Chirurginis lėtinio vidurių užkietėjimo gydymas: istorinė apžvalga

Terminas „vidurių užkietėjimas“ (angl. constipation, obstipation, kolostazė, storosios žarnos stazė) reiškia nuolatinį arba protarpinį žarnyno judėjimo funkcijos sutrikimą. Lėtinio proceso požymis yra vidurių užkietėjimas, trunkantis pacientui mažiausiai 12 savaičių, nebūtinai nuolat, šešis mėnesius.

Lėtinis vidurių užkietėjimas yra dažna heterogeninė patologija, pasireiškianti visose gyventojų grupėse, kurios dažnis didėja su amžiumi. Tai skatina sėslus gyvenimo būdas, platus ligų spektras, tiesiogiai lemiantis lėtinio vidurių užkietėjimo atsiradimą, gretutinės ligos ir piktnaudžiavimas vidurius laisvinančiais vaistais.

Pasak rusų autorių, pastaraisiais metais gerokai išaugo vidurių užkietėjimo paplitimas. Pasak amerikiečių tyrėjų Wexner SD ir Duthie GD (2006), JAV gyventojai kasmet vidurius laisvinantiems vaistams išleidžia daugiau nei 500 milijonų dolerių, o daugiau nei 2,5 milijono apsilankymų pas gydytoją yra susiję su vidurių užkietėjimo sindromu. Be to, žmonių, kenčiančių nuo lėtinio vidurių užkietėjimo, skaičius JAV viršija žmonių, kenčiančių nuo lėtinių ligų, tokių kaip hipertenzija, migrena, nutukimas ir diabetas, skaičių.

Lėtinis vidurių užkietėjimas yra viena iš aktualiausių šiuolaikinės medicinos problemų, susijusi ne tik su jo paplitimu. Lėtinės kolostazės patogenezės, diagnostikos, konservatyvaus ir chirurginio gydymo klausimai nebuvo iki galo ištirti. Iki šiol nė vienas iš daugelio siūlomų konservatyvaus ir chirurginio gydymo metodų nėra 100% veiksmingas.

Šiuo atžvilgiu mokslinės literatūros, atspindinčios požiūrių į lėtinį vidurių užkietėjimą evoliuciją, apžvalga, mūsų nuomone, gali būti įdomi tiek tyrėjams, tiek praktikuojantiems gydytojams.

1929 m. išleistoje Didžiosios medicinos enciklopedijos 10-ajame tome pateikiamas toks lėtinio vidurių užkietėjimo apibrėžimas: ilgalaikis išmatų susilaikymas žarnyne, kurį sukelia sulėtėjęs organizmo išmatų išsiskyrimas. Pirmajame Enciklopedinio medicinos terminų žodyno (1982 m.) tome teigiama, kad vidurių užkietėjimas yra lėtas, sunkus arba sistemingai nepakankamas žarnyno ištuštinimas. Kaip matome, antrajame apibrėžime atsižvelgiama ne tik į išmatų evakuacijos sulėtėjimą, bet ir į tuštinimosi sunkumus. Pasak V. D. Fedorovo ir J. V. Dultsevo (1984 m.), vidurių užkietėjimas yra sunkumas ištuštinti storąją žarną ilgiau nei 32 valandas. Dažniausiai praėjusio amžiaus devintojo dešimtmečio moksliniuose straipsniuose pasitaiko Drossmano 1982 m. pasiūlytas apibrėžimas – „būklė, kai tuštinimasis vyksta įtempiant, o įtempimas trunka 25 % šio laiko, arba“, jei savarankiškas tuštinimasis vyksta rečiau nei 2 kartus per savaitę. Tačiau vien tuštinimosi retumas negali būti universalus ir pakankamas vidurių užkietėjimo kriterijus: būtina atsižvelgti į nepilną tuštinimąsi, sunkumus tuštinantis, kai išskiriamos negausios kietos konsistencijos išmatos, suskaidytos kaip „avių išmatos“.

