Cholera - simptomai

Choleros inkubacinis periodas trunka nuo kelių valandų iki 5 dienų, dažniausiai 2–3 dienas, po kurio pasireiškia tipiški choleros simptomai.

Choleros simptomai leidžia suskirstyti cholerą į šias formas: latentinę, lengvą, vidutinio sunkumo, sunkią ir labai sunkią, priklausomai nuo dehidratacijos laipsnio.

V. I. Pokrovskis nustato šiuos dehidratacijos laipsnius:

• I etapas, kai pacientai netenka skysčių tūrio, lygaus 1–3 % kūno svorio (abrazyvinės ir lengvos formos);
• II laipsnis - nuostoliai siekia 4–6% (vidutinio sunkumo);
• III laipsnis - 7-9% (sunkus);
• IV laipsnio dehidratacija, kai skysčių netekimas viršija 9 %, atitinka labai sunkią choleros eigą.

Šiuo metu I laipsnio dehidratacija pasireiškia 50–60 % pacientų, II laipsnio – 20–25 %, III laipsnio – 8–10 %, o IV laipsnio – 8–10 %.

Dehidratacijos sunkumo įvertinimas suaugusiesiems ir vaikams

	Ištrinta ir šviesa	Vidutinio sunkumo	Sunkus	Labai sunkus
	1–3	4-6	7–9	10 ir daugiau
Kėdė	Prieš (0 kartų)	Iki 20 kartų	Daugiau nei 20 kartų	Neskaičiuojant
Vėmimas	Iki 5 kartų	Iki 10 kartų	Iki 20 kartų	Daugkartinis (nesutramdytas)
Troškulys	Silpnas	Vidutiniškai išreikštas	Aštriai išreikštas	Nepasotinamas (arba negalintis gerti)
Diurezė	Norma	Sumažintas	Oligurija	Anurija

Manoma, kad choleros simptomai iš esmės nepriklauso nuo patogeno tipo (jo serotipo ir biovaro); tačiau, kaip rodo stebėjimai, El-Tor V choleros biovaras dažnai sukelia lengvesnes ligos formas.

Choleros klinikinės eigos ypatybės, priklausomai nuo patogeno biovaro

Klinikinės formos	V. cholerae
	Klasikinė (Azijos)	El Toras
Sunkus	11%	2%
Vidutinio sunkumo	15%	5%
Plaučiai	15%	18%
Nematomas	59%	75%

Sergant cholera, stebimos įvairios klinikinės ligos vystymosi formos – nuo besimptomio vibrionų nešiojimo ir subklinikinių formų iki itin sunkių ir netgi žaibiškų formų, kai sparčiai vystosi dehidratacija ir galima pacientų mirtis per 4–6 valandas nuo ligos pradžios.

Kai kuriais atvejais (10–15 %) ūminį ligos atsiradimą lydi prodrominiai choleros simptomai, kurie trunka nuo kelių valandų iki paros. Šiuo laikotarpiu pacientai pastebi silpnumą, negalavimą, galvos svaigimą, galvos skausmą, vegetacinius sutrikimus, tokius kaip prakaitavimas, širdies plakimas, šalčio galūnės.

Įprastais atvejais cholera prasideda ūmiai, be karščiavimo ar prodrominių simptomų. Pirmieji choleros simptomai yra staigus noras tuštintis ir minkštos arba iš pradžių vandeningos išmatos. Vėliau šie imperatyvūs norai kartojasi. Išmatos praranda fekalinį pobūdį ir dažnai atrodo kaip ryžių sultinys: permatomos, drumstai baltos spalvos, kartais su plaukiojančiais pilkais dribsniais, bekvapės arba su gėlo vandens kvapu. Pacientas pastebi gurgėjimą ir diskomfortą bambos srityje.

Sergant lengva cholera, tuštinimasis kartojamas ne daugiau kaip 3–5 kartus per dieną, bendra sveikatos būklė išlieka patenkinama, silpnumo, troškulio, burnos džiūvimo pojūčiai yra nereikšmingi. Ligos trukmė – 1–2 dienos.

