Cholestazė: gydymas

Narkotikų gydymas cholestazei

[1], [2], [3], [4], [5]

Niežulio gydymas

Tulžies latakų drenažas. Niežėjimas pacientams, sergantiems tulžies obstrukcija, išnyksta arba žymiai sumažėja po 24-48 valandų po išorinio arba vidinio išskyros iš tulžies pūslės.

Kolestiraminas. Kai ši jonų mainų derva naudojama pacientams su daline tulžies obstrukcija, niežėjimas išnyksta po 4-5 dienų. Manoma, kad cholestiraminas mažina niežulį, privalomas tulžies druskų žarnyno spindyje ir pašalinti juos iš išmatomis, bet veikimo mechanizmas yra tik apytikslis, nes niežulys priežastis cholestazė lieka neaiški. Vartojant cholestiraminą 4 g dozėje (1 pakelis) prieš ir po pusryčių, vaisto išvaizda dvylikapirštėje žarnoje sutampa su tulžies pūslės susitraukimais. Jei reikia, gali būti toliau didinama dozė (4 g prieš vakarienę ir vakarienę). Palaikomoji dozė paprastai yra 12 g per parą. Vaistas gali sukelti pykinimą ir nepasitenkinimą. Šio vaisto vartojimas yra ypač veiksmingas kovojant su niežuliu pacientams, kuriems yra pirminė tulžies pūslelinė cirozė, pirminis sklerozinis cholangitas, arterija ir tulžies latakų striukcija. Žiurkių rūgščių ir cholesterolio kiekis serume sumažėja, sumažėja ar išnyksta ksantas.

Kolestiraminas padidina riebalų kiekį išmatose, net sveiki žmonės. Būtina vartoti vaistą mažiausiomis veiksmingomis dozėmis. Gali pasireikšti hipoprotrombinozė dėl vitamino K absorbcijos pablogėjimo, kuris yra jo injekcijos į raumenis požymis.

Cholestiraminas gali jungtis su kalciu, kitais riebaluose tirpstančiais vitaminais ir vaistais, susijusiais su enterohepatine cirkuliacija, ypač digitoksinu. Kolestiraminas ir kiti vaistai turėtų būti vartojami atskirai.

Ursodeoksicholio rūgštis (13-15 mg / kg kūno svorio per parą) gali sumažinti niežėjimą pacientams, kuriems yra pirminė tulžies pūslelinė cirozė dėl cholereticinio veikimo ar toksinio tulio rūgščių susidarymo sumažėjimo. Su ursodeoksicholine rūgštimi vartojant narkotikų sukeliamą cholestazę, pagerėjo biocheminiai rodikliai, tačiau vaistų nuo erzinančio poveikio įvairiose cholestazinėse sąlygose nebuvo įrodyta.

Niežulys

Tradicinis	Kolestiraminas
Nepertraukiamas poveikis	Antihistamininiai preparatai; ursodeoksiholio rūgštis; fenobarbitalis
Reikia atsargiai	Rifampicinas
Efektyvumas tiriamas	Naloksonas, nalmefenas; Ondansetronas;

S-adenozilmetioninas; propofolis

Antihistamininiai preparatai naudojami tik dėl jų ramino poveikio.

Fenobarbitalas gali sumažinti niežėjimą pacientams, kurie yra atsparūs kitokio pobūdžio gydymui.

Naloksono opiato antagonistas pagal atsitiktinių imčių kontroliuojamą tyrimą sumažino niežėjimą vartojant į veną, tačiau šis vaistas netinka ilgalaikiam vartojimui. Rezultatų skatinimas buvo gautas su oraliniu nalmefeno opiatų antagonistu. Tikėtini tolesnių kontroliuojamų tyrimų rezultatai; šiuo metu nėra jokių komercinių narkotikų formų.

5-hidroksitriptamino receptorių antagonistas, 3 tipo ondansetronas, randomizuotu tyrimu sumažino niežėjimą. Šalutinis poveikis yra vidurių užkietėjimas ir funkcinių kepenų mėginių pokyčiai. Reikia papildomų šio vaisto tyrimų.