Siekdamas sukurti vieningą požiūrį į lėtinio vidurių užkietėjimo apibrėžimą, 1988, 1999 ir 2006 metais gastroenterologijos ir proktologijos specialistų komitetas parengė specialų sutarimą dėl virškinamojo trakto funkcinių ligų (vadinamieji Romos kriterijai, atitinkamai I, II, III redakcija). Pagal III redakcijos Romos kriterijus, lėtinis vidurių užkietėjimas turėtų būti suprantamas kaip būklė, kuriai būdingi du ar daugiau pagrindinių požymių:

• retas žarnyno turinio išsituštinimas (mažiau nei 3 tuštinimosi kartus per savaitę);
• tankių, sausų, suskaidytų (pvz., „avių“) išmatų pasišalinimas, traumuojantis analinę sritį (požymiai pastebimi mažiausiai 25% tuštinimosi atvejų);
• mažiausiai 25 % tuštinimosi atvejų nejaučiamas visiškas žarnyno ištuštinimas po tuštinimosi (nepilno išsituštinimo jausmas);
• bent 25% tuštinimosi atvejų jaučiamas tiesiosios žarnos turinio užsikimšimas įtempimo metu (anorektalinė obstrukcija);
• poreikis stipriai stumti, nepaisant minkšto tiesiosios žarnos turinio ir noro tuštintis, kartais bent 25 % tuštinimosi atvejų reikia pirštu pašalinti turinį iš tiesiosios žarnos, palaikyti dubens dugną pirštais ir pan.;
• Spontaniškas tuštinimasis retai pasitaiko nenaudojant vidurius laisvinančių vaistų.

1968 m. Z. Marzhatka pasiūlė lėtinį vidurių užkietėjimą suskirstyti į du pagrindinius tipus: simptominį ir nepriklausomą vidurių užkietėjimą. Ši klasifikacija pripažįsta vidurių užkietėjimo, kaip pirminio sutrikimo, galimybę, kuris vėliau išsivystė į terminą „funkcinis“, o dar vėliau – „idiopatinis vidurių užkietėjimas“.

Šiuo metu labiausiai paplitusi lėtinio vidurių užkietėjimo klasifikacija yra suskirstymas pagal gaubtinės žarnos tranzito ypatybes, pasiūlytas A. Kocho (1997) ir SJ Lahro (1999) darbuose. Tai reiškia, kad vidurių užkietėjimas skirstomas į vidurius, susijusius su:

• su lėtu žarnyno tranzitu – storąja žarna,
• su defekacijos sutrikimais - proktogeniniais,
• mišrios formos.

Lėtinio vidurių užkietėjimo problema rūpėjo mokslininkams per visą medicinos mokslo raidą. Senovės Rytų gydytojo ir mokslininko Abu Ali ibn Sinos (980–1037) darbe „Medicinos kanonas“ šiai temai skirtas atskiras skyrius – „Apie reiškinius, kuriuos sukelia susilaikymas ir ištuštinimas“. Jame gana tiksliai išdėstyti pagrindiniai šiuolaikinio lėtinio vidurių užkietėjimo etiologijos ir patogenezės supratimo aspektai: „jis atsiranda arba dėl išstūmimo jėgos silpnumo, arba dėl sulaikymo jėgos stiprumo“, „dėl virškinimo jėgos silpnumo, dėl kurio medžiaga ilgai užsibūna talpykloje“, „dėl kanalų siaurumo ir jų užsikimšimo, arba dėl medžiagos tankio ar klampumo“, „dėl išstūmimo poreikio praradimo, nes ištuštinimą taip pat palengvina valios jėga“. Jei aukščiau pateiktas išraiškas išreikštume šiuolaikine medicinos kalba, galėtume susidaryti išsamų vidurių užkietėjimo patogenezės vaizdą. Storosios žarnos turinio judėjimo uždelsimas tam tikruose segmentuose, pačios žarnyno sienelių raumenų silpnumas ir stiprus spazminio analinio sfinkterio pasipriešinimas, organinis ar funkcinis storosios žarnos spindžio susiaurėjimas, suspaustos išmatų gumulėliai, valingo noro tuštintis praradimas – visos šios Avicenos aprašytos vidurių užkietėjimo patogenezės grandys mūsų laikais vis dar laikomos svarbiausiais.

