Vaikų kaukolės ir smegenų traumos

Trauminė smegenų trauma vaikams (TBI) yra mechaninis kaukolės ir intrakranijinių struktūrų (smegenų, kraujagyslių, nervų, smegenų dangalų) pažeidimas.

[ 1 ], [ 2 ]

Vaikų galvos smegenų traumų epidemiologija

Trauminė smegenų trauma, užimanti vieną iš pirmaujančių vietų tarp vaikų mirties priežasčių, dažnai sukelia sunkią negalią su ryškiais neurologiniais ir psichiniais sutrikimais.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Trauminės smegenų traumos priežastys vaikams

Pagrindinės trauminės smegenų traumos priežastys vaikams:

• transporto traumos (dažniausiai eismo įvykių traumos),
• kritimas iš aukščio (mažam vaikui pavojingas aukštis gali būti 30–40 cm),
• buitiniai sužalojimai,
• tėvų nepriežiūra ar prievarta,
• kriminalinė trauma (vyresniems vaikams).

Pastarosios dvi priežastys pastaraisiais metais tapo vis svarbesnės.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

TBI vystymosi mechanizmas vaikui

TBI patogenezėje įprasta išskirti kelis žalingus mechanizmus:

• Trauminio smegenų sužalojimo pažeidimo mechanizmai.
• Pagrindinis pažeidimo mechanizmas yra tiesioginė trauma.
• Antriniai pažeidžiantys mechanizmai yra hipoksija arba smegenų išemija, arterinė hipotenzija ir mažesniu mastu hipertenzija, hipoglikemija ir hiperglikemija, hiponatremija ir hipernatremija, hipokarbija ir hiperkarbija, hipertermija, smegenų edema.

Antrinių žalingų veiksnių įvairovė lemia šios patologijos gydymo sudėtingumą.

Smegenų edema

Pagrindinis antrinės žalos vystymosi sindromas yra didėjanti smegenų edema.

Smegenų edemos priežastys:

• smegenų kraujagyslių reguliacijos sutrikimas (vazogeninė edema),
• vėlesnė audinių išemija (citotoksinė edema).

Padidėjusios smegenų edemos pasekmės yra padidėjęs intrakranijinis slėgis (IKS) ir sutrikusi audinių perfuzija.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Smegenų edemos vystymosi mechanizmai

Svarstant smegenų edemos vystymosi mechanizmus, būtina atsižvelgti į jos fiziologines savybes.

Smegenų fiziologinės savybės: didelis deguonies suvartojimas ir didelė organų kraujotaka, kaukolės nesugebėjimas keisti savo tūrio priklausomai nuo smegenų tūrio, MC autoreguliacija, temperatūros įtaka gyvybinei smegenų veiklai, kraujo reologinių savybių įtaka deguonies tiekimui. Didelis deguonies suvartojimas ir didelė organų kraujotaka. Smegenys yra itin metaboliškai aktyvus organas, pasižymintis dideliu deguonies suvartojimu esant didelei organų kraujotakai. Smegenų masė neviršija 2% kūno svorio, o jos sunaudoja apie 20% viso organizme esančio deguonies ir gauna iki 15% sausųjų medžiagų. Vaikams smegenų deguonies suvartojimas yra 5 ml 100 g smegenų audinio per minutę, gerokai viršijant suaugusiųjų (3-4 ml).

Vaikų (išskyrus naujagimius ir kūdikius) intrakranijinis slėgis (MC) taip pat viršija suaugusiųjų MC ir yra 65–95 ml 100 g smegenų audinio per minutę, o suaugusiesiems šis skaičius yra vidutiniškai 50 ml. Kaukolės tūrio negalima keisti priklausomai nuo smegenų tūrio. Dėl šios aplinkybės didėjant smegenų tūriui gali smarkiai padidėti AKS, o tai savo ruožtu gali pabloginti audinių perfuziją, ypač perikortikalinėse srityse.

Smegenų perfuzijos slėgis (SPS) tiesiogiai priklauso nuo IPS ir apskaičiuojamas pagal formulę:

CPP = BPav - ICP, kur BP yra vidutinis BP Williso apskritimo lygyje

Vaikams intrakranijinis slėgis (IKS) paprastai neviršija 10 mm Hg ir priklauso nuo pagrindinių kaukolės ertmės komponentų tūrio. Smegenų audinys užima iki 75% intrakranijinio tūrio, intersticinis skystis – apie 10%, dar 7–12% yra smegenų skystis, o apie 8% – kraujas, esantis smegenų kraujagyslių lovoje. Pagal Monro-Kelly koncepciją, šie komponentai iš prigimties yra nesuspaudžiami, todėl vieno iš jų tūrio pokytis esant pastoviam IKS lygiui lemia kompensacinius kitų komponentų tūrio pokyčius.

