Cistinės fibrozės komplikacijų gydymas

Mekonijaus žarnų nepraeinamumas

Naujagimiams, diagnozuojant mekonijinį žarnų nepraeinamumą be gaubtinės žarnos sienelės perforacijos, atliekamos kontrastinės klizmos su didelio osmoliariškumo tirpalu. Atliekant kontrastines klizmas, būtina užtikrinti, kad tirpalas pasiektų žarną. Tai savo ruožtu skatina skysčio ir likusio mekonijaus išsiskyrimą į gaubtinės žarnos spindį. Mekonijinio žarnų nepraeinamumo atveju reikia atlikti kelias kontrastines klizmas, derinant jas su dideliu kiekiu skysčio į veną. Kontrastinė klizma yra gana pavojinga procedūra, todėl ją atlieka tik patyrę gydytojai ir tik ligoninėje, kur prireikus galima atlikti skubią operaciją.

Dažniausiai naujagimiams, sergantiems mekonijumi, atliekama chirurginė intervencija, kurios metu:

• išvalyti proksimalinę ir distalinę žarnyno dalis;
• išplaukite kuo daugiau mekonio;
• pašalinti nekrozines ar pažeistas žarnyno vietas.

Operacijos užbaigiamos dvigubos enterostomijos arba enteroenterostomijos įdėjimu, kuri paprastai uždaroma, kai tik atkuriamas stabilus išmatų tekėjimas. Tai leidžia tinkamai išplauti žarnyną pooperaciniu laikotarpiu.

Naujagimių, sergančių mekonijiniu žarnų nepraeinamumu, mirtingumas neviršija 5 %. Tačiau cistinė fibrozė šiems vaikams paprastai būna gana sunki.

Distalinė plonosios žarnos obstrukcija

Lengvais atvejais laktulozės arba acetilcisteino vartojimas gali turėti gerą poveikį.

Acetilcisteinas vartojamas per burną po 200–600 mg 3 kartus per dieną, kol simptomai išnyksta.

Laktulozė geriama per burną, kol simptomai išnyksta, 2 kartus per dieną, tokiu greičiu:

• vaikams iki vienerių metų - 2,5 ml;
• 1–5 metų vaikai - 5 ml;
• 6–12 metų vaikams – 10 ml.

Jei vaiko būklė yra sunki, būtina:

• gydymą atlikti tik ligoninėje ir prižiūrint chirurgui;
• stebėti paciento kūno elektrolitų ir vandens balansą;
• skirti didelius kiekius elektrolitų tirpalų (naudojamų žarnynui valyti prieš operaciją ar rentgeno tyrimus);
• Atlikite kontrastines klizmas su didelio osmoliariškumo tirpalu.

Sunkiais paciento būklės atvejais į kontrastines klizmas du kartus per dieną reikia įlašinti 20–50 ml 20 % acetilcisteino tirpalo ir 50 ml natrio chlorido.

Gali prireikti kelių dienų, kol žarnynas bus visiškai išvalytas nuo išmatų. Tinkamam paciento gydymui ateityje reikia koreguoti kasos fermentų dozę ir atidžiai stebėti paciento būklę laikui bėgant. Prireikus reikia vartoti vidurius laisvinančius vaistus, tačiau tik tam tikrą laiką.

Operacija būtina tik tuo atveju, jei obstrukcija yra negrįžtama. Reikėtų nepamiršti, kad be distalinės plonosios žarnos obstrukcijos, pacientams, sergantiems cistine fibroze, taip pat gali pasireikšti invaginacija, apendicitas ir Krono liga.

Kepenų pažeidimas

Deja, buvo sukurti veiksmingi cistinės fibrozės kepenų pažeidimo gydymo ir prevencijos metodai. Įrodytas ursodeoksiholinės rūgšties vartojimo veiksmingumas, kai atsiranda pirmieji klinikiniai ir laboratoriniai kepenų pažeidimo požymiai.

Ursodeoksiholio rūgštis geriama per burną prieš miegą 15–30 mg/kg paciento svorio per parą. Dozė ir gydymo trukmė kiekvienam pacientui turi būti nustatomi individualiai.

Esant portalinės hipertenzijos sindromui, atsiradusiam dėl kepenų cirozės, kraujavimui išvengti atliekama endoskopinė skleroterapija arba stemplės varikozinių venų ligavimas, taip pat portokavalinis šuntavimas su vėlesne kepenų transplantacija.