Šiame darbe taip pat nurodoma, kad vidurių užkietėjimas gali atsirasti geriant prastos kokybės „užstovėjusį“ vandenį, dėl silpno žarnyno virškinimo pajėgumo, kas taip pat neprieštarauja šiuolaikinių mokslininkų idėjoms. Pasak autoriaus, žarnyno turinio išstūmimo pažeidimas sukelia įvairias ligas (pavyzdžiui, „virškinimo sutrikimus... navikus... spuogus“). Kalbant apie vidurių užkietėjimo gydymą, autorius atkreipia dėmesį į būtinybę vartoti kopūstų sultis, dygminų šerdį su miežių vandeniu, naudoti specialias „šlapias“ ir aliejines klizmas ir kt.

Garsusis senovės mokslininkas Galenas, gyvenęs II mūsų eros amžiuje, savo veikale „Apie žmogaus kūno dalių paskirtį“ atskirą skyrių skyrė storosios žarnos funkcionavimo ypatumams: „storosios žarnos buvo sukurtos tam, kad išmatos nebūtų pašalinamos per greitai“. Autorius atkreipia dėmesį, kad „aukštesnės eilės ir pilnos struktūros gyvūnai... neatsikrato išmatų nuolat“ dėl „storosios žarnos pločio“. Tada pakankamai išsamiai nagrinėjamas tuštinimosi akto procesas, aprašant jame dalyvaujančių raumenų darbą.

Nuo XIX amžiaus vidurio gydytojai pradėjo skirti ypatingą dėmesį vidurių užkietėjimo sindromui, o pirmieji šiai problemai skirti straipsniai pasirodė moksliniuose medicinos periodiniuose leidiniuose. Dauguma jų yra aprašomojo pobūdžio: cituojami atvejai iš asmeninės klinikinės praktikos, aprašomi patologinių autopsijų rezultatai, daug dėmesio skiriama klinikiniam vaizdui, o gydymui daugiausia siūloma naudoti valomąsias klizmas ir įvairius vaistažoles.

1841 m. prancūzų anatomas, patologas, karo chirurgas ir Prancūzijos medicinos akademijos prezidentas J. Cruveilhier pateikė išsamų skersinės gaubtinės žarnos, esančios pilvo ertmėje zigzago padėtyje ir nusileidžiančios į dubens ertmę, aprašymą. Jis teigė, kad tai įvyko dėl aptemptų korsetų, kurie stūmė kepenis žemyn, o tai savo ruožtu lėmė žarnyno padėties pasikeitimą ir paveikė viso virškinamojo trakto veiklą.

H. Collet 1851 m. pabrėžė, kad lėtinio vidurių užkietėjimo gydymo problema yra labai opi, nes ji labai dažnai būna neefektyvi. Jis manė, kad pirmiausia reikia nustatyti organinės vidurių užkietėjimo priežasties nebuvimą ir tik tada pradėti gydymą, o vaistų vartojimas turėtų būti prižiūrimas gydytojo. Autorius daug dėmesio skyrė mitybai ir gyvenimo būdui. Autorius daugiausia siejo tuštinimosi sutrikimą su savo amžininkų mityba, dėl kurios sumažėja žarnyno turinio tūris, o tai savo ruožtu lemia nepakankamą žarnyno tempimą ir jos evakuacijos funkcijos sutrikimą.

