Chirurginis skausmo gydymas

Chirurginiai skausmo sindromų gydymo metodai gali būti suskirstyti į tris grupes:

• anatominis;
• destruktyvus;
• neuromoduliacijos metodai

Anatominės operacijos apima dekompresiją, transpoziciją ir neurolizę. Jei nurodyta, jos dažnai atliekamos pirmajame chirurginio gydymo etape ir daugeliu atvejų yra patogenetiškai nukreiptos. Gerai žinoma, kad išsamiausias trišakio nervo neuralgijos chirurginio gydymo funkcinis rezultatas pasiekiamas atliekant trišakio nervo šaknies mikrovaskulinę dekompresiją. Šiuo atveju ši operacija yra vienintelė patogenetiškai pagrįsta ir dažnai leidžia visiškai pašalinti skausmo sindromą. Anatominės operacijos plačiai taikomos tunelinių sindromų chirurginiame gydyme. Tokios „anatominės“ operacijos kaip meningoradikulolizė, tiriamoji laminektomija su randų ir sąaugų pašalinimu, ypač pakartotinės tokio pobūdžio operacijos, pastaraisiais metais išsivysčiusiose šalyse praktiškai nebuvo naudojamos. Jos laikomos ne tik nenaudingomis, bet dažnai sukelia dar sunkesnių sąaugų ir randų susidarymą.

Destruktyvios operacijos – tai intervencijos į įvairias periferinės ir centrinės nervų sistemos dalis, kurių tikslas – nutraukti arba sunaikinti skausmo jautrumo takus ir sunaikinti struktūras, kurios suvokia ir apdoroja skausmo informaciją nugaros smegenyse ir galvos smegenyse.

Anksčiau buvo manoma, kad skausmo takų nupjovimas arba jį suvokiančių struktūrų sunaikinimas gali užkirsti kelią patologinio skausmo progresavimui. Ilgametė destruktyvių operacijų taikymo patirtis parodė, kad, nepaisant gana didelio jų efektyvumo ankstyvuoju laikotarpiu, daugeliu atvejų skausmo sindromai pasikartoja. Net ir po radikalių intervencijų, skirtų sunaikinti ir nupjauti smegenų ir nugaros smegenų nociceptinius takus, 60–90 % atvejų skausmo sindromas atsinaujina. Pats nervinių struktūrų sunaikinimas gali sukelti GPUK susidarymą ir, svarbiausia, prisideda prie neuronų patologinio aktyvumo plitimo į aukštesnius centrinės nervų sistemos „aukštus“, o tai praktiškai veda prie skausmo sindromo atsinaujinimo sunkesne forma. Be to, destruktyvios operacijos dėl savo negrįžtamumo 30 % atvejų sukelia sunkių komplikacijų (parezę, paralyžių, dubens organų disfunkciją. Skausmingą paresteziją ir net gyvybinių funkcijų disfunkciją).

Šiuo metu išsivysčiusiose šalyse destruktyvios operacijos taikomos tik ribotam skaičiui praktiškai pasmerktų pacientų, sergančių sunkiomis lėtinio skausmo formomis, kurios nereaguoja į jokius kitus gydymo metodus. Išimtis iš šios taisyklės yra DREZ operacija. Tai selektyvus sensorinių skaidulų perpjovimas užpakalinių šaknų patekimo į nugaros smegenis zonoje. Šiuo metu DREZ operacijų indikacijos apsiriboja peties rezginio pirminių kamienų preganglioniniu plyšimu. Reikėtų pabrėžti, kad šiai operacijai būtina atidžiai atrinkti pacientus, nes skausmo „centralizacija“ esant ryškiems deaferentacijos požymiams daro tokių operacijų prognozę itin nepalankią.

Neuromoduliacija – tai elektrinio arba mediatoriaus poveikio periferinei ir (arba) centrinei nervų sistemai metodai, moduliuojantys kūno motorines ir sensorines reakcijas, pertvarkant sutrikusius centrinės nervų sistemos savireguliacijos mechanizmus. Neuromoduliacija skirstoma į du pagrindinius metodus

• neurostimuliacija - periferinių nervų, nugaros smegenų ir galvos smegenų elektrinė stimuliacija (ES);
• Vaistų dozavimo intratekalinio vartojimo metodas, naudojant programuojamus siurblius (dažniau naudojamas esant onkologiniams skausmo sindromams arba kai neurostimuliacija neefektyvi).