Galimi kepenų pažeidimo gydymo cistine fibroze metodai

Pažeidimas	Sprendimai	Bandymai ištaisyti
MVTP geno struktūros sutrikimas, MVTP baltymo struktūros pasikeitimas	Sveiko geno pristatymas	Kepenų genų terapija
Padidėjęs tulžies klampumas	Klampumo sumažėjimas	Choleretikai. ursodeoksiholio rūgštis
Hepatotoksinių tulžies rūgščių susilaikymas	Jų pakeitimas netoksiškomis tulžies rūgštimis	Ursodeoksiholio rūgštis
Per didelis laisvųjų radikalų susidarymas ir lipidų peroksidacija	Padidėjęs antioksidacinės sistemos aktyvumas	Beta karotenas, vitaminas E, ursodeoksiholio rūgštis (veiksmingumas neįrodytas)
Sunki steatozė	Fermentų pakaitinė terapija esant egzokrininiam kasos nepakankamumui ir nepakankamam svoriui	Kasos fermentai, dieta su padidinta energine verte, palyginti su amžiaus norma
Daugiasluoksnė tulžies cirozė	Portalinės hipertenzijos sindromo komplikacijų prevencija	Ursodeoksiholio rūgštis (veiksmingumas neįrodytas), paliatyviosios operacijos, skirtos atjungti ar šuntuoti venas, skleroterapija arba išsiplėtusių venų ligavimas.
Kepenų nepakankamumas	Kepenų pakeitimas	Kepenų transplantacija

Gastroezofaginis refliuksas

Jei išsivysto gastroezofaginis refliuksas, reikia laikytis šių rekomendacijų:

• organizuoti dalinius valgius 5–6 kartus per dieną;
• nevalgykite 1,5 valandos po valgio;
• venkite aptemptų drabužių ir diržų;
• riboti vaistų, slopinančių stemplės motoriką ir mažinančių apatinio stemplės sfinkterio tonusą (ilgalaikės nitratų formos, kalcio kanalų blokatoriai, teofilinas, salbutamolis), taip pat tų, kurie pažeidžia stemplės gleivinę (acetilsalicilo rūgštis ir kiti NVNU), vartojimą;
• nevalgykite prieš miegą;
• miegokite pakėlę lovos galvūgalį (bent 15 cm);
• Sunkiais atvejais reikėtų atsisakyti bronchų medžio pozicinio drenažo pakreipiant kūno galvą.

Gastroezofaginio refliukso farmakoterapija turėtų būti atliekama pagal visuotinai priimtus principus. Veiksmingiausi yra šie vaistai ir režimai:

• Antacidiniai vaistai.
• Sukralfatas vartojamas per burną, po 1-2 tabletes 4 kartus per dieną 6-8 savaites.
• _{Histamino H2} receptorių blokatoriai.
• Ranitidinas geriamas per burną po 5–6 mg/kg paciento kūno svorio per parą (iki 10 mg/kg kūno svorio per parą) 6–8 savaites, bendrą dozę padalijant į 2 dozes.
• Famotidinas vartojamas per burną po 10–40 mg/kg paciento kūno svorio per parą 6–8 savaites, bendrą dozę padalijant į 2 dozes.
• Protonų siurblio inhibitoriai.
• Omeprazolas vartojamas per burną 1-2 mg/kg paciento kūno svorio (iki 20 mg/parą) kartą per dieną 6-8 savaites.
• Antiemetiniai vaistai.
• Metoklopramidas vartojamas per burną po 5–10 mg 3 kartus per dieną 1–2 dienas (ūminiams simptomams palengvinti).
• Domperidonas vartojamas per burną po 0,25 mg/kg paciento kūno svorio per parą (iki 5–10 mg/parą) 6–8 savaites, bendrą dozę dalijant į 3–4 dozes.

Esant sunkiam ezofagitui, taip pat Bareto stemplės gydymui, veiksmingiausi yra protonų siurblio inhibitoriai (omeprazolas).

Nosies polipai

Tai tipiška cistinės fibrozės komplikacija, dažnai besimptomė. Esant nosies užgulimui, gliukokortikoidai leidžiami per nosį.

Pneumotoraksas

Spontaninis pneumotoraksas žymiai pablogina paciento būklę, sustiprina kvėpavimo nepakankamumą. Be to, jis gali tapti rimta grėsme paciento gyvybei. Patvirtinus diagnozę, būtina ištraukti orą iš pleuros ertmės ir nustatyti drenažą. Dažnai pasikartojančiam pneumotoraksui gydyti į pleuros ertmę galima suleisti sklerozuojančių medžiagų.

Hemoptizė

Bronchektazė gali prisidėti prie plaučių kraujavimų, kurie paprastai būna nedideli (ne daugiau kaip 25–30 ml per parą) ir nekelia didelės žalos pacientų sveikatai, išsivystymo. Epizodinio ar pasikartojančio stipraus (> 250 ml kraujo) kraujavimo, kurį sukelia varikozinių šoninių bronchų kraujagyslių plyšimas, atveju reikalinga skubi medicininė pagalba, apimanti pažeisto indo embolizaciją ir užkimšimą. Jei šis metodas neveiksmingas arba negalimas, nurodoma chirurginė operacija, kurios metu uždedamos ligatūros ir, jei reikia, pašalinamas pažeistas plaučių segmentas ar skiltis. Tokia priežiūra pacientui, sergančiam cistine fibroze, gali būti teikiama tik specializuotuose centruose.

