Chirurginis lėtinio tonzilito gydymas

Pusiau chirurginiai metodai veiksmingi tik tada, kai jie atliekami pagal atitinkamas indikacijas ir nesant reikšmingų patologinių tonzilių parenchimos pokyčių bei metatonsiliarinių komplikacijų. Iš esmės jie turėtų būti laikomi pagalbiniu metodu, optimizuojančiu vėlesnį nechirurginį gydymą. Visų pirma, juo siekiama atverti spragas ir palengvinti jų ištuštinimą nuo detrito, kapsuliuotų abscesų bei pašalinti uždaras ertmes tonzilių audiniuose. Ankstesniais metais šiam tikslui buvo taikoma galvanokauterija, diatermokoaguliacija ir spragų disekcija. Šiuo metu esant lakuninei lėtinio tonzilito formai išlieka aktuali tik spragų disekcija.

Tam naudojamas vienas iš dviejų metodų – spragos išpreparavimas specialiu siauru, išlenktu, dalgio formos skalpeliu (lakunotomu) arba galvanokauteriniu metodu. Abiem atvejais patartina spragas nuplauti dieną prieš intervenciją, išvalant jas nuo patologinio turinio. Prieš pat intervenciją spragos dar kartą nuplaunamos nedideliu kiekiu antiseptinio tirpalo (furacilino arba antibiotiko), o po anestezijos taikymo naudojamas vienas iš aukščiau išvardytų metodų. Naudojant lakunotomą, jo mentė įkišama giliai į spragą, stengiantis pasiekti jos dugną, ir išpreparuojama judesiu į išorę, taip suskaidant tonzilę išilgai kriptos. Tas pats manipuliavimas atliekamas su kitomis spragos, prieinamomis šiuo metodu. Siekiant išvengti žaizdų paviršių gijimo, jos kelias dienas sutepamos 5% sidabro nitrato tirpalu. Jei spraga nėra nupjauta iki pat apačios, kyla pavojus, kad nenupjauta dalis bus izoliuota randiniu audiniu ir susidarys uždara erdvė – uždaras infekcijos ir organizmo alergijos šaltinis. Tokiais atvejais kompensuojamas tonzilitas palaipsniui įgauna irimo pobūdį, o paciento būklė pablogėja.

Lakunotomija galvanokauteriu atliekama taip. Po aukščiau aprašyto paruošimo į lakuną įkišamas stačiu kampu sulenktas sagos formos zondas ir, pradedant nuo lakunos įėjimo angos, jis palaipsniui perpjaunamas karštu kauteriu iki pat zondo galo. Prireikus galvanokauteriu stumiamas dar 2–3 mm (ne daugiau!), kad būtų pasiektas kriptos dugnas.

Chirurginiai lėtinio tonzilito ir gomurio tonzilių fiziologinės hipertrofijos gydymo metodai.

Chirurginis lėtinių tonzilių ligų gydymas buvo praktikuojamas nuo Hipokrato ir Celso laikų. Pavyzdžiui, Aulas Kornelijus Celsas, gyvenęs I amžiaus prieš Kristų pabaigoje ir I amžiaus po Kr. pirmoje pusėje, praėjusio amžiaus prieš Kristų dešimtajame dešimtmetyje, kai iš randinės kapsulės kilo „pasipriešinimas“, tonziles šalindavo smiliaus nagu arba iškirpdavo skalpeliu. Oetijus, bijodamas kraujavimo, šalindavo tik laisvą tonzilių dalį. Jis rekomendavo po tonzilių pašalinimo skalauti gerklę atvėsintu acto vandeniu. Paulius iš Enginos, praktikavęs apie 750 m. po Kr., sumažino tonzilių šalinimo indikacijas iki minimumo. Abulkaras (Abulkar) II tūkstantmečio pradžioje aprašo gomurio tonzilių šalinimo operaciją taip: paciento galva įspaudžiama tarp chirurgo kelių, asistentas prispaudžia liežuvį žemyn, tonzilės suimamos kabliu ir išpjaunamos žirklėmis arba peiliu su lankiniu ašmenimis. Sushruta – didysis senovės indų gydytojas ir mokslininkas – enciklopedistas, vienas iš Ajurvedos sudarytojų, dar prieš Abulkarui pasiūlant gomurio tonzilių pašalinimo operaciją, suimant jas kabliu ir nupjaunant pjautuvo formos peiliu.

