Cholecistektomija: tipai, technika ir komplikacijos

Nuo pirmojo panaudojimo 1882 m. (C. Langenbuch) iki 1987 m. cholecistektomija išliko vieninteliu veiksmingu tulžies akmenligės gydymo metodu. Operacijos technika bėgant metams pasiekė tobulumą.

[ 1 ], [ 2 ]

Tradicinė cholecistektomija

Daugybė publikacijų periodiniuose leidiniuose ir žinomose autoritetingose monografijose skirta tradicinei cholecistektomijai ir jos taikymo rezultatams. Todėl trumpai priminsime tik pagrindines nagrinėjamos problemos nuostatas.

Indikacijos: bet kokia tulžies akmenligės forma, reikalaujanti chirurginio gydymo.

Skausmo malšinimas: moderni daugiakomponentė endotrachėjinė anestezija.

Prieigos: viršutinė vidurinės linijos laparotomija, įstrižiniai skersiniai ir įstrižiniai pošonkauliniai Kocherio, Fedorovo, Beaveno-Herzeno ir kt. pjūviai. Tai suteikia plačią prieigą prie tulžies pūslės, ekstrahepatinių tulžies latakų, kepenų, kasos, dvylikapirštės žarnos. Galima apžiūrėti ir apčiuopti beveik visus pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės organus.

Visa ekstrahepatinių tulžies latakų intraoperacinės revizijos programa yra įmanoma:

• bendrojo kepenų latako ir kepenų latako išorinio skersmens tyrimas ir matavimas;
• bendrojo tulžies latako supraduodenalinių ir (panaudojus Kocherio manevrą) retroduodenalinių ir intrapancreatinių dalių palpacija;
• bendrojo tulžies latako supraduodenalinės dalies transilluminacija;
• IOHG;
• JOUS;
• choledochotomija su IOCG, bendrojo tulžies latako galinės dalies tyrimas kalibruotomis kojelėmis, cholangiomanometrija; galimi bet kokie choledochotomijos atlikimo variantai, priklausomai nuo konkrečios klinikinės situacijos ir iš jos kylančių indikacijų;
• naudojant tradicinę prieigą, galima atlikti kombinuotas (vienalaikes) chirurgines intervencijas;
• Tradicinė cholecistektomija yra saugiausias operacijos metodas, kai yra ryškių uždegiminių ar randinių pokyčių subhepatinėje srityje, Kaloto trikampio ir hepatoduodenalinio raiščio srityje.

Metodo trūkumai:

• vidutinio sunkumo chirurginė trauma, dėl kurios išsivysto pooperacinio laikotarpio katabolinė fazė, žarnyno parezė, sutrikusi kvėpavimo funkcija ir apribotas paciento fizinis aktyvumas;
• didelė priekinės pilvo sienos struktūrų trauma (esant kai kurioms prieigos galimybėms, sutrinka priekinės pilvo sienos raumenų kraujotaka ir inervacija), nemažai ankstyvų ir vėlyvų žaizdų komplikacijų, ypač pooperacinės ventralinės išvaržos;
• reikšmingas kosmetinis defektas;
• ilgas poanestezijos ir pooperacinės reabilitacijos bei negalios laikotarpis.

Videolaparoskopinė cholecistektomija

Iš esmės laparoskopinės cholecistektomijos atlikimo indikacijos neturėtų skirtis nuo tradicinės cholecistektomijos indikacijų, nes šių operacijų tikslas yra tas pats: tulžies pūslės pašalinimas. Tačiau laparoskopinės cholecistektomijos taikymas turi nemažai apribojimų.

Indikacijos:

• lėtinis kalkulinis cholecistitas;
• tulžies pūslės cholesterozė, tulžies pūslės polipozė;
• besimptomė cholecistolitiazė;
• ūminis cholecistitas (iki 48 valandų nuo ligos pradžios);
• lėtinis akalkulinis cholecistitas.

Kontraindikacijos:

• sunkūs širdies ir plaučių sutrikimai;
• negydomi kraujo krešėjimo sutrikimai;
• difuzinis peritonitas;
• uždegiminiai priekinės pilvo sienelės pokyčiai;
• vėlyvieji nėštumo etapai (II-III trimestras);
• IV nutukimo stadija;
• ūminis cholecistitas po 48 valandų nuo ligos pradžios;
• ryškūs randiniai uždegiminiai pokyčiai tulžies pūslės kaklelio ir dvylikapirštės žarnos raiščio srityje;
• mechaninė gelta;
• ūminis pankreatitas;
• tulžies virškinimo ir tulžies pūslės fistulės;
• tulžies pūslės vėžys;
• ankstesnės operacijos viršutinėje pilvo ertmėje.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad išvardytos kontraindikacijos yra gana santykinės: kontraindikacijos pneumoperitoneumo įvedimui pašalinamos atliekant laparoskopinę cholecistektomiją esant mažam intraabdominaliniam slėgiui arba keliant bedujines technologijas; chirurginių metodų tobulinimas leidžia atlikti gana saugias operacijas esant sunkiems randiniams ir uždegiminiams pokyčiams, Mirizzi sindromui, biliodigestinėms fistulėms. Atsiranda vis daugiau informacijos apie videolaparoskopinių bendrojo tulžies latako operacijų galimybes. Taigi, tobulėjant chirurginiams metodams ir atsirandant naujoms technologijoms bei instrumentams, galimų kontraindikacijų sąrašas gerokai sutrumpėja. Labai svarbus subjektyvus veiksnys: pats chirurgas turi priimti sprendimą, atsakydamas į klausimą, ar jis gali ir kiek pagrįstas yra laparoskopinės cholecistektomijos taikymas konkrečioje klinikinėje situacijoje, ar kitos chirurginės galimybės yra saugesnės?