Vidutinio sunkumo atvejais (antrojo laipsnio dehidratacija) liga progresuoja, prie viduriavimo prisijungia vėmimas, kuris padažnėja. Vėmimas atrodo taip pat, kaip ir išmatos, kaip ir ryžių sultinys. Būdinga, kad vėmimas nėra lydimas jokio tempimo ar pykinimo. Pridėjus vėmimo, ekzikozė sparčiai progresuoja. Troškulys tampa nepakeliamas, liežuvis sausas, su „kreidiniu apnašu“, oda, akių gleivinės ir burnos ryklė pabąla, sumažėja odos turgoras. Išmatos iki 10 kartų per dieną, gausios, jų tūris ne mažėja, o didėja. Atsiranda vienkartiniai blauzdų raumenų, rankų, kojų, kramtomųjų raumenų mėšlungiai, nestabili lūpų ir pirštų cianozė, balso užkimimas. Atsiranda vidutinio sunkumo tachikardija, hipotenzija, oligurija, hipokalemija.

Ši choleros forma trunka 4–5 dienas. Sunki choleros forma (III laipsnio dehidratacija) pasižymi ryškiais ekssikozės požymiais dėl gausaus (iki 1–1,5 litro per tuštinimąsi) išmatų, kurios tokios tampa jau per pirmąsias ligos valandas, ir tokiu pat gausiu bei pasikartojančiu vėmimu. Ligonius vargina skausmingi galūnių ir pilvo raumenų mėšlungiai, kurie ligai progresuojant pereina nuo retų kloninių iki dažnų ir netgi užleidžia vietą toniniams mėšlungiams. Balsas silpnas, plonas, dažnai vos girdimas. Odos turgoras mažėja, raukšlėje susikaupusi oda ilgai neišsitiesia. Rankų ir kojų oda tampa raukšlėta („skalbėjos ranka“). Veidas įgauna cholerai būdingą išvaizdą: paaštrėję bruožai, įdubusios akys, lūpų, ausų kaušelių, ausų spenelių, nosies cianozė.

Palpuojant pilvą, matomas žarnynu tekantis skystis ir girdimas skysčio taškymosi garsas. Palpacija neskausminga. Atsiranda tachipnėja, tachikardija padažnėja iki 110–120 dūžių per minutę. Pulsas silpnas („siūlinis“), širdies tonai duslūs. Arterinis slėgis palaipsniui krenta žemiau 90 mm Hg, pirmiausia pasiekia maksimumą, paskui minimumą ir pulsą. Kūno temperatūra normali, šlapinimasis mažėja ir netrukus sustoja. Kraujas tirštėja vidutiniškai. Santykinio plazmos tankio, hematokrito indekso ir kraujo klampumo rodikliai yra ties viršutine normos riba arba vidutiniškai padidėję. Ryški plazmos ir eritrocitų hipokalemija, hipochloremija, vidutinė kompensacinė plazmos ir eritrocitų hipernatremija.

Labai sunki choleros forma (anksčiau vadinta algidine) pasižymi staigiu ir smarkiu ligos vystymusi, prasidedančiu masyviu nepertraukiamu tuštinimusi ir gausiu vėmimu. Po 3–12 valandų pacientui išsivysto sunki algidinė būklė, kuriai būdingas kūno temperatūros sumažėjimas iki 34–35,5 °C, didelė dehidratacija (pacientai netenka iki 12 % kūno svorio – IV laipsnio dehidratacija), dusulys, anurija ir hemodinaminiai sutrikimai, tokie kaip hipovoleminis šokas. Pacientams paguldžius į ligoninę, jiems išsivysto skrandžio ir žarnyno raumenų parezė, dėl kurios pacientai nustoja vemti (jį pakeičia konvulsinis žagsėjimas) ir viduriuoti (atsidaro išangė, laisvas „žarnyno vandens“ nutekėjimas iš išangės, šiek tiek spaudžiant priekinę pilvo sienelę). Viduriavimas ir vėmimas kartojasi rehidratacijos metu arba po jos pabaigos. Pacientai yra išsekimo būsenoje. Kvėpavimas dažnas, paviršutiniškas, kai kuriais atvejais stebimas Kusmaulio kvėpavimas. Tokių pacientų odos spalva įgauna pelenų atspalvį (visiška cianozė). Atsiranda „tamsūs akiniai aplink akis“, akys įdubusios, odena blanki. Žvilgsnis nemirksi, balso nėra. Oda šalta ir lipni liečiant, lengvai susiraukšlėja į raukšlę ir ilgai (kartais valandą) neišsitiesia („choleros raukšlė“).

