Diabeto diagnozė: kriterijai ir tyrimai

Cukrinis diabetas nėra viena liga, o gliukozės metabolizmo sutrikimų grupė, turinti skirtingas priežastis, bet panašias klinikines pasekmes. Diagnozės tikslas – patvirtinti lėtinę hiperglikemiją naudojant laboratorinius tyrimus ir kartu suprasti tikėtiną ligos tipą, nes tai lemia gydymo pasirinkimą ir prognozę. Patvirtinimui naudojamos standartizuotos glikozilinto hemoglobino ir plazmos gliukozės ribos: nevalgius, 2 valandų gliukozės apkrova ir atsitiktiniai gliukozės kiekiai, esant klasikiniams simptomams. Šie kriterijai reguliariai atnaujinami metiniuose valdymo standartuose, kurie yra „auksinis standartas“ klinikinėje praktikoje. [1]

Svarbu atskirti „atrankinį tyrimą“ nuo „diagnozės“. Atrankos metu nustatomi didelės rizikos asmenys, kurių vertės yra nenormalios, tačiau galutinė diagnozė turi būti patvirtinta pakartotiniu tyrimu kitą dieną, nebent yra skubi klinikinė hiperglikeminė krizė. Išimtis yra klasikinių simptomų buvimas ir atsitiktinai nustatytas 200 mg/dl ar didesnis gliukozės kiekis plazmoje, kuris, esant dokumentuotiems nusiskundimams, leidžia diagnozuoti be pakartotinio tyrimo. Šis metodas sumažina klaidingai teigiamų rezultatų skaičių ir apsaugo pacientą nuo klaidingos „etiketės“ diagnozės. [2]

Kitas diagnozės tikslas – nustatyti pradinį lygį tolesniam gydymo veiksmingumo stebėjimui ir vertinimui. Pradinis gliukozės kiekis kraujyje ir glikuoto hemoglobino kiekis diagnozės metu yra atskaitos vertės visiems vėlesniems vizitams. Susijusių veiksnių, tokių kaip nutukimas, hipertenzija, dislipidemija ir inkstų liga, nustatymas padeda nedelsiant nustatyti stebėjimo prioritetus ir dažnumą. [3]

Galiausiai, šiuolaikinė diagnostika atsižvelgia į kiekvieno tyrimo apribojimus ir biologinius skirtumus. Pavyzdžiui, glikozilintas hemoglobinas gali būti iškreiptas dėl hemoglobinopatijų ar sunkios anemijos, o gliukozės kiekis kraujo mėginyje sumažėja dėl glikolizės, jei mėginys nėra greitai apdorojamas. Šių niuansų supratimas yra geros laboratorinės praktikos ir medicininės saugos dalis. [4]

Ribinės vertės ir kaip jas teisingai suprasti

Klasikiniai diagnostikos ramsčiai yra keturi kriterijai. Pirma, glikozilinto hemoglobino kiekis 6,5 % ar didesnis (48 mmol/mol ar didesnis), išmatuotas standartizuotu laboratoriniu metodu, o ne greituoju biuro testu. Antra, gliukozės kiekis plazmoje nevalgius 126 mg/dl ar didesnis po mažiausiai 8 valandų nevalgius. Trečia, praėjus 2 valandoms po 75 g gliukozės kiekio per burną, kai gliukozės kiekis yra 200 mg/dl ar didesnis. Ketvirta, atsitiktinai nustatytas gliukozės kiekis 200 mg/dl ar didesnis, esant klasikiniams simptomams, tokiems kaip poliurija, polidipsija, svorio kritimas ar sąmonės netekimas. [5]

Jei simptomų nėra, teigiamas testas patvirtinamas pakartojant testą kitą dieną. Tai galima padaryti tuo pačiu metodu arba alternatyviu būdu – svarbiausia vėl gauti vertę, lygią diagnostinei ribai. Pavyzdžiui, jei glikozilinto hemoglobino lygis yra 6,6 % be simptomų, pakartotinį testą galima atlikti naudojant gliukozės kiekio nevalgius testą arba pakartotinį glikozilinto hemoglobino testą. Tai sumažina atsitiktinių „aukštų“ rezultatų dėl laiko veiksnių riziką. [6]

