Dirbtinė plaučių ventiliacija

Tradicinė dirbtinė plaučių ventiliacija

Kontroliuojama ventiliacija atliekama, kai pacientas neturi savaiminio kvėpavimo arba tai yra nepageidautina tam tikroje klinikinėje situacijoje.

Naujagimiams kontroliuojama ir pagalbinė dirbtinė plaučių ventiliacija atliekama tik slėgiu pagrįstų ventiliatorių, įsijungiančių laiku, esant nuolatiniam dujų srautui kvėpavimo kontūre. Šie prietaisai leidžia lengvai kompensuoti dujų nuotėkį kvėpavimo kontūre, kuris dažniausiai atsiranda ventiliuojant mažus vaikus. Didelis dujų srautas tokių respiratorių kontūre užtikrina greitą reikiamų dujų kiekių tiekimą, kai įvyksta savaiminis įkvėpimas, o tai sumažina kvėpavimo darbą. Be to, lėtėjantis įkvėpimo srautas užtikrina geresnį dujų pasiskirstymą plaučiuose, ypač kai yra sričių su nevienodomis mechaninėmis savybėmis.

Indikacijos dirbtinei ventiliacijai

Dirbtinės plaučių ventiliacijos indikacijos turėtų būti nustatomos individualiai kiekvienam naujagimiui. Būtina atsižvelgti į būklės sunkumą ir ligos pobūdį, vaiko gestacinį ir postnatalinį amžių, kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių nepakankamumo klinikinius požymius, rentgeno duomenis, rūgščių ir šarmų pusiausvyrą bei kraujo dujų sudėtį.

Pagrindinės klinikinės mechaninės ventiliacijos indikacijos naujagimiams:

• apnėja su bradikadija ir cianoze,
• refrakterinė hipoksemija,
• per didelis kvėpavimo darbas,
• ūminis širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas.

Papildomi kriterijai gali apimti rūgščių ir šarmų pusiausvyros bei kraujo dujų sudėties rodiklius:

• paO2 <50 mm. rt. Art., kai FiO2 >0,6,
• рАО2 <50 mm Hg, kai CPAP >8 cm H2O,
• paCO2 >60 mmHg ir pH <7,25

Analizuojant laboratorinių tyrimų duomenis, atsižvelgiama tiek į absoliučias rodiklių vertes, tiek į dinamiką. Dėl kompensacinių mechanizmų apkrovos kraujo dujų sudėtis tam tikrą laiką gali išlikti priimtinose ribose. Atsižvelgiant į tai, kad naujagimių kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių sistemų funkcinis rezervas yra daug mažesnis nei suaugusiųjų, būtina nuspręsti dėl perėjimo prie dirbtinės plaučių ventiliacijos, kol nepasireiškia dekompensacijos požymiai.

Dirbtinės ventiliacijos tikslas – palaikyti paO2 bent 55–70 mm Hg (SO2 – 90–95 %), paCO2 – 35–50 mm Hg, pH – 7,25–7,4.

Dirbtinės ventiliacijos režimai

Įprastas režimas

Pradiniai parametrai:

• FiO2 - 0,6–0,8,
• vėdinimo dažnis (VR) - 40–60 per 1 min.,
• įkvėpimo trukmė (ID) - 0,3–0,35 s,
• PIP - 16-18 cm vandens. st.
• ŽIŪRĖTI - 4-5 cm vandens. Menas.

Prijungus vaiką prie respiratoriaus, pirmiausia atkreipkite dėmesį į krūtinės ląstos išsikišimą. Jei jis nepakankamas, kas kelis įkvėpimus didinkite PIP 1–2 cm H₂O, kol jis taps patenkinamas ir VT pasieks 6–8 ml/kg.

Vaikui suteikiama patogi būsena, pašalinant išorinius dirgiklius (nutraukite manipuliacijas, išjunkite ryškias šviesas, palaikykite neutralų temperatūros režimą).

Skiriami trankvilizatoriai ir (arba) narkotiniai analgetikai: midazolamas – įsotinimo dozė 150 mcg/kg, palaikomoji dozė 50–200 mcg/(kg val.), diazepamas – įsotinimo dozė 0,5 mg/kg, trimeperidinas – įsotinimo dozė 0,5 mg/kg, palaikomoji dozė 20–80 mcg/(kg val.), fentanilis – 1–5 mcg/(kg val.).

Praėjus 10–15 minučių nuo dirbtinės plaučių ventiliacijos pradžios, būtina stebėti kraujo dujų sudėtį ir koreguoti ventiliacijos parametrus. Hipoksemija pašalinama padidinus vidutinį slėgį kvėpavimo takuose, o hipoventiliacija – padidinus kvėpavimo tūrį.

