Lėtinio viršutinio žandikaulio sinusito chirurgija

Nechirurginis gydymas ne visada suteikia radikalų poveikį, todėl kyla klausimas dėl chirurginio gydymo taikymo šioms indikacijoms:

• nechirurginio gydymo, kuris apėmė antibiotikų, proteolitinių fermentų, vakcinų terapijos, žiočių išlaisvinimo, punkcijos ir drenažo, antialerginio gydymo, fizinės terapijos metodų ir kt., poveikio nebuvimas;
• proliferacinių procesų buvimas sinusų ertmėje, nustatytas punkcijos ir radiacijos diagnostikos metodais;
• uždaros lėtinio sinusito formos, kurias sukelia natūralios anastomozės išnykimas ir nechirurginio bei punkcinio gydymo neįmanomas;
• pūlingų fistulių, osteomielitinių sekvestrų, šautinių svetimkūnių buvimas, dantų, kurie įkrito į sinusą jų ištraukimo metu, buvimas;
• užkrėstų cistų ir įvairių parasinusų, intraorbitalinių ir intrakranijinių komplikacijų buvimas;
• antrinių komplikacijų, atsiradusių dėl vidaus organų, atsiradusių dėl lėtinio pūlingo proceso paranasaliniuose sinusuose, buvimas.

Aukščiau pateiktos chirurginės intervencijos į viršutinio žandikaulio sinusą indikacijos galioja ir kitiems paranasaliniams sinusams, atsižvelgiant į jų ligų klinikinę eigą ir topografinę bei anatominę padėtį.

Kontraindikacijas lemia bendra organizmo būklė, jo gebėjimas toleruoti chirurginę intervenciją, sisteminių kraujo ligų, endokrininės sistemos, bendrų uždegiminių ir infekcinių ligų buvimas ir kt. Šios kontraindikacijos gali būti laikinos arba nuolatinės. Kai kuriais atvejais, jei dėl gyvybiškai svarbių priežasčių būtina atlikti chirurginę intervenciją konkrečiame prienosiniame sinuse, kai kurių kontraindikacijų galima nepaisyti (taikant tinkamą apsaugą).

Prieš viršutinio žandikaulio sinuso operaciją, kaip ir bet kurią kitą viršutinių kvėpavimo takų, kuriuose gausu refleksogeninių zonų, operaciją, pacientas ruošiamas prieš operaciją, kuri, priklausomai nuo jo sveikatos būklės ir pasirinkto anestezijos metodo (vietinės ar bendrosios), gali trukti nuo kelių valandų iki 1–2 savaičių. Pacientams, kuriems atliekama operacija taikant anesteziją (kraujospūdžio korekcija sergant hipertenziniu sindromu, gliukozės kiekio kraujyje korekcija sergant cukriniu diabetu, hipovolemijos ir medžiagų apykaitos sutrikimų šalinimas infuzinės terapijos būdu ir kt.), reikalingas ypač išsamus ištyrimas. Svarbią vietą priešoperaciniame paciento pasiruošime užima premedikacija, kuria siekiama pašalinti psichoemocinį stresą, sumažinti refleksinį jaudrumą, jautrumą skausmui, seilių ir bronchų liaukų sekreciją (chirurginių intervencijų į ryklės, gerklų ir kt. organus metu), sustiprinti bendrųjų ir vietinių anestetikų poveikį. Siekiant užtikrinti tinkamą miegą prieš operaciją, nakčiai per os skiriami raminamieji vaistai (seduksenas arba fenazepamas) ir migdomieji vaistai iš barbitūratų grupės (fenobarbitalis). Ryte, 30–40 minučių prieš anesteziją arba prieš vietinę infiltracinę anesteziją, į raumenis suleidžiama sedukseno, promedolio ir atropino. Ypač jautriems pacientams prie šių vaistų pridedama droperidolio. Pacientams, linkusiems į alergines ar anafilaktoidines reakcijas, į premedikaciją įtraukiami antihistamininiai vaistai (pipolfenas, difenhidraminas, suprastinas). Prasidėjus premedikacijos poveikiui, pacientas į operacinę vežamas ant neštuvo. Operacijos dieną, tiek prieš, tiek po jos, maistas ir gėrimai neįtraukiami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Operacija Caldwell-Luke

Vietinė infiltracinė anestezija: kamieninė, vietinė-regioninė ir taikomoji arba epimukozinė. Visos trys anestezijos rūšys atliekamos nuosekliai nustatyta tvarka.