Prediabetas yra „signalinė zona“, kurioje žymiai padidėja diabeto ir širdies bei kraujagyslių sistemos sutrikimų išsivystymo rizika. Prediabetas apibrėžiamas kaip 5,7–6,4 % glikozilinto hemoglobino kiekis, 100–125 mg/dl gliukozės kiekis plazmoje nevalgius ir 140–199 mg/dl praėjus 2 valandoms po fizinio krūvio. Gavus šiuos rezultatus, rekomenduojama intensyviai keisti gyvenimo būdą ir periodiškai atlikti profilaktinius tyrimus. [7]

Verta prisiminti, kad skirtingi testai „mato“ skirtingus fenotipus. Glikuotas hemoglobinas atspindi vidutinį gliukozės kiekį kraujyje per 2–3 mėnesius ir yra mažiau veiksmingas nustatant ankstyvus po valgio susidariusius pikas, o geriamasis gliukozės tolerancijos testas yra jautrus po valgio vykstantiems kontrolės sutrikimams. Įvairių metodų derinys padeda nustatyti asmenis, kuriems gresia komplikacijos, kai vertės yra ribinės. [8]

1 lentelė. Cukrinio diabeto diagnostinės ribos nėščioms moterims

Indikatorius	Norma	Prediabetas	Diabetas
Glikuotas hemoglobinas, %	<5,7	5,7–6,4	≥6,5
Gliukozės kiekis plazmoje nevalgius, mg/dl	<100	100–125	≥126
Plazmos gliukozės kiekis praėjus 2 valandoms po 75 g suvartojimo, mg/dl	<140	140–199	≥200

Kas ir kada tikrins: nepraleiskite, bet neperkraukite

Atranka rekomenduojama suaugusiesiems, turintiems rizikos veiksnių, ypač 35–70 metų amžiaus asmenims, turintiems antsvorio ar nutukimo. Jiems siūloma atlikti pirminį glikemijos būklės įvertinimą ir, jei nustatomas prediabetas, nukreipti juos į patikrintas prevencijos programas. Šis sprendimas grindžiamas įsitikinimu, kad ankstyvos intervencijos gali sulėtinti ligos progresavimą ir sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką [9].

Pakartotinių patikrų intervalai priklauso nuo pradinio rezultato. Asmenims, turintiems rizikos veiksnių ir normalių verčių, patartina kartoti patikrą kas 3 metus, o tiems, kurie serga prediabetu, rekomenduojama dažniau, pavyzdžiui, kasmet. Patikrinimą reikėtų pradėti anksčiau ir atlikti dažniau asmenims, turintiems reikšmingų rizikos veiksnių, tokių kaip diabeto šeimos istorija, hiperglikemijos istorija, gestacinis diabetas, policistinių kiaušidžių sindromas ir tam tikros etninės grupės, kurioms yra padidėjusi rizika. [10]

Paaugliams ir jauniems suaugusiesiems indikacijos priklauso nuo amžiaus, kūno masės indekso ir kitų veiksnių derinio. Praktiškai galioja tie patys principai: kuo didesnė rizika, tuo žemesnė budrumo riba. Bet kuriame amžiuje nerimą kelia nepaaiškinamas svorio kritimas, dažnas šlapinimasis, troškulys, grybelinės infekcijos ir blogai gyjančios žaizdos. [11]

Svarbu atskirti atranką nuo diagnozės nustatymo. Greitas testas vaistinėje arba gydytojo kabinete su piršto galiuko gliukometru gali būti naudingas, tačiau diagnozei nustatyti reikalingas laboratorinis veninės plazmos gliukozės arba standartizuoto glikozilinto hemoglobino tyrimas. Šis reikalavimas sumažina klaidas ir užtikrina rezultatų palyginamumą. [12]

2 lentelė. Praktinės suaugusiųjų atrankinės patikros gairės

Grupė	Kada pradėti	Ką daryti, jei normalu	Ką daryti, jei sergate prediabetu
35–70 metų amžiaus, turintys antsvorio ar nutukimo	Dabar	Pakartokite po 3 metų	Kartoti kas 1–3 metus, vadovautis prevencinėmis programomis
Svarbūs rizikos veiksniai bet kuriame amžiuje	Individualiai, anksčiau	Intervalas yra trumpesnis, atsižvelgiant į riziką.	Individualus stebėsenos planas

Kaip tinkamai pateikti ir apdoroti mėginius: nuo paruošimo iki mėgintuvėlio

Gliukozės kiekis nevalgius matuojamas praėjus mažiausiai 8 valandoms be kalorijų; leidžiama gerti vandenį. Prieš atliekant geriamojo gliukozės tolerancijos testą, dalyviai 3 dienas laikosi įprastos dietos ir vidutiniškai fiziškai aktyvūs. Jie atvyksta ryte, nerūko, nevartoja kofeino ir neserga ūminėmis infekcijomis. Testas atliekamas su standartizuotu 75 g tirpalu be ledo ar „saldžių alternatyvų“. Šios gairės sumažina kintamumą ir pagerina pakartojamumą. [13]

