Cholangiokarcinomos diagnostika

Serumo biocheminiai tyrimai atitinka cholestazinę geltą. Bilirubino, šarminės fosfatazės ir GGT kiekis gali būti labai didelis. Jų pokyčiai gali atspindėti nepilną obstrukciją arba pradinį tik vieno kepenų latako pažeidimą.

Serume antimitochondrinių antikūnų neaptikta, a-FP lygis nėra padidėjęs.

Išmatos yra pakitusios spalvos, riebios ir dažnai jose yra paslėpto kraujo.Gliukozurijos nėra.

Anemija yra ryškesnė nei ampulinės karcinomos atveju, bet ne dėl kraujo netekimo; jos priežastys neaiškios. Leukocitų skaičius yra ties viršutine normos riba, padidėjęs polimorfonuklearinių leukocitų procentas.

Kepenų biopsija atskleidžia didelių tulžies latakų obstrukcijos požymius. Naviko audinio gauti negalima. Proceso piktybiškumą histologiškai labai sunku patvirtinti.

Svarbu atlikti citologinį audinių tyrimą tulžies latako susiaurėjimo srityje. Geriausia atlikti šepetėlinę biopsiją endoskopinių ar perkutaninių intervencijų metu arba punktinę biopsiją kontroliuojant ultragarsu ar rentgenu. Naviko ląstelės aptinkamos 60–70 % atvejų. Tiesiai cholangiografijos metu paimtos tulžies tyrimas yra daug mažiau svarbus.

Kai kuriais atvejais naviko žymens CA19/9 lygis padidėja sergant cholangiokarcinoma, tačiau yra pranešimų apie aukštą šio žymens lygį ir esant gerybinėms ligoms, todėl jo reikšmė atrankos tyrimams sumažėja. Vienalaikis CA19/9 ir karcinoembrioninio antigeno nustatymas gali būti tikslesnis.

Skenavimas

Ultragarsas yra ypač svarbus, nes leidžia aptikti intrahepatinių latakų išsiplėtimą. Naviką galima aptikti 40 % atvejų. Ultragarsas (realiu laiku, kartu su Dopleriniu tyrimu) tiksliai nustato vartų venos naviko pažeidimą – tiek užsikimšimą, tiek sienelės infiltraciją, tačiau mažiau tinka kepenų arterijos pažeidimui nustatyti. Endoskopinis intraduktalinis ultragarsas išlieka eksperimentiniu metodu, tačiau jis gali suteikti svarbios informacijos apie naviko plitimą tulžies latakuose ir aplink juos.

KT tyrimas atskleidžia intrahepatinių tulžies latakų išsiplėtimą, tačiau naviką, kurio tankis nesiskiria nuo kepenų tankio, vizualizuoti sunkiau. KT leidžia nustatyti skilties atrofiją ir uodegotosios skilties bei naviko santykinę padėtį vartų hepatito srityje. Šiuolaikinis spiralinės KT metodas su kompiuterine rekonstrukcija leidžia tiksliai nustatyti kraujagyslių ir tulžies latakų anatominius ryšius vartų hepatito srityje.

MRT gali aptikti didesnes intrahepatines (cholangiocelulines) karcinomas, tačiau esant ekstrahepatiniams navikams, MRT neturi papildomo pranašumo, palyginti su ultragarsu ar KT. Kai kuriuose centruose atliekama magnetinio rezonanso cholangiografija su tulžies latakų (ir kasos) rekonstrukcija, kuri gali būti labai vertinga diagnostinė priemonė.

Cholangiografija

Endoskopinė arba perkutaninė cholangiografija arba abiejų derinys yra labai diagnostinės vertės ir turėtų būti atliekami visiems pacientams, kuriems pasireiškia klinikiniai cholestazės požymiai ir ultragarsu arba KT nustatyti intrahepatinio tulžies latakų išsiplėtimo požymiai.

Naviką galima aptikti citologiniu tyrimu arba transpapiliarine žnyplių biopsija ERCP metu.

Endoskopinė retrogradinė cholangiografija atskleidžia normalų bendrą tulžies lataką ir tulžies pūslę, taip pat obstrukciją porta hepatitis srityje.

Perkutaninė cholangiografija. Obstrukcija pasireiškia kaip staigus latako plyšimas arba spenelio atsiradimas. Visais atvejais intrahepatiniai tulžies latakai yra išsiplėtę. Jei obstrukcija išsivysto tik dešiniajame arba kairiajame kepenų latakuose, tiksliai lokalizacijai gali prireikti abiejų latakų punkcijos.