Hipnozinis vaistas, skirtas intraveniniam propofolio vartojimui, sumažino niežėjimą 80% pacientų. Poveikis buvo tiriamas tik trumpai.

S-adenosil-L-metioninas, pagerinantis membranų skysčių susidarymą ir suteikiant antioksidantą bei daugelį kitų efektų, vartojamas cholestazei gydyti. Gydymo rezultatai yra prieštaringi, šiuo metu vaisto vartojimas neviršija eksperimentinių tyrimų.

Rifampicinas (300-450 mg per parą) numalšina niežėjimą 5-7 dienas, tai gali būti dėl fermentų sukėlimo ar slopinimo rūgšties užėmimo. Galimas šalutinis poveikis yra tulžies pūslių akmenų susidarymas, 25-OH-cholecalciferolio kiekio sumažėjimas, poveikis vaistų metabolizmui ir antibiotikams atsparios mikrofloros atsiradimas. Ilgalaikio rifampicino vartojimo saugumas kol kas nenustatytas, todėl kruopštus pacientų gydymas ir šio vaisto vartojimo stebėjimas yra būtinas.

Steroidai. Gliukokortikoidai sumažina niežėjimą, tačiau tai žymiai pablogina kaulų audinio būklę, ypač moterims po menopauzės.

Methyltestosterone 25 mg dozėje per parą po oda mažina niežėjimą 7 dienas ir vartojamas vyrams. Anaboliniai steroidai, tokie kaip stanazololis (5 mg per parą), mažina virilizuojantį poveikį tuo pačiu veiksmingumu. Šie vaistai padidina gelta ir gali sukelti intrahepatinę cholestazę sveikiems žmonėms. Jie neturi įtakos kepenų funkcijai, tačiau jie turi būti naudojami tik su ugniai atspariu odos niežėjimu ir minimaliomis veiksmingomis dozėmis.

Plazmaferezė naudojama atspariam niežėjimui kartu su hipercholesterolemija ir ksantomatine neuropatija. Procedūra suteikia laikiną poveikį, ji yra brangi ir daug laiko.

Fototerapija. UV apšvitinimas 9-12 minučių per dieną gali sumažinti niežulį ir pigmentaciją.

Kepenų transplantacija gali būti vienintelis gydymas kai kuriems pacientams, sergantiems ugniai atspariu odos nudegimu.

Biliardijos dekompresija

Indikacijos chirurginiam arba konservatyviam gydymui nustatomos dėl obstrukcijos priežasties ir paciento būklės. Su choledokolitiaze renkasi endoskopinė papilofinkterotomija ir akmens pašalinimas. Sulaikant tulžies pūslės užkietėjimą piktybiniu naviku, operuojamieji pacientai laikomi rezekciniais. Jei chirurginis gydymas yra neįmanomas ir auglys pašalinamas, tulžies latakai nusausinami endoprotezu, kuris yra įrengiamas endoskopiniu būdu arba, jei nesėkmingai, perkutaniniu būdu. Alternatyva yra biologinių jėgainių anastomozų įvedimas. Gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo paciento būklės ir techninių galimybių.

Pacientų paruošimas bet kuriai iš šių gydymo būdų yra reikšmingas nuo 5-10% pacientų sergant komplikacijomis, įskaitant inkstų funkcijos nepakankamumą, ir sepsį. Sutrikimai kraujo krešėjimą būti ištaisyti parenteraliniu būdu vitamino K. Dėl prevencijos dehidratacijos ir hipotenzijos, kuris gali sukelti iš ūmios kanalėlių nekrozė, suleidžiamas skystį (paprastai 0,9% natrio chlorido tirpalas) ir stebėti vandens balansą. Manitolis naudojamas inkstų funkcijai palaikyti , tačiau prieš jį vartojant pacientą neturėtų būti dehidratuota. Naujausių tyrimų rezultatai kelia abejonių dėl manitolio veiksmingumo. Po operacijos nenormalus inkstų funkcija iš dalies gali būti dėl endotoksino cirkuliacijos, kuri intensyviai absorbuojama iš žarnyno. Siekiant sumažinti endotoksiną nustatyta viduje dezoksicholio rūgšties ar laktuliozės, kuris, matyt, neleidžia inkstų žalą pooperaciniu laikotarpiu absorbciją. Šie vaistai yra neveiksmingi tais atvejais, kai prieš operaciją buvo inkstų nepakankamumas.