Kamieno anestezija: viršutinio žandikaulio nervo kamieno anestezija retromaxiliarinėje srityje, arti viršutinio žandikaulio gumburėlio. Taikomas intraoralinis infiltracinės kamieno anestezijos metodas: tam patogu naudoti ilgą Arteni adatą, kuri yra sulenkta 110° kampu 2,5 cm atstumu nuo adatos galo. Tokia adatos forma palengvina tikslų anestezinio tirpalo įvedimą į paratuberalinę sritį. Adata suleidžiama į alveolinę-burnos duobę už trečiojo krūminio danties (8-ojo danties), įgaubta dalimi į vidų ir į viršų 45° kampu, stumiant išilgai viršutinio žandikaulio kaulinės sienelės, visą laiką liečiant jo gumburėlį, kol įgaubta adatos dalis (2,5 cm) visiškai įeina į audinį. Šioje padėtyje adatos galas yra prie pterygomaxiliarinės duobės įėjimo; adatos pakreipimas žemyn ir dar 2–3 mm stūmimas į priekį atitinka jos galo padėtį šalia trišakio nervo pirmosios šakos kamieno. Pasiekus nurodytą padėtį, įvedama anestezinė medžiaga (4-5 ml 1-2% novokaino tirpalo). Novokainą galima pakeisti naujais anestezijos tirpalais, turinčiais ryškesnį anestetiką ir kai kurias specifines farmakologines savybes.

Šiuo atžvilgiu labai veiksmingi „dantų“ kombinuoti anestetikai „Ultracaine DS“ ir „Ultracaine DS Forte“. Vaisto veikimas prasideda greitai – per 1–3 minutes ir trunka 45 minutes pirmą kartą, o 75 minutes – antrą kartą. Vaistas užtikrina patikimą ir gilų anesteziją, žaizdų gijimas vyksta be komplikacijų dėl gero audinių toleravimo minimaliai vazokonstrikcijai. Norint pasiekti nurodytą poveikį, pakanka suleisti 1,7 ml tirpalo. „Ultracaine“ negalima leisti į veną. Kai kuriems pacientams vaistas gali sukelti ūminį uždusimo priepuolį, sąmonės sutrikimą, šoką. Pacientams, sergantiems bronchine astma, šios komplikacijos išsivystymo rizika yra itin didelė.

Naujoji anestezinė medžiaga „scandonest“, daugelyje šalių naudojama karbokaino pavadinimu, kartu su stipria anestetine savybe pasižymi silpnu vazokonstrikciniu poveikiu, todėl ją galima plačiai naudoti vietinėse-regioninėse operacijose. Ji gaminama trimis modifikacijomis su skirtingomis indikacijomis: 3 % „scandonest“ be vazokonstrikcinio poveikio, 2 % „scandonest“ norepinefrino ir 2 % „scandonest special“. Pirmoji naudojama hipertenzija sergančių pacientų operacijose, ji taip pat idealiai tinka kamieno anestezijai, jos pH yra artimas neutraliam, o tai užtikrina neskausmingas injekcijas. Antroji naudojama visų tipų chirurginėse intervencijose, net ir ilgose bei sudėtingose. Trečiojoje yra nedidelė sintezuoto adrenalino dozė, todėl jos poveikis yra labiau lokalizuotas (kraujagyslių susiaurėjimas ir vietinė vaisto koncentracija) ir gilesnis. Svarbu pabrėžti ypatingą „scandonest“ svarbą operacijose viršutiniuose kvėpavimo takuose: jame nėra paramino grupės, todėl visiškai pašalinama alergijos rizika pacientams, kuriems yra padidėjęs jautrumas šiai grupei.

Scandonest vartojimo indikacijos:

• 3 % skandonesto be vazokonstrikcinio poveikio naudojamas kamieninėms injekcijoms, hipertenzija sergantiems pacientams, diabetu sergantiems pacientams ir pacientams, sergantiems vainikinių arterijų nepakankamumu;
• 2% skandonekso norepinefrino galima naudoti bet kokiose operacijose, taip pat pacientams, sergantiems reumatiniais širdies defektais;
• ypač sudėtingoms ir ilgoms operacijoms, taip pat įprastinėje praktikoje.

