Cukrinio diabeto diagnozė

Pagal PSO 1981 m. pasiūlytą cukrinio diabeto, kaip lėtinės hiperglikemijos sindromo, apibrėžimą, pagrindinis diagnostinis tyrimas yra gliukozės kiekio kraujyje nustatymas.

Sveikų žmonių glikemijos lygis atspindi kasos salų aparato būklę ir priklauso nuo cukraus kiekio kraujyje tyrimo metodo, tyrimui paimto kraujo mėginio pobūdžio (kapiliarinio, veninio), amžiaus, ankstesnės mitybos, valgymo laiko prieš tyrimą ir tam tikrų hormoninių bei vaistinių vaistų įtakos.

Cukraus kiekiui kraujyje tirti naudojami Somogyi-Nelsono, ortotoluidino ir gliukozės oksidazės metodai, leidžiantys nustatyti tikrąjį gliukozės kiekį kraujyje be redukuojančių medžiagų. Normalios glikemijos vertės yra 3,33–5,55 mmol/l (60–100 mg%). (Norint konvertuoti cukraus kiekį kraujyje, išreikštą mg% arba mmol/l, naudokite formules: mg% x 0,05551 = mmol/l; mmol/l x 18,02 = mg%.)

Bazinio glikemijos lygį veikia maisto vartojimas naktį arba prieš pat tyrimą; riebalų gausi dieta, gliukokortikoidų vartojimas, kontraceptikai, estrogenai, dichlorotiazido grupės diuretikai, salicilatai, adrenalinas, morfinas, nikotino rūgštis, dilantinas gali prisidėti prie tam tikro cukraus kiekio kraujyje padidėjimo.

Hiperglikemija gali būti nustatyta hipokalemijos, akromegalijos, Itsenko-Kušingo ligos, gliukosteromos, aldosteromos, feochromocitomos, gliukagonomos, somatostatinomos, toksinio gūžio, smegenų traumų ir navikų, karščiavimo ligų, lėtinio kepenų ir inkstų nepakankamumo fone.

Masiniam hiperglikemijos nustatymui naudojamas indikatorinis popierius, įmirkytas gliukozės oksidaze, peroksidaze ir junginiais, kurie dažosi esant gliukozei. Naudojant nešiojamąjį prietaisą – gliukometrą, veikiantį fotokalorimetro principu, ir aprašytą tiriamąjį popierių, galima nustatyti gliukozės kiekį kraujyje nuo 50 iki 800 mg%.

Gliukozės kiekio kraujyje sumažėjimas, palyginti su norma, stebimas sergant ligomis, kurias sukelia absoliutus arba santykinis hiperinsulinizmas, ilgalaikis badavimas ir didelis fizinis krūvis, alkoholizmas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Geriamieji testai, naudojami gliukozės tolerancijai nustatyti

Plačiausiai naudojami standartinis geriamasis gliukozės tolerancijos testas su 75 g gliukozės apkrova ir jo modifikacija, taip pat testas su bandomaisiais pusryčiais (po valgio pasireiškianti hiperglikemija).

Standartinis gliukozės tolerancijos testas (STT), remiantis PSO rekomendacija (1980 m.), yra glikemijos tyrimas tuščiu skrandžiu ir kas valandą 2 valandas po vienkartinio 75 g gliukozės kiekio per burną. Tiriamiems vaikams rekomenduojama 1,75 g gliukozės kiekio 1 kg kūno svorio (bet ne daugiau kaip 75 g).

Būtina sąlyga tyrimui yra ta, kad pacientas kelias dienas prieš tyrimą su maistu suvartotų bent 150–200 g angliavandenių per dieną, nes reikšmingas angliavandenių (įskaitant lengvai virškinamus) kiekio sumažinimas padeda normalizuoti cukraus kreivę, o tai apsunkina diagnozę.

Lentelėje pateikti sveikų asmenų, pacientų, kurių sutrikusi gliukozės tolerancija, kraujo parametrų pokyčiai, taip pat abejotini rezultatai naudojant standartinį gliukozės tolerancijos testą.

Gliukozės kiekis kraujyje peroralinio (75 g) gliukozės tolerancijos testo metu, mmol/l

Tyrimo sąlygos	Visas kraujas		Veninė kraujo plazma
	Veninis	Kapiliaras
Sveikas
Tuščiu skrandžiu	<5,55	<5,55	<6,38
2 valandos po treniruotės	<6,70	<7,80	<7,80
Sutrikusi gliukozės tolerancija
Tuščiu skrandžiu	<6,7	<6,7	<7,8
2 valandos po treniruotės	>6,7–<10,0	>7,8–<11,1	>7,8–<11,1
Cukrinis diabetas
Tuščiu skrandžiu	>6,7	>6,7	>7,8
2 valandos po treniruotės	>10,0	>11,1	>11,1

Kadangi cukraus kiekis kraujyje praėjus 2 valandoms po gliukozės apkrovos yra svarbiausias vertinant glikemijos indeksus peroralinio gliukozės tolerancijos testo metu, PSO diabeto ekspertų komitetas masiniams tyrimams pasiūlė sutrumpintą versiją. Ji atliekama panašiai kaip įprasta, tačiau cukraus kiekio kraujyje tyrimas atliekamas tik vieną kartą, praėjus 2 valandoms po gliukozės apkrovos.