Sunkios choleros formos dažniau stebimos epidemijos pradžioje ir įkarštyje. Protrūkio pabaigoje ir tarpepideminiu laikotarpiu vyrauja lengvos ir latentinės formos, kurios nesiskiria nuo kitų etiologijų viduriavimo formų. Vaikams iki 3 metų choleros simptomai yra sunkiausi: jie blogiau toleruoja dehidrataciją. Be to, vaikams pasireiškia antrinis centrinės nervų sistemos pažeidimas: stebima adinamija, kloniniai traukuliai, sąmonės sutrikimas ir net koma. Sunku nustatyti pradinį vaikų dehidratacijos laipsnį. Tokiais atvejais negalima pasikliauti santykiniu plazmos tankiu dėl didelio tarpląstelinio skysčio tūrio. Todėl patartina pacientus pasverti priėmimo metu, kad būtų galima patikimiausiai nustatyti dehidratacijos laipsnį. Klinikinis choleros vaizdas vaikams turi keletą bruožų: dažnai pakyla kūno temperatūra, ryškesnės apatija, adinamija, polinkis į epileptiforminius traukulius dėl spartaus hipokalemijos vystymosi.

Ligos trukmė svyruoja nuo 3 iki 10 dienų, jos vėlesnės apraiškos priklauso nuo elektrolitų pakaitinės terapijos tinkamumo.

Kadangi svarbiausi pirminiai choleros klinikiniai požymiai yra skystos, vandeningos išmatos ir vėmimas, sukeliantys dehidrataciją, ligos sunkumą ir prognozę lemia jos sunkumas. Vienas iš pagrindinių choleros požymių yra spartus dehidratacijos vystymasis, kuris nėra būdingas kitoms ūminėms viduriavimo infekcinėms ligoms. IV laipsnio dehidratacija pacientams gali išsivystyti jau pirmąją ligos dieną.

Šiuo metu praktikoje naudojama V. I. Pokrovskio ir kt. (1978) pasiūlyta klinikinė choleros klasifikacija, pagal kurią išskiriami keturi (I–IV) dehidratacijos laipsniai, priklausomai nuo vandens netekimo kiekio, palyginti su kūno svoriu, ir atitinkamai atspindintys ligos sunkumą.

I laipsnio dehidratacija. Skysčių netekimas neviršija 3% kūno svorio. Pacientai pastebi staigų norą tuštintis, lydimą minkštų ar vandeningų išmatų. Vėliau toks noras kartojasi, tačiau žarnyne skausmo nejaučiama. Dažniausiai tuštinimosi dažnis esant I laipsnio dehidratacijai neviršija 5–10 kartų per dieną. Vėmimas registruojamas ne daugiau kaip pusei pacientų ir neviršija 1–2 kartų per dieną. Pacientai pastebi tik burnos džiūvimą, troškulį ir nedidelį silpnumą, jų bendra būklė ir savijauta išlieka patenkinama.

II laipsnio dehidratacija. Skysčių netekimas svyruoja nuo 4 iki 6 % kūno svorio. Didesnis vandens ir elektrolitų netekimas pasireiškia dažnomis vandeningomis išmatomis (daugiau nei 10 kartų per dieną) ir pasikartojančiu vėmimu (5–10 kartų per dieną). Būdingos ryžių ir vandens tipo išmatos pastebimos ne daugiau kaip 1/3 pacientų. Kai kuriais atvejais vėmimas gali dominuoti klinikiniame vaizde, o šių pacientų išmatos išliks fekalinės.

Pacientai skundžiasi šiais choleros simptomais: sausomis burnos ir ryklės gleivinėmis, stipriu troškuliu, silpnumu. Objektyvaus tyrimo metu nustatoma blyški oda, o ketvirtadaliu atvejų – nosies ir lūpų trikampio cianozė ir akrocianozė. Liežuvis sausas ir apnašomis apdengtas. Pastebėta tachikardija, sumažėjęs kraujospūdis ir oligurija. Maždaug trečdaliu atvejų pacientams pasireiškia trumpalaikis traukulių tipo galūnių raumenų trūkčiojimas.

