Cholestazė - gydymas

Vaistų vartojimas cholestazės gydymui

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Niežulio gydymas

Tulžies takų drenažas. Niežulys pacientams, sergantiems tulžies takų obstrukcija, išnyksta arba žymiai sumažėja per 24–48 valandas po išorinio arba vidinio tulžies takų drenažo.

Kolestiraminas. Kai ši jonų mainų derva naudojama pacientams, sergantiems daline tulžies takų obstrukcija, niežulys išnyksta po 4–5 dienų. Manoma, kad kolestiraminas mažina niežulį, surišdamas tulžies druskas žarnyno spindyje ir pašalindamas jas su išmatomis, tačiau šis veikimo mechanizmas yra tik hipotetinis, nes niežulio priežastis sergant cholestaze lieka neaiški. Vartojant 4 g (1 paketėlį) cholestiramino dozę prieš ir po pusryčių, vaisto atsiradimas dvylikapirštėje žarnoje sutampa su tulžies pūslės susitraukimais. Prireikus dozę galima dar labiau padidinti (4 g prieš pietus ir vakarienę). Palaikomoji dozė paprastai yra 12 g per parą. Vaistas gali sukelti pykinimą ir nemalonumą. Vaisto vartojimas ypač veiksmingas kovojant su niežuliu pacientams, sergantiems pirmine tulžies ciroze, pirminiu sklerozuojančiu cholangitu, atrezija ir tulžies latakų striktūromis. Pastebimas tulžies rūgščių ir cholesterolio kiekio serume sumažėjimas, ksantomų sumažėjimas arba išnykimas.

Kolestiraminas padidina riebalų kiekį išmatose net ir sveikiems žmonėms. Būtina vartoti vaistą minimaliomis veiksmingomis dozėmis. Dėl vitamino K absorbcijos pablogėjimo gali išsivystyti hipoprotrombinemija, todėl jį reikia švirkšti į raumenis.

Kolestiraminas gali jungtis su kalciu, kitais riebaluose tirpiais vitaminais ir vaistais, dalyvaujančiais enterohepatinėje kraujotakoje, ypač digitoksinu. Kolestiraminą ir kitus vaistus reikia vartoti atskirai.

Ursodeoksiholio rūgštis (13–15 mg/kg per parą) gali sumažinti niežulį pacientams, sergantiems pirmine bilijine ciroze, dėl choleretinio poveikio arba sumažėjusio toksinių tulžies rūgščių susidarymo. Ursodeoksiholio rūgšties vartojimas yra susijęs su biocheminių parametrų pagerėjimu vaistų sukeltos cholestazės metu, tačiau vaisto niežulį slopinantis poveikis esant įvairioms cholestazinėms būklėms nėra įrodytas.

Niežulio gydymas vaistais

Tradicinis	Cholestiraminas
Poveikis nėra nuolatinis.	Antihistamininiai vaistai; ursodeoksiholio rūgštis; fenobarbitalis
Reikalingas atsargumas	Rifampicinas
Efektyvumas yra tiriamas	Naloksonas, nalmefenas; ondansetronas;

S-adenozilmetioninas; propofolis

Antihistamininiai vaistai vartojami tik dėl jų raminamojo poveikio.

Fenobarbitalis gali sumažinti niežulį pacientams, kurie yra atsparūs kitiems gydymo būdams.

Atsitiktinės imties kontroliuojamo tyrimo metu nustatyta, kad opiatų antagonistas naloksonas, vartojamas į veną, sumažina niežulį, tačiau netinka ilgalaikiam vartojimui. Geriamasis opiatų antagonistas nalmefenas parodė daug žadančių rezultatų. Laukiama tolesnių kontroliuojamų tyrimų rezultatų; šiuo metu nėra komercinės formuluotės.

5-hidroksitriptamino 3 tipo receptorių antagonistas ondansetronas atsitiktinių imčių tyrimo metu sumažino niežulį. Šalutinis poveikis yra vidurių užkietėjimas ir kepenų funkcijos tyrimų pokyčiai. Reikia tolesnių šio vaisto tyrimų.

