Chirurginis sepsio gydymas

Atsižvelgiant į sepsio, ypač septinio šoko, sunkumą ir daugelio organų pažeidimus pacientams, įskaitant širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų dekompensaciją, tokių pacientų gydymas turėtų būti atliekamas specializuotuose skyriuose, kuriuose yra visi diagnostikos, stebėjimo ir gydymo metodai, įskaitant ekstrakorporinės detoksikacijos metodus. Jei pacientų perkelti į tokius skyrius neįmanoma, gydymas turėtų būti atliekamas palatoje arba intensyviosios terapijos skyriuje. Būtina sąlyga – operacinės patalpos buvimas.

Sepsio gydymas turėtų būti konservatyvus ir chirurginis, būtinai apimantis abu komponentus. Net ir šiandien gydytojai klysta dėl chirurginės intervencijos tinkamumo ir apimties sergant sepsiu ir ypač septiniu šoku. Tai daugiausia reiškia operacijos atsisakymą arba chirurginės intervencijos apimties ribojimą dėl sunkios pacientų būklės ir baimės, kad pacientai „neišgyvens operacijos“. Geriausiu atveju, taikant šį metodą, atliekamos paliatyvios intervencijos, kitais atvejais gydymas sumažinamas iki intensyvios konservatyvios terapijos, pirmiausia antibakterinės.

Tačiau pirminio pūlingo židinio (taip pat ir pūslelinės židinių, jei tokių yra) radikalaus pašalinimo ar sanitarijos klausimas pacientams, sergantiems sepsiu (taip pat ir pieminių židinių, jei tokių yra), visame pasaulyje nebediskutuojamas. Taigi, ligos baigtis, t. y. paciento gyvenimas, dažnai priklauso nuo ginekologinio sepsio chirurginio gydymo komponento kruopštumo ir radikalumo (gimdos pašalinimas esant histerogeninei sepsio formai, tubo-kiaušidžių abscesų pašalinimas, ekstragenitalinių abscesų ištuštinimas, pūlingo-nekrotinio dubens audinio pašalinimas esant parametritui, tinkamas pūlingos žaizdos kraštų iškirpimas, atidarant visas kišenes ir nesandarumus žaizdos infekcijos atveju), taip pat nuo tinkamo drenažo.

Chirurginė taktika

Dabar visuotinai pripažįstama, kad chirurginė taktika sepsio ir net septinio šoko atveju turėtų būti aktyvi, o tinkamas dezinfekuojantis chirurginis gydymo komponentas yra raktas į tokių pacientų išgyvenimą. Būtina prisiminti, kad paliatyviosios intervencijos pacientams, sergantiems generalizuota infekcija, ne tik neišgelbėja situacijos, bet dažnai ją pablogina.

Bandymai kiuretuoti gimdos ertmę pacientams, sergantiems histerogenine sepsiu, yra griežtai draudžiami, nes jie praktiškai atima iš pacientų ir taip nereikšmingas gyvenimo galimybes. Placentos audinio, kiaušialąstės ir pūlingai nekrozinio endometriumo pašalinimas pacientams, sergantiems generalizuota infekcija (sepse), neturi prasmės ir gali katastrofiškai pabloginti paciento būklę dėl septinio šoko išsivystymo, ypač jei patekimas į gimdą atliekamas esant žemam arteriniam slėgiui arba kiuretažo metu, septinio šoko „prevencija“ atliekama į veną leidžiant antibakterinius vaistus, kurie skatina masinį mikroorganizmų lizę.

Laiku atlikta histerektomija – aktyvaus pirminio pažeidimo, toksinų ir užkrėstų embolų, iš kurių dideliais kiekiais patenka į kraują, pašalinimas – yra gyvybiškai svarbi, ir net sunki paciento būklė (išskyrus atonalinę) nėra kliūtis, nes tai vienintelė, nors ir negarantuota, galimybė išvengti mirtinos baigties.

Esant žaibiškoms ir ūminėms histerogeninės sepsio formoms (tiesiogiai susijusioms su gimdymu, abortais), visoms pacientėms po priešoperacinio pasiruošimo ir atsigavimo po šoko atliekama histerektomija.

Operacijos nereikėtų atidėlioti, geriausi rezultatai (išgyvenamumas) gaunami pacientėms, operuotoms per pirmąsias 12 valandų po priėmimo. Tinkama chirurginės intervencijos apimtis yra gimdos pašalinimas su vamzdeliais, pilvo ertmės sanitarija ir drenavimas. Pirminio infekcijos šaltinio pašalinimas „en bloc“ yra prognostiškai palankus, kai gimda pašalinama kartu su užkrėstu vaisiu, placenta arba placentos audinio likučiais (tuo atveju, jei jau įvyko persileidimas ar gimdymas).

Pooperacinio laikotarpio eiga, o dažnai ir išgyvenamumas, priklauso nuo operacijos techninio atlikimo, ypač nuo kraujo netekimo pobūdžio, hemostazės patikimumo ir drenažo pakankamumo. Laiko laimėti galima tik gerai koordinuotos, aukštos kvalifikacijos operacinės komandos buvimu, o ne skubėjimu, kurį lydi nerūpestinga hemostazė ir kiti chirurginiai defektai.