Ankstyvaisiais viduramžiais, iki pat XIV amžiaus, buvo tendencija šalinti tonziles kaip panacėją nuo daugelio ligų (beje, kai kurių terapeutų šią tendenciją atgaivino XX amžiaus antroje pusėje). Apie 1550 metus prancūzų gydytojas J. Guillemeau pirmasis pasiūlė naudoti vielinę kilpą hipertrofuotoms tonzilėms šalinti, kurios principas išliko iki šių dienų. Apie 1900 metus šį metodą patobulino italas Ficano ir prancūzas Vacher.

Gomurio tonzilių kriochirurgija. Kriochirurgija – tai vietinio poveikio žemai temperatūrai metodas, skirtas patologiškai pakitusiems audiniams sunaikinti ir pašalinti. Kaip pažymėjo vienas iš Rusijos kriochirurgijos pradininkų E. I. Kandelis (1973), bandymai panaudoti šaltį audiniams sunaikinti buvo atlikti 1940-aisiais, kai amerikiečių chirurgas T. Frey ilgą laiką vėsino vėžinius navikus neoperuotiniems pacientams ir pasiekė, nors ir laikiną, bet pastebimą navikų augimo sulėtėjimą ir netgi jų sunaikinimą.

Šis metodas leidžia visiškai sunaikinti tam tikrą audinių tūrį tiek kūno paviršiuje, tiek bet kurio organo gylyje; jis nepažeidžia aplinkinių sveikų ląstelių. Kriodestrukcijos vietos paprastai gyja nesudarydamos didelių randų ar didelių kosmetinių defektų. Otolaringologijoje kriochirurgija naudojama tonzilėms ir gerklų navikams pašalinti. Ląstelės žūsta, kai veikiamos gerokai žemesnės nei 0 °C temperatūros, dėl šių priežasčių:

1. ląstelių dehidratacija susidarant ledo kristalams, kartu su staigiu elektrolitų koncentracijos padidėjimu ir „osmosiniu šoku“;
2. ląstelių membranų fosfolipidų denatūracija;
3. mechaninis ląstelės membranos pažeidimas dėl išsiplėtimo užšalimo metu tarpląsteliniame skystyje, taip pat ūmaus kampo išoriniai ir tarpląsteliniai ledo kristalai;
4. terminis šokas;
5. Kraujo stazė užšalimo zonoje ir mikrocirkuliacijos sutrikimas kapiliaruose bei arteriolėse, dėl kurio atsiranda išeminė nekrozė. Šiuo metu naudojami trys vietinio užšaldymo metodai: užtepimas (kriozondas uždedamas ant kriogeniškai šalinamos vietos); intraaudinis (aštrus kriozondo galas įkišamas į gilias audinio dalis); užšaldymo zonos drėkinimas aušinimo skysčiu.

Kriochirurginiam poveikiui sukurti universalūs ir siauro funkcionalumo prietaisai bei aparatai, skirti autonominiam ir stacionariam naudojimui. Juose naudojami įvairūs šaldymo agentai – skystas azotas, azoto suboksidas, kietas anglies dioksidas, freonas. Freono ir kitų šaldymo agentų bandymai parodė, kad kriochirurgijai tinkamiausias yra skystas azotas (-195,8°C).

Kriochirurginis metodas plačiai taikomas smegenų operacijose. 1961 m. jis pirmą kartą buvo panaudotas JAV stereotaksinėse operacijose, siekiant sukurti griežtai lokalizuotą 7–9 mm dydžio pažeidimo židinį giliosiose poodinėse smegenų struktūrose.