Dozavimas: 1 ampulė arba 1 buteliukas įprastai operacijai; mišriai anestezijai (liemens ir vietinei) šią dozę galima padidinti iki 3 ampulių. Ši anestezinė medžiaga gali būti naudojama visoms chirurginėms intervencijoms viršutinių kvėpavimo takų srityje.

Viršutinio viršutinio žandikaulio nervo kamieninę anesteziją taip pat galima pasiekti suleidžiant anestezijos tirpalą į užpakalinio gomurio kanalo sritį; injekcijos taškas yra 1 cm virš dantenų krašto, t. y. virš linijos, jungiančios trečiuosius krūminius dantis, su linija, tęsiančia dantų arkadą, susikirtimo taško. Į šį tašką suleidžiama 4 ml 1–2 % novokaino tirpalo arba minėtų anestetikų atitinkama doze.

Vietinė-regioninė anestezija atliekama infiltruojant minkštuosius audinius ilties duobės ir infraorbitalinės angos – infraorbitalinio nervo išėjimo vietos – srityje. Preliminari atitinkamos pusės burnos ertmės prieangio gleivinės infiltracija 1 % novokaino tirpalu, einant 1 cm už frenulumo į priešingą pusę ir iki antrojo-trečiojo krūminio danties „priežastinio“ pusėje.

Taikomoji anestezija atliekama 2–3 kartus sutepant arba į apatinę ir vidurinę nosies ertmes 5 minutėms įterpiant turundas, suvilgytas 5 % dikaino tirpale arba 5–10 % kokaino tirpale.

Operacija atliekama penkiais etapais:

• Vieno etapo horizontalus gleivinės ir antkaulio pjūvis išilgai burnos ertmės prieangio pereinamosios raukšlės, pradedant nuo antrojo kandžio, 3–4 mm atstumu nuo viršutinės lūpos frenulumo ir baigiant antrojo krūminio danties lygyje. Gleivinė kartu su antkauliu atskiriama kaip visas atvartas, atidengiant viršutinio žandikaulio sinuso priekinę kaulinę sienelę išilgai visos ilties duobės, stengiantis nepažeisti iš ilties duobės išnyrančio infraorbitalinio nervo. Kai kurie autoriai siūlė atlikti vertikalų pjūvį ilties duobės centro projekcijoje, kad būtų išvengta alveolinių nervų šakų pažeidimo, tačiau tokio tipo pjūvis nebuvo plačiai naudojamas.
• Sinusas atsiveria ploniausioje priekinės sienelės kaulinėje dalyje, kurią galima atpažinti iš melsvo atspalvio ir perkusijos garso. Kartais ši priekinės sienelės dalis būna tokia plona, kad lūžta veikiant nedideliam spaudimui arba visiškai nėra, ją suėda patologinis procesas. Tokiu atveju per fistulę gali išsiskirti pūlingos masės arba spaudimo veikiami gali iškristi granuliacijos ar polipai. Pūliai nedelsiant pašalinami siurbimu, o audiniai, trukdantys matyti sinusą, iš dalies (preliminariai) pašalinami, stengiantis nesukelti gausaus kraujavimo.

Sinusą galima atverti ieties formos grąžtu pagal A. I. Evdokimovą arba grioveliuotu kaltu ar skaptu, kuriais padaromi apvalūs pjūviai aplink šalinamą kaulo plokštelę. Atlaisvinta kaulo plokštelė pakeliama nuo krašto plonu raukšlėliu ir išimama. Viršutinio žandikaulio sinuso priekinėje sienelėje esančios angos dydis gali skirtis priklausomai nuo patologinio proceso pobūdžio ir jo lokalizacijos sinuse.