Kad sumažėtų septinių komplikacijų rizika po operacijos ir medicininės-diagnostikos manipuliacijų, paskirkite antibiotikus. Gydymo trukmė po manipuliavimo priklauso nuo to, kaip buvo pastebėti septinių komplikacijų požymiai ir kiek buvo sėkmingai tulžies pūslelinė dekompresija.

Svarbūs veiksniai, lemiantys aukšto dažnio pooperacinių komplikacijų ir mirtingumo yra pradinis hematokrito 30% ar toliau, bilirubino daugiau nei 200 mikromolių / l (12 mg%) ir obstrukcija tulžies takų vėžiu lygiu. Sumažinti išreiškė gelta prieš operaciją įmanoma poodinės išorinio drenažo tulžies Endoskopinė arba endoprotezavimo, bet ne iš šių gydymo veiksmingumas buvo patvirtintas atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Dieta su cholestaze

Ypatinga problema yra žarnyno lūžio žarnyno druskų trūkumas. Mitybos rekomendacijos apima tinkamą baltymų suvartojimą ir būtiną kalorijų vartojimą. Esant steatorrėjai, negalima vartoti neutralių riebalų, kurie yra blogai toleruojami, nepakankamai absorbuojami ir kurių absorbcija silpnėja, yra 40 g per parą. Papildomas riebalų šaltinis gali būti trigliceridai, kurių vidutinis grandinės ilgis (emulsija) yra emulsija (pvz., Pieno lydinys). TCS virškinamas ir absorbuojamas kaip laisvos riebiosios rūgštys net ir žiurkės protinėje žolelių rūgštyje. Didelė TCS dalis yra preparate "Scientific Hospital Supplies Ltd, Didžioji Britanija" ir kokosų aliejuje kepimui ir salotoms. Taip pat reikalingas papildomas kalcio priedas.

[13], [14], [15], [16]

Lėtinio cholestazės gydymas

• Dietiniai riebalai (esant steatorrėjai)
• Neutralių riebalų apribojimas (40 g / parą)
• Papildomas įėjimas TSTS (iki 40 g / parai)
• Riebaluose tirpi vitaminai *
  • Viduje: K (10 mg per parą), A (25 000 TV / parą), D (400-4000 TV per parą).
  • į raumenis: K (10 mg kartą per mėnesį), A (100 000 TV 3 kartus per mėnesį), D (100 000 TV kartą per mėnesį).
• Kalcis: lieso pieno, kalcio viduje.

* Pradinė dozė ir vartojimo būdas priklauso nuo hipovitaminozės sunkumo, cholestazės sunkumo, skundų buvimo; priežiūros dozės - apie gydymo veiksmingumą.

Ūminio cholestazės metu protrombino laiko padidėjimas gali rodyti hipovitaminozę K. Rekomenduojama parenteraliai vartoti 10 mg per dieną 2-3 dienas vitamino K dozę; Protrombino laikas paprastai normalizuojasi po 1-2 dienų.

Lėtine cholestazei kontroliuojant protrombino laiką, taip pat serumo vitaminų A ir D lygį. Jis gali būti būtina atlikti pakaitinė terapija su vitaminais A, D ir K per os arba parenteriniu, priklausomai nuo hypovitaminosis sunkumo, dalyvaujant geltos ir steatorrhea ir gydymo efektyvumą. Jei neįmanoma nustatyti vitaminų kiekio serume, pakaitinis gydymas atliekamas empiriškai, ypač jei yra gelta. Lengvas mėlynių susidarymas susijęs su protrombino ir vitamino K trūkumu.