1885–1899 m. prancūzų klinicistas C. M. F. Glenardas sukūrė vidaus organų prolapso (enteroptozės, splanchnoptozės) teoriją, kurią, jo manymu, lemia vaikščiojimas vertikaliai. Jis parašė apie 30 mokslinių straipsnių šia tema. Ankstyvuosiuose savo darbuose Glenardas rašė, kad vaikščiojimas vertikaliai sukelia gaubtinės žarnos turinio stagnaciją, dėl kurios jos dalys pasislenka žemyn ir gali išsivystyti lėtinis vidurių užkietėjimas. Vėlesniuose darbuose jis teigė, kad žarnyno prolapsas gali būti kepenų disfunkcijos pasekmė, dėl kurios pablogėja intrahepatinė kraujotaka ir sumažėja žarnyno tonusas.

Izoliuotą splanchnoptozės formą aprašė ir jos pašalinimo metodą 1905 m. pasiūlė vokiečių chirurgas, Greifsvaldo universitetinės chirurgijos klinikos profesorius Erwinas Payras. Tai buvo būdingas simptomų kompleksas, atsirandantis dėl gaubtinės žarnos stenozės, kurią sukėlė jos išlinkimas blužnies išlinkimo srityje. Kliniškai jis pasireiškė paroksizminiu skausmu dėl dujų ar išmatų sąstingio blužnies linkio srityje, spaudimo ar pilnumo jausmu kairiajame viršutiniame pilvo kvadrante, spaudimu ar deginančiu skausmu širdies srityje, širdies plakimu, dusuliu, skausmu už krūtinkaulio ar priešširdyje su baimės jausmu, vienpusiu ar dvipusiu skausmu peties srityje, plintančiu į ranką, skausmu tarp menčių. Skirtingi autoriai šią anatominę anomaliją vertina skirtingai. Vieni tai laiko vystymosi defektu, susijusiu su intrauterininiu gaubtinės žarnos žarnos žarnos pažeidimu, kiti priskiria jį bendrosios splanchnoptozės apraiškoms. Vėliau ši patologinė būklė buvo pavadinta Payro sindromu.

Seras Williamas Arbuthnotas Lane'as – garsus XX amžiaus pradžios škotų gydytojas ir mokslininkas, pirmasis aprašęs refrakterinį lėtinį vidurių užkietėjimą moterims ir atkreipęs dėmesį į būdingą jo klinikinį vaizdą, taip pat pirmasis pasiūlęs jį gydyti chirurginiu būdu. Pagerbiant mokslininko atminimą, šis vidurių užkietėjimo tipas užsienyje vadinamas „Lane'o liga“. 1905 m. jis išanalizavo galimas vidurių užkietėjimo sindromo priežastis ir aprašė būdingus klinikinius simptomus. Lane'as nustatė šiuos lėtinio vidurių užkietėjimo patogenezės ryšius: aklosios žarnos išsiplėtimas ir pasislinkimas į mažąjį dubenį dėl sąaugų pilvo ertmėje, aukštai išsidėsčiusių kepenų ir blužnies lenkimų storojoje žarnoje buvimas, pailgos skersinės ir riestinės gaubtinės žarnos buvimas. Storosios žarnos prolapsas sukelia bendrą visceroptozę, dėl kurios sutrinka virškinamojo trakto ir urogenitalinės sistemos veikla. Jis taip pat manė, kad ne mažiau svarbu yra „autointoksikacijos“ atsiradimas dėl storosios žarnos mikrofloros atliekų patekimo į kraują lėtinio vidurių užkietėjimo metu. Jis pažymėjo, kad dauguma moterų, kenčiančių nuo lėtinio vidurių užkietėjimo, yra vyresnės nei 35 metų, lieknos, turi stangrią ir neelastingą odą, dažnai serga mastitu (kuris padidina krūties vėžio riziką), turi nenormaliai judrius inkstus, sutrikusią periferinę mikrocirkuliaciją, silpnai išsivysčiusias antrines lytines charakteristikas ir padidėjusį kiaušidžių cistų skaičių, kenčia nuo nevaisingumo ir amenorėjos. Be to, W. Lane'as manė, kad pilvo skausmo pridėjimas prie žarnyno sutrikimų simptomų rodo didelį „autointoksikacijos“ laipsnį.