Pagrindinė ikianalizinė rizika yra gliukozės kiekio sumažėjimas mėgintuvėlyje dėl glikolizės. Visame kraujyje gliukozės kiekis sumažėja maždaug 5–7 % per valandą, todėl mėginys greitai centrifuguojamas arba naudojami fluoro turintys mėgintuvėliai, atsižvelgiant į tai, kad fluoridas nėra iš karto „aktyvuojamas“ ir visiškai nesustabdo glikolizės per pirmąją valandą. Geriausias sprendimas – greitas plazmos atskyrimas. [14]

Diagnozei geriau naudoti veninę plazmą, o ne kapiliarinį kraują iš piršto galiuko ar serumo. Piršto galiuko gliukometrai yra naudingi savikontrolei, tačiau jie yra mažiau tikslūs ir nėra standartizuoti diagnozei nustatyti; rezultatai skiriasi priklausomai nuo mėginio tipo ir paciento būklės. Tai ypač svarbu esant „ribiniams“ dydžiams. [15]

Glikuotas hemoglobinas nustatomas tik tarptautiniu mastu standartizuotu laboratoriniu metodu. Greitieji testai gydytojo kabinete yra patogūs stebėjimui, bet netinka diagnozei nustatyti. Esant žinomoms hemoglobinopatijoms, sunkiai anemijai, lėtinei inkstų ligai, kai mažas glomerulų filtracijos greitis, arba po neseniai patirto kraujo netekimo, geriau pasikliauti gliukozės, o ne glikuoto hemoglobino tyrimais. [16]

3 lentelė. Tipinės ikianalizės klaidos ir kaip jų išvengti

Problema	Prie ko tai veda?	Kaip išvengti
Ilgas centrifugavimo vėlavimas	Klaidingai žemas gliukozės kiekis	Greitai padalinkite plazmą arba naudokite antiglikolitinius mėgintuvėlius
Kapiliarinio kraujo naudojimas diagnozei nustatyti	Nesuderinamumas su plazma	Diagnozei – tik veninė plazma
Išreikštas glikozilintas hemoglobinas	Netiksli diagnozė	Diagnozei nustatyti – tik standartizuotas laboratorinis metodas
Anemijos ir hemoglobinopatijų ignoravimas	Klaidingai didelis arba mažas glikozilintas hemoglobinas	Atsižvelkite į indikacijas ir apribojimus; kilus abejonių, atlikite gliukozės tyrimus.

Ypatingos situacijos, kai glikozilintas hemoglobinas neveikia

Hemoglobinopatijos, tokios kaip S, C, D ir E variantai, ir padidėjęs vaisiaus hemoglobino kiekis gali iškreipti glikozilinto hemoglobino matavimus, priklausomai nuo metodo, ir dėl to gauti klaidingai aukšti arba žemi rezultatai. Tokiais atvejais laboratorija parenka metodą, atsparų specifiniams variantams, arba gydytojas remiasi gliukozės tyrimais. Tai padeda išvengti neteisingų terapinių sprendimų. [17]

Vėlyvos stadijos lėtinės inkstų ligos atveju glikozilintas hemoglobinas mažiau atspindi tikrąją vidutinę glikemiją dėl sutrumpėjusios raudonųjų kraujo kūnelių gyvavimo trukmės, eritropoetino vartojimo ir uremijos poveikio. Tokiose situacijose diagnozė ir stebėjimas geriausiai grindžiami gliukozės kiekiu plazmoje ir, jei reikia, papildomų žymenų naudojimu, interpretuojant juos atsargiai. [18]

Glikuoto hemoglobino negalima naudoti 1 tipo cukriniam diabetui, gestaciniam diabetui ir su cistine fibroze susijusiam diabetui diagnozuoti. Šiais atvejais reikalingi gliukozės kriterijai ir, jei reikia, gliukozės tolerancijos testas. Tai aprašyta profesinių organizacijų ir vyriausybinių agentūrų gairėse. [19]

Dar vienas įspėjimas: greitieji glikozilinto hemoglobino tyrimai, atliekami kabinete, netinka diagnostikos tikslais ir tinka tik preliminariai stebėsenai gydymo metu. Priimant teisiškai ir kliniškai reikšmingus diagnostinius sprendimus, turėtų būti naudojami tik standartizuoti laboratoriniai metodai. [20]