Laparoskopinės cholecistektomijos metu gali tekti pereiti prie tradicinės operacijos (konversijos). Tokios operacijos dažniausiai atliekamos, kai aptinkamas uždegiminis infiltratas, tankūs sąaugos, vidinės fistulės, neaiški anatominių struktūrų vieta, neįmanoma atlikti choledocholitotomijos, atsiranda intraoperacinių komplikacijų (pilvo sienos kraujagyslių pažeidimas, kraujavimas iš cistinės arterijos, tuščiavidurio organo perforacija, bendrojo kepenų latako ir CBD pažeidimas ir kt.), kurių pašalinti laparoskopinės operacijos metu neįmanoma. Taip pat galimi techniniai įrangos sutrikimai, dėl kurių reikia pereiti prie tradicinės operacijos. Konversijos dažnis yra nuo 0,1 iki 20 % (planinė operacija – iki 10 %, skubi – iki 20 %).

Prognoziniai veiksniai atrodo itin naudingi kalbant apie galimą laparoskopinės cholecistektomijos konversiją į tradicinę. Manoma, kad patikimiausi rizikos veiksniai yra ūminis destruktyvus cholecistitas, reikšmingas tulžies pūslės sienelių sustorėjimas pagal ultragarso duomenis, ryški leukocitozė ir padidėjęs šarminės fosfatazės kiekis. Jei pacientas neturi nė vieno iš keturių išvardytų rizikos kriterijų (veiksnių), galimo perėjimo prie tradicinės chirurgijos tikimybė yra 1,5%, tačiau ji padidėja iki 25% ar daugiau, jei yra visi aukščiau išvardyti prognostiškai nepalankūs veiksniai.

Tuo pačiu metu, kruopštus priešoperacinis tyrimas, teisingas operacijos indikacijų nustatymas, kruopštus galimų kontraindikacijų kiekvienu konkrečiu atveju įvertinimas, taip pat aukšta laparoskopines intervencijas atliekančių chirurgų kvalifikacija lemia reikšmingą apverstų operacijų dalies sumažėjimą.

Anestezija yra itin svarbus laparoskopinės cholecistektomijos aspektas. Taikoma bendroji nejautra su trachejos intubacija ir raumenis atpalaiduojančiais vaistais. Anesteziologas turi suprasti, kad visos intervencijos metu būtina gerai atpalaiduoti raumenis ir užtikrinti tinkamą anestezijos lygį. Neuromuskulinės blokados gylio ir anestezijos lygio sumažėjimas, nepriklausomų diafragmos judesių atsiradimas, peristaltikos atkūrimas ir kt. ne tik apsunkina vizualinę kontrolę operacinėje srityje, bet ir gali smarkiai pažeisti pilvo organus. Po trachejos intubacijos privaloma į skrandį įvesti zondą.

Laparoskopinės cholecistektomijos pagrindinių etapų organizavimas ir technika

Pagrindinių instrumentų, naudojamų laparoskopinei cholecistektomijai atlikti, sąrašas apima:

• spalvotas monitorius;
• šviesos šaltinis su automatiniu ir rankiniu šviesos srauto intensyvumo reguliavimu;
• automatinis insufliatorius;
• elektrochirurginis įrenginys;
• prietaisas skysčiui įpurkšti ir įpurkšti.

Paprastai operacijai atlikti naudojami šie įrankiai:

• trokarai (paprastai keturi);
• laparoskopiniai spaustukai („minkšti“, „kieti“);
• žirklės;
• elektrochirurginis kabliukas ir mentelė;
• aplikatorius spaustukams pritvirtinti.

Operacinę komandą sudaro trys chirurgai (operatorius ir du padėjėjai) ir chirurgijos slaugytoja. Pageidautina, kad chirurgijos slaugytoja valdytų šviesos šaltinį, elektros bloką, insufliatorių ir praplovimo sistemą.

Pagrindiniai operacijos etapai atliekami stalo galvūgalį pakėlus 20–25° ir pakreipus į kairę 15–20°. Jei pacientas guli ant nugaros suglaudęs kojas, chirurgas ir kamera yra kairėje nuo jo. Jei pacientas guli ant nugaros išskėstomis kojomis, chirurgas guli tarpvietės pusėje.

