Smegenų traumų tipai

Trauminė smegenų trauma gali sukelti įvairių tipų struktūrinius pažeidimus. Struktūriniai pokyčiai gali būti makro- arba mikroskopiniai, priklausomai nuo sužalojimo mechanizmo ir smūgio jėgos.

Pacientui, patyrusiam ne tokį sunkų trauminį smegenų sužalojimą, gali nebūti didelių struktūrinių pažeidimų. Trauminio smegenų sužalojimo simptomai labai skiriasi sunkumu ir pasekmėmis. Sužalojimai paprastai klasifikuojami kaip atviri arba uždari.

Trauminio smegenų sužalojimo patofiziologija

Tiesioginės traumos (pvz., smūgio, žaizdos) atveju smegenų funkcija gali būti sutrikdyta nedelsiant. Netrukus po pradinės traumos gali prasidėti procesų kaskada, dėl kurios atsiranda tolesnė žala.

Bet koks trauminis smegenų sužalojimas gali sukelti pažeisto audinio edemą. Kaukolės tūris yra fiksuotas jos kaulų ir beveik visiškai užpildytas nesuspaudžiamu smegenų skysčiu (CSF) ir šiek tiek suspaudžiamu smegenų audiniu; todėl bet koks tūrio padidėjimas dėl edemos, kraujavimo ar hematomos neturi jam laisvos vietos ir neišvengiamai padidina intrakranijinį slėgį. Smegenų kraujotaka yra proporcinga smegenų perfuzijos slėgio (VSSP) lygiui, kuris yra skirtumas tarp vidutinio arterinio slėgio (VSP) ir vidutinio intrakranijinio slėgio. Taigi, didėjant intrakranijiniam slėgiui (arba mažėjant VSP), VSP mažėja, o kai jis nukrenta žemiau 50 mmHg, prasideda smegenų išemija. Šis mechanizmas gali sukelti vietinę išemiją, kai vietinės edemos ar hematomos spaudimas sutrikdo smegenų kraujotaką pažeidimo vietoje. Išemija ir edema gali sukelti sužadinamųjų neurotransmiterių ir laisvųjų radikalų išsiskyrimą, dar labiau padidindamos edemą ir intrakranijinį slėgį. Sisteminės traumos komplikacijos (pvz., hipotenzija, hipoksija) taip pat gali prisidėti prie smegenų išemijos, kuri dažnai vadinama antriniu smegenų insultu, išsivystymo.

Per didelis intrakranijinis slėgis iš pradžių sukelia bendrą smegenų funkcijos sutrikimą. Jei intrakranijinis slėgis nesumažinamas, tai gali sukelti smegenų audinio išvaržą į didžiąją angą ir po smegenėlių tentoriumi, su smegenų išvaržų susidarymu, o tai žymiai padidina komplikacijų ir mirties riziką. Be to, jei intrakranijinis slėgis lygus sistoliniam kraujospūdžiui, intrakranijinis slėgis tampa lygus nuliui, o tai sukelia visišką smegenų išemiją, kuri greitai veda prie smegenų mirties. Smegenų kraujotakos nebuvimas gali būti vienas iš smegenų mirties kriterijų.

Atvira kaukolės ir smegenų trauma

Atviros galvos traumos – tai sužalojimai, prasiskverbiantys į galvos odą ir kaukolę (dažniausiai ir kietąjį smegenų dangalą bei smegenų audinį). Atviros traumos pastebimos šautinėmis žaizdomis arba sužalojimais, padarytais aštriais daiktais, tačiau kaukolės lūžiai, pažeidžiantys kaukolę dengiančius audinius dėl stipraus smūgio sunkiu buku daiktu, taip pat laikomi atvirais.

Uždaryta kaukolės ir smegenų trauma

Uždaros kaukolės ir smegenų traumos dažniausiai įvyksta, kai galva atsitrenkia į kokį nors objektą arba patiria staigų smegenų sukrėtimą, kuris sukelia staigų smegenų pagreitį ir sulėtėjimą kaukolės ertmėje. Pagreičio ir lėtėjimo metu gali būti pažeistas smegenų audinys tiesioginio smūgio vietoje arba priešingoje srityje (priešinis smūgis), taip pat difuziškai. Dažniausiai pažeidžiamos priekinė ir smilkininė skiltys. Galimi nervinių skaidulų, kraujagyslių arba abiejų plyšimai ar plyšimai. Pažeistos kraujagyslės tampa pernelyg pralaidžios, dėl ko susidaro sumušimo zonos, intracerebrinės arba subarachnoidinės kraujavimai ir hematomos (epidurinės ir subdurinės).

[ 1 ]

Smegenų sukrėtimas

Smegenų sukrėtimas apibrėžiamas kaip potrauminis, laikinas ir grįžtamas sąmonės lygio pokytis (pvz., sąmonės ar atminties praradimas), trunkantis nuo kelių sekundžių iki minučių iki įprastai apibrėžiamo <6 valandų laikotarpio. Nėra didelių struktūrinių smegenų pažeidimų ar likusių neurologinių pokyčių, nors laikinas funkcinis sutrikimas gali būti reikšmingas.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Difuzinis aksonų pažeidimas