Patomorfologiniai pokyčiai. Kaip pažymėjo V. S. Pogosovas ir kt. (1983), dėl vietinio užšalimo susidaro ledo zona, aiškiai atskirta nuo aplinkinių audinių. Ledo konglomerato susidarymo zonoje įvyksta audinių nekrozė, tačiau kriodestrukcijos židinys visada yra mažesnis už užšalimo zoną. Krionekrozė vystosi palaipsniui per kelias valandas ir pasiekia maksimalų išsivystymą per 1–3 dienas. Histologinio nekrozės zonos tyrimo metu ilgą laiką atsekami ląstelinių elementų kontūrai. Procesas baigiasi subtilaus rando susidarymu. Jei vieno krioterapijos seanso metu nepasiekiamas numatytas audinių pažeidimo tūris, atliekami pakartotiniai krioterapijos seansai. 1962 m. sovietų mokslininkai A. I. Šalnikovas, E. I. Kandelis ir kiti sukūrė prietaisą giliųjų smegenų darinių kriogeniniam naikinimui. Jo pagrindinė dalis yra plonas metalinis vamzdelis (kaniulė) su nepriklausomu rezervuaru, į kurį pilamas skystas azotas, laikomas Diuaro inde.

Skirtingi audiniai krioterapijai yra skirtingai jautrūs. Jautriausi audiniai yra tie, kuriuose yra daug vandens (parenchiminiai organai, raumenų ir smegenų audiniai); jungiamasis audinys (kaulas, kremzlė, randinis audinys) yra mažai jautrus. Organai ir audiniai, gerai aprūpinti krauju, įskaitant kraujagysles, yra mažiau jautrūs krioterapijai nei audiniai, kuriuose kraujotakos greitis yra mažesnis. Kaip pažymėjo V. S. Pogosovas ir kt. (1983), vietinis užšaldymas yra saugus, be kraujo ir nelydimas reikšmingų širdies ir kraujagyslių sistemos refleksinių reakcijų; todėl vietinė krioterapija turėtų būti priskirta prie švelnaus ir fiziologinio metodo. Pasak šio metodo autorių, tai yra pasirinkimo metodas kai kurioms LOR ligoms gydyti ir kai kuriais atvejais gali būti sėkmingai taikomas esant kontraindikacijoms chirurginiam gydymui; be to, šis metodas gali būti taikomas kartu su pastaruoju.

Yra įvairių krioaparatų modifikacijų, sukurtų tiek bendram naudojimui, tiek specialiai kriosmūginiam poveikiui konkrečiai sričiai ar organui. Gomurio tonzilių kriochirurgijai gali būti naudojami tiek autonominiai krioaplikatoriai, tiek stacionarūs aplikatoriai. Skirtumas tarp jų yra tas, kad autonominis krioaplikatorius sujungia šilumą izoliuojančią talpyklą su 120 ml aušinimo skysčio vamzdeliu, prie kurio pritvirtintas aušinimo skysčio laidininkas, o darbinis antgalis vyriu sujungtas su kaniule. Krioaparatuose, skirtuose kontaktiniam kriosmūginiam poveikiui, antgalio aušinimas pasiekiamas cirkuliuojant aušinimo skystį antgalyje.