Angiografija

Skaitmeninė subtrakcinė angiografija gali vizualizuoti kepenų arteriją ir vartų veną, taip pat jų intrahepatines šakas. Šis metodas išlieka labai svarbus priešoperaciniam naviko rezektabilumo įvertinimui.

Didėjant cholestazinei geltai, labiausiai tikėtina klinikinė diagnozė yra periampulinė karcinoma. Be to, galima vaistų sukelta gelta, pirminis sklerozuojantis cholangitas ir pirminė biliarinė cirozė. Nors tokia eiga nėra būdinga cholangiokarcinomai, sisteminės diagnostinės paieškos metu ją reikėtų atmesti. Anamnezės ir objektyvaus tyrimo duomenys paprastai mažai padeda diagnozuoti.

Pirmasis cholestazės tyrimo etapas yra ultragarsinis tyrimas. Sergant cholangiokarcinoma, nustatomas intrahepatinių tulžies latakų išsiplėtimas. Bendras tulžies latakas gali būti nepakitęs, pokyčiai gali būti abejotini arba galimas latako išsiplėtimas žemiau ekstrahepatinio naviko. Striktūros lygiui ir parametrams nustatyti atliekama perkutaninė arba endoskopinė cholangiografija, citologinis tyrimas ir biopsija.

Kartais pacientai, sergantys cholestaze, siunčiami operacijai be cholangiografijos, nes obstrukcijos priežastis – kasos karcinoma ar akmenys – nustatoma kitais vaizdiniais metodais. Jei bendrasis tulžies latakas normalus, hepatito vartų srities palpacija nerodo jokių anomalijų, o cholangiograma (neužpildžius intrahepatinių tulžies latakų) normali, diagnozė abejotina. Darinys hepatito vartų srityje yra per didelis ir per mažas, kad būtų aptiktas. Reikėtų deramai atsižvelgti į tokius požymius kaip padidėjusios žalios kepenys ir subliūškusi tulžies pūslė.

Jei ultragarsinis paciento, sergančio cholestaze, tyrimas neparodo tulžies latakų išsiplėtimo, reikėtų apsvarstyti kitas galimas cholstazės priežastis, įskaitant vaistų sukeltą geltą (anamnezė) ir pirminę tulžies cirozę (antimitochondriniai antikūnai). Naudingas histologinis kepenų audinio tyrimas. Įtarus pirminį sklerozuojantį cholangitą, pagrindinis diagnozės metodas yra cholangiografija. Visiems pacientams, sergantiems cholestaze be tulžies latakų išsiplėtimo, kuriems diagnozė neaiški, reikia atlikti ERCP.

Skenavimas ir cholangiografija gali diagnozuoti tulžies latakų susiaurėjimą dėl cholangiokarcinomos. Tulžies latakų pažeidimų atvejais, atsižvelgiant į anamnezę ir kitus vaizdinius duomenis, atliekama diferencinė diagnozė tarp limfmazgių metastazių, cistinės latakų karcinomos ir periampuliarinės kasos karcinomos.

Auglio stadija

Jei paciento būklė leidžia operuoti, reikia įvertinti naviko rezektabilumą ir dydį. Reikia nustatyti metastazes, kurios paprastai būna vėlyvos.

Apatinio ir vidurinio bendrojo tulžies latako dalių pažeidimai paprastai gali būti pašalinti, nors norint atmesti kraujagyslių invaziją, reikia atlikti angiografiją ir venografiją.

Dažnesnė kepenų vartų cholangiokarcinoma yra problemiškesnė. Jei cholangiografija rodo abiejų kepenų skilčių antros eilės kepenų latakų pažeidimą (IV tipas) arba angiografija rodo naviko išplitimą aplink pagrindinį vartų venos ar kepenų arterijos kamieną, naviko negalima operuoti. Tokiais atvejais indikuotina paliatyvi intervencija.

Jei navikas apsiriboja tulžies latako bifurkacija, pažeidžia tik vieną kepenų skiltį arba spaudžia tos pačios pusės vartų venos ar kepenų arterijos šaką, galima rezekcija. Priešoperaciniai vaizdiniai tyrimai yra būtini siekiant nustatyti, ar kepenys išliks gyvybingos po rezekcijos. Likęs kepenų segmentas turi turėti pakankamai didelį lataką, kurį būtų galima anastomozuoti su žarna, nepažeistą vartų venos šaką ir kepenų arteriją. Operacijos metu atliekamas papildomas ultragarsinis tyrimas ir tyrimas, siekiant atmesti limfmazgių pažeidimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]