III laipsnio dehidratacija. Skysčių netekimas atitinka 7–9 % kūno svorio. Kadangi dėl kraujagyslių netekimo atsiranda vandens ir elektrolitų, tokiems pacientams klinikiniai dehidratacijos požymiai yra labai ryškūs. Dėl minimaliai sumažėjusios širdies ir kraujagyslių sistemos gyvybę palaikančios funkcijos, ši stadija kartais vadinama subkompensuota.

Jau nuo pirmųjų ligos valandų pacientams pasireiškia gausus, pasikartojantis tuštinimasis ir nekontroliuojamas vėmimas, dėl kurio greitai atsiranda dehidratacija. Anksti atsiranda ilgi, pasikartojantys, skausmingi galūnių mėšlungiai, kurie gali plisti į kitas raumenų grupes (pavyzdžiui, pilvo sienos raumenis). Dėl BCC sumažėjimo stebimas laipsniškas arterinio slėgio mažėjimas, tachikardija, oligurijos vystymasis.

Ketvirtojo laipsnio dehidratacija. Vandens ir elektrolitų sutrikimų sunkumas yra maksimalus, skysčių netekimas atitinka 10% ar daugiau kūno svorio. Choleros eigos variantui su ketvirtojo laipsnio dehidratacija būdingas labai spartus ligos klinikinio vaizdo vystymasis, dėl kurio daugumai pacientų dehidratacijos požymiai didėja jau po 6–12 valandų nuo ligos pradžios. Anksčiau šis dehidratacijos laipsnis buvo klasifikuojamas kaip algidinė dėl hipotermijos nustatymo pacientams. Pacientų būklė yra itin sunki. Dėl elektrolitų sutrikimų kartais išsivysto virškinamojo trakto lygiųjų raumenų parezė, lydima vėmimo nutraukimo ir žagsėjimo atsiradimo. Išangės tonuso sumažėjimas pasireiškia laisvu žarnyno skysčio nutekėjimu, kuris sustiprėja net ir lengvai palpuojant pilvą. Būdingi generalizuoti traukuliai. Per pirmąsias ketvirtojo laipsnio dehidratacijos valandas pacientai yra sąmoningi, tačiau jie yra mieguisti, apatiški, žodinis kontaktas su jais yra sunkus dėl didelio silpnumo ir afonijos. Vandens ir elektrolitų bei rūgščių ir šarmų disbalansui progresuojant, gali išsivystyti stuporas, virsti koma. Nepaisant to, kad pacientams pasireiškia kritinis vandens ir elektrolitų netekimas, pasireiškiantis staigiu kraujospūdžio kritimu, pulso nebuvimu periferinėse arterijose, anurija, visi pokyčiai yra grįžtami, o gydymo sėkmė priklauso nuo rehidratacijos terapijos pradžios laiko ir jos tinkamumo.

Be kliniškai pasireiškiančių formų, kai choleros simptomai yra aiškiai išreikšti, liga gali pasireikšti subklinikine forma ir vibrio nešiojimo forma. Vibrio nešiojimas gali būti sveikstantis (po kliniškai pasireiškiančių arba subklinikinių formų) ir „besimptomis“, kai infekcinio proceso vystymasis apsiriboja tik nešiojimo susidarymu. Klinikinis ir laboratorinis „besimptomių“ nešiotojų tyrimas rodo, kad didžiąja dauguma atvejų (95 %) pacientams pasireiškia subklinikinė ligos forma.

Klinikiniai ir epidemiologiniai El-Tor biotipo sukeltos choleros požymiai:

• latentinių, subklinikinių formų skaičiaus padidėjimas ir vibrijų nešiojimas;
• vibrijų nešiojimo laikotarpio pailgėjimas;
• etiotrolio terapijos veiksmingumo sumažėjimas dėl vibrio padermių atsparumo antibiotikams augimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Choleros komplikacijos

Dėl hemostazės ir mikrocirkuliacijos sutrikimų vyresnio amžiaus pacientams stebimas miokardo infarktas, mezenterinė trombozė ir ūminis smegenų kraujotakos nepakankamumas. Galimas flebitas (veninės kateterizacijos metu), o sunkios ligos pacientams dažnai pasireiškia plaučių uždegimas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]