Dauguma operatorių trokarui į pilvo ertmę įvesti naudoja keturis pagrindinius taškus:

1. „bambos“ tiesiai virš arba žemiau bambos;
2. „epigastrinis“ 2–3 cm žemiau xiphoidinio proceso išilgai vidurinės linijos;
3. išilgai priekinės pažasties linijos 3-5 cm žemiau šonkaulių arkos;
4. išilgai vidurinės raktikaulinės linijos 2–4 cm žemiau dešiniojo šonkaulių lanko.

Pagrindiniai laparoskopinės cholecistektomijos etapai:

• pneumoperitoneumo susidarymas;
• pirmojo ir manipuliavimo trokarų įvedimas;
• cistinės arterijos ir cistinės latako izoliacija;
• cistinės latakėlės ir arterijos nukirpimas ir perpjovimas;
• tulžies pūslės atsiskyrimas nuo kepenų;
• tulžies pūslės pašalinimas iš pilvo ertmės;
• Hemostazės ir cholestazės kontrolė, pilvo ertmės drenažas.

Videolaparoskopinė chirurgija leidžia apžiūrėti ir instrumentiškai palpuoti pilvo organus, taip pat atlikti cholecistektomiją pakankamai saugiu lygiu. Aukštos kvalifikacijos ir gerai įrengtoje chirurgijos ligoninėje, jei yra indikacijų, galima įgyvendinti intraoperacinio tyrimo ir sanitarijos programą nekepeniniuose tulžies latakuose:

• atlikti bendrojo tulžies latako supraduodenalinės dalies išorinio skersmens tyrimą ir matavimą;
• atlikti IOC;
• atlikti IOUS;
• atlikti intraoperacinę ekstrahepatinių tulžies latakų reviziją ir fibrocholedochoskopiją per tulžies lataką, pašalinti akmenis;
• atlikti choledochotomiją, bendrojo tulžies latako ir kepenų latakų tyrimą specialiais tulžies balioniniais kateteriais ir krepšeliais, fibrocholedochoskopiją, akmenų šalinimą;
• Atlikti antegradinę transdukcinę sfinkterotomiją ir ampulės išplėtimą balionu.

Videolaparoskopiniai metodai leidžia atlikti choledochotomiją susiuvant pirminį latako latako ertmę, atliekant išorinį drenažą arba choledochoduodenoanastomozės procedūrą. Reikėtų pabrėžti, kad laparoskopinės centrinio latakų kanalo operacijos yra įmanomos, tačiau toli gražu nelengvos ir negali būti laikomos visuotinai prieinamomis. Jos turėtų būti atliekamos tik specializuotuose skyriuose.

Laparoskopinė cholecistektomija tvirtai užima lyderio poziciją ekstrahepatinių tulžies latakų chirurgijoje, kai kuriose chirurgų komandose operacijų skaičius viršija kelis tūkstančius. Tuo pačiu metu gana reikšminga tai, kad beveik visuose pastaruoju metu vykusiuose tarptautiniuose ir Rusijos chirurgijos forumuose vienas iš darbotvarkės klausimų buvo laparoskopinės cholecistektomijos komplikacijos.

Pagrindinės laparoskopinės cholecistektomijos komplikacijų priežastys

Kūno reakcija į įtampą pneumoperitoneume:

• Trombozinės komplikacijos – apatinių galūnių ir dubens flebotrombozė, kelianti plaučių embolijos išsivystymo riziką. Bet kokia chirurginė intervencija sukelia hiperkoaguliaciją, tačiau laparoskopinės cholecistektomijos metu padidėjęs intraabdominalinis slėgis, paciento padėtis pakelta galvūgaliu ir kai kuriais atvejais ilga operacijos trukmė turi papildomos patologinės reikšmės;
• plaučių ekskursijos apribojimas pneumoperitoneume;
• diafragmos motorinės funkcijos refleksinis slopinimas pooperaciniu laikotarpiu dėl jos pertempimo;
• neigiamas absorbuoto anglies dioksido poveikis;
• sumažėjęs širdies išstūmis dėl sumažėjusio veninio kraujo grįžimo į širdį dėl kraujo nusėdimo apatinių galūnių ir dubens venose;
• Pilvo organų mikrocirkuliacijos sutrikimai dėl suspaudimo pneumoperitoneumo metu;
• Portalo kraujotakos sutrikimai.

Išvardytos patologinės organizmo reakcijos į padidėjusį intraabdominalinį slėgį, kai standartinės LCE metu 60 minučių taikomas karboksiperitoneumas, yra minimaliai išreikštos arba anesteziologas lengvai jas koreguoja. Tačiau jų sunkumas ir pavojus žymiai padidėja ilgalaikės operacijos metu. Todėl laparoskopinė cholecistektomija, trunkanti ilgiau nei dvi valandas, vargu ar turėtų būti laikoma minimaliai invazine intervencija.

Komplikacijos, atsirandančios dėl poreikio įvesti pneumoperitoneumą, gali būti suskirstytos į dvi pagrindines grupes:

• susijęs su ekstraperitoniniu dujų įpurškimu;
• susijęs su mechaniniais įvairių anatominių struktūrų pažeidimais.

Dujų įpūtimas į poodinį audinį, preperitoninį, į didžiojo taukinės audinį nekelia rimto pavojaus. Atsitiktinai pradūrus kraujagyslę ir dujoms patekus į veninę sistemą, gali išsivystyti masinė dujų embolija.

