus net ir esant per dideliam poodinių riebalų išsivysčiusiam sluoksniui.

Oda ir poodiniai riebalai perpjaunami skersai 4–6 cm virš gaktos. Ta pačia kryptimi perpjaunama aponeurozė, jos kraštai suapvalinami į išorę. Apatinės epigastrinės arterijos perpjaunamos ir perrišamos iš abiejų pusių, tada perpjaunami abu tiesieji raumenys. Atidarius skersinę fasciją, skersai atveriama pilvaplėvė. Pjūvis susiuvamas taip:

• pilvaplėvė atkuriama nepertraukiamu siuvimu iš dešinės į kairę, naudojant absorbuojamą siūlų medžiagą;
• tiesiosios žarnos raumenims, naudojant absorbuojamą siūlų medžiagą, uždedami individualūs U formos siūlai;
• Aponeurozės, poodinių riebalų ir odos siuvimas atliekamas taip pat, kaip ir Pfannenstielio pjūvio atveju.

Laparotomijos komplikacijos ir jų prevencija

Visų tipų laparotomijos metu yra šlapimo pūslės viršūnės pažeidimo rizika. Šios komplikacijos galima išvengti privalomai nusausinant šlapimą prieš operaciją ir atidžiai stebint akis preparuojant parietalinę pilvaplėvę.

Pavojinga komplikacija, galinti kilti atliekant skersinį viršgaktinį pjūvį, yra didelių kraujagyslių, esančių šlaunikaulio trikampio pagrinde, pažeidimas. Per čia esančią kraujagyslių spragą praeina šlaunikaulio arterija ir vena su juosmens-kirkšnies nervu. Kraujagyslės užima išorinius du trečdalius spragos, vidinis trečdalis vadinamas šlaunikaulio žiedu, užpildytu riebaliniu audiniu ir limfagyslėmis. Šių komplikacijų prevencija – pjūvis, visada atliekamas virš kirkšnies raiščio.

Viena iš skersinių pjūvių komplikacijų yra hematomų susidarymas. Nepakankamas apatinės epigastrinės arterijos perrišimas arba jos šakų pažeidimas yra labai pavojingas, ypač atliekant Černio pjūvį. Tokiais atvejais ištekantis kraujas lengvai plinta palei priešpilonio audinį, praktiškai nesukeldamas pasipriešinimo. Šiuo atžvilgiu hematomų tūris gali būti gana didelis. Tik teisinga chirurginė technika ir kruopščiausia kraujagyslių hemostazė, jas susiuvant ir perrišant, leidžia išvengti šios komplikacijos.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikacijos, kylančios ginekologinių operacijų metu

Ginekologinių pacientų chirurginio gydymo metu kylančių komplikacijų pobūdį lemia:

• operacijos tipas;
• naviko dydis, jo vieta;
• kraujo tiekimo anatominėse srityse, kuriose atliekama intervencija, ypatybės.

Atliekant pilvo operacijas dėl gimdos ir jos priedų navikų, gali būti pažeisti šlapimtakiai, kurie susikerta su gimdos arterijomis ties plačiojo raiščio pagrindu; šlapimo pūslė, kai ji yra atsiskyrusi, ypač kai miominiai mazgai yra priekiniame gimdos paviršiuje; parametrijų hematomos, kai operacijų metu nepakankama hemostazė.

Pooperaciniu laikotarpiu gali išsivystyti vidinis kraujavimas, kai ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ligatūra nuslysta nuo didelių kraujagyslių; vezikovaginalinės, ureterovaginalinės fistulės, kai pažeidžiami minėti šlapimo sistemos organai arba kai jie įstringa siūle, ypač naudojant sintetinius neabsorbuojamus siūlus. Ryškus sukibimo procesas mažajame dubenyje ir pilvo ertmėje gali tapti sąlyga žaizdos atsiradimui žarnyne, kai atsiskiria sąaugos ir sąaugos.

Makšties operacijų metu yra šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos sienelių pažeidimo rizika, taip pat pooperaciniu laikotarpiu, jei intervencijos metu blogai atliekama hemostazė, gali išsivystyti makšties sienelės ir (arba) tarpvietės hematoma.

Pastaraisiais metais atsiradusios naujos medicinos technologijos leidžia atlikti pilvo srities ginekologines operacijas naudojant endovideo technologiją. Laparoskopinių operacijų atlikimo etapai ginekologinėje praktikoje iš esmės nesiskiria nuo operacijų, atliekamų laparotomijos būdu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]