4 lentelė. Kada glikuoto hemoglobino negalima naudoti diagnozei nustatyti

Situacija	Kodėl	Kuo jį pakeisti
1 tipo diabetas, gestacinis diabetas, diabetas sergant cistine fibroze	Kriterijus negalioja	Plazmos gliukozės kiekis, pakrovimo testas
Hemoglobinopatijos, sunki anemija	Matavimo iškraipymas	Gliukozės tyrimai, teisingi metodai
Vėlyva lėtinė inkstų liga	Sutrikusi vidutinės glikemijos atspindys	Gliukozės tyrimai, atsargiai interpretuojant

Kaip atskirti diabeto tipus nuo pat pradžių: laboratoriniai „užuominos“

Jei ši būklė pasireiškia ne nutukusiam suaugusiajam, kuriam sparčiai progresuoja atsparumas insulinui, reikėtų įtarti autoimuninį pobūdį. Tokiu atveju naudinga atlikti autoantikūnų prieš glutamato dekarboksilazę, salelių baltymų tirozino fosfatazę ir cinko transporterį tyrimus. Teigiami rezultatai patvirtina autoimuninį pobūdį ir prognozuoja ankstesnį insulino poreikį. [21]

C-peptidas atspindi vidinę insulino sekreciją ir padeda atskirti insulino trūkumą nuo atsparumo insulinui. Mažos vertės nuolat rodo insulino trūkumą, o nuolatinės ir didelės vertės – 2 tipo diabetą arba monogenines formas. Interpretacija pagrįsta gliukozės kiekiu ir klinikiniu įvertinimu; esant sunkiam inkstų nepakankamumui, C-peptido kiekis padidėja dėl sumažėjusios ekskrecijos. [22]

Per pirmąsias dvi savaites po insulino terapijos pradžios insulino antikūnų tyrimai yra ribotos vertės, nes jie gali susidaryti reaguojant į vartojamą vaistą. Todėl, jei reikia įvertinti autoimuninį procesą, naudojami kiti žymenys ir laiko intervalai. Tai sumažina klaidingo interpretavimo riziką. [23]

Galiausiai, monogeninės formos, tokios kaip „modi-diabetas“, pasireiškia anksti, yra šeimyninės, o kartais ir „subtilus“ fenotipas be ryškaus atsparumo insulinui. Šiuo atveju C-peptidas paprastai išlieka, autoantikūnai yra neigiami, o genetiniai tyrimai naudojami patvirtinimui, kai yra indikacijų. Klinikinis algoritmas prasideda nuo atitinkamų „signalinių“ testų. [24]

5 lentelė. Tipų diferenciacija: ką ir kada vartoti

Užduotis	Analizė	Ką tai reiškia?
Patvirtinkite autoimuninį pobūdį	Antikūnai prieš glutamato dekarboksilazę, salelių baltymų tirozino fosfatazę, cinko transporterį	Teigiamas rezultatas patvirtina autoimuninį pobūdį ir ankstyvą insulino poreikį.
Įvertinkite likutinę sekreciją	C-peptidas su vienalaikiu gliukozės kiekiu	Mažas – sekrecijos trūkumas; konservuotas – 2 tipo arba monogeninės formos naudai
Venkite klaidingo aiškinimo	Neatlikite insulino antikūnų tyrimo vėliau nei po 2 savaičių nuo insulino vartojimo pradžios.	Po 2 savaičių antikūnai gali būti sukeliami vaistų.

Gestacinis diabetas: konkrečios nėštumo gairės

Nėštumo metu diagnozė nustatoma remiantis vienu 75 gramų geriamuoju gliukozės tolerancijos testu (OGTT), kurį sudaro trys etapai: nevalgius, 1 valandos ir 2 valandų. Gestacinis diabetas diagnozuojamas, jei bent viena iš slenksčių yra nenormali: nevalgius > 5,1 mmol/l, 1 valandos > 10,0 mmol/l ir 2 valandų > 8,5 mmol/l. Šios ribos yra susijusios su padidėjusia nepageidaujamų akušerinių rezultatų rizika tiek motinai, tiek vaikui. [25]

Svarbu atskirti gestacinį diabetą nuo „atviro nėštumo diabeto“. Pastarasis diagnozuojamas, kai gliukozės kiekis nevalgius yra 7,0 mmol/l ar didesnis arba kai gliukozės kiekis per 2 valandas yra 11,1 mmol/l ar didesnis, o tai rodo jau esantį diabetą. Šis skirtumas turi įtakos stebėjimo intensyvumui ir gimdymo strategijai. [26]