Labiausiai labilūs kaukolės ertmės komponentai yra kraujas ir smegenų skystis; jų persiskirstymo dinamika yra pagrindinis ICP buferis, kai keičiasi smegenų tūris ir elastingumas.

MBF autoreguliacija yra vienas iš procesų, ribojančių kraujo tūrį smegenų kraujagyslėse. Šis procesas palaiko MBF pastovumą, o suaugusiesiems AKS svyruoja nuo 50 iki 150 mm Hg. AKS sumažėjimas žemiau 50 mm Hg yra pavojingas dėl smegenų audinio hipoperfuzijos ir išemijos, o viršijus 150 mm Hg, gali atsirasti smegenų edema. Vaikams autoreguliacijos ribos nežinomos, tačiau manoma, kad jos yra proporcingai mažesnės nei suaugusiesiems. MBF autoreguliacijos mechanizmas šiuo metu nėra iki galo aiškus, tačiau tikriausiai susideda iš metabolinio ir vazomotorinio komponentų. Yra žinoma, kad autoreguliaciją gali sutrikdyti hipoksija, išemija, hiperkapnija, galvos trauma ir kai kurių bendrųjų anestetikų poveikis.

Veiksniai, darantys įtaką MBF dydžiui, yra CO2 ir pH lygis smegenų kraujagyslėse, kraujo aprūpinimas deguonimi ir neurogeniniai veiksniai. CO2 ir pH lygis smegenų kraujagyslėse yra svarbus veiksnys, lemiantis MBF dydį. MBF dydis tiesiškai priklauso nuo paCO2 20–80 mm Hg intervale. PaCO2 sumažėjimas 1 mm Hg sumažina MBF 1–2 ml 100 g smegenų audinio per minutę, o jo sumažėjimas iki 20–40 mm Hg sumažina MBF perpus. Trumpalaikė hiperventiliacija, lydima reikšmingos hipokarbijos (paCO2 <20 mm Hg), gali sukelti sunkią smegenų audinio išemiją dėl vazokonstrikcijos. Ilgai trunkant hiperventiliacijai (daugiau nei 6–8 valandas), MBF gali normalizuotis dėl laipsniškos smegenų skysčio pH korekcijos dėl bikarbonatų susilaikymo.

Kraujo aprūpinimas deguonimi (MBF nuo jo priklauso mažesniu mastu). 60–300 mm Hg diapazone PaO2 praktiškai neturi įtakos smegenų hemodinamikai, ir tik tada, kai PaO2 sumažėja žemiau 50 mm Hg, MBF staigiai padidėja. Smegenų vazodilatacijos mechanizmas hipoksemijos metu nėra iki galo išaiškintas, tačiau jį gali sudaryti periferinių chemoreceptorių sukeltų neurogeninių reakcijų ir tiesioginio hipokseminės pieno rūgšties acidozės vazodilatacinio poveikio derinys. Sunki hiperoksija (PaO2> 300 mm Hg) lemia vidutinį MBF sumažėjimą. Kvėpuojant 100 % deguonimi esant 1 atm slėgiui, MBF sumažėja 12 %.

Daugelis išvardytų MC reguliavimo mechanizmų realizuojami azoto oksido (NO) pagalba, kurį išskiria smegenų kraujagyslių endotelio ląstelės. Azoto oksidas yra vienas iš pagrindinių vietinių mikrocirkuliacijos tonuso mediatorių. Jis sukelia vazodilataciją, kurią sukelia hiperkapnija, padidėjęs metabolizmas, lakiųjų anestetikų ir nitratų (nitroglicerino ir natrio nitroprusido) poveikis.

Neurogeniniai veiksniai taip pat vaidina svarbų vaidmenį reguliuojant MC. Visų pirma, jie veikia didelių smegenų kraujagyslių tonusą. Adrenerginė, cholinerginė ir serotonerginė sistemos vienodai veikia MC kaip ir vazoaktyviųjų peptidų sistema. Neurogeninių mechanizmų funkcinę reikšmę MC reguliavime rodo autoreguliacijos ir išeminio smegenų pažeidimo tyrimai.