• Chirurginis ertmės gydymas yra svarbiausias etapas, o jo atlikimo technika iki šiol tebėra prieštaringa. Klasikinėje Caldwell-Luc versijoje operacija buvo vadinama „radikalia“ dėl to, kad, remiantis autorių pasiūlymu, visiškas gleivinės kiuretažas buvo atliekamas neatsižvelgiant į jos būklę, o tai buvo motyvuota prielaida išvengti recidyvų. Tačiau šis metodas nepasiteisino dėl daugelio priežasčių:
  • Visiškas gleivinės grandymas neišgydo lėtinio uždegiminio proceso, bet jį pratęsia mėnesiams ir metams, pereidamas įvairius patomorfologinius etapus – nuo sodraus granuliacijos augimo ir pakartotinių chirurginių intervencijų iki randinio proceso ir sinuso bei jo išėjimo angos išnykimo;
  • Gleivinės salelių pašalinimas, nors ir patologiškai pakitęs, bet galintis regeneruotis ir reparaciškai atsistatyti, atima iš organizmo galimybę naudoti savo adaptacines-trofines funkcijas, skirtas atkurti normalią sinuso gleivinę, kuri atlieka svarbų fiziologinį vaidmenį visai PNS;
  • Visiškas viršutinio žandikaulio sinuso gleivinės nušveitimas veda prie likusių, nors ir tik gyvybingų, vegetatyvinių skaidulų salelių – jungiamosios grandies su vegetatyviniais trofiniais centrais, – sunaikinimo, o tai taip pat trukdo reparaciniams procesams sinusuose.

Yra praktikos pavyzdžių, kai tik efektyviai ir ilgalaikiškai funkcionuojančios dirbtinės sinuso-nosies anastomozės suformavimas ir tik akivaizdžiai negyvybingų audinių, polipų ir vešlių granuliacijų pašalinimas be gleivinės kiuretažo leidžia visiškai sanitarizuoti viršutinio žandikaulio sinusą, todėl didžioji dauguma šiuolaikinių rinoschirurgų tausoja prienosinių ančių gleivinę. Visiškas gleivinės pašalinimas nurodomas tik itin retais atvejais, daugiausia kaip paliatyvus viso priekinio skydliaukės organo „gausaus“ pasikartojančio polipozės gydymo metodas, gilus destruktyvus viso gleivinės ir antkaulio pažeidimas, osteomielitinių pokyčių sinuso sienelėse buvimas. Pašalinus visą patologinį turinį iš sinuso, atliekama galutinė jo revizija, atkreipiant dėmesį į įlankas, užpakalinę ir akiduobės sieneles, ypač viršutinį-medialinį kampą, besiribojantį su užpakalinėmis etmoidinio labirinto ląstelėmis. Daugelis autorių siūlo atlikti šios srities reviziją atveriant kelias ląsteles. Jei jose yra uždegiminis procesas (lėtinis pūlingas sinusų etmoiditas), pūliai išsiskiria iškart atidarius ląsteles, todėl reikia peržiūrėti visas prieinamas ląsteles jas pašalinant ir suformuoti vieną ertmę su viršutiniu žandikaulio sinusu.