Tulžies akmenligė

Lėtinės tulžies akmenligės, nesusijusios su cholecistitu, atveju veiksmingai vartojama ursodeoksiholio rūgštis.

Ursodeoksiholio rūgštis geriama per burną prieš miegą 15–30 mg/kg paciento kūno svorio per parą. Gydymo trukmė kiekvienu atveju nustatoma individualiai.

Siekiant sumažinti pooperacinių bronchopulmoninės sistemos komplikacijų skaičių ir sunkumą, naudojami laparoskopiniai chirurginio gydymo metodai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cukrinis diabetas

Sergant cukriniu diabetu, pacientus turėtų konsultuoti ir stebėti endokrinologas. Insulinas reikalingas cukriniam diabetui, atsiradusiam cistinės fibrozės fone, gydyti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lėtinė plaučių širdies liga

Kai ši komplikacija išsivysto, vaistų terapija skirta:

• lėtinių infekcinių ir uždegiminių procesų bronchopulmoninėje sistemoje paūmėjimų gydymas ir prevencija;
• kvėpavimo nepakankamumo pašalinimas;
• slėgio sumažinimas plaučių kraujotakoje;
• kraujotakos nepakankamumo laipsnio sumažinimas.

Alerginė bronchopulmoninė aspergiliozė

Būtina kiek įmanoma labiau apriboti sąlyčio su pelėsiniu grybeliu A. fumigatus galimybę, todėl reikėtų vengti:

• buvimas drėgnose patalpose su pelėsiu ant sienų ir šieno palėpių;
• maisto, kuriame yra pelėsių (pavyzdžiui, sūrio) vartojimas ir kt.

Dažnų paūmėjimų gydymui ir profilaktikai prednizolonas vartojamas (per burną) po 0,5–1 mg/kg kūno svorio per parą 2–3 savaites. Sumažėjus kvėpavimo nepakankamumui, pagerėjus FVD rodikliams ir teigiamai radiologinei dinamikai, prednizolono vartojimas mažinamas: 0,5–1 mg/kg paciento kūno svorio kas antrą dieną 2–3 mėnesius.

Jei klinikiniai simptomai išlieka esant didelei bendrojo IgE koncentracijai kraujo plazmoje, prednizolonas geriamas per burną 2 mg/kg paciento kūno svorio per parą 1-2 savaites. Sumažėjus IgE koncentracijai, prednizolono dozė palaipsniui mažinama 5-10 mg/savaitę, kol per kitas 8-12 savaičių visiškai nutraukiama.

Priešgrybelinių vaistų veiksmingumas sergant cistine fibroze nebuvo pakankamai ištirtas. Dažnų alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės recidyvų atveju itrakonazolas gali būti vartojamas kartu su gliukokortikoidais.

• Itrakonazolas vartojamas per burną po 100–200 mg 2 kartus per dieną 4 mėnesius.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cistinės fibrozės gydymo veiksmingumo įvertinimas

Gydymo veiksmingumas vertinamas pagal tai, kiek pasiekiami gydymo tikslai.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Antibakterinis gydymas

Antibakterinio gydymo nutraukimo priežastis yra lėtinio infekcinio ir uždegiminio proceso bronchopulmoninėje sistemoje paūmėjimo sumažėjimas, pasireiškiantis pagrindinių paciento būklės rodiklių (kūno svorio, kvėpavimo funkcijos, išskiriamo skreplių pobūdžio ir kiekio ir kt.) normalizavimu.

Kasos fermentų pakaitinė terapija

Fermentų dozė parenkama tol, kol išnyksta (maksimaliai įmanoma) malabsorbcijos sindromo požymiai, remiantis klinikinėmis apraiškomis (išmatų dažnio ir pobūdžio normalizavimas) ir laboratoriniais parametrais (steatorėjos ir kreatorėjos išnykimas, trigliceridų koncentracijos normalizavimas išmatų lipidogramoje).

Alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės gydymas

Bronchopulmoninės aspergiliozės remisiją rodo:

• Klinikinių simptomų pašalinimas;
• FVD rodiklių atkūrimas iki tokio lygio, koks buvo prieš jo sukūrimą;
• radiologinių pokyčių regresija;
• bendro IgE koncentracijos sumažėjimas kraujo plazmoje daugiau nei 35% per 2 mėnesius, išlaikant šio rodiklio stabilumą gliukokortikoidų dozės mažinimo laikotarpiu.