Pasiruošimas tyrimui yra standartinis: įprasta mityba prieš tai buvusias dienas, bent 8 valandų naktinis badavimas ir ūmios infekcijos nebuvimas. Tyrimą geriausia atlikti 24–28 savaitę arba anksčiau, jei rizika didelė, o pakartotinį tyrimą atlikti per nurodytą laikotarpį. Laiko atidėliojimas ir pasiruošimo instrukcijų nesilaikymas padidina klaidingai teigiamų rezultatų skaičių. [27]

Kriterijų standartizavimas sumažino skirtumus tarp klinikų ir šalių, nors diskusijos dėl slenksčių „jautrumo“ ir „specifiškumo“ tęsiasi. Šių slenksčių pasirinkimas grindžiamas dideliais motinos glikemijos ir perinatalinių rezultatų ryšio tyrimais, todėl jos yra kliniškai pagrįstos. [28]

6 lentelė. Gestacinio diabeto diagnozė naudojant 75 g burnos ertmės testą

Matavimo taškas	Diagnostinė riba	Komentaras
Ant tuščio skrandžio	≥5,1 mmol litre	Pakanka vienos nenormalios vertės
Per 1 valandą	≥10,0 mmol litre	Standartizuotas tirpalas 75 g
Per 2 valandas	≥8,5 mmol litre	Jis atliekamas 24–28 savaitę.

Dažni klinikiniai klausimai ir interpretavimo klaidos

„Ar geriamąjį gliukozės tolerancijos testą galima pakeisti glikozilintu hemoglobinu?“ Tai nepageidautina, jei įtariama sutrikusi kontrolė po valgio: glikozilinto hemoglobino tyrimas gali neatrodyti žmonėms, kurių gliukozės kiekis kraujyje nevalgius normalus, bet po valgio yra reikšmingų pikas. Jei klinikinis įtarimas yra didelis, geriau atlikti gliukozės tolerancijos testą, nes jis jautresnis ankstyviems sutrikimams. [29]

„Ar vieno teigiamo testo pakanka diagnozei nustatyti?“ Jei nėra klasikinių simptomų, rezultatas patvirtinamas pakartojant testą kitą dieną, siekiant atmesti atsitiktinę įtaką, tokią kaip stresas, infekcija ar vaistai. Šis algoritmas sumažina per didelės diagnozės riziką ir teisiškai apsaugo gydytojo sprendimą. [30]

„Ar diagnozę galima nustatyti remiantis kapiliarinio kraujo ir gliukometro rodmenimis?“ Diagnozei nustatyti – ne. Kapiliarinis kraujas ir greitieji testai yra naudingi savikontrolei ir patikrai, tačiau diagnozei nustatyti reikalingas veninės plazmos arba standartizuoto laboratorinio glikozilinto hemoglobino tyrimas. Ši taisyklė padeda išvengti klaidų dėl metodologinių skirtumų. [31]

„Kodėl mano rezultatai skirtingose laboratorijose skyrėsi?“ Tam yra kelios priežastys: skirtingi metodai, laikas prieš centrifugavimą, transportavimo sąlygos ir paciento paruošimas. Gliukozės kiekis mėgintuvėlyje laikui bėgant mažėja dėl glikolizės, o antiglikolitinių papildų poveikis nėra iš karto pastebimas. Tinkama preanalizė yra labai svarbi tikslumui. [32]

7 lentelė. Santraukos atmintinė: kurį testą pasirinkti ir kaip jį interpretuoti

Klinikinė užduotis	Pageidaujamas testas	Į ką atkreipti dėmesį
Patvirtinkite diabetą be simptomų	Glikuotas hemoglobinas arba gliukozės kiekis plazmoje nevalgius, su patvirtinimu	Pakartokite kitą dieną, jei nėra jokių simptomų.
Įtariami postprandialiniai pikai	Geriamojo gliukozės tolerancijos testas	Griežtas paruošimas, 75 g standartas
Nėštumas	3 taškų geriamojo gliukozės tolerancijos testas	Pakanka vienos nenormalios vertės
„Netipiškas“ suaugęs žmogus, sparti pažanga	Antikūnai prieš glutamato dekarboksilazę ir kitus antigenus, C-peptidą	Pradėjus gydymą insulinu, negalima matuoti antikūnų prieš insuliną.