Krioterapija lėtiniam tonzilitui gydyti. Gomurio tonzilių krioterapija taikoma pacientams, sergantiems lėtiniu tonzilitu, kai yra kontraindikacijų chirurginiam gomurio tonzilių pašalinimui. Atsižvelgiant į praktiškai neinvazinį gomurio tonzilių šalinimo metodą ir į tai, kad nėra skausmo bei patologinių refleksų, kurie atsiranda chirurginio tonzilių pašalinimo metu, vietinis šaldymas gali būti taikomas pacientams, sergantiems sunkiomis širdies ir kraujagyslių ligomis, tokiomis kaip II–III laipsnio hipertenzija, įvairių etiologijų širdies ydos, sunki smegenų ir širdies kraujagyslių aterosklerozė su kliniškai pasireiškiančiais jų nepakankamumo požymiais. Autoriai nurodo, kad kriosurginis gomurio tonzilių gydymas leidžiamas esant ligoms, susijusioms su kraujo krešėjimo sutrikimais (Verlhofo liga, Henocho-Šonleino liga, hemofilija ir kt.), inkstų ligoms, endokrininės sistemos ligoms, bendrai neurozei su širdies ir kraujagyslių reakcijomis, menopauzei. Be to, gomurio tonzilių kriochirurgija gali būti pasirinkimo metodas vyresnio amžiaus žmonėms, kuriems yra viršutinių kvėpavimo takų atrofijos reiškinių, patologiškai pakitę gomurio tonzilių likučiai po jų pašalinimo praeityje ir kt.

Kriosurginės intervencijos į gomurio tonziles procedūra atliekama ligoninėje. Dvi dienas prieš operaciją pacientui skiriami raminamieji ir trankviliantai, prireikus koreguojamos širdies ir kraujagyslių sistemos, kraujo krešėjimo sistemos ir kt. funkcijos. Priešoperacinis pasiruošimas yra toks pat kaip ir tonzilių pašalinimo atveju. Operacija atliekama taikant vietinę nejautrą (2 ml 1% dikaino tirpalo užtepimas, 10 ml 1% novokaino arba lidokaino tirpalo infiltracija per priekinę lanką į retrotonzilinę erdvę).

Krioterapija atliekama naudojant chirurginį krioaplikatorių su vamzdeliu, per kurį į distalinį vamzdelio galą įvedama kaniulė, parinkta pagal gomurio tonzilės dydį, prie kurios galo per vyriu fiksatorių pritvirtinamas prie krioaplikatoriaus pridedamas antgalis. Vamzdelio spindis turi laisvai praeiti pro prie kaniulės pritvirtintą antgalį. Surinktas tokioje būsenoje, prietaisas yra paruoštas krioterapijai. Antgalis turi atitikti užšalusį tonzilės paviršių ir užtikrinti glaudų kontaktą su tonzile. Prieš pat krioterapiją krioaplikatoriaus rezervuaras pripildomas skystu azotu. Operacija pradedama, kai antgalis atvėsta iki -196 °C temperatūros; šis momentas atitinka skaidrių skysto oro lašelių susidarymą ant antgalio paviršiaus. Vietinis tonzilių užšaldymas atliekamas dviejų ciklų metodu, t. y. operacijos metu kiekviena tonzilė du kartus užšaldoma ir atšildoma. Visa procedūra susideda iš 6 etapų:

1. Kai antgalio temperatūra pasiekia reikiamą lygį, vamzdelis nukeliamas į tonzilių paviršių ir pritvirtinamas;
2. Kaniulę su galiuku išilgai vamzdelio stumkite link tonzilės ir tvirtai prispauskite prie pastarosios;
3. užšaldykite tonzilę 2–3 minutes;
4. aplikatoriaus su antgaliu nuėmimas nuo burnos ir ryklės;
5. tonzilių atšildymas;
6. vamzdelio pašalinimas.