Tarp mechaninių sužalojimų pavojingiausi yra didelių kraujagyslių ir tuščiavidurių organų sužalojimai. Jų dažnis atliekant laparoskopinę cholecistektomiją svyruoja nuo 0,14 iki 2,0 %. Priekinės pilvo sienos kraujagyslių sužalojimas ir hematomos susidarymas ar intraabdominalinis kraujavimas diagnozuojami laparoskopijos metu ir nekelia grėsmės paciento gyvybei; daug pavojingesnis yra aortos, tuščiosios venos ir klubakaulių kraujagyslių sužalojimas, kai aktyvių veiksmų delsimas gali sukelti mirtį.

Dažniausiai tokios komplikacijos atsiranda įvedus pirmąjį trokarą, rečiau – Vereso adatą. Mūsų praktikoje aortos pažeidimas įvedus pirmąjį trokarą pasitaikė jaunai pacientei, kuriai buvo atliktas laparoskopinis tyrimas ir galima operacija dėl ginekologinių priežasčių. Iškart po pirmojo trokaro įvedimo buvo nustatytas didžiulis kraujavimas į pilvo ertmę, anesteziologas užfiksavo kritinį kraujospūdžio sumažėjimą. Gretimoje operacinėje viena iš šių eilučių autorių kartu su kitu patyrusiu chirurgu ruošėsi atlikti kitą operaciją – tai leido beveik iš karto atlikti plačią vidurinę laparotomiją, nustatyti aortos parietalinį pažeidimą ir ją susiūti. Pacientė pasveiko.

Specialistai sukūrė keletą pneumoperitoneumo įvedimo taisyklių:

• aortos palpacijos tyrimas leidžia nustatyti aortos ir klubakaulių arterijų vietą;
• horizontali skalpelio padėtis, kai daromas pjūvis pilvo sienelėje virš arba žemiau bambos;
• Veresh adatos spyruoklės bandymas;
• vakuuminis bandymas;
• aspiracijos testas.

Įvedus laparoskopą, prieš pagrindinius operacijos etapus, būtina apžiūrėti pilvo ertmę. Didelį susidomėjimą kelia ultragarsinis priekinės pilvo sienelės sukibimo proceso žemėlapis, ypač atliekant laparoskopines operacijas anksčiau operuotiems pacientams. Veiksmingiausias prevencijos metodas yra „atvira“ laparocentezės technika.

Laparoskopinė cholecistektomija yra dažniausia videolaparoskopinė operacija, kurios, remiantis literatūra, vidutinis komplikacijų dažnis siekia 1–5 %, o vadinamosios „didelės“ komplikacijos – 0,7–2 % atvejų. Kai kurių autorių darbuose komplikacijų skaičius vyresnio amžiaus žmonių grupėje siekia 23 %. Yra keletas laparoskopinės cholecistektomijos komplikacijų klasifikacijų ir jų atsiradimo priežasčių. Mūsų požiūriu, dažniausia komplikacijų priežastis yra chirurgo pervertintas metodo galimybių įvertinimas jį įgyvendinant ir noras užtikrintai atlikti operaciją laparoskopiškai. Kraujavimas laparoskopinės cholecistektomijos metu atsiranda pažeidus cistinę arteriją arba iš GB kepenų guolio. Be didelio kraujo netekimo grėsmės, kraujavimas iš cistinės arterijos yra pavojingas dėl papildomos tulžies latakų traumos, bandant sustabdyti kraujavimą nepakankamo apšvitinimo ir riboto matomumo sąlygomis. Patyręs chirurgas daugeliu atvejų gali suvaldyti cistinės arterijos kraujavimą nesinaudodamas laparotomija. Pradedantiesiems chirurgams, taip pat tiems, kuriems nepavyko atlikti hemostazės, reikėtų patarti nedvejojant atlikti plačią laparotomiją.

Dažniausia galima tuščiavidurių organų pažeidimo priežastis cholecistektomijos stadijoje yra ryškus sukibimo procesas ir krešėjimo bei vizualinės kontrolės taisyklių nesilaikymas įvedant instrumentus į chirurginę zoną. Didžiausią pavojų kelia vadinamieji „nepastebėti“ sužalojimai. Laiku aptikus tuščiavidurio organo žaizdą, endoskopinis defekto susiuvimas nesukelia didelių sunkumų.

Rimčiausia laparoskopinės cholecistektomijos komplikacija yra ekstrahepatinių tulžies latakų pažeidimas. Deja, tapo visuotinai priimtas teiginys, kad ekstrahepatinių tulžies latakų pažeidimo dažnis atliekant LCE yra 3–10 kartų didesnis nei tradicinės operacijos metu. Tačiau kai kurie autoriai mano, kad ekstrahepatinių tulžies latakų pažeidimo dažnis atliekant LCE ir tradicinę operaciją yra toks pat. Matyt, tikrąją šio svarbaus klausimo padėtį galima nustatyti atlikus tolesnius perspektyvinius daugiacentrius (tarpklinikinius) tyrimus.