1986 m. D. M. Prestonas ir J. E. Lennardas-Jonesas, tyrinėdami vidurių užkietėjimu sergančius pacientus, taip pat atkreipė dėmesį į būdingą refrakterinio lėtinio vidurių užkietėjimo klinikinį vaizdą moterims. Jie pasiūlė naują terminą šiai pacientų grupei apibūdinti: idiopatinis lėto tranzito vidurių užkietėjimas. Šiems pacientams žymiai pailgėja žarnyno tranzito laikas, nes nėra organinių obstrukcijos priežasčių, padidėja žarnyno skersmuo, sutrikusi dubens dugno raumenų funkcija ir atsiranda kitų vidurių užkietėjimo sindromo priežasčių.

1987 m. rusų mokslininkas P. A. Romanovas išleido monografiją „Storosios žarnos variantų ir anomalijų klinikinė anatomija“, kuri iki šiol yra vienintelė šioje srityje. Šiame darbe apibendrinti daugybė literatūroje paskelbtų duomenų, taip pat paties autoriaus tyrimų rezultatai. Jis pasiūlė originalią storosios žarnos variantų topografinę-anatominę klasifikaciją.

Kalbant apie lėtinį vidurių užkietėjimą, negalima ignoruoti įgimtos megakoloninės žarnos formos. XVII amžiuje garsus olandų anatomas F. Ruycsh pirmasis aprašė šią patologiją, penkerių metų vaiko autopsijos metu aptikęs gaubtinės žarnos išsiplėtimą. Vėliau literatūroje periodiškai pasirodydavo pavieniai panašaus pobūdžio pranešimai apie individualius stebėjimus, kurie buvo laikomi kazuistika. Suaugusiųjų megakolonės aprašymo prioritetas priklauso italų gydytojui C. Fawalli. 1846 m. žurnale „Gazetta medica di Milano“ jis paskelbė suaugusio vyro gaubtinės žarnos hipertrofijos ir išsiplėtimo stebėjimą.

1886 m. Danijos pediatras Hirschsprungas pristatė pranešimą Berlyno pediatrų draugijos susirinkime, o vėliau paskelbė straipsnį pavadinimu „Naujagimių vidurių užkietėjimas dėl storosios žarnos išsiplėtimo ir hipertrofijos“, kuriame apibendrino 57 tuo metu aprašytus atvejus ir 2 savo paties pastebėtus megakolono atvejus. Jis pirmasis jį identifikavo kaip savarankišką nozologinį darinį. Rusų literatūroje pirmąjį pranešimą apie Hirschsprungo ligą 1903 m. pateikė V. P. Žukovskis.

Kokybinis proveržis suprantant kančios esmę įvyko pasirodžius F. R. Whitehouse'o, O. Swensono, I. Kernohano (1948) darbams. Autoriai išsamiai ištyrė įvairaus amžiaus pacientų, įskaitant naujagimius, turinčius „įgimto megakolono“ simptomų, storosios žarnos autonominę inervaciją ir nustatė, kad sergant Hirschsprungo liga, visiško aganglionozės zona palaipsniui pereina į zoną su normalia parasimpatinės rezginio (proksimalinių storosios žarnos dalių) struktūra.

Mūsų šalyje informacija apie pirmąjį fundamentalų Hirschsprungo ligos patomorfologinį tyrimą buvo paskelbta J. F. Isakovo knygoje „Megacolon vaikams“ (1965). O 1986 m. SSRS buvo išleista V. D. Fedorovo ir G. I. Vorobjovo knyga „Megacolon suaugusiesiems“, kurioje išsamiai aprašyti 62 pacientų, sergančių gaubtinės žarnos aganglionoze ir hipoganglionoze, klinikiniai simptomai ir pateikta išsami įvairių ligos chirurginio gydymo bei pooperacinių komplikacijų korekcijos metodų analizė.