• Dirbtinės drenažo angos („lango“) formavimas medialinėje sinuso sienelėje, kad ji susisiektų su apatine nosies anga ir atliktų drenažo bei ventiliacijos funkcijas. Klasikinėje Caldwell-Luc operacijos versijoje ši anga buvo tiesiogine prasme įpjauta į nosies ertmę, o gautas atvartas buvo pašalintas kartu su apatinės nosies ertmės šoninės sienelės gleivine. Šis metodas šiandien nebenaudojamas. Pirmiausia atsargiai pralaužiama plona kaulinė medialinė sinuso sienelė ir, plonu nosies skrebuliu prasiskverbiant į tarpą tarp kaulo ir apatinės nosies ertmės šoninės sienelės gleivinės, fragmentiškai pašalinama kaulinė pertvaros dalis, kol susidaro šiuolaikinės 2 rublių monetos dydžio anga. Šiuo atveju stengiamasi angą išplėsti kuo aukščiau, bet ne toliau nei apatinės nosies kriauklės kaulo tvirtinimo vieta. Tai būtina, kad vėliau susidarytų pakankamo ilgio gleivinis atvartas. Tada likusi nosies šoninės sienelės gleivinė atskiriama nosies ertmės dugno kryptimi, einant ant jos 4-5 mm. Taigi, atsiveria „slenkstis“ tarp sinuso dugno ir nosies ertmės dugno, o tai trukdo vėlesnei sinuso dugno nosies gleivinės plastinei operacijai. Šis slenkstis išlyginamas siauru kaltu, aštriu šaukštu arba girnele, taip apsaugant nosies gleivinę (būsimą atvartą) nuo pažeidimų. Išlyginus slenkstį ir paruošus vietą sinuso dugne, šalia slenksčio, atvartui, pradedama sinuso dugno plastinė operacija. Tam, prilaikant gleivinę (būsimą atvartą) nuo apatinio nosies kanalo tinkamu instrumentu, pavyzdžiui, nosies raugo, aštriu ieties formos akių skalpeliu, iš šios gleivinės specialiu U formos pjūviu išpjaunamas stačiakampis atvartas tokia seka: pirmasis vertikalus pjūvis daromas iš viršaus į apačią „lango“ kaulinės angos užpakalinio krašto lygyje, antrasis vertikalus pjūvis daromas „lango“ priekinio krašto lygyje, trečiasis horizontalus pjūvis daromas „lango“ viršutiniame krašte, padedant sau į apatinį nosies kanalą įkištu raugo. Gautas stačiakampis atvartas (kuris linkęs susitraukti) įdedamas per išlygintą slenkstį sinuso apačioje. Kai kurie rinochirurgai šią operacijos dalį ignoruoja, manydami, kad sinuso epitelizacija vis tiek vyksta iš nosies ertmės ištakų. Tačiau patirtis rodo priešingai. Likęs atidengtas nugramdyto slenksčio kaulinis audinys yra linkęs vešliai granuliuotis, o vėliau metaplazuotis į randinį audinį.visiškai arba iš dalies sunaikinant naujai susidariusį „langą“ su visomis iš to kylančiomis pasekmėmis. Be to, plastikinis atvartas yra galingas reparacinių fiziologinių procesų šaltinis, spartinantis ertmės normalizavimą, nes jame esantys sekreciniai elementai išskiria trofiškai aktyvias ir baktericidines medžiagas, skatinančias sinuso gijimą ir morfologinę bei funkcinę reabilitaciją.
• Viršutinio žandikaulio sinuso tamponada. Daugelis praktikų šiam etapui teikia grynai formalią reikšmę, ir net gerbiamuose vadovėliuose bei instrukcijose jo reikšmė sumažinama iki pooperacinio kraujavimo prevencijos, hemosinuso susidarymo, jo infekcijos ir kt. Tačiau nemenkindami šios pozicijos reikšmės, pastebime, kad visiškai ignoruojama iš esmės kitokia sinuso tamponados reikšmė, tiksliau, tų medžiagų, kuriomis impregnuotas tamponas, įvedamų į pooperacinę ertmę tiek mišinyje su vazelino aliejumi ir antibiotikais iškart po operacijos konkrečiame sinuse, tiek pooperaciniu laikotarpiu, reikšmė.

Kalbame apie regenerantus ir reparantus – preparatus, kurie gali stimuliuoti reparacinę regeneraciją. Šis procesas skatina audinių ir organų sričių, pažeistų dėl traumos, operacijos, uždegimo ar distrofijos, atkūrimą. Reparacijos metu arba parabiozės stadijoje esantys audiniai ir organai normalizuojasi, arba nekrozės židiniai pakeičiami specifiniu ir (arba) jungiamuoju audiniu, turinčiu didžiausią regeneracijos potencialą. Nesunku pastebėti, kad šios nuostatos yra tiesiogiai susijusios su nagrinėjama patologine būkle; juk organui, kurį sistemos elementu laikome viršutiniu žandikaulio sinusu, nesvarbu, ar jis ištuštėja ir užliejamas jungiamuoju audiniu, ar bent 50–60 procentų jo vidinio paviršiaus dėl priverstinės regeneracijos padengia daugiasluoksnis cilindrinis blakstieninis epitelis ir tie gleivinės elementai, kurie užtikrina sinuso homeostazę.