Nustatyta gana aiški koreliacija tarp atliekamų operacijų skaičiaus ir tulžies latakų pažeidimų dažnio. Šis faktas rodo nepakankamą chirurgų rengimo LCE kontrolę ir, deja, neišnykstančią praktiką mokytis iš „savo“ klaidų kertant „svetimą“ tulžies lataką.

Nesugebėjimas rankiniu būdu peržiūrėti izoliuotų struktūrų, anatominiai tulžies latakų ir kraujagyslių konfigūracijos variantai, greitos chirurgijos noras, vamzdinių struktūrų susikirtimas prieš jas visiškai identifikuojant – tai toli gražu ne visas rimtų komplikacijų priežasčių sąrašas.

Priežastis, lemiančias intraoperacinių komplikacijų atsiradimą, galima sąlygiškai suskirstyti į tris grupes.

1. „Pavojinga anatomija“ – įvairūs ekstrahepatinių tulžies latakų struktūros anatominiai variantai.
2. „Pavojingi patologiniai pokyčiai“ – ūminis cholecistitas, skleroatrofinė tulžies pūslė, Mirizzi sindromas, kepenų cirozė, hepatoduodenalinės raiščio ir dvylikapirštės žarnos uždegiminės ligos
3. „Pavojinga chirurgija“ – neteisinga trauka, dėl kurios nepakankamai apšvitinama, „aklas“ stabdomas kraujavimas ir pan.

Svarbiausia laparoskopinės chirurgijos užduotis – užkirsti kelią intraoperaciniams tulžies latakų pažeidimams, nes laparoskopinė cholecistektomija vis plačiau taikoma.

Atvira laparoskopinė cholecistektomija

1901 m. rusų ginekologas chirurgas Dmitrijus Oskarovičius Otas apžiūrėjo pilvo organus per nedidelį pjūvį užpakalinėje makšties kaklelio dalyje, naudodamas ilgus kablio formos veidrodėlius ir galvos atšvaitą kaip apšvietimo šaltinį. Iki 1907 m. jis jau buvo atlikęs keletą dubens organų operacijų, naudodamas aprašytą techniką. Būtent šis principas – mažas pjūvis pilvo sienelėje ir daug didesnės zonos, prieinamos tinkamam tyrimui ir manipuliavimui, sukūrimas pilvo ertmėje – sudaro mini laparotomijos technikos su „atviros“ laparoskopijos elementais, anot M. I. Prudkovo, pagrindą.

Sukurtas instrumentų rinkinys „Mini-Assistant“ pagrįstas žiedo formos retraktoriumi, keičiamų kablių-veidrodžių rinkiniu, apšvietimo sistema ir specialiais chirurginiais instrumentais. Naudojamų instrumentų (spaustukai, žirklės, pincetas, disektorius, šakutė ligatūroms rišti žaizdos gylyje ir kt.) konstrukcinės savybės yra sukurtos atsižvelgiant į chirurginio veiksmo ašies ypatybes ir turi papildomų lenkimų. Numatytas specialus kanalas optinei informacijai rodyti monitoriuje (atvira telelaparoskopija). Keičiant specialiu mechanizmu pritvirtinto veidrodžio kampą, galima gauti tinkamą tyrimo ir manipuliavimo zoną po kepenimis esančioje erdvėje su 3-5 cm ilgio pjūviu pilvo sienelėje, pakankamu cholecistektomijai ir intervencijoms į latakų kanalus atlikti.

Autoriai skyrė nemažai publikacijų šio tipo operacijoms, tačiau vis tiek manome, kad tikslinga pateikti išsamų cholecistektomijos technikos aprašymą.

Ilgi apmąstymai apie chirurginės technikos pavadinimą pagal M. I. Prudkovą, naudojant instrumentų rinkinį „Mini-Assistant“, lėmė termino MAK – cholecistektomijos – atsiradimą.

Priekinės pilvo sienos pjūvis daromas dviejų skersinių pirštų įdubimu į dešinę nuo vidurinės linijos, pradedant nuo šonkaulių lanko vertikaliai žemyn 3-5 cm ilgiu. Reikėtų vengti labai mažų pjūvių, nes dėl to susidaro per didelis tempimas veidrodėliais, o tai padidina žaizdų komplikacijų skaičių pooperaciniu laikotarpiu. Išpreparuojama oda, poodinis audinys, tiesiosios žarnos makšties išorinė ir vidinė sienelės, o pats raumuo stratifikuojamas išilgai prieigos ašies tokiu pačiu ilgiu. Svarbu kruopšti hemostazė. Pilvaplėvė paprastai išpreparuojama kartu su tiesiosios žarnos makšties užpakaline sienele. Svarbu patekti į pilvo ertmę į dešinę nuo apvaliojo kepenų raiščio.

Pagrindinis operacijos etapas yra kablio-veidrodžio sistemos ir apšvietimo sistemos įrengimas („atvira“ laparoskopija). Daugiausia klaidų ir nepatenkinamų nuorodų apie metodą atsiranda dėl nepakankamo dėmesio šiam operacijos etapui. Jei veidrodžiai sumontuoti neteisingai, nėra visiško atitraukiklio fiksavimo, tinkamos vizualinės kontrolės ir požeminės erdvės apšvietimo, manipuliacijos yra sunkios ir pavojingos, chirurgas pradeda naudoti papildomus instrumentus, neįtrauktus į rinkinį, o tai dažnai baigiasi perėjimu prie tradicinės laparotomijos geriausiu atveju.