Nepaisant šimtmetį trukusios atsparių kolostazės formų chirurginio gydymo istorijos, chirurginio gydymo indikacijos, jo apimtis, konservatyvaus gydymo laikas ir veiksmingumo vertinimo kriterijai dar nėra aiškiai apibrėžti.

Lėtinės kolostazės chirurgijos pradininkas buvo minėtas W. A. Lane'as. 1905 m. jis rašė, kad kai kuriems pacientams, sergantiems stipriu skausmo sindromu, dažnai atliekama apendicito operacija be teigiamo klinikinio rezultato. 1908 m. jis papasakojo apie savo paties patirtį gydant 39 pacientus, sergančius lėtine kolostaze. Jis pagrindė chirurginio gydymo poreikį esant atsparioms vidurių užkietėjimo formoms „autointoksikacijos“ išsivystymu. Lane'as pažymėjo, kad chirurginis gydymas turėtų būti taikomas tik tuo atveju, jei konservatyvi terapija neveiksminga. Kalbėdamas apie chirurginės intervencijos apimties pasirinkimą, autorius pabrėžė, kad ją lemia vidurių užkietėjimo laipsnis, jo trukmė ir morfologinių pokyčių žarnyne sunkumas. Kai kuriais atvejais pakanka atskirti sąaugas arba mobilizuoti žarnyno išlinkimo vietą, kitais – nustatyti šuntavimo anastomozę tarp galinės klubinės žarnos ir riestinės žarnos arba tiesiosios žarnos, išsaugant visą gaubtinę žarną, dar kitais – būtina atlikti plačias gaubtinės žarnos rezekcijas iki kolektomijos. Be to, vyrams autorius laikė pakankamu ir tinkamesniu pirmąjį operacijos variantą.
Lane'as atkreipė dėmesį į šios chirurginės intervencijos paprastumą, puikius jos rezultatus ir visą su ja susijusią riziką, autoriaus nuomone, pateisina „autointoksikacijos“ simptomų pašalinimo nauda. Lane'as pažymėjo, kad ateityje atliekant ribotas gaubtinės žarnos rezekcijas kyla vidurių užkietėjimo sindromo atkryčio rizika, todėl esant sunkiam lėtiniam vidurių užkietėjimui, jis laikė, kad geriau atlikti kolektomiją. Jis taip pat atkreipė dėmesį į tai, kad pacientus reikia įspėti apie galimas komplikacijas operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu.

1905 m. E. Payras pasiūlė originalų, jo aprašytą storosios žarnos prolapso gydymo metodą: jis susiuvo skersinę gaubtinę žarną per visą jos ilgį iki didesnio skrandžio išlinkio.

Kolopeksiją – dešiniojo gaubtinės žarnos šono fiksaciją prie pilvo sienelės – pirmą kartą 1908 m. aprašė M. Wilmsas, o sovietinis chirurgas I. E. Gagenas-Tornas pirmasis 1928 m. pasiūlė atlikti mezosigmoplikaciją pailgos riestinės žarnos volvuliacijos atveju.

1977 m. N. K. Streuli aprašė 28 pacientų, sergančių atspariomis lėtinio vidurių užkietėjimo formomis, gydymo patirtį, rekomendavo atlikti subtotalinę kolektomiją su anastomoze tarp klubinės ir riestinės žarnos. Pasak jo, operacija turėtų būti atliekama pašalinus visas galimas lėtinio vidurių užkietėjimo priežastis ir atidžiai atrinkus pacientus.