Tokių pacientų chirurginės intervencijos ypatybės:

• Patartina naudoti tik apatinės vidurinės linijos laparotomiją.
• Operacijos metu būtina atlikti kruopščią ne tik dubens organų ir pilvo ertmės, bet ir retroperitoninės erdvės peržiūrą, ypač jei intraoperaciniai radiniai savo apimtimi ir sunkumu nepalyginami su klinikiniu vaizdu ir nesutampa su preliminaria priešoperacine išvada. Tokiais atvejais logiška atkreipti dėmesį į tikrojo šaltinio paiešką, kuris gali būti, pavyzdžiui, destruktyvus pankreatitas.
• Klaidos, kurios neabejotinai pablogina pacientės būklę, yra šios: gimdos pjūvis ir vaisiaus bei placentos pašalinimas operacijos metu, taip pat gimdos fiksavimas aštriais instrumentais, kurie prasiskverbia į ertmę (kamščiatraukis, Muso tipo spaustukai). Šios manipuliacijos palengvina techninį operacijos atlikimą, sumažindamos gimdos dydį, tačiau šiuo atveju, ypač pirmuoju atveju, į kraują papildomai patenka daug tromboplastinų ir pūlingų embolų, kurie gali smarkiai pabloginti būklę iki septinio šoko ir pacientės mirties.
• Patartina naudoti gimdos „bloko“ pašalinimo techniką, kuriai, jei gimda didelė, reikia prailginti priekinės pilvo sienelės pjūvį.
• Prieš visas manipuliacijas gimda fiksuojama dviem ilgais Kocherio spaustukais, uždedamomis ant gimdos šonkaulių. Spaustukai neleidžia toksinams patekti į kraują, atlieka hemostatinę funkciją ir gali būti papildomai surišti ir naudojami kaip „laikiklis“.
• Patartina raiščius spaustukus uždėti taip, kad jų galai būtų avaskuliarinėse zonose, tai ypač svarbu esant dideliems veniniams, kartais varikoziniams rezginiams; kraujo netekimas šiuo atveju yra minimalus.
• Didelį dėmesį reikėtų skirti hemostazės kruopštumui. DIC sindromo hipokoaguliacijos fazėje atliekamos operacijos pasižymi padidėjusiu kraujavimu ir hematomos susidarymu, jos dažnai užsitęsia dėl papildomos hemostazės poreikio. Jei kraujavimas atsiranda parametriume, jei kraujuojančio indo nematyti, laikina hemostazė turėtų būti pasiekta paspaudžiant arba uždedant minkštus spaustukus. Po palpacijos, o kai kuriais atvejais ir vizualinės šlapimtakio peržiūros, indas perrišamas. Paprastai pakanka gimdos kraujagyslių ir atskirų kraujagyslių perrišimo parametriume.
• Kai kuriais atvejais, tęsiantis kraujavimui, tikslingiau ir saugiau perrišti vidinę klubakaulio arteriją atitinkamoje pusėje. Tam reikia plačiai atverti parametriumą, kad būtų galima orientuotis retroperitoninės erdvės topografijos ypatybėse. Reikėtų nepamiršti, kad vidinės klubakaulio arterijos perrišimas yra atsakinga priemonė ir turėtų būti atliekama tik esant kritiniam būtinumui, nes šioje srityje yra gyvybiškai svarbių struktūrų, tokių kaip pagrindiniai dubens indai – bendroji, išorinė ir vidinė klubakaulio arterijos bei atitinkamos venos, iš kurių didžiausią pavojų manipuliavimui kelia vidinė klubakaulio vena, kurios šoninė sienelė yra greta vidinės klubakaulio arterijos užpakalinės ir šoninės sienelių, o užpakalinė yra glaudžiai susijusi su dubens antkauliu per visą savo ilgį (todėl, pažeidus veną, bandymai ją perrišti visada nesėkmingi). Siekiant išsaugoti audinių trofiką (pirmiausia šlapimo pūslės ir sėdmenų srities), naudingiau vidinę klubajuostę perrišti kuo žemiau nuo jos atsišakojimo nuo pagrindinio kamieno vietos, t. y. žemiau vietos, kur nuo jos atsišakoja viršutinė šlapimo pūslės arterija. Jei dėl kokių nors priežasčių tai neįmanoma, perrišimas atliekamas iš karto po to, kai vidinė klubajuostė atsišakoja nuo bendros arterijos. Būtina dar kartą apčiuopti ir vizualiai įsitikinti, kad perrišama vidinė klubajuostė, o ne išorinė ar bendroji arterija (tokių atvejų praktikoje aprašyta). Abejotinose situacijose, taip pat nesant patirties atliekant tokią manipuliaciją, į operaciją reikia pakviesti kraujagyslių chirurgijos specialistą. Patartina naudoti preparavimo žirkles, kad būtų išpreparuotas kraujagyslę dengiantis fascijos lakštas (apvalkalas), tangentiškai įkišti atitinkamą Dešampso adatą po kraujagysle ir du kartus perrišti tvirta neabsorbuojančia ligatūra, jos neperžengiant. Svarbu prisiminti, kad šlapimtakis taip pat yra operacijos srityje, dažniausiai pritvirtintas prie plataus raiščio užpakalinio lapelio, bet kartais (hematomos, manipuliacijos parametriume) laisvai guli parametriume. Siekiant išvengti šlapimtakio pažeidimo, liguojant vidinę klubinę arteriją, būtina taisyklė turėtų būti ne tik palpacija, bet ir vizualinė kontrolė, nes didelės venos, suspaustos, gali sukelti „spragtelėjimo“ simptomą, panašų į tą, kurį sukelia šlapimtakis palpuojant.
• Itin retai pasitaiko, kad veiksmingas tik abipusis vidinių klubakaulių arterijų perrišimas, kuris neabejotinai pablogina reparacijos sąlygas, bet yra vienintelė priemonė gelbėti pacientą.
• Kapiliarinio kraujavimo nebuvimas operacijos metu yra nepalankus požymis (periferinių kraujagyslių spazmas ir trombozė). Po praktiškai bekraujės operacijos šiuo atveju gali prasidėti kraujavimas, dažnai reikalaujantis relaparotomijos, papildomos hemostazės ir drenažo. Chirurgas turėtų atsiminti, kad net ir atliekant techniškai patikimiausią operaciją pacientams, sergantiems septinėmis ligomis, vėliau gali pasireikšti intraabdominalinis kraujavimas ir kraujavimas iš žaizdos, susijęs su DIC sindromo progresavimu ir hipokoaguliacijos išsivystymu. Siekiant kontroliuoti galimą intraabdominalinį kraujavimą tokiems pacientams, visada būtina, net ir esant minimaliam kraujo netekimui, palikti makšties kupolą atvirą ir vengti dažnų aklų siūlių ant odos ir aponeurozės, o tai leis laiku atpažinti plačias subaponeurotines hematomas. Operacija baigiama sanitariniu būdu ir pilvo ertmės drenavimu. Pooperaciniu laikotarpiu APD atliekama 1-3 dienas, o tai leidžia sumažinti intoksikaciją ir pašalinti eksudatą iš pilvo ertmės. Vėlyvo pacientų priėmimo atveju (poūmė histerogeninės sepsio eiga, lėtinis sepsis), kai sumažėja pirminio židinio vaidmuo, chirurginis gydymas nurodomas šiais atvejais:
  • pūlingo proceso buvimas mažojo dubens prieduose ar audiniuose;
  • pūlių ar kraujo aptikimas pilvo ertmės punkcijoje;
  • įtarimas dėl senos gimdos perforacijos;
  • progresuojančio ūminio inkstų nepakankamumo, kurio gydymas nepalengvina, buvimas;
  • aktyvus pūlingas procesas pirminiame židinyje;
  • pilvaplėvės dirginimo požymių atsiradimas.