Pirma, du maži kabliukai įstatomi statmena žaizdos ašiai kryptimi. Pavadinkime juos „dešinuoju“ ir „kairiuoju“ operatoriaus atžvilgiu. Pagrindinė šių kabliukų užduotis – ištempti žaizdą skersine kryptimi ir užfiksuoti žiedo formos atitraukiklį. Dešiniojo kabliuko kampas turėtų būti parinktas taip, kad netrukdytų vėliau pašalinti tulžies pūslės į žaizdą. Kairysis kabliukas paprastai įstatomi kampu, artimu stačiajam kampui. Į pohepatinę ertmę įkišama didelė servetėlė. Į apatinį žaizdos kampą nefiksuotoje būsenoje įkišamas ilgesnis trečiasis kabliukas, o tada kartu su servetėle įstatomi į norimą padėtį ir fiksuojami. Šio kabliuko judėjimas primena asistento rankos funkciją standartinės operacijos metu ir atveria operatoriui pohepatinę ertmę.

Tarp kabliukų dedami chirurginiai apklotai su ilgomis „uodegomis“, pagamintomis iš storų lavsano ligatūrų. Apklotai visiškai įkišami į pilvo ertmę ir dedami tarp veidrodžių, kaip ir atliekant TCE: kairėje – po kairiąja kepenų skiltimi, kairėje ir žemyn – skrandžiui ir didžiajam taukinei atitraukti, dešinėje ir žemyn – gaubtinės žarnos kepenų kampui ir plonosios žarnos kilpoms fiksuoti. Dažniausiai pakanka vos trijų veidrodėlių ir apklotų tarp jų, kad būtų sukurta tinkama chirurginė sritis, beveik visiškai atskirta nuo likusios pilvo ertmės dalies. Veidrodis su šviesos kreiptuvu dedamas į viršutinį žaizdos kampą; jis tuo pačiu metu atlieka ir kepenų kablio funkciją. Esant didelei „kabančiai“ dešinei kepenų skiltiai, jai atitraukti reikalingas papildomas veidrodis.

Teisingai sumontavus kabliukų-veidrodžių, servetėlių ir šviesolaidžio sistemą, operatorius aiškiai mato dešiniosios kepenų skilties apatinį paviršių, tulžies pūslę, kai ji atitraukta už Hartmano maišelio – hepatoduodenalinį raištį ir dvylikapirštę žarną. Atviros laparoskopijos etapas gali būti laikomas baigtu.

Kaloto trikampio elementų izoliacija (cholecistektomija nuo kaklo) technikoje skiriasi nuo TCE tik tuo, kad reikia „nuotolinės“ operacijos ir neįmanoma įkišti rankos į pilvo ertmę. Instrumentų bruožas yra jų darbinės dalies kampinis poslinkis rankenos atžvilgiu, todėl chirurgo ranka neuždengia chirurginio lauko.

Šios manipuliacijos ypatybės reikalauja tam tikro pritaikymo, tačiau apskritai chirurginė technika yra daug artimesnė įprastai TCE nei LCE, o tai žymiai supaprastina chirurgų mokymo procesą.

Pagrindinės atviros laparoskopinės cholecistektomijos atlikimo taisyklės:

• Izoliuojant Kaloto trikampio elementus, turėtų būti aiškiai matoma bendrojo kepenų latako sienelė ir kepenų latakas;
• Izoliuotų vamzdinių struktūrų negalima liguoti ar pjauti, kol jos nebus visiškai identifikuotos;
• Jei per 30 minučių nuo tulžies pūslės izoliacijos pradžios nuo uždegiminio infiltrato ar randinių sąaugų anatominiai ryšiai lieka neaiškūs, patartina pereiti prie tradicinės cholecistektomijos.

Paskutinė taisyklė, kurią autoriai sukūrė remdamiesi komplikacijų ir konversijos priežasčių tyrimu, yra labai svarbi. Praktiškai, ypač dienos metu, patartina pasikviesti patyrusį chirurgą konsultacijai ir kartu nuspręsti dėl operacijos tęsimo ar konversijos poreikio.

Izoliavus cistinį lataką, jis distaliai perrišamas, ir šiuo metu per cistinį lataką galima atlikti intraoperacinę cholangiografiją, kuriai rinkinyje yra speciali kaniulė.

Toliau perbraukiamas pilvo latakas ir jo kelmas perrišamas dviem ligatūromis. Mazgas rišamas Vinogradovo lazdele: mazgas suformuojamas už pilvo ertmės ribų, nuleidžiamas ir priveržiamas šakute. Ši technika, kaip ir pats instrumentas, nėra naujiena patyrusiam chirurgui, nes jie naudojami tradicinėje chirurgijoje sudėtingose situacijose.