Bendras regeneracinio veikimo mechanizmas apima purino ir pirimidino bazių, RNR, funkcinių ir fermentinių ląstelinių elementų, įskaitant membraninius fosfolipidus, biosintezės sustiprinimą, taip pat DNR replikacijos ir ląstelių dalijimosi stimuliavimą. Reikėtų pažymėti, kad biosintezės procesui tiek fiziologinės, tiek reparacinės (potrauminės) regeneracijos metu reikalingas substrato tiekimas (esminės amino ir riebalų rūgštys, mikroelementai, vitaminai). Be to, baltymų ir fosfolipidų biosintezės procesas yra labai energijos reikalaujantis, todėl jo stimuliavimui reikalingas tinkamas energijos tiekimas, t. y. tinkamos energetinės medžiagos. Tokie agentai, kurie suteikia energijos ir substrato reparaciniams procesams, yra aktoveginas, solkoserilis ir kt. Šių vaistų poveikį dažnai sunku atskirti nuo paties organizmo regeneracinio veikimo.

Pagal veikimo lokalizaciją regeneracijos ir reparacijos stimuliatoriai paprastai skirstomi į bendruosius ląstelinius (universaliuosius) ir audinių specifinius. Bendrieji ląstelių stimuliatoriai, veikiantys bet kurį regeneruojantį audinį, yra anaboliniai steroidai, nesteroidiniai anaboliniai steroidai – natrio deoksiribonukleatas (derinatas), metiluracilas, inozinas ir kt. – bei plastinės medžiagų apykaitos vitaminai. Neturėtų kilti abejonių, kad pašalinus tamponą iš bet kokios kilmės žaizdos ertmės, kartu su infekcijos prevencija, minėti reparatai turėtų būti vartojami lokaliai ir pagal bendrą gydymo planą. Didelės tokio vartojimo patirties nėra, o šių vaistų vartojimo otolaringologijoje metodas laukia mokslinių tyrimų, tačiau jau dabar galima rekomenduoti kai kurių anabolinių steroidų, nesteroidinių anabolinių steroidų ir plastinės medžiagų apykaitos vitaminų vartojimą reparacinių ir regeneracinių procesų harmonizavimui pooperaciniu laikotarpiu operacijų metu ne tik prienosiniuose ančių, bet ir kituose LOR organuose. Pavyzdžiui, natrio deoksiribonukleatas santykiu 1:20 arba derinatas (5:10) gali būti įpilamas į vazelino aliejų, kuris naudojamas „sinusito“ tamponams mirkyti sinusų tamponadai po operacijos – vaistai, turintys ryškių reparacinių ir regeneracinių savybių.

Taigi, natrio deoksiribonukleatas pasižymi imunomoduliacinėmis, priešuždegiminėmis, reparacinėmis ir regeneracinėmis savybėmis. Jis aktyvina antivirusinį, priešgrybelinį ir antimikrobinį imunitetą ląsteliniame ir humoraliniame lygmenyse. Reguliuoja kraujodarą, normalizuoja leukocitų, granulocitų, fagocitų, limfocitų ir trombocitų skaičių. Stimuliuoja žaizdų reparacinius procesus, atkuria viršutinių kvėpavimo takų ir virškinamojo trakto gleivinės struktūrą, palengvina autotransplantacijų (ypač nosies gleivinės atvarto, uždedamo ant viršutinio žandikaulio sinuso dugno, ausies būgnelio ir kt.) prigijimą. Pašalinus tamponus iš viršutinio žandikaulio sinuso (arba iš nosies ertmės po pertvaros operacijos), šį preparatą galima suleisti į sinusą, prieš tai jį išplovus ir ištuštinus skalavimo skystį, sumaišius su karotolinu santykiu 5 lašai preparato ir 5 ml karotolino, kasdien 7 dienas. Vietoj karotolino galima naudoti erškėtuogių arba šaltalankių aliejų su kukurūzų aliejumi santykiu 1 ml šaltalankių aliejaus ir 5 ml kukurūzų aliejaus.

Kitas vaistas – Derinat – tiekiamas tirpalų pavidalu išoriniam ir vidiniam naudojimui, jį labai patogu naudoti mišinyje su vazelinu ar kitu vitaminizuotu aliejumi tamponams mirkyti arba naudoti gryna forma arba mišinyje su karotolinu, erškėtuogių aliejumi, šaltalankiu pooperaciniu laikotarpiu.

Audinių specifiniai regeneracijos proceso stimuliatoriai yra vaistai, turintys skirtingus veikimo mechanizmus, sujungti į pogrupius pagal jų selektyvų poveikį konkrečiam audiniui ar organų sistemai.