„Leistina hiperkapnijos“ režimas

„Leistina hiperkapnijos“ režimas nustatomas, jei yra didelė baro- ir volutraumos išsivystymo ar progresavimo rizika.

Apytiksliai dujų keitimo kursai:

• CO2 - 45–60 mm Hg,
• pH >7,2,
• VT – 3–5 ml/kg,
• SpO2 - 86–90 mm Hg.

Hiperkapnija draudžiama esant intraventrikuliniam kraujavimui, širdies ir kraujagyslių sistemos nestabilumui ir plaučių hipertenzijai.

Atpratinimas nuo dirbtinės plaučių ventiliacijos pradedamas, kai pagerėja dujų mainų būsena ir stabilizuojasi hemodinamika.

Palaipsniui mažinkite FiO2 <0,4, PIP <20 cm H2O, PEEP >5 cm H2O, VR <15/min. Po to vaikas ekstubuojamas ir per nosies kaniulę perkeliamas į CPAP aparatą.

Naudojant trigerinius režimus (B1MU, A/S, RBU) atpratinimo nuo ventiliatoriaus laikotarpiu, gaunama daug privalumų, visų pirma susijusių su baro- ir tūrinių traumų dažnio sumažėjimu.

Aukšto dažnio osciliacinė dirbtinė plaučių ventiliacija

Aukšto dažnio osciliacinė ventiliacija (HFOV) pasižymi dažniu (300–900 per 1 min.), mažu potvynio tūriu negyvoje erdvėje ir aktyvaus įkvėpimo bei iškvėpimo buvimu. Dujų apykaita HFOV metu vyksta tiek tiesioginės alveolių ventiliacijos būdu, tiek dėl dispersijos ir molekulinės difuzijos.

Osciliacinė dirbtinė plaučių ventiliacija nuolat palaiko plaučius ištiesintos būsenos, o tai prisideda ne tik prie plaučių funkcinio liekamojo pajėgumo stabilizavimo, bet ir prie hipoventiliuojamų alveolių mobilizacijos. Tuo pačiu metu ventiliacijos efektyvumas praktiškai nepriklauso nuo regioninių kvėpavimo sistemos mechaninių savybių skirtumų ir yra vienodas esant didelei ir mažai kolapso vertei. Be to, esant dideliems dažniams, oro nutekėjimas iš plaučių sumažėja, nes fistulių inercija visada yra didesnė nei kvėpavimo takų.

Dažniausios HFOV indikacijos naujagimiams:

• nepriimtinai griežti tradicinės mechaninės ventiliacijos parametrai (MAP > 8–10 cm H2O),
• oro nutekėjimo sindromų iš plaučių buvimas (pneumotoraksas, intersticinė emfizema).

HFV parametrai

• Vidutinis kvėpavimo takų slėgis (VAP) tiesiogiai veikia deguonies tiekimo lygį. Jis nustatomas 2–5 cm H2O didesnis nei naudojant tradicinę mechaninę ventiliaciją.
• Vibracijos dažnis (OV) paprastai nustatomas 8–12 Hz diapazone. Ventiliacijos dažnio sumažinimas padidina kvėpavimo tūrį ir pagerina anglies dioksido pašalinimą.
• AP (virpesių amplitudė) paprastai parenkama taip, kad pacientas matytų krūtinės vibraciją. Kuo didesnė amplitudė, tuo didesnis kvėpavimo tūris.
• BYu2 (dalinė deguonies koncentracija). Ji nustatoma taip pat, kaip ir naudojant tradicinę dirbtinę ventiliaciją.

HF mechaninės ventiliacijos parametrų korekcija turėtų būti atliekama pagal kraujo dujų sudėties rodiklius:

• hipoksemijos atveju (paO2 <50 mm Hg),
• padidinti MAP 1–2 cm vandens stulpelio, iki 25 cm vandens stulpelio,
• padidinti B102 10 %,
• taikyti plaučių tiesinimo techniką,
• esant hiperoksemijai (paO2 > 90 mm Hg),
• sumažinti BYu2 iki 0,4–0,3,
• hipokapnijoje (paCO2 <35 mm Hg),
• sumažinti AR 10–20 %,
• padidinti dažnį (1–2 Hz),
• esant hiperkapnijai (paCO2 > 60 mm Hg),
• padidinti AP 10–20 %,
• sumažinti virpesių dažnį (1–2 Hz),
• padidinti MAR.

HF mechaninės ventiliacijos nutraukimas

Gerėjant paciento būklei, SO2 palaipsniui (po 0,05–0,1) mažinamas iki 0,4–0,3. Vidinis oro slėgis (MAP) taip pat palaipsniui mažinamas (po 1–2 cm H2O) iki 9–7 cm H2O. Po to vaikas perkeliamas į vieną iš pagalbinių įprastinės ventiliacijos režimų arba į CPAP per nosies kaniules.