Temperatūros įtaka smegenų veiklai

Smegenų audinių temperatūra yra labai svarbi smegenų deguonies suvartojimui. Hipotermija sukelia reikšmingą smegenų ląstelių metabolizmo sumažėjimą ir antrinį MC sumažėjimą. Smegenų temperatūros sumažėjimas 1 °C sumažina smegenų deguonies suvartojimą (SOS) 6–7 %, o esant 18 °C temperatūrai SOS sudaro ne daugiau kaip 10 % pradinių normoterminių verčių. Esant žemesnei nei 20 °C temperatūrai, smegenų elektrinis aktyvumas išnyksta, o EEG registruojama izoliacija.

Hipertermija turi priešingą poveikį smegenų metabolizmui. Esant temperatūrai nuo 37 °C iki 42 °C, palaipsniui didėja MC ir O2 terpė, tačiau toliau didėjant, kritiškai sumažėja smegenų ląstelių deguonies panaudojimas. Šis poveikis susijęs su galimu baltymų skaidymu aukštesnėje nei 42 °C temperatūroje.

Kraujo reologinių savybių įtaka deguonies tiekimui

Deguonies tiekimas smegenų ląstelėms priklauso ne tik nuo MC vertės, bet ir nuo kraujo savybių. Hematokritas yra svarbiausias veiksnys, lemiantis tiek kraujo deguonies talpą, tiek jo klampumą. Sergant anemija, smegenų kraujagyslių pasipriešinimas mažėja, o MC padidėja. Teigiamas kraujo klampumo mažinimo poveikis labiausiai pastebimas židininės smegenų išemijos atvejais, kai geriausias deguonies tiekimas vyksta esant 30–34 % hematokrito vertei.

Vaikų trauminės smegenų traumos klinikiniai požymiai

Sutrikimai, kurie išsivysto pacientams ūminio TBI laikotarpiu, pažeidžia gyvybiškai svarbius organus ir sistemas, sukelia kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių nepakankamumą, netiesiogiai veikia kepenų ir inkstų funkciją bei žarnyno motoriką, o tai labai apsunkina gydymą.

Lengvas TBI dažnai nesukelia sąmonės praradimo. Esant vidutinio sunkumo ir sunkiam smegenų sumušimui, židininiai simptomai dažnai nebūna ryškūs, vyrauja sąmonės depresija ir autonominės nervų sistemos sutrikimai. Dažnai stebima ankstyva padidėjusio smegenų kraujagyslių prisipildymo krauju fazė su vėlesne vazogenine edema. Difuzinis aksonų pažeidimas vaikams pasireiškia daug dažniau nei suaugusiesiems.

Dėl vaiko kūno anatominių ir fiziologinių ypatybių, vaikų galvos smegenų traumos (TBI) metu vykstantys procesai labai skiriasi. Vaikams po palyginti lengvų traumų dažniau pasitaiko laikino sąmonės atsigavimo laikotarpiai, galimas greitas jų būklės pagerėjimas, o prognozė yra geresnė, nei galima manyti remiantis pradiniais neurologiniais simptomais.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

TBI klasifikacija

Yra keli trauminio smegenų sužalojimo klasifikavimo principai, priklausomai nuo kaukolės pažeidimo, smegenų pažeidimo pobūdžio ir sunkumo laipsnio.

TBI klasifikacija priklausomai nuo kaukolės pažeidimo:

• Uždaryta galvos smegenų trauma.
• Atviras TBI yra odos vientisumo, aponeurozės ir kaukolės skliauto kaulų pažeidimo derinys.

TBI klasifikacija pagal smegenų pažeidimo pobūdį:

• Židininis smegenų pažeidimas (smegenų kontūzija, epidurinė, subdurinė ir intracerebrinė hematoma).
• Difuzinis smegenų pažeidimas (smegenų sukrėtimas ir difuzinis aksonų pažeidimas).

TBI klasifikacija pagal sunkumą:

• Lengvas TBI (smegenų sukrėtimas ir lengvi smegenų sumušimai).
• Vidutinio sunkumo TBI (vidutinio sunkumo smegenų sumušimas).
• Sunkus TBI (sunkus smegenų sumušimas, difuzinis aksonų pažeidimas ir smegenų suspaudimas).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Kaip atpažinti trauminį smegenų sužalojimą vaikui?