Didelę reikšmę žaizdos reparacinių procesų stimuliavimui turi plastinio poveikio vitaminai (alfakalcidolis, askorbo rūgštis, benfotiaminas, beta karotenas, vitaminas E, retinolis ir kt.). Jų vartojimas (vietinis ir bendras) reikšmingai veikia reparacinius procesus ir turi būti atliekamas be perstojo pooperaciniu laikotarpiu 10–14 dienų.

Grįžtant prie viršutinio žandikaulio sinuso tamponados, atkreipsime dėmesį į kai kuriuos jos bruožus. Prieš tamponadą, naudojant bet kuriuos esamus metodus (kaulinio indo sandarinimą, kraujuojančių patologinių audinių grandymą, kraujagyslės lazerinę koaguliaciją), turi būti pasiekta galutinė hemostazė. Adrenalino panaudojimas sukelia tik laikiną vazokonstrikcijos efektą, po kurio atsiranda priešingas poveikis – kraujagyslių išsiplėtimo fazė. Prieš tamponadą patartina į sinusą įpilti atitinkamo antibiotiko, įlašinti 5–10 lašų hidrokortizono emulsijos, 1 ml karotolino, sumaišyto su deoksiribonukleato tirpalu, ir vizualiai kontroliuojant, ertmėje susidariusią masę paskirstyti ant sinuso įlankų. Po to į sinusą dedami keli maži hemostatinės kempinės gabalėliai arba 2–3 kempinės (1x1 cm) „Alvostaz“, naudojamos odontologijoje alveolitui gydyti. „Alvostaz“ yra sudėtinė kempinė, kurios sudėtyje yra eugenolio, timolio, kalcio fosfato butil-para-aminobenzoato, jodoformo, lidokaino, propolio; Pagrindas – hemostatinė absorbuojanti kempinė. Į uždegiminę ertmę įvedamas „Alvostat“ greitai malšina skausmą ir skatina gijimą per trumpiausią įmanomą laiką. Įvedus kempinę, pradedamas tamponuoti sinusas. Tamponą, suvilgytą atitinkamais tirpalais (kaip aptarta aukščiau), laiko asistentas, o chirurgas palaipsniui jį deda akordeono pavidalu, pradedant nuo tolimiausių sinuso kampų, kad jį išimant paskutinė šalinama tampono dalis nebūtų priešais šalinamą dalį. Esant gerai hemostazei, išvengiama griežtos tamponados, tamponas dedamas laisvai, bet taip, kad užpildytų visą sinuso tūrį. Tampono galas išvedamas pro dirbtinį „langą“ į apatinę nosies ertmę, tada į bendrą nosies ertmę ir į išorę, pritvirtinant jį prie šnervės medvilniniu marlės inkaru ir diržo formos tvarsčiu. Svarbus tampono išvedimo iš sinuso į nosies ertmę etapas yra ant išlyginto slenksčio gulinčio atvarto pritvirtinimas. Kad atvartas neišsistumtų, jis nosies raustymu prispaudžiamas prie po juo esančio kaulo, o tamponas atsargiai ir lėtai traukiamas į nosies ertmę ir į išorę. Nuėmus atvarto fiksaciją, tampono tempti negalima. Tamponados pabaigoje patikrinama atvarto padėtis ir, jei reikia, jis ištiesinamas bei fiksuojamas paspaudžiant tamponą iš viršaus. Tamponas išimamas po 48 valandų. Kad jis lengvai slystų, formuojant dirbtinę drenažo angą, reikia įsitikinti, kad jo kraštai yra lygūs, be atplaišų, už kurių marlės tamponas lengvai prilimpa jį išimant. 6. Žaizdos susiuvimas burnos prieangyje yra neprivaloma procedūra ir priklauso nuo chirurgo pasirinkimo. Po 3–4 valandų teisingai sulygiuoti žaizdos kraštai tvirtai sulimpa.Kai kurie autoriai rekomenduoja ant žaizdos burnos prieangyje uždėti nedidelį marlės ritinėlį, kad užfiksuotų žaizdos kraštus, kuris nuimamas po 2–3 valandų. Anksčiau praktikuotas spaudžiamasis tvarstis ilties duobės srityje, tariamai skirtas išvengti skruosto patinimo, dabar naudojamas vis rečiau dėl savo neefektyvumo.