1984 m. K. P. Gilbertas ir kt., remdamiesi savo patirtimi, rekomendavo subtotalinę kolektomiją kaip pasirinkimo operaciją lėtinio vidurių užkietėjimo atveju. Jei vidurių užkietėjimą sukelia dolichosigmoidinė neoplazma, jie manė, kad galima apsiriboti jos pašalinimu, tačiau atkreipė dėmesį, kad ateityje dėl vidurių užkietėjimo pasikartojimo gali prireikti pakartotinės operacijos.

1988 m. SA Vasilevsky ir kt., remdamiesi 52 pacientų gydymo rezultatų analize, padarė išvadą, kad subtotalinė kolektomija esant lėtai praeinančiam lėtiniam vidurių užkietėjimui yra tinkama intervencija apimties požiūriu. Christiansenas buvo vienas pirmųjų 1989 m., pasiūliusių visišką kolproktektomiją suformuojant plonosios žarnos rezervuarą lėtiniam vidurių užkietėjimui, kurį sukelia lėtas žarnyno turinio slinkimas ir inertiška tiesioji žarna.

A. Glia A. ir kt. (1999) praneša apie gerus ilgalaikius funkcinius rezultatus pacientams, sergantiems vidurių užkietėjimu po visiškos kolektomijos su ileorektaline anastomoze. Tačiau jie atkreipia dėmesį, kad retais atvejais vidurių užkietėjimas gali pasikartoti, tačiau dažniau atsiranda naujų simptomų, tokių kaip viduriavimas ir šlapimo nelaikymas. 2008 m. Frattini ir kt. nurodo kolektomiją su ileorektaline anastomoze kaip pasirinkimo operaciją vidurių užkietėjimui gydyti. Jų nuomone, ši technika siejama su mažiausiu recidyvų skaičiumi, o pačią operaciją geriausia atlikti laparoskopiškai.

Kalbant apie Hiršprungo ligą, daugybė bandymų taikyti konservatyvius gydymo metodus tiek vaikams, tiek suaugusiesiems pasirodė esą neefektyvūs. Šios ligos operacijos poreikis šiuo metu neabejojamas. Tarp vaikų chirurgų vyrauja vieninga nuomonė, kad radikali operacija turėtų apimti visos arba beveik visos aganglioninės zonos ir dekompensuotų, žymiai išsiplėtusių storosios žarnos dalių pašalinimą.

1954 m. O. Swensonas pasiūlė abdominoperinealinės rektosigmoidektomijos techniką, kuri vėliau tapo visų vėlesnių operacijų prototipu. Netrukus, 1958 ir 1965 m., šią intervenciją gerokai patobulino R. B. Hiattas ir J. F. Isakovas. 1956 m. Duhamelis pasiūlė operaciją, kurią sudaro retrorektalinis gaubtinės žarnos nuleidimas. Vėlesnėse modifikacijose (Bairovas G. A., 1968; Grobas M., 1959 ir kt.) esami šios technikos trūkumai buvo iš esmės pašalinti. 1963 m. F. Soave'as pasiūlė mobilizuoti pažeistą tiesiosios ir riestinės žarnos sritį, pašalinti ją nuo tarpvietės per kanalą, suformuotą nulupus tiesiosios žarnos gleivinę, o tada pašalinti pašalintą dalį be pirminės anastomozės.

Specialių chirurginių metodų Hirschsprungo ligai gydyti suaugusiesiems nėra. Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos Valstybinio proktologijos mokslinio centro patirtis rodo, kad klasikinių chirurginių metodų, naudojamų vaikų proktologijoje, taikymas suaugusiems pacientams yra sudėtingas dėl anatominių ypatybių, ypač dėl ryškaus randinio proceso žarnyno sienelėje vyresnio amžiaus pacientams, kuriam būdinga didelė pooperacinių komplikacijų tikimybė. Šios įstaigos sienose buvo sukurta radikalios operacijos modifikacija pagal Duhamelį, kurią atliko dvi komandos, atlikdamos dviejų pakopų kolorektalinę anastomozę.