Diagnostinis algoritmas

Remiantis kai kuriais duomenimis, tik 84% visų hematomų išsivysto per artimiausias 12 valandų po traumos, todėl bet koks smegenų sukrėtimas vaikams laikomas privalomos hospitalizacijos indikacija. Diferencinė diagnostika atliekama su kitomis CNS slopinimą sukeliančiomis ligomis.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Fizinė apžiūra

Tiriant pacientą, patyrusį galvos smegenų traumą (TBI), būtina pradėti nuo kruopštaus tyrimo. Pirmiausia įvertinama išorinio kvėpavimo funkcija ir širdies bei kraujagyslių sistemos būklė. Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į įbrėžimus, sumušimus, išorinio ar vidinio kraujavimo požymius ir šonkaulių, dubens kaulų bei galūnių lūžius, smegenų skysčio ir kraujo nutekėjimą iš nosies ir ausų, blogą burnos kvapą.

TBI sunkumo diagnozė pirmiausia susideda iš sąmonės slopinimo, neurologinių simptomų ir gyvybinių kūno funkcijų dalyvavimo patologiniame procese laipsnio įvertinimo.

Sąmonės depresijos laipsnio įvertinimas

Sąmonės slopinimo laipsniui įvertinti geriausia naudoti plačiausiai pasaulyje naudojamą Glazgo komos skalę. Ji pagrįsta trimis klinikiniais kriterijais: akių atmerkimu, verbalinėmis funkcijomis ir paciento motorine reakcija. Kiekvienas kriterijus vertinamas naudojant balų sistemą, maksimalus balų skaičius skalėje yra 15, minimalus – 3. Švarios sąmonės rodiklis atitinka 15 balų, 14–10 balų – įvairaus laipsnio stuporą, 8–10 balų – stuporą, mažiau nei 7 balai – komą. Besąlygiški šios skalės privalumai yra jos paprastumas ir pakankamas universalumas. Pagrindinis trūkumas yra tai, kad jos negalima naudoti intubuotiems pacientams. Nepaisant tam tikrų apribojimų, Glazgo skalė yra labai veiksminga dinaminiam paciento sąmonės lygio vertinimui ir turi didelę prognozinę vertę.

Mažiems vaikams (iki 3–4 metų) dėl nepakankamai išvystytos kalbos galima naudoti modifikuotą Glazgo komos skalę.

Modifikuota Glazgo komos skalė mažiems vaikams

Paciento reakcijos	Taškai
Atmerkiant akis
Savavališkas	4
Prašymu	3
Dėl skausmo	2
Nebuvęs	1
Motorinės reakcijos
atliekant judesius pagal komandą	6
judesys reaguojant į skausmingą stimuliaciją (atstūmimas)	5
galūnės atitraukimas reaguojant į skausmingą stimuliaciją	4
patologinis lenkimas reaguojant į skausmingą dirginimą (dekortikacija)	3
patologinis išplitimas reaguojant į skausmo stimuliavimą (decerebracija)	2
Kalbos atsakas
vaikas šypsosi, vadovaujasi garsais, seka objektus, yra interaktyvus	5
vaikas gali būti nuramintas verkdamas, interaktyvumas yra nepilnas	4
verkdamas jis nusiramina, bet neilgam, dejuoja	3
verkdamas nenusiramina, neramus	2
Nėra verksmo ar interaktyvumo.	1

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Smegenų kamieno pažeidimo masto įvertinimas

Visų pirma, įvertinamos galvinių nervų funkcijos, anizokorijos buvimas, vyzdžio reakcija į šviesą, okulovestibiuliniai (šalto vandens mėginys) arba okulocefaliniai refleksai. Tikrasis neurologinių sutrikimų pobūdis gali būti įvertintas tik atkūrus gyvybines funkcijas. Kvėpavimo ir hemodinamikos sutrikimų buvimas rodo galimą kamieninių struktūrų dalyvavimą patologiniame procese, kuris laikomas indikacija nedelsiant skirti tinkamą intensyviąją terapiją.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Laboratoriniai tyrimai

Pacientams, sergantiems sunkia liga, atliekami tyrimai, kuriais siekiama nustatyti gretutinius kūno funkcijų sutrikimus: atliekamas bendras kraujo tyrimas (privalomas heminės hipoksijos pašalinimas) ir šlapimas, nustatoma elektrolitų, rūgščių-šarmų ir dujų sudėtis kraujyje, gliukozės, kreatinino ir bilirubino kiekis serume.