Kreivo regėjimo sutrikimas yra geriau pritaikomas su geriamuoju vitaminu A, nei įvedant į raumenis. Vitaminas E neabsorbuojamas, todėl vaikus, sergančius lėtiniu cholestaziu, reikia parenteraliai injekuoti tokoferolacetatą 10 mg per parą. Kitais atvejais galima gerti 200 mg dozę per parą.

Kaulų pažeidimų gydymas cholestazėje

Osteopenija cholestazinių ligų atvejais pirmiausiai pasireiškia osteoporozėmis. Nepakankamas vitamino D absorbcijos sutrikimas, kai osteomalacija vystosi. Būtina kontroliuoti 25-hidroksivitamino D koncentraciją serume ir densitometrą, o tai lemia osteopenijos sunkumą.

Diagnozavus hipovitaminozę, D skiriama pakaitine terapija 50 000 TV vitamino D per burną 3 kartus per savaitę arba 100 000 TV į raumenis vieną kartą per mėnesį. Jei geriamojo vitamino D koncentracija serume nėra normalizuota, būtina didinti dozę arba parenteraliai vartoti vitaminą. Esant geltai arba ilgai trunkančiam cholestazės procesui be gelta, rekomenduojama profilaktiškai vartoti vitaminą D; jei neįmanoma nustatyti vitamino koncentracijos serume, prevencinis gydymas yra nustatomas empiriškai. Esant tokioms sąlygoms, kai vitamino D kiekis serume nekontroliuojamas, parenteralinis vartojimo būdas yra geresnis už geriamąjį.

Į Osteomaliacijos su simptominiam gydymui pasirinkimo gydymo būdas yra oralinis arba parenteraliai 1,25-uihidroksivitaminas ₃ - labai biologiškai aktyvus metabolitas vitamino D, turintis trumpą pusinės. Kaip alternatyva, _naudojamas vitaminas D ₃, bet jo metabolinis aktyvumas pasireiškia tik po 25-hidroksilinimo kepenyse.

Nedidelio skaičiaus tyrimų metu buvo tirta osteoporozės prevencija chroniškoje cholestazėje. Mityba turi būti subalansuota, papildant kalciu. Kasdieninė kalcio dozė turi būti ne mažiau kaip 1,5 g tirpios kalcio ar kalcio gliukonato pavidalu. Pacientams rekomenduojama nugriebtą pieną laikyti saulėje arba ultravioletinėje spinduliuotėje. Būtina padidinti fizinį aktyvumą, netgi esant sunkioms osteopenijoms (šiais atvejais yra vidutinio sunkumo, specialių pratimų kompleksai).

Jūs neturėtumėte vartoti kortikosteroidų, kurie blogina osteoporozės eigą. Moterims po menopauzės rekomenduojama naudoti estrogenų pakaitalą. Nedidelėje grupėse pacientų, kuriems buvo pirminė tulžies pūslelinė cirozė, palyginti su estrogenų vartojimu, kolestozės nepakito ir pastebėta tendencija mažinti kaulų gebėjimą.

Bisfosfonatų ir kalcitonino vartojimo kaulų pažeidimų nauda pacientams, sergantiems cholestaze, nebuvo nustatyta. Pacientams, sergantiems pirmine tulžies cirozė mažame tyrime parodė kaulų tankio padidėjimą fluorido gydymo, bet didesni bandymai sumažinti buvo laikomasi kaulų lūžių osteoporozės po menopauzės dažnio ir šių vaistų veiksmingumas išlieka kontraversiškas.

Esant stipriems kaulų skausmams, intraveninis kalcio vartojimas (15 mg / kg per parą kalcio gliukonato pavidalu 500 ml 5% gliukozės tirpalo 4 valandas) yra veiksmingas kasdien maždaug 7 dienas. Jei reikia, pakartokite gydymą.

Po kepenų transplantacijos pablogėja kaulinio audinio pažeidimas, todėl būtina toliau gydyti kalciu ir vitaminu D.

Šiuo metu nėra specifinio skausmo, kurį sukelia periostealinė reakcija, gydymas. Paprastai naudojami analgetikai. Su artropatija, fizioterapija gali būti efektyvi.