Kitas žingsnis – izoliuoti, perpjauti ir perrišti cistinę arteriją. Cistinės arterijos ir cistinio latako kelmui gydyti gali būti naudojamas kirpimas.

Tulžies pūslės atskyrimo nuo guolio etapas turėtų būti atliekamas kuo tiksliau. Kaip ir klasikinėje chirurgijoje, pagrindinė sąlyga yra „patekti į sluoksnį“ ir, judant nuo apačios arba nuo kaklelio (po to, kai peržengiamas tulžies latakėlis ir arterija, tai nėra svarbu), palaipsniui atskirti tulžies pūslę nuo guolio. Paprastai naudojamas disektorius ir žirklės su kruopščia koaguliacija (rinkinyje yra specialus elektrokoaguliatorius). Etapo kokybė ir saugumas labai priklauso nuo elektrinio įrenginio savybių.

Tulžies pūslės ištraukimas atviros laparoskopinės cholecistektomijos metu per mini prieigą niekada nesukelia sunkumų. Operacija atliekama į tulžies pūslės guolį per priešpriešinę angą įvedant silikoninį perforuotą drenažą. Pilvo sienelės žaizda sandariai susiuvama sluoksniais.

Atviros laparoskopinės cholecistektomijos indikacijos:

• lėtinis kalkulinis cholecistitas, besimptomė cholecistolitiazė, polipozė, tulžies pūslės cholesterozė;
• ūminis kalkulinis cholecistitas;
• cholecistolitiazė, choledocholitiazė, neišgydyta endoskopiškai;
• techniniai sunkumai LHE metu.

Kontraindikacijos atvirai laparoskopinei cholecistektomijai:

• pilvo organų peržiūros poreikis;
• difuzinis peritonitas;
• negydomi kraujo krešėjimo sutrikimai;
• cirozė;
• tulžies pūslės vėžys. 

Skausmo malšinimas: daugiakomponentė subalansuota anestezija, naudojant dirbtinę plaučių ventiliaciją.

Atviros laparoskopinės cholecistektomijos su mini prieiga privalumai:

• minimali priekinės pilvo sienos trauma;
• pakankama prieiga prie tulžies pūslės, bendrojo kepenų latako ir kepenų kanalo;
• galimybė atlikti intervenciją pacientams, kuriems anksčiau buvo atlikta pilvo operacija;
• galimybė atlikti operaciją antrąjį ir trečiąjį nėštumo trimestrus;
• mažas operacijos traumatiškumas, pneumoperitoneumo nebuvimas;
• reikšmingas ankstyvų ir vėlyvų žaizdų komplikacijų skaičiaus sumažėjimas;
• išorinio kvėpavimo funkcijos sutrikimų nebuvimas, žarnyno parezė, sumažėjęs analgetikų poreikis, ankstyvas motorinės veiklos atkūrimas, greitas darbingumo atkūrimas;
• trumpas mokymo laikotarpis dėl to, kad veikimo technologija yra artima tradicinei;
• santykinai maža įrangos kaina.

Mini laparotomija su „atviros“ laparoskopijos elementais, atliekama naudojant instrumentų rinkinį „Mini-Assistant“, leidžia užtikrinti aukštą patikimumo ir saugumo laipsnį atliekant cholecistektomiją beveik visose klinikinėse kalkulinio cholecistito formose ir atliekant intraoperacinę ekstrahepatinių tulžies latakų reviziją, įskaitant:

• OZP išorinio skersmens patikrinimas ir matavimas;
• bendrojo tulžies latako supraduodenalinės dalies transilluminacija;
• IOCG per cistinę lataką;
• JOUS;
• IOCG per cistinę lataką.

Jei nurodyta, galima atlikti intraoperacinę choledochotomiją ir pašalinti akmenis.

Prireikus galima atlikti choledochoskopiją, bendrojo tulžies latako galinės dalies tyrimą kalibruotais kojelėmis ir latakų reviziją kateteriu su pripučiama manžete.

Esant choledocholitiazės ir bendrojo tulžies latako arba didžiosios dvylikapirštės žarnos spenelio galinės dalies striktūros deriniui, operacijos metu galima atlikti fibroduodenoskopiją ir endoskopiškai kontroliuojamą antegradinę arba retrogradinę papilosfinkterotomiją; techniškai įmanoma atlikti choledochoduodeno- ir choledochoenteroanastomozės procedūrą.

Choledocholitotomiją galima atlikti susiuvant pirminį latako kanalą, drenažu pagal Kehr arba Halsted metodą ir kt. Kitaip tariant, atliekant OLCE per mini prieigą, daugumoje klinikinių situacijų galima tinkamai atkurti tulžies nutekėjimą.

Sukaupta patirtis operuojant naudojant aukščiau aprašytą techniką leido autoriams atlikti pakartotines ir rekonstrukcines tulžies latakų operacijas.

Daugiau nei 60 % operacijų, atliktų per mini laparotominę prieigą, buvo atliktos dėl sudėtingų cholelitiazės formų – ūminio destruktyvaus obstrukcinio cholecistito, choledocholitiazės, mechaninės geltos, tulžies ir virškinimo trakto bei tulžies bei tulžies takų fistulių.