Instrumentiniai tyrimai

TBI diagnozavimui atliekami kaukolės ir kaklo stuburo rentgeno vaizdai, smegenų kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija, neurosonografija, akies dugno tyrimas ir juosmens punkcija.

Kaukolės ir kaklo stuburo rentgeno nuotrauka dviem projekcijomis.

Smegenų KT yra informatyviausias TBI tyrimas – jis leidžia nustatyti hematomų buvimą kaukolės ertmėje, sumušimo židinius, smegenų vidurinės linijos struktūrų poslinkį, sutrikusios smegenų skysčio dinamikos ir padidėjusio intrakranijinio slėgio požymius, taip pat kaukolės skliauto kaulų struktūrų pažeidimus.

Santykinės kontraindikacijos skubiai KT:

• šokas
• gaivinimo priemonių vykdymas

Jei paciento būklės sunkumas padidėja per pirmąją dieną, būtina atlikti pakartotinį KT tyrimą dėl padidėjusio pirminio kraujavimo židinio ar uždelstų hematomų susidarymo rizikos.

Neurosonografija yra gana informatyvus tyrimo metodas, skirtas nustatyti smegenų vidurinės linijos struktūrų poslinkį (nesant galimybės atlikti KT), ypač mažiems vaikams.

MRT papildo KT, leisdamas vizualizuoti subtilius smegenų struktūros sutrikimus, atsirandančius dėl difuzinio aksonų pažeidimo.

Akių dugno tyrimas yra svarbus pagalbinis diagnostinis metodas. Tačiau akių dugno tyrimas ne visada atskleidžia padidėjusį AKS, nes regos nervo spenelių edemos požymiai pasireiškia tik 25–30 % pacientų, kuriems nustatytas padidėjęs AKS.

Juosmens punkcija

Plačiau taikant šiuolaikinius diagnostikos metodus, jis naudojamas vis rečiau (nepaisant didelio informacijos kiekio), taip pat ir dėl dažnų šios procedūros komplikacijų pacientams, kuriems didėja smegenų edema.

• Indikacijos: diferencinė diagnozė su meningitu (pagrindinė indikacija).
• Kontraindikacijos: smegenų pleišto ir išnirimo požymiai.

Be privalomų TBI diagnostinių priemonių, pacientams, sergantiems sunkia liga, atliekami tyrimai, kuriais siekiama nustatyti gretutinius sužalojimus: pilvo organų ir retroperitoninės erdvės ultragarsas, krūtinės ląstos rentgenograma, dubens kaulai ir, jei reikia, viršutinės ir apatinės galūnių kaulai bei EKG.

Trauminio smegenų sužalojimo gydymas vaikams

Yra chirurginio ir terapinio gydymo metodai.

Vaikų TBI chirurginis gydymas

Indikacijos neurochirurginei intervencijai:

• smegenų suspaudimas dėl epidurinės, subdurinės ar intrakranijinės hematomos;
• kaukolės skliauto kaulų prislėgtas lūžis.

Privalomas priešoperacinio pasiruošimo komponentas yra hemodinamikos stabilizavimas.

Vaiko TBI terapinis gydymas

Visas terapines priemones galima sąlygiškai suskirstyti į tris pagrindines grupes.

Terapinių priemonių grupės:

• bendras gaivinimas,
• konkretus,
• agresyvus (jei pirmieji du yra neveiksmingi).

Terapijos tikslas – sustabdyti smegenų edemą ir sumažinti intrakranijinį slėgį. Gydant pacientus, patyrusius TBI, būtina stebėti smegenų funkcijas, užtikrinti tinkamą dujų apykaitą, palaikyti stabilią hemodinamiką, sumažinti smegenų medžiagų apykaitos poreikius, normalizuoti kūno temperatūrą ir, jei reikia, skirti dehidrataciją, prieštraukulinius ir antiemetinius vaistus, skausmą malšinančius vaistus bei skirti mitybą.

Smegenų funkcijų stebėjimas

Racionalus smegenų edemos gydymas neįmanomas be jų funkcijų stebėjimo. Jei sąmonės lygis sumažėja žemiau 8 balų pagal Glazgo skalę, intrakranijinei hipertenzijai kontroliuoti ir širdies spaudimui (CPS) apskaičiuoti nurodomas AKS matavimas. Kaip ir suaugusiems pacientams, AKS neturėtų viršyti 20 mm Hg. Kūdikiams CSS turėtų būti palaikomas 40 mm Hg, vyresniems vaikams – 50–65 mm Hg (priklausomai nuo amžiaus).