Į veną leidžiamas migdomasis vaistas propofolis sumažino niežulį 80 % pacientų. Poveikis buvo tirtas tik vartojant jį trumpą laiką.

S-adenozil-L-metioninas, gerinantis membranų takumą ir turintis antioksidacinį bei daugelį kitų poveikių, vartojamas cholestazei gydyti. Gydymo rezultatai yra prieštaringi, o vaisto vartojimas šiuo metu neperžengia eksperimentinių tyrimų ribų.

Rifampicinas (300–450 mg/d.) 5–7 dienas mažina niežulį, kuris gali būti susijęs su fermentų indukcija arba tulžies rūgščių įsisavinimo slopinimu. Galimas šalutinis poveikis yra tulžies akmenų susidarymas, sumažėjęs 25-OH-cholekalciferolio kiekis, poveikis vaistų metabolizmui ir atsparios antibiotikams mikrofloros atsiradimas. Ilgalaikio rifampicino vartojimo saugumas dar nenustatytas, todėl gydymui šiuo vaistu būtina atidžiai atrinkti ir stebėti pacientus.

Steroidai: gliukokortikoidai mažina niežulį, tačiau jie taip pat žymiai pablogina kaulinį audinį, ypač moterims po menopauzės.

Metiltestosteronas, vartojamas po liežuviu 25 mg/d., 7 dienas mažina niežulį ir vartojamas vyrams. Anaboliniai steroidai, tokie kaip stanazololis (5 mg/d.), pasižymi silpnesniu virilizuojančiu poveikiu, tačiau yra tokie pat veiksmingi. Šie vaistai sustiprina geltą ir gali sukelti intrahepatinę cholestazę sveikiems žmonėms. Jie neturi įtakos kepenų funkcijai, tačiau juos reikėtų vartoti tik esant atspariam niežuliui ir mažiausiomis veiksmingomis dozėmis.

Plazmaferezė naudojama esant atspariam niežuliui, susijusiam su hipercholesterolemija ir ksantomatine neuropatija. Procedūra suteikia laikiną poveikį, yra brangi ir reikalauja daug darbo.

Fototerapija: 9–12 minučių per dieną trunkantis UV spinduliavimas gali sumažinti niežulį ir pigmentaciją.

Kepenų transplantacija gali būti vienintelis gydymas kai kuriems pacientams, sergantiems atspariu niežuliu.

Tulžies latakų dekompresija

Chirurginio arba konservatyvaus gydymo indikacijos nustatomos atsižvelgiant į obstrukcijos priežastį ir paciento būklę. Esant choledocholitiazei, taikoma endoskopinė papilosfinkterotomija ir akmenų šalinimas. Operuotiniems pacientams, esant piktybiniam navikui, užsikimšus tulžies latakams, įvertinamas jo rezektabilumas. Jei chirurginis gydymas ir naviko pašalinimas neįmanomas, tulžies latakai drenuojami endoprotezu, kuris montuojamas endoskopiškai arba, jei nesėkmingas, perkutaniškai. Alternatyva – biliodigestyvinių anastomozių įvedimas. Gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo paciento būklės ir techninių galimybių.

Svarbu pasiruošti pacientui bet kuriam iš šių gydymo būdų, siekiant išvengti komplikacijų, įskaitant inkstų nepakankamumą, kuris pasireiškia 5–10 % pacientų, ir sepsį. Kraujo krešėjimo sutrikimai koreguojami parenteriniu vitaminu K. Siekiant išvengti dehidratacijos ir arterinės hipotenzijos, kuri gali sukelti ūminę kanalėlių nekrozę, į veną leidžiama skysčių (dažniausiai 0,9 % natrio chlorido tirpalo) ir stebima skysčių pusiausvyra. Manitolis vartojamas inkstų funkcijai palaikyti, tačiau prieš jį vartojant pacientas neturėtų būti dehidratuotas. Naujausi tyrimai kelia abejonių dėl manitolio veiksmingumo. Pooperacinis inkstų funkcijos sutrikimas gali būti iš dalies susijęs su cirkuliuojančiu endotoksinu, kuris intensyviai absorbuojamas iš žarnyno. Siekiant sumažinti endotoksino absorbciją, per burną skiriama deoksiholio rūgšties arba laktulozės, kurios, matyt, apsaugo nuo inkstų pažeidimo pooperaciniu laikotarpiu. Šie vaistai neveiksmingi tais atvejais, kai inkstų nepakankamumas buvo prieš operaciją.

