CPAP - savaiminis kvėpavimas su nuolatiniu teigiamo slėgio kvėpavimo takuose palaikymu

Šiuo metu yra įvairių prietaisų ir aparatų, kurie gali būti naudojami pertekliniam slėgiui kvėpavimo takuose sukurti tiek viso kvėpavimo ciklo metu, tiek atskirose jo fazėse. Atliekant savaiminį kvėpavimą esant pastoviam teigiamam slėgiui (CPAP), neišvengiamai atsiranda slėgio svyravimų, tačiau jis visada išlieka didesnis nei atmosferos slėgis. Šis metodas plačiai taikomas neonatologijoje, nes jam nereikia trachėjos intubacijos, jį gerai toleruoja naujagimiai ir jis ne tik pagerina plaučių dujų apykaitą, bet ir stimuliuoja kvėpavimo centrą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

CPAP vartojimo indikacijos

CPAP vartojimo indikacija yra arterinė hipoksemija (paO2 <50 mm Hg, kai frakcinė deguonies koncentracija (FiO2 >0,5), susijusi su sutrikusia ventiliacijos ir perfuzijos pusiausvyra bei intrapulmoniniu šuntavimu, taip pat su centrine arba obstrukcine apnėja naujagimiams. Privaloma sąlyga yra patenkinamas alveolių ventiliacijos lygis (paCO2 <60–65 mm Hg ir pH >7,25). Todėl CPAP paprastai veiksmingas šiomis sąlygomis:

• lengvos ir vidutinio sunkumo ARDS formos naujagimiams,
• trumpalaikis naujagimio tachipnėja,
• Naujagimio centrinė ir obstrukcinė apnėja,
• atpratinimas nuo dirbtinės plaučių ventiliacijos,
• Kvėpavimo nepakankamumo profilaktika ir gydymas po ekstubacijos.

Nuolatinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio atlikimo metodas

CPAP terapija gali būti atliekama prijungiant slėgio reguliavimo prietaisus prie endotrachėjinio vamzdelio, nosies kateterio arba nosiaryklės kateterio.

Dvigubos nosies kaniulės paprastai naudojamos CPAP terapijai naujagimiams. Jas lengva pritvirtinti, jos nesukelia vaikui didelio diskomforto ir užtikrina gerą sandarumą. Kadangi vaikas kvėpuoja natūraliais kvėpavimo takais, kvėpavimo mišinio kondicionavimas paprastai nereikalingas. Pagrindinis šio metodo trūkumas yra nosies gleivinės pažeidimas. Maždaug kas 2 valandas būtina valyti kaniules ir dezinfekuoti nosies takus. Siekiant išvengti oro kaupimosi skrandyje, reikia įdėti skrandžio vamzdelį.

Įprastas endotrachėjinis vamzdelis gali būti naudojamas kaip vienas nosiaryklės kateteris. Šiuo metodu slėgio palaikymo stabilumas yra dar mažesnis nei naudojant kaniules. Kai skrepliai patenka į kateterį, aerodinaminis pasipriešinimas ir kvėpavimo darbas smarkiai padidėja.

CPAP terapija paprastai atliekama per intubacijos vamzdelį, kai pacientas nutraukiamas nuo dirbtinės plaučių ventiliacijos. Tai patikimiausias būdas palaikyti slėgį, kondicionuoti kvėpavimo mišinį ir stebėti ventiliaciją, nes naudojamos visos respiratoriaus galimybės. CPAP terapiją galima derinti su dirbtine plaučių ventiliacija ar kitais kvėpavimo palaikymo metodais. Šio metodo trūkumai susiję su endotrachėjinės intubacijos poreikiu.

Atliekant CPAP terapiją vaikams, paprastai naudojamas 3–8 cm H2O slėgis. Daugeliu atvejų toks slėgis užtikrina plaučių tūrių stabilumą nesukeldamas ryškios normaliai funkcionuojančių alveolių hiperinfliacijos. Pradinės slėgio vertės:

• 4–5 cm H2O gydant naujagimius, sveriančius <1500 g,
• 5–6 cm H2O gydant ARDS naujagimiams, sveriantiems >1500 g,
• 3–4 cm H2O, kai nutraukiama mechaninė ventiliacija arba po ekstubacijos.