Krioaplikacijos procedūra lėtiniam tonzilitui gydyti reikalauja specialių žinių ir įgūdžių, ne mažiau sudėtingų ir tikslių nei tonzilių pašalinimo procedūra. Prieš krioaplikacijos procedūrą tonzilių paviršius kruopščiai nusausinamas marlės kamuoliuku, kitaip tarp galiuko ir tonzilės susidarys ledo sluoksnis, kuris neleis šilumai pereiti nuo gomurio tonzilės iki galiuko. Krioaplikatoriaus ir vamzdelio padėtis užšaldymo metu gomurio tonzilės paviršiaus atžvilgiu išlieka nepakitusi. Nesant tvirto tonzilės ir galiuko kontakto, užšalimas vyksta tik paviršutiniškai; per didelis spaudimas aplikatoriui lemia atvėsusio galiuko gilų panardinimą į tonzilę ir jo „užfiksavimą“ užšalusiame audinyje. Tokiu atveju operacija tampa nekontroliuojama, nes po užšaldymo (2–3 minutės) neįmanoma nuimti galiuko (4-asis operacijos etapas) ir laiku nutraukti krioekspozicijos. Dėl to atsiranda reikšmingų reaktyvių pokyčių tonzilių srityje, ryklės šoniniame paviršiuje ir burnos ertmėje bei ryški bendra organizmo reakcija (stiprus gerklės skausmas, minkštojo gomurio ir liežuvio parezė, reikšmingas kūno temperatūros padidėjimas ir kt.). Nepakankamai tvirtai pritvirtinus vamzdelį prie tonzilių paviršiaus, seilės patenka į krioterapijos zoną ir galiukas užšąla prie tonzilių, taip pat užšalimo zona išplinta už tonzilių ribų.

Pasibaigus šaldymo poveikiui, iš burnos ir ryklės išimamas tik aplikatorius (kaniulė su prie jos pritvirtintu galiuku), o vamzdelis paliekamas pritvirtintas prie tonzilės (kaip ir šaldymo metu), o jo spindis uždaromas kempine arba vata. Tonzilė, vamzdeliu izoliuota nuo aplinkinio šilto oro ir audinių, atšildoma per 4–5 minutes. Po pirmojo krioterapijos ciklo dešinei tonzilei, tas pats ciklas atliekamas ir kairei tonzilei. Tada ta pačia seka kartojamas antrasis šaldymo ciklas, pirmiausia dešinei, o paskui kairei tonzilei.

Po krioterapijos tonzilėse atsiranda šie vizualiniai ir struktūriniai pokyčiai. Iškart po užšaldymo tonzilės pabalsta, sumažėja jų dydis ir jos sutankėja. Atšildžius, jos patinsta ir išsiplečia kraujagyslės, susidaro įspūdis, kad tonzilės prisipildžiusios kraujo. Iš spragų atsiranda serozinių išskyrų. Per kelias valandas padidėja hiperemija, tonzilės tampa melsvai violetinės spalvos. Po dienos ant jų paviršiaus atsiranda plona balta nekrotinė danga su aiškia demarkacijos linija. Po 2–3 dienų tonzilių patinimas išnyksta, nekrotinė danga sutankėja ir tampa pilka. Po 12–21 dienos tonzilių paviršius išvalomas. Visiškai sunaikinus gomurio tonziles, nišoje susidaro plonas, subtilus, vos pastebimas randas, kuris nedeformuoja lankelio ir minkštojo gomurio. Iš dalies sunaikinus gomurio tonziles, randinis audinys nenustatomas. Siekdami teigiamo terapinio poveikio, V. S. Pogosovas ir kt. (1983) rekomenduoja pakartoti krioterapijos seansą po 4–5 savaičių, kad būtų sunaikinta didžioji dalis tonzilių audinių.

Kriochirurgijos veiksmingumas gydant lėtinį tonzilitą priklauso nuo kelių veiksnių. Visų pirma, jį lemia tonzilių audinio pažeidimo gylis. Pakankamai visiškai pašalinus patologiškai pakitusias dalis, išnyksta arba silpnai išreiškiami klinikiniai lėtinio tonzilito požymiai, įskaitant atkryčius, paūmėjimus, tonzilokardinio sindromo požymiai. Reumatoidinio, širdies, inkstų ir kt. pobūdžio metatonzilinės komplikacijos nustoja progresuoti ir yra veiksmingesnės taikant tinkamą specialų gydymą.

Gomurio tonzilių krioterapijos problemą tyrinėjantys ekspertai nerekomenduoja šio metodo taikyti didelėms tonzilėms ir esant ryškiai trikampei raukšlei, susiliejusiai su tonzile. Jei nėra kontraindikacijų tonzilių pašalinimui, gydant lėtinį tonzilitą, pirmenybė turėtų būti teikiama šiam metodui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]