Siekiant sumažinti septinių komplikacijų riziką po operacijų, gydymo ir diagnostinių manipuliacijų, antibiotikai skiriami iš anksto. Gydymo trukmė po manipuliacijų priklauso nuo to, kokie ryškūs septinių komplikacijų požymiai ir kokia sėkminga buvo tulžies latakų dekompresija.

Svarbūs veiksniai, lemiantys didelį pooperacinį mirtingumą ir komplikacijų dažnį, yra 30 % ar mažesnis pradinis hematokritas, didesnis nei 200 μmol/l (12 mg%) bilirubino kiekis ir piktybinio naviko sukelta tulžies latakų obstrukcija. Sunkią priešoperacinę geltą galima sumažinti perkutaniniu išoriniu tulžies latakų drenažu arba endoskopiniais endoprotezais, tačiau šių procedūrų veiksmingumas nebuvo patvirtintas atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dieta nuo cholestazės

Atskira problema yra tulžies druskų trūkumas žarnyno spindyje. Mitybos rekomendacijos apima pakankamą baltymų kiekį ir reikiamo kalorijų kiekio maiste palaikymą. Esant steatorėjai, neutralių riebalų, kurie yra blogai toleruojami, nepakankamai absorbuojami ir sutrikdo kalcio absorbciją, suvartojimas ribojamas iki 40 g per parą. Papildomas riebalų šaltinis gali būti vidutinės grandinės trigliceridai (MCT) emulsijos pavidalu (pvz., pieno kokteilis). MCT virškinami ir absorbuojami kaip laisvosios riebalų rūgštys net ir nesant tulžies rūgščių žarnyno spindyje. Reikšmingas MCT kiekis yra vaiste „Liquigen“ (Scientific Hospital Supplies Ltd, JK) ir kokosų aliejuje, skirtame kepimui ir salotoms. Taip pat būtinas papildomas kalcio suvartojimas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Lėtinės cholestazės gydymas

• Maistiniai riebalai (jei yra steatorėja)
• Neutralių riebalų ribojimas (40 g per dieną)
• Papildomas MCT suvartojimas (iki 40 g per dieną)
• Riebaluose tirpūs vitaminai*
  • per burną: K (10 mg/d.), A (25 000 TV/d.), D (400–4000 TV/d.).
  • į raumenis: K (10 mg kartą per mėnesį), A (100 000 TV 3 kartus per mėnesį), D (100 000 TV kartą per mėnesį).
• Kalcis: nugriebtas pienas, kalcis, vartojamas per burną.

Pradinės dozės ir vartojimo būdas priklauso nuo hipovitaminozės sunkumo, cholestazės sunkumo, nusiskundimų buvimo; palaikomosios dozės – nuo gydymo veiksmingumo.

Ūminės cholestazės atveju padidėjęs protrombino laikas gali rodyti hipovitaminozę K. Rekomenduojama parenteraliai vartoti vitaminą K po 10 mg per parą 2–3 dienas; protrombino laikas paprastai normalizuojasi per 1–2 dienas.

Esant lėtinei cholestazei, reikia stebėti protrombino laiką ir vitamino A bei D kiekį serume. Prireikus, atsižvelgiant į hipovitaminozės sunkumą, geltos ir steatorėjos buvimą bei gydymo veiksmingumą, pakaitinė terapija vitaminais A, D ir K turėtų būti skiriama per burną arba parenteraliai. Jei vitaminų kiekio serume nustatyti negalima, pakaitinė terapija skiriama empiriškai, ypač esant geltai. Lengvai atsirandančios kraujosruvos rodo protrombino ir vitamino K trūkumą.