Sepsio ar septinio šoko pasireiškimai pacientams, sergantiems bet kokio sunkumo ar lokalizacijos pūlingomis uždegiminėmis dubens organų formacijomis, yra gyvybiškai svarbios chirurginio gydymo indikacijos.

Paprastai sepsio atsiradimą pacientams, sergantiems pūlingomis dubens organų uždegiminėmis ligomis, sukelia itin ilgas (per daugelį mėnesių, o kartais ir kelerius metus) konservatyvus gydymas, dažnai kartojant paliatyvias intervencijas.

Chirurginio gydymo po sepsio diagnozės nereikėtų atidėlioti, nes esant pūlingam židiniui organizme, ligos eigą bet kuriuo metu gali apsunkinti septinis šokas, galimas staigus daugelio organų nepakankamumo progresavimas sergant sepsiu, taip pat tromboembolinių komplikacijų atsiradimas. Bet kuri iš šių sepsio komplikacijų yra kupina mirtinų pasekmių.

Pacientams, sergantiems sepsiu, atliekamas greitas tyrimas, kurio tikslas – pirmiausia išsiaiškinti daugelio organų nepakankamumo laipsnį ir formą, nustatyti ekstragenitalinius ir pūlingus židinius, taip pat skirti kompleksinį gydymą, kuris taip pat yra priešoperacinis pasiruošimas. Paprastai, pradėjus intensyvų gydymą, paciento būklė pagerėja. Šis laikas tinkamas chirurginiam gydymui.

Išsivysčius septiniam šokui, chirurginis gydymas pradedamas po trumpo, bet intensyvaus priešoperacinio pasiruošimo, apimančio visus patogenetinius šoko įtakojimo ir paciento išvedimo iš šoko aspektus.

Konservatyvus sepsio sergančių pacientų gydymas susideda iš intensyvios terapijos, patogenetiškai veikiančios pagrindinius žalingus veiksnius.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]