Difuzinis aksonų pažeidimas (DSP) įvyksta, kai staigus lėtėjimas sukuria šlyties jėgas, kurios sukelia generalizuotą, išplitusį aksonų skaidulų ir mielino dangalų pažeidimą (nors DPS gali atsirasti ir po nedidelės traumos). Reikšmingo struktūrinio pažeidimo nėra, tačiau KT (ir histologijoje) dažnai matomos nedidelės petechinės kraujavimai smegenų baltojoje medžiagoje. Kliniškai DPS kartais apibrėžiamas kaip sąmonės praradimas, trunkantis ilgiau nei 6 valandas, kai nėra židininių neurologinių deficitų. Trauminė edema dažnai padidina intrakranijinį spaudimą (IKS), sukeldama įvairių klinikinių apraiškų. DPS dažnai yra vadinamojo sukrėsto kūdikio sindromo pagrindas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Smegenų kontūzija

Smegenų sumušimas galimas tiek esant atviriems (įskaitant penetruojančius), tiek uždariems sužalojimams. Patologinė būklė gali sutrikdyti daugybę smegenų funkcijų, priklausomai nuo pažeidimo dydžio ir vietos. Didelės sumušimo vietos gali sukelti didelį smegenų patinimą ir staigų intrakranijinio slėgio padidėjimą.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Smegenų hematomos

Hematomos (kraujo sankaupos smegenų audinyje arba aplink jį) galimos tiek esant penetruojančioms, tiek uždaroms traumoms; jos gali būti epidurinės, subdurinės ir intracerebrinės. Subarachnoidinė hemoragija (SAH) yra būdinga kaukolės ir smegenų traumoms.

Subduralinė hematoma yra kraujo sankaupa tarp kietojo smegenų dangalo ir voratinklinio dangalo. Ūmines subduralines hematomas dažnai sukelia smegenų ar jų žievės venų irimas arba jungiamųjų venų tarp žievės ir kietojo smegenų dangalo sinusų plyšimas, dažniausiai atsirandančios po kritimų ir autoįvykių. Dėl hematomos suspausto smegenų audinio gali išsivystyti edema, padidėjus intrakranijiniam slėgiui, kurios apraiškos įvairios. Mirtingumas ir komplikacijos po hematomų yra reikšmingos.

Lėtinės subduralinės hematomos simptomai gali pasireikšti palaipsniui, per kelias savaites po traumos. Jie dažnesni vyresnio amžiaus žmonėms (ypač vartojantiems antitrombocitinius vaistus ir antikoaguliantus), kurie gali galvos traumą laikyti nedidele ir net pamiršti, kad ji įvyko. Skirtingai nuo ūminių subduralinių hematomų, patinimas ir padidėjęs intrakranijinis slėgis lėtinėms hematomoms nėra būdingi.

Epidurinės hematomos (kraujo sankaupos tarp kaukolės kaulų ir kietojo smegenų dangalo) yra retesnės nei subdurinės hematomos. Epidurines hematomas dažniausiai sukelia arterinis kraujavimas, klasikiniu atveju – vidurinės smegenų dangalų arterijos plyšimas lūžus smilkinkauliui. Nesant skubios pagalbos, paciento, turinčio didelę arba arterinę epidurinę hematomą, būklė gali greitai pablogėti ir mirti. Mažos, veninės epidurinės hematomos yra retos ir jų mirtingumas mažas.

Intracerebrinės hematomos (kraujo kaupimasis pačiame smegenų audinyje) dažnai yra progresuojančios kontūzijos pasekmė, todėl kliniškai riba tarp kontūzijos ir intrakranijinės hematomos nėra aiškiai apibrėžta. Vėliau gali išsivystyti padidėjęs intrakranijinis slėgis, išvarža ir smegenų kamieno funkcinis nepakankamumas, ypač esant hematomoms smilkininėse skiltyse arba smegenėlėse.

[ 15 ]

Kaukolės kaulų lūžiai

Įsiskverbiantys sužalojimai pagal apibrėžimą yra lydimi lūžių. Tačiau net ir uždarų galvos traumų atveju galimi kaukolės lūžiai, kurie skirstomi į linijinius, įdubusius ir skeveldinius. Nors sunkios ir net mirtinos galvos traumos galimos be lūžių, jų buvimas rodo didelę smūgio jėgą. Lūžiai pacientams, patyrusiems difuzinę galvos traumą, rodo didelę intrakranijinio pažeidimo riziką. Lūžiai esant lokalizuotai galvos traumai (pvz., smūgiui mažu daiktu) nebūtinai rodo didelę intrakranijinio pažeidimo riziką. Paprastas linijinis lūžis taip pat paprastai nėra susijęs su didele rizika, nebent jį lydi neurologiniai simptomai arba jis įvyksta kūdikiui.

Esant įdubusiems lūžiams, didžiausia yra kietojo smegenų dangalo ir (arba) smegenų audinio plyšimo rizika.

Jei smilkinkaulio lūžis kerta vidurinės smegenų dangalų arterijos sritį, tikėtina, kad išsivystys epidurinė hematoma. Lūžiai, kertantys bet kurį iš didžiųjų kietojo smegenų dangalo sinusų, gali sukelti didelį kraujavimą ir veninės epidurinės arba subdurinės hematomos susidarymą. Lūžiai, kertantys miego arterijos kanalą, gali sukelti miego arterijos plyšimą.

Pakaušio ir kaukolės pamato kaulai yra labai stori ir stiprūs, o jų lūžiai rodo didelį išorinį poveikį. Kaukolės pamato lūžiai, einantys per smilkinkaulio petrinę dalį, dažnai pažeidžia išorinės ir vidinės ausies struktūras, gali sutrikdyti veido, vestibulokochlearinių ir vestibiuliarinių nervų funkciją.

Vaikams smegenų dangalai gali įstrigti tiesinio kaukolės lūžio metu, dėl to gali išsivystyti minkštojo liežuvio cistos ir padidėti pirminis lūžis („augantis“ lūžis).