Pooperacinis paciento gydymas. Nevalgyti iki kitos dienos. Leidžiama išgerti nedidelį kiekį (0,2–0,3 l iki kito ryto) šaltos arbatos, pasaldintos ir parūgštintos citrina. Skausmui malšinti skiriami injekciniai analgetikai. Be to, pacientui pagal indikacijas skiriamas tinkamas antibiotikas, difenhidraminas, raminamieji vaistai. Lovos režimas iki kito ryto. Išėmus tamponą, sinusas plaunamas šiltu steriliu izotoniniu tirpalu arba furacilinu, o priklausomai nuo jo būklės kelias dienas skiriami sudėtiniai preparatai, kurių sudėtyje yra reparantų, antibiotikų ir riebaluose tirpių vitaminų. Paprastai, taikant tokį intensyvų gydymą, pasveikimas įvyksta per 2 savaites, o pacientas gali būti išleistas iš ligoninės ambulatoriniam stebėjimui po 3–5 dienų po operacijos.

Kretschmann-Denker operacija

Operaciją pirmą kartą pasiūlė A. Denkeris 1903 m., o vėliau, 1919 m., ją patobulino G. Kretschmannas, prailgindamas pjūvį už viršutinės lūpos frenulumo.

Indikacijos, kontraindikacijos, priešoperacinis pasiruošimas, anestezija yra tokia pati kaip ir atliekant Caldwell-Luc operaciją. Ši chirurginė intervencija leidžia patekti į nosiaryklę, pavyzdžiui, norint pašalinti kaukolės pagrindo fibromą. Pasak V. V. Šapurovo (1946), šis chirurginis metodas turi kitą tikslą: platus viršutinio žandikaulio sinuso atvėrimas ir piraforminio sinuso krašto rezekcija sudaro sąlygas skruosto minkštiesiems audiniams įsmigti į sinusą ir dėl to jį iš dalies arba visiškai sunaikinti, o tai veda prie radikalaus išgydymo, žinoma, likusio veido kosmetinio defekto kaina. Iš instrumentų labai reikalingos kaulų žnyplės. Ši operacija, kaip ir ankstesnė, susideda iš kelių etapų:

1. pjūvis pratęsiamas 1 cm už viršutinės lūpos frenulumo;
2. piriforminė anga yra atidengta, o minkštieji audiniai su antkauliu yra atskirti nuo nosies šoninės sienelės priekinių dalių ir nuo viršutinio žandikaulio sinuso priekinės sienelės;
3. Piriforminės angos kraštas, dalis viršutinio žandikaulio sinuso priekinės sienelės ir dalis nosies šoninės sienelės, esančios už apatinio kriauklės, pašalinami kaltu arba kaulinėmis žnyplėmis; pakankamai atidarius viršutinį žandikaulio sinusą per jo anteromedialinį kampą, visi kiti etapai atliekami kaip ir Caldwell-Luc operacijos metu.

Šiuo metodu sunku tiesiogiai matyti visas viršutinio žandikaulio sinuso įlankas naudojant priekinį reflektorių; šiuo tikslu galima naudoti vaizdo šviesolaidį, kurio vaizdas rodomas monitoriaus ekrane; naudojant šią techniką taip pat galima atlikti endoskopinę sinuso reviziją.

Kanfeldo-Šturmano operacija – tai intranazalinis viršutinio žandikaulio sinuso atidarymo metodas. Šį metodą sukūrė daugelis kitų autorių, tačiau ankstesniais metais jis nebuvo plačiai taikomas dėl riboto viršutinio žandikaulio sinuso matomumo, didelio kraujavimo ir poreikio daugeliu atvejų rezektuoti apatinės nosies kriauklės priekinę dalį.

Anestezija – taikymas nosies šoninės sienelės ir apatinės nosies ertmės srityje, infiltracinė nejautra toje pačioje srityje. Sinuso atidarymas atliekamas per nosies šoninę sienelę apatinės nosies ertmės lygyje. Esant šiuolaikinėms priemonėms, ši operacija gali būti atliekama vaizdo chirurgijos būdu su minimaliu atidarymu ir esant nedideliems patologiniams pakitimams viršutinio žandikaulio sinusuose.