17 % operuotų pacientų atlikta atvira laparoskopinė cholecistektomija su choledocholitotomija ir vėlesnėmis choledochotomijos užbaigimo galimybėmis (nuo bendrojo tulžies latako pirminio siūlės iki supraduodenalinės choledochoduodenoanastomozės įvedimo).

Pakartotinės operacijos po anksčiau atliktų cholecistektomijų (TCE arba LCE), įskaitant tulžies pūslės kaklelio liekanų su akmenimis pašalinimą, choledocholitotomiją, choledochoduodenostomiją, atliktos 74 pacientams. Rekonstrukcinės operacijos dėl hepatochocholedocho randinių striktūrų atliktos 20 pacientų.

Lyginamasis LCE ir OLCE tiesioginių ir tolimųjų rezultatų vertinimas iš mini prieigos leidžia kalbėti apie abiejų chirurginių metodų palyginamumą tiek traumos lygio, tiek operuotų pacientų gyvenimo kokybės tolimojo laikotarpio metu požiūriu. Metodai ne tik nekonkuruoja, bet ir reikšmingai vienas kitą papildo: taigi, OLCE gali būti naudojamas kilus techniniams sunkumams LCE metu ir leidžia operaciją atlikti minimaliai invaziniu būdu.

Beveik identiškos techninės operacijos sąlygos, išskyrus palpaciją, negalėjimas ištirti visos pilvo ertmės atviros laparoskopinės cholecistektomijos metu, panašios indikacijos ir kontraindikacijos leidžia mums rekomenduoti bendrą algoritmą pacientų, sergančių cholelitiaze, priešoperaciniam tyrimui atliekant mažos prieigos operacijas.

PASTABOS Natūralios angos transluminalinė endoskopinė chirurgija

Tai visiškai nauja endoskopinės chirurgijos kryptis, kai lankstus endoskopas operacijoms atlikti įvedamas į pilvo ertmę per natūralias angas, o vėliau atliekama viscerotomija. Eksperimentuose su gyvūnais buvo naudojami priėjimai per skrandį, tiesiąją žarną, užpakalinį makšties snapą ir šlapimo pūslę. Visiškas priekinės pilvo sienos pradūrimų nebuvimas arba skaičiaus sumažinimas užtikrina operacijos traumos sumažėjimą ir didelį kosmetinį efektą. Idėja naudoti lankstų endoskopą intraabdominalinėms operacijoms per natūralias angas kilo iš japonų chirurgų patirties, kurie atrado skrandžio sienelės perforacijos saugumą endoskopinio navikų šalinimo metu. Tai paskatino naują originalią transgastrinės prieigos prie tokių pilvo ertmės organų kaip kepenys, apendiksas, tulžies pūslė, blužnis, kiaušintakiai ir kt. koncepciją be pjūvio priekinėje pilvo sienelėje. Iš principo prieiga prie pilvo ertmės gali būti atliekama per natūralias angas – burną, makštį, išangę arba šlaplę. Pastaruoju metu transgastrinė prieiga perforuojant skrandžio sienelę peiliu-adata buvo naudojama gana paprastoms endoskopinėms procedūroms, įskaitant kasos pseudocistų ir abscesų drenavimą. Visą nekrozinės blužnies pašalinimą transgastriniu endoskopiniu būdu 2000 m. atliko Siffert. Kantsevoy ir kt. 2006 m. pranešė, kad pirmieji chirurginių intervencijų per natūralias angas aprašymai įvyko 2000 m., per Virškinimo ligų savaitę.

Lanksčios endoskopijos naudojimas transliuminalinėms operacijoms per natūralias angas atlikti turi daug pavadinimų, pavyzdžiui, „chirurgija be pjūvio“, tačiau visuotinai priimtas terminas yra PASTABOS (Rattner ir Kalloo 2006). Šis terminas reiškia lanksčios endoskopinės priemonės įvedimą per natūralias angas, po kurios atliekama viscerotomija, kad būtų galima patekti į pilvo ertmę ir atlikti operaciją. Tariami šios chirurginės technikos naudojimo privalumai yra, visų pirma, randų nebuvimas pilvo sienelėje, sumažėjęs pooperacinės analgezijos poreikis. Šią techniką galima taikyti pacientams, sergantiems patologiniu nutukimu ir naviko obstrukcija, nes jiems sunku patekti per pilvo sienelę, o žaizdų komplikacijų rizika yra labai didelė. Yra perspektyvų ją naudoti vaikų chirurgijoje, daugiausia dėl to, kad nepažeidžiama pilvo sienelė.

Kita vertus, NOTES kelia daugelio komplikacijų, susijusių su apžiūros ir manipuliavimo sunkumais nuotolinės chirurgijos metu, riziką, kurios yra dar ryškesnės nei taikant videolaparoskopinius metodus.

Literatūros analizė leidžia teigti, kad, nepaisant gana didelės operacijų patirties Pietų Amerikos šalyse, metodai vis dar yra kūrimo stadijoje, o lyginamasis operacijos atlikimo saugumas vis dar yra laparoskopinės cholecistektomijos pusėje.