Sutrikęs matymas prieblandoje geriau koreguojamas per burną vartojant vitaminą A, o ne leidžiant jį į raumenis. Vitaminas E neabsorbuojamas, todėl vaikams, sergantiems lėtine cholestaze, reikia parenteraliai vartoti tokoferolio acetato 10 mg per parą doze. Kitais atvejais galima vartoti per burną 200 mg per parą doze.

Kaulų pažeidimų gydymas cholestazėje

Osteopenija, sergant cholestazinėmis ligomis, daugiausia pasireiškia osteoporoze. Rečiau pasitaiko vitamino D absorbcijos sutrikimas, dėl kurio išsivysto osteomalacija. Būtina stebėti 25-hidroksivitamino D kiekį serume ir atlikti densitometriją, siekiant nustatyti osteopenijos laipsnį.

Jei nustatoma hipovitaminozė D, skiriama pakaitinė terapija – 50 000 TV vitamino D dozė geriama 3 kartus per savaitę arba 100 000 TV į raumenis kartą per mėnesį. Jei vartojant per burną vitamino D kiekis serume nenormalizuojamas, būtina didinti dozę arba skirti parenteralinį vitaminą. Esant geltai arba ilgai cholestazei be geltos, patartina profilaktiškai skirti vitamino D; jei neįmanoma nustatyti vitamino koncentracijos serume, profilaktinis gydymas skiriamas empiriškai. Tais atvejais, kai vitamino D kiekis serume nekontroliuojamas, parenteralinis vartojimo būdas yra geresnis nei geriamasis.

Gydant simptominę osteomalaciją, pasirinkimo būdas yra geriamasis arba parenterinis 1,25-dihidroksivitamino D3, biologiškai itin aktyvaus vitamino D metabolito, kurio pusinės eliminacijos laikas trumpas, vartojimas _. Alternatyva yra 1a-vitaminas D3 _, tačiau jo metabolinis aktyvumas pasireiškia tik po 25-hidroksilinimo kepenyse.

Osteoporozės prevencijos problema sergant lėtine cholestaze buvo tirta nedideliame skaičiuje tyrimų. Mityba turėtų būti subalansuota kalcio papildais. Kalcio paros dozė turėtų būti ne mažesnė kaip 1,5 g tirpaus kalcio arba kalcio gliukonato pavidalu. Pacientams rekomenduojama gerti nugriebtą pieną ir saikingai būti saulėje arba UV spinduliuose. Būtina padidinti fizinį aktyvumą, net ir esant sunkiai osteopenijai (tokiais atvejais rekomenduojamos vidutinės apkrovos ir specialios mankštos programos).

Reikėtų vengti kortikosteroidų, kurie sunkina osteoporozę. Moterims po menopauzės patartina skirti pakaitinę estrogenų terapiją. Nedidelei grupei pacienčių, sergančių pirmine bilijine ciroze, estrogenų terapija nepadidino cholestazės, o kaulų retėjimą mažino tendencija.

Bisfosfonatų ir kalcitonino nauda gydant kaulų ligas pacientams, sergantiems cholestaze, nėra nustatyta. Nedidelis tyrimas parodė, kad pacientams, sergantiems pirmine bilijine ciroze, gydant fluoru padidėjo kaulų tankis, tačiau didesni tyrimai neparodė lūžių sumažėjimo pomenopauzinės osteoporozės atveju, todėl šių vaistų veiksmingumas tebėra ginčytinas.

Esant stipriam kaulų skausmui, veiksmingai į veną leidžiamas kalcis (15 mg/kg per parą kalcio gliukonato pavidalu 500 ml 5 % gliukozės tirpalo per 4 valandas) kasdien maždaug 7 dienas. Prireikus gydymo kursas kartojamas.

Po kepenų transplantacijos kaulinio audinio pažeidimas pablogėja, todėl būtina tęsti gydymą kalcio ir vitamino D preparatais.

Šiuo metu nėra specifinio skausmo, kurį sukelia antkaulio reakcija, gydymo. Dažniausiai naudojami analgetikai. Kineziterapija gali būti veiksminga artropatijos atvejais.