Deguonies koncentracija kvėpavimo mišinyje paprastai nustatoma 40–50 %. Jei atsiranda diskomfortas, gali būti skiriami raminamieji vaistai, išskyrus atvejus, kai šis metodas naudojamas kovojant su centrine apnėja.

Kraujo dujų analizė turėtų būti atliekama praėjus 20–30 minučių po CPAP aparato pradžios ir paciento būklės stabilizavimo. Jei hipoksemija išlieka ir tinkamai ventiliuojama, kvėpavimo takų slėgį reikia padidinti 2 cm H2O. Tačiau slėgio, viršijančio +8 cm H2O, negalima taikyti įprastai, nes tai paprastai nesukelia pastebimo paO2 padidėjimo, tačiau gali lemti reikšmingą CO sumažėjimą.

Priimtinu slėgiu laikomas toks, kai normalizuojamas kvėpavimo ritmas ir dažnis, sumažėja lanksčių krūtinės ląstos sričių atsitraukimas, o PaO2 stabilizuojasi 50–70 mm Hg diapazone (PaO2 – 90–95 %), nesant respiracinės acidozės.

Vėliau, gerėjant vaiko būklei, deguonies koncentracija palaipsniui mažinama (5 %), pasiekiant netoksišką lygį (40 %). Tuomet, lygiai taip pat lėtai (1–2 cm H2O), kontroliuojant kraujo dujų sudėtį, mažinamas slėgis kvėpavimo takuose. Kai slėgis padidinamas iki 3 cm H2O, CPAP aparatas sustabdomas. Palapinėje tęsiamas aprūpinimas deguonimi, nustatant 10 % didesnę deguonies koncentraciją nei taikant CPAP aparatą.

Jei, nepaisant CPAP aparato naudojimo esant +8 cm H2O slėgiui ir didesnei nei 60 % deguonies koncentracijai, hipoksemija išlieka (paO2 <50 mm Hg), padidėja hipoventiliacija ir acidozė (paCO2 >60 mm Hg ir pH <7,25) arba pablogėja širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas, vaikas turi būti perkeltas į dirbtinę plaučių ventiliaciją.

CPAP vartojimo kontraindikacijos

• įgimtos formavimosi ydos (diafragmos išvarža, tracheo-stemplės fistulė, choanalinė atrezija),
• respiracinė acidozė (paCO2 > 60 mmHg ir pH < 7,25),
• sunkus širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas,
• apnėjos priepuoliai, lydimi bradikardijos ir negydomi metilksantinais.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pavojai ir komplikacijos

• CPAP aparato naudojimas padidina plaučių oro nuotėkio sindromų (intersticinės emfizemos, pneumotorakso) išsivystymo ir progresavimo riziką. Be to, per didelis slėgio lygis gali sukelti plaučių hiperinfliaciją ir sumažinti plaučių elastingumą.
• Padidėjęs intratorakalinis slėgis gali žymiai sumažinti veninį kraujo tekėjimą ir CO. Šis poveikis labiausiai pasireiškia pacientams, sergantiems hipovolemija.
• Dauguma CPAP vartojimo metodų sudaro sąlygas orui patekti ir kauptis skrandyje. Be dekompresijos galimas ne tik vėmimas ir aspiracija, bet ir tuščiavidurio organo plyšimas.
• Naujagimių MC svyravimai dėl hemodinamikos ir kraujo dujų sudėties pokyčių gali sudaryti prielaidas periventrikulinėms hemoragijoms vystytis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fiziologinis aukšto kraujospūdžio poveikis

• apsaugo nuo ankstyvo kvėpavimo takų uždarymo iškvėpimo metu ir skatina hipoventiliuotų alveolių ištiesinimą, dėl ko padidėja plaučių funkcinis liekamasis pajėgumas,
• pagerina ventiliacijos ir perfuzijos santykius, sumažina intrapulmoninį veninį-arterinį šuntą ir dėl to padidina raO2,
• padidinant iš pradžių mažus plaučių tūrius, padidėja plaučių audinio elastingumas, todėl tinkamai parinkus slėgį kvėpavimo takuose, kvėpavimo darbas sumažėja,
• stimuliuoja kvėpavimo centrą per plaučių baroreceptorius, dėl to kvėpavimas tampa ritmiškesnis ir gilesnis, o jo dažnis mažėja.