Norint patvirtinti aspergiliozei būdingų radiologinių pokyčių regresiją, praėjus 1-2 mėnesiams nuo gydymo pradžios atliekama kontrolinė krūtinės ląstos rentgenograma. Šis tyrimas kartojamas po 4-6 mėnesių, siekiant patvirtinti naujų infiltratų nebuvimą plaučiuose.

Pradėjus mažinti prednizolono dozę, būtina metus kas mėnesį stebėti bendrojo IgE kiekį kraujo plazmoje. Staigus IgE kiekio padidėjimas kraujo plazmoje yra alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės atsinaujinimo požymis, rodantis, kad reikia didinti prednizolono dozę.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Šalutinis poveikis

Kai kasos fermentai vartojami dozėmis, viršijančiomis 6000 V/kg paciento kūno svorio vieno valgio metu arba 18–20 000 V/kg paciento kūno svorio per parą, padidėja gaubtinės žarnos susiaurėjimo rizika. Šiai vaistų terapijos komplikacijai gydyti būtina chirurginė intervencija.

Laringitas, faringitas ir bronchų spazmas yra dažniausios nepageidaujamos reakcijos į vaistą, pasireiškiančios vartojant dornazę alfa. Šie šalutiniai poveikiai yra reti ir neturi rimto poveikio paciento sveikatai.

Aminoglikozidai turi nefro- ir ototoksinį poveikį. Vartojant dideles šios grupės vaistų inhaliacines formas, gali išsivystyti faringitas.

Klaidos ir nepagrįsti paskyrimai

Pacientams, sergantiems cistine fibroze, draudžiama vartoti kosulį slopinančius vaistus, ypač tuos, kurių sudėtyje yra kodeino. Dviejų beta laktaminių grupės antimikrobinių vaistų negalima derinti vieno antibakterinio gydymo kurso metu. Siekiant išvengti jų inaktyvacijos, aminoglikozidų ir penicilinų (arba cefalosporinų) negalima maišyti tame pačiame buteliuke ar švirkšte; šių grupių antibakterinius vaistus reikia leisti į veną (purkštuvu arba lašeliu) atskirai.

[ 26 ], [ 27 ]

Aktyvus ambulatorinis stebėjimas

Pacientams, sergantiems cistine fibroze, reikia aktyviai stebėti gydytoją. Sulaukus 1 metų, cistine fibroze sergančius pacientus reikia tirti kas 3 mėnesius, kad būtų galima stebėti ligos dinamiką ir laiku koreguoti gydymą.

Laboratorinių ir instrumentinių tyrimų, atliktų ambulatorinio cistinės fibrozės paciento tyrimo metu, sąrašas.

Tyrimai, kurie turi būti atliekami kiekvieno paciento vizito metu (kartą per 3 mėnesius)	Privalomas metinis patikrinimas
Antropometrija (ūgis, kūno svoris, kūno masės deficitas)	Kraujo biochemija (kepenų fermentų aktyvumas, baltymų frakcijų santykis, elektrolitų sudėtis, gliukozės koncentracija)
Bendra šlapimo analizė	Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka priekinėje ir dešinėje šoninėje projekcijose
Koprologinis tyrimas	Pilvo organų ultragarsinis tyrimas
Klinikinis kraujo tyrimas	EKG
Bakteriologinis skreplių tyrimas (jei neįmanoma surinkti skreplių - tepinėlis iš ryklės užpakalinės sienelės) mikroflorai ir jautrumui antibiotikams nustatyti	Fibroezofagogastroduodenoskopija
FVD tyrimas	Otolaringologo apžiūra
SaO2 nustatymas	Gliukozės tolerancijos testas

[ 28 ], [ 29 ]

Cistinės fibrozės prognozė

Cistinė fibrozė yra lėtinė nepagydoma liga, todėl pacientams reikalinga aktyvi stebėsena ir nuolatinis gydymas. Kai kuriems pacientams, nepaisant laiku nustatytos diagnozės ir tinkamos terapijos, bronchopulmoninės sistemos pažeidimas progresuoja sparčiai, o kitiems pokyčių dinamika yra palankesnė. Daugelis pacientų išgyvena iki pilnametystės ir net pilnametystės. Tiksliai įvertinti ligos prognozę neįmanoma net ir tais atvejais, kai mutacijos tipas yra tiksliai nustatytas. Veiksniai, darantys įtaką ligos prognozei:

• suteiktos terapijos kokybė;
• laikymasis nustatyto gydymo režimo;
• gyvenimo būdas;
• virusinių, bakterinių ir grybelinių infekcijų skaičius;
• dieta;
• aplinkos sąlygos, kuriomis pacientas gyvena.