Sparčiai vystantis laparoskopinei chirurgijai XX a. dešimtojo dešimtmečio pradžioje, klinikinėje praktikoje atsirado chirurginės intervencijos į gaubtinę žarną. D. L. Fowleris pirmasis proktologijos istorijoje 1991 m. atliko laparoskopinę riestinės gaubtinės žarnos rezekciją. Jis manė, kad kitas endoskopinės pilvo chirurgijos vystymosi etapas po cholecistektomijos turėtų būti žarnyno chirurgija. Pašalintos gaubtinės žarnos dalys buvo ištraukiamos per mini laparotominį pjūvį, o anastomozė buvo taikoma naudojant „nuo galo iki galo“ aparatinį metodą.

1997 m. buvo paskelbtas YH Ho ir kt. straipsnis, kuriame lyginama atvira ir laparoskopinė kolektomijos metodai vidurių užkietėjimui gydyti. Autoriai priėjo prie išvados, kad abiejų metodų ilgalaikiai rezultatai yra panašūs, tačiau laparoskopinė technika, nors ir sudėtingesnė, davė geresnį kosmetinį rezultatą, be to, pacientas trumpiau gulėjo ligoninėje.

2002 m. Y. Inoue ir kt. pranešė apie pirmąją pasaulyje visišką kolektomiją su ileorektaline anastomoze, atliktą visiškai laparoskopiškai, esant lėtiniam vidurių užkietėjimui. Rezekuota gaubtinė žarna buvo ištuštinta transanaliniu būdu, o ileorektalinė anastomozė atlikta nuo galo iki galo naudojant žiedinį segiklį. Pasak autorių, šis metodas sutrumpina operacijos trukmę ir sumažina žaizdos infekcijos riziką. 2012 m. H. Kawahara ir kt. pranešė apie pirmąją visiškos kolektomijos su ileorektaline anastomoze per vieno prievado prieigą (SILS) patirtį esant lėtiniam vidurių užkietėjimui 2009 m.

Taigi, lėtinio vidurių užkietėjimo tyrimų istorija prasidėjo dar prieš šimtmečius – jau tada mokslininkai teisingai nustatė pagrindinius šios ligos vystymosi ryšius, pateikdami jiems tikslius aprašymus, tačiau pagrindinė lėtinio vidurių užkietėjimo idėja ilgą laiką išliko nepakitusi, papildyta naujomis detalėmis, atsižvelgiant į medicinos žinių išsivystymo lygį. Vėlesniuose medicinos mokslininkų darbuose buvo atskleisti anksčiau nežinomi mechanizmai, pateiktas jų įvertinimas ir, remiantis gautais duomenimis, sukurtos klasifikacijos. Darbas tiriant lėtinio vidurių užkietėjimo patogenezę tęsiasi iki šiol. Atsparių kolostazės formų gydymo metodai daugelį metų nepasikeitė: chirurginė intervencija yra nevilties metodas, jos griebiasi tik tada, kai konservatyvaus gydymo galimybės jau išnaudotos. Nuo pat lėtinio vidurių užkietėjimo chirurgijos istorijos pradžios chirurgai jos poreikį grindė organizmo intoksikacijos su sunkia kolostaze išsivystymu, kas atitinka šiuolaikines koncepcijas. Ir nors vidurių užkietėjimo sindromo chirurginis gydymas egzistuoja jau daugiau nei šimtą metų ir sukurta ne viena chirurginė technika, intervencijos apimties ir optimalios jos atlikimo technikos pasirinkimo problemos vis dar nėra iki galo išspręstos ir, be abejo, yra tolesnių diskusijų objektas.

Chirurginių ligų katedros magistrantas, studijuojantis onkologijos, anesteziologijos ir gaivinimo kursus Šakurovas Aidaras Faritovičius. Lėtinio vidurių užkietėjimo chirurginis gydymas: istorinė apžvalga // Praktinė medicina. 8 (64) 2012 m. gruodis / 1 tomas

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]