Kai BKK normalizuojasi ir kraujospūdis stabilizuojasi, rekomenduojama lovos galvūgalį pakelti 15–20°, kad pagerėtų veninis kraujo nutekėjimas iš paciento galvos.

Užtikrinant tinkamą dujų mainus

Tinkama dujų apykaita apsaugo nuo žalingo hipoksijos ir hiperkapnijos poveikio MC reguliacijai. Rekomenduojama kvėpuoti mišiniu, praturtintu deguonimi iki 40 %, o pHO2 turi būti palaikomas bent 90–100 mm Hg lygyje.

Kai sąmonė prislopinta ir atsiranda bulbarinių sutrikimų, savaiminis kvėpavimas tampa nepakankamas. Dėl sumažėjusio liežuvio ir ryklės raumenų tonuso išsivysto viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija. Pacientams, patyrusiems galvos traumą, gali greitai išsivystyti kvėpavimo sutrikimai, todėl būtina spręsti trachėjos intubacijos ir dirbtinės plaučių ventiliacijos klausimą.

Indikacijos perėjimui prie dirbtinės plaučių ventiliacijos:

• kvėpavimo nepakankamumas,
• sąmonės depresija (Glazgo komos skalės balas mažesnis nei 12). Kuo anksčiau pereinama prie mechaninės ventiliacijos, tuo mažesnis kvėpavimo sutrikimų poveikis MC.

Trachėjos intubacijos tipai: nazotrachėjinė, šviesolaidinė.

Nazotrachealinė intubacija padeda išvengti kaklo stuburo hiperekstenzijos, kuri yra pavojinga esant kaklo stuburo traumai.

Nazotrachealinės intubacijos kontraindikacijos: nosies ir paranalinių sinusų pažeidimas

Fiberoptinė intubacija nurodoma veido kaulų pažeidimo atvejais.

[ 48 ], [ 49 ]

Trachėjos intubacijos technika

Intubacija turėtų būti atliekama taikant bendrąją nejautrą, naudojant intraveninius anestetikus barbitūratus arba propofolio. Šie vaistai žymiai sumažina MBF ir ICP, sumažindami smegenų deguonies poreikį. Tačiau, esant cirkuliuojančio kraujo tūrio deficitui, šie vaistai žymiai sumažina kraujospūdį, todėl juos reikia skirti atsargiai, titruojant dozę. Prieš pat intubaciją būtina pacientą preoksigeninti įkvepiant 100 % deguonies mažiausiai 3 minutes. Dėl didelės skrandžio turinio aspiracijos rizikos reikia užsandarinti paciento kvėpavimo takus pripučiant intubacijos vamzdelio manžetę.

Dirbtinio plaučių vėdinimo režimai: pagalbiniai režimai, priverstinė dirbtinė plaučių ventiliacija.

Pagalbiniai ventiliacijos režimai

Teikiant kvėpavimo palaikymą, pageidautini pagalbiniai ventiliacijos režimai, ypač sinchronizuotas palaikomasis ventiliacijos režimas (SSV), kuris leidžia greitai sinchronizuoti su prietaisu vaikams, patyrusiems sunkią galvos traumą. Šis režimas yra fiziologiškesnis kvėpavimo biomechanikos požiūriu ir leidžia žymiai sumažinti vidutinį intratorakalinį slėgį.

[ 50 ]

Priverstinė dirbtinė plaučių ventiliacija

Šis ventiliacijos režimas rekomenduojamas esant giliai komai (mažiau nei 8 balai pagal Glazgo skalę), kai sumažėja kvėpavimo centro jautrumas anglies dioksido kiekiui kraujyje. Paciento kvėpavimo judesių ir kvėpavimo aparato koordinacijos sutrikimas gali sukelti staigų intratorakalinio slėgio padidėjimą ir hidraulinio smūgio atsiradimą viršutinės tuščiosios venos baseine. Ilgalaikio sinchronizacijos trūkumo atveju gali sutrikti veninis kraujo nutekėjimas iš galvos, o tai gali prisidėti prie IKS padidėjimo. Siekiant išvengti šio reiškinio, būtina pacientą raminti benzodiazepinų grupės vaistais. Jei įmanoma, reikėtų vengti raumenis atpalaiduojančių vaistų, kurie įvairiu laipsniu blokuoja ganglijų mazgus ir tokiu būdu mažina vidutinį arterinį slėgį, vartojimo. Suksametonio jodido vartojimas yra labai nepageidaujamas dėl jo savybės didinti IKS ir didinti MBF. Esant pilnam skrandžiui, kuris stebimas beveik visiems pacientams, patyrusiems TBI, jei reikia vartoti raumenis atpalaiduojančius vaistus, pasirinkimo vaistu laikomas rokuronio bromidas. Įkvėpimas kvėpavimo takuose turėtų būti atliekamas norminės ventiliacijos režimu, palaikant paCO2 36–40 mm Hg lygyje, o paO2 ne mažesnį kaip 150 mm Hg, o deguonies koncentracija kvėpavimo mišinyje – 40–50 %. Hiperventiliacija, kai smegenų perfuzija išlaikoma, gali sukelti smegenų kraujagyslių spazmą nepažeistose zonose, dėl ko padidėja išemijos sunkumas. Renkantis įkvėpimo kvėpavimo takus, būtina vengti didelio slėgio piko metu kartu su teigiamu slėgiu įkvėpimo pabaigoje, ne didesniu kaip 3–5 cm H2O.