Neonkologinių skausmo sindromų gydymui dažniausiai naudojami neurostimuliacijos metodai, kuriuos galima suskirstyti į:

• nugaros smegenų elektrinė stimuliacija;
• periferinių nervų elektrinė stimuliacija;
• giliųjų smegenų struktūrų elektrinė stimuliacija;
• centrinės (motorinės) smegenų žievės elektrinė stimuliacija.

Dažniausias iš aukščiau išvardytų metodų yra lėtinė nugaros smegenų stimuliacija (CSCS). CSCS veikimo mechanizmas:

1. elektrofiziologinė skausmo impulsų laidumo blokada;
2. antinocicepcijos mediatorių (GASR, serotonino, glicino, norepinefrino ir kt.) gamyba ir antinocicepcijos sistemos mažėjančio poveikio sustiprėjimas;
3. periferinė vazodilatacija dėl poveikio simpatinei nervų sistemai.

Dauguma autorių nurodo šias pagrindines neurostimuliacijos indikacijas:

• Nesėkmingos nugaros operacijos sindromas“ (FBSS), kuris verčiamas kaip „nesėkmingos stuburo operacijos sindromas“, dar vadinamas „postlaminektomijos sindromu“, „išnaudoto stuburo operacijos sindromu“ ir kt.
• neuropatinis skausmas dėl vieno ar kelių periferinių nervų pažeidimo (po nedidelių sužalojimų ir pažeidimų, operacijų, minkštųjų audinių ar pačių nervų kamienų suspaudimo (suspaudimo), taip pat dėl uždegiminių ir medžiagų apykaitos sutrikimų (polineuropatijos));
• I ir II tipo kompleksinis regioninis skausmo sindromas (KRSS);
• poherpetinė neuralgija;
• skausmas po amputacijos kelmo;
• pooperaciniai skausmo sindromai – po torakotomijos, po mastektomijos, po laparotomijos (išskyrus FBSS ir po amputacijos);
• galūnių skausmas, susijęs su sutrikusia periferine kraujotaka (Reino liga, obliteruojantis endarteritas, Buergerio liga, Leriche sindromas ir kt.);
• krūtinės angina (lėtinės stimuliacijos sistemos implantavimas pašalina ne tik skausmą, bet ir jo priežastį - vainikinių kraujagyslių spazmą ir atitinkamai išemiją, dažnai būdama alternatyva šuntavimo operacijoms);
• Esant dubens skausmui, HSSM metodas yra mažiau veiksmingas, tačiau būtent lėtinė stimuliacija (nugaros smegenų arba kryžkaulio rezginio šakų) dažnai pasirodo esanti veiksminga tais atvejais, kai konservatyvūs metodai yra bejėgiai ir tiesioginė chirurginė intervencija į dubens organus nėra indikuotina;
• deaferentacijos skausmas galūnėse, pavyzdžiui, esant postganglioniniam peties rezginio pažeidimui arba daliniam nugaros smegenų pažeidimui. Skausmas dėl preganglioninio peties rezginio šakų plyšimo, skirtingai nei postganglioniniai pažeidimai, yra daug sunkiau malšinamas nugaros smegenų elektrine stimuliacija. DREZ operacija šiuo atveju išlieka veiksminga operacija. Tačiau, atsižvelgiant į aukščiau aprašytus destruktyvių intervencijų trūkumus, ją patartina atlikti nesėkmingų lėtinės elektrostimuliacijos rezultatų atvejais. Tolesnė neurostimuliacijos metodų plėtra ir ypač lėtinės centrinės smegenų žievės elektrinės stimuliacijos metodo atsiradimas sukėlė abejonių dėl DREZ operacijų taikymo arba HSSM neefektyvumo.

Šiuo metu smegenų motorinės žievės elektrinė stimuliacija gali būti nedestrukcinė DREZ operacijų alternatyva. Pagrindiniai pacientų atrankos kriterijai yra šie:

• skausmo sindromo sunkumas ir jo įtaka gyvenimo kokybei (vizualine analogine skale nuo 5 balų ir daugiau);
• vaistų ir kitų konservatyvių gydymo metodų neefektyvumas (daugiau nei 3 mėnesiai);
• nėra indikacijų tiesioginei chirurginei intervencijai (anatominėms operacijoms);
• teigiami elektrostimuliacijos testų rezultatai.

Pagrindinės neurostimuliacijos kontraindikacijos yra šios:

• sunki gretutinė somatinė patologija;
• nepagydoma priklausomybė nuo narkotikų;
• savižudybės bandymų, lydinčių sunkią psichinę patologiją, istorija;
• psichikos sutrikimai su akivaizdžiais somatizacijos požymiais;
• paciento intelekto sutrikimas, dėl kurio negalima naudoti sistemos elektrinei stimuliacijai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]