Indikacijos mechaninei ventiliacijai nutraukti:

• smegenų edemos palengvinimas,
• bulbarinių sutrikimų pašalinimas,
• sąmonės atkūrimas (iki 12 balų pagal Glazgo komos skalę).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Palaikyti stabilią hemodinamiką

Pagrindinės hemodinamikos palaikymo kryptys:

• infuzinė terapija,
• inotropinė parama, vazopresorių skyrimas (jei reikia).

Infuzinė terapija

Tradiciškai, esant galvos smegenų traumoms (TBI), buvo rekomenduojama riboti infuzinės terapijos kiekį. Tačiau, atsižvelgiant į poreikį palaikyti pakankamą širdies spaudimą (CSS) ir dėl to aukštą vidutinį AKS, tokios rekomendacijos prieštarauja klinikinei praktikai. Arterinę hipertenziją, pasireiškiančią pacientams, patyrusiems TBI, sukelia daugybė kompensacinių veiksnių. AKS sumažėjimas laikomas itin nepalankiu prognostiniu požymiu; jį dažniausiai sukelia sunkus vazomotorinio centro sutrikimas ir bazalinio karcinomos (BLK) deficitas.

Norint palaikyti tinkamą BCC, būtina atlikti infuzinę terapiją tokiu tūriu, kuris būtų artimas vaiko fiziologiniams poreikiams, atsižvelgiant į visus fiziologinius ir nefiziologinius nuostolius.

Infuzinės terapijos vaistų kokybinė sudėtis reikalauja šių reikalavimų:

• palaikant plazmos osmoliališkumą 290–320 mOsm/kg ribose,
• palaikant normalų elektrolitų kiekį kraujo plazmoje (tikslinė natrio koncentracija ne mažesnė kaip 145 mmol/l),
• palaikant normoglikemiją.

Šiomis sąlygomis priimtiniausi tirpalai yra izoosmoliniai tirpalai, o prireikus galima naudoti hiperosmolinius kristaloidinius tirpalus. Reikėtų vengti hipoosmolinių tirpalų (Ringerio tirpalo ir 5 % gliukozės tirpalo). Atsižvelgiant į tai, kad ankstyvoje TBI fazėje dažnai pasireiškia hiperglikemija, pradinėje infuzijos stadijoje jokių gliukozės tirpalų vartoti nerekomenduojama.

Mirtinų baigčių dažnis ir neurologinių TBI pasekmių sunkumas yra tiesiogiai susiję su dideliu gliukozės kiekiu plazmoje dėl hiperosmoliariškumo. Hiperglikemiją reikia koreguoti į veną leidžiant insulino preparatus; rekomenduojami hipertoniniai NaCl tirpalai, siekiant išvengti plazmos osmoliariškumo sumažėjimo. Natrio turinčių tirpalų infuzija turėtų būti atliekama kontroliuojant jo serumo lygį, nes jo koncentracijos padidėjimas virš 160 mmol/l yra kupinas subarachnoidinių kraujavimų ir nervinių skaidulų demielinizacijos. Nerekomenduojama koreguoti didelio osmoliališkumo dėl padidėjusio natrio kiekio, nes tai gali sukelti skysčio judėjimą iš kraujagyslių erdvės į smegenų intersticį.

Esant sutrikus smegenų barjerui, BCC palaikymas koloidiniais tirpalais gali būti nerekomenduojamas dėl dažnai pastebimo „atsitraukimo efekto“. Pažeistą BBB galima aptikti KT su kontrastine medžiaga. Esant dekstrano molekulių prasiskverbimo į smegenų audinio intersticį rizikai, hemodinamikai stabilizuoti gali būti teikiama pirmenybė inotropiniam gydymui, o ne koloidų vartojimui.

Inotropinė parama

Pradinės dopamino dozės yra 5–6 mcg/(kg x min.), adrenalino – 0,06–0,1 mcg/(kg x min.), norepinefrino – 0,1–0,3 mcg/(kg x min.). Atsižvelgiant į tai, kad išvardyti vaistai gali skatinti diurezės padidėjimą, gali prireikti atitinkamai padidinti infuzinės terapijos tūrį.

Dehidratacijos terapija

Osmosiniai ir kilpiniai diuretikai dabar TBI atveju skiriami atsargiau. Privaloma kilpinių diuretikų vartojimo sąlyga yra elektrolitų sutrikimų korekcija. Manitolio rekomenduojama skirti ankstyvosiose gydymo stadijose (0,5 g 1 kg kūno svorio dozė skiriama per 20–30 minučių). Manitolio perdozavimas gali padidinti plazmos osmoliariškumą virš 320 mOsm/l, todėl gali kilti komplikacijų rizika.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Antikonvulsantinis ir antiemetinis gydymas

Jei reikia, reikia skirti prieštraukulinį ir antiemetinį gydymą, kad būtų išvengta padidėjusio intratorakalinio slėgio, sumažėjus CPP.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Anestezija

TBI atveju nebūtina skirti analgetikų, nes smegenų audinys neturi skausmo receptorių. Esant daugybinei traumai, skausmą malšinant narkotiniais analgetikais reikia taikyti pagalbinę arba priverstinę dirbtinę plaučių ventiliaciją, užtikrinant hemodinaminį stabilumą. Smegenų medžiagų apykaitos poreikių mažinimas. Siekiant sumažinti smegenų medžiagų apykaitos poreikius ryškios edemos fazėje, racionalu palaikyti gilų medikamentinį sedaciją, geriausia benzodiazepinais. Barbitūratinė koma, užtikrinanti maksimalų deguonies suvartojimo sumažėjimą smegenyse, gali būti susijusi su nepalankia hemodinamikos destabilizacijos tendencija. Be to, ilgalaikis barbitūratų vartojimas yra pavojingas dėl vandens ir elektrolitų sutrikimų atsiradimo, sukelia virškinimo trakto parezę, sustiprina kepenų fermentus ir apsunkina neurologinės būklės vertinimą dinamikoje.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Kūno temperatūros normalizavimas

Karščiavimą mažinančių vaistų skyrimas rekomenduojamas, kai kūno temperatūra yra ne mažesnė kaip 38,0 °C, kartu su vietine galvos ir kaklo hipotermija.

Gliukokortikoidai

Gliukokortikoidų vartojimas gydant smegenų edemą, sergant TBI, yra kontraindikuotinas. Nustatyta, kad jų vartojimas gydant TBI padidina 14 dienų mirtingumą.

Antibiotikų terapija

Vaikams, sergantiems atvira TBI, taip pat siekiant išvengti pūlingų-septinių komplikacijų, rekomenduojama skirti antibiotikų terapiją, atsižvelgiant į labiausiai tikėtinų, įskaitant ligoninių, bakterijų padermių jautrumą.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Mitybos palaikymas

Privalomas intensyviosios terapijos komponentas vaikams, sergantiems sunkia TBI. Todėl, atkūrus hemodinaminius parametrus, nurodoma įvesti visišką parenteralinę mitybą. Vėliau, atkūrus virškinamojo trakto funkcijas, enterinis zondinis maitinimas užima pagrindinę vietą aprūpinant organizmą energija ir maistinėmis medžiagomis. Ankstyvas pacientų, patyrusių TBI, aprūpinimas mityba žymiai sumažina septinių komplikacijų dažnį, sutrumpina buvimo intensyviosios terapijos skyriuje ir hospitalizavimo trukmę.

Iki šiol nėra atliktų atsitiktinių imčių tyrimų, patvirtinančių kalcio kanalų blokatorių ir magnio sulfato veiksmingumą gydant vaikų smegenų edemą. Antioksidantų terapija yra perspektyvus ir patogenetiškai pagrįstas TBI gydymo metodas, tačiau jis taip pat nebuvo pakankamai ištirtas.