Angliavandenių apkrovos testas gali būti naudojamas gliukozės tolerancijai tirti klinikinėje arba ambulatorinėje aplinkoje. Tiriamasis turi suvalgyti bandomuosius pusryčius, kuriuose būtų ne mažiau kaip 120 g angliavandenių, iš kurių 30 g turi būti lengvai virškinami (cukrus, uogienė, uogienė). Cukraus kiekis kraujyje tiriamas praėjus 2 valandoms po pusryčių. Testas rodo sutrikusį gliukozės toleranciją, jei glikemija viršija 8,33 mmol/l (grynoji gliukozė).

Pasak PSO ekspertų, kiti gliukozės kiekio nustatymo testai neturi jokių diagnostinių pranašumų.

Virškinimo trakto ligomis, kurias lydi sutrikusi gliukozės absorbcija (po rezekcijos skrandžio sindromas, malabsorbcija), atliekamas tyrimas su gliukozės įvedimu į veną.

Gliukozurijos diagnozavimo metodai

Sveikų žmonių šlapime gliukozės yra labai mažai – 0,001–0,015 %, tai yra 0,01–0,15 g/l.

Taikant daugumą laboratorinių metodų, aukščiau nurodytas gliukozės kiekis šlapime nenustatomas. Naujagimiams per pirmąsias 2 savaites ir vyresniems nei 60 metų žmonėms pastebimas tam tikras gliukozurijos padidėjimas, siekiantis 0,025–0,070 % (0,25–0,7 g/l). Gliukozės išsiskyrimas su šlapimu jauniems žmonėms mažai priklauso nuo angliavandenių kiekio maiste, tačiau laikantis dietos, kurioje gausu angliavandenių, po ilgalaikio badavimo ar gliukozės tolerancijos testo gali padidėti 2–3 kartus, palyginti su norma.

Atliekant masinį gyventojų patikrinimą klinikiniam diabetui nustatyti, naudojami metodai, skirti greitai nustatyti gliukozuriją. Indikatorinis popierius „Glukotest“ (gaminamas reagentų gamykloje Rygoje) pasižymi dideliu specifiškumu ir jautrumu. Panašų indikatorinį popierių gamina užsienio kompanijos, vadinamos „test-type“, „clinics“, „glukotest“, „biofan“ ir kitais. Indikatorinis popierius yra impregnuotas kompozicija, kurią sudaro gliukozės oksidazė, peroksidazė ir ortolidinas. Popieriaus juostelė (geltona) panardinama į šlapimą; jei yra gliukozės, popierius po 10 s keičia spalvą iš šviesiai mėlynos į mėlyną dėl ortolidino oksidacijos gliukozės akivaizdoje. Minėtų tipų indikatorinio popieriaus jautrumas svyruoja nuo 0,015 iki 0,1 % (0,15–1 g/l), o šlapime nustatoma tik gliukozė be redukuojančių medžiagų. Gliukozurijai nustatyti būtina naudoti kasdienį šlapimą arba šlapimą, surinktą per 2–3 valandas po tiriamųjų pusryčių.

Gliukozurija, nustatyta vienu iš aukščiau išvardytų metodų, ne visada yra klinikinės cukrinio diabeto formos požymis. Gliukozurija gali būti inkstų diabeto, nėštumo, inkstų ligų (pielonefrito, ūminio ir lėtinio nefrito, nefrozės), Fanconi sindromo pasekmė.

Glikuotas hemoglobinas

Metodai, leidžiantys aptikti trumpalaikę hiperglikemiją, apima glikozilintų baltymų, kurių buvimo organizme laikotarpis svyruoja nuo 2 iki 12 savaičių, nustatymą. Prisijungdami prie gliukozės, jie ją kaupia, atstovaudami savotiškam atminties įrenginiui, kuriame saugoma informacija apie gliukozės kiekį kraujyje (kraujo gliukozės atmintis). Sveikų žmonių hemoglobinas A turi nedidelę hemoglobino A _{1c dalį, įskaitant gliukozę. Glikozilinto hemoglobino (HbA1c} ) procentinė dalis sudaro 4–6 % bendro hemoglobino kiekio. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, kuriems yra nuolatinė hiperglikemija ir sutrikęs gliukozės tolerancija (su trumpalaike hiperglikemija), gliukozės įsiskverbimo į hemoglobino molekulę procesas suintensyvėja, o tai lydi HbA _1c frakcijos padidėjimas. Neseniai buvo atrastos kitos mažos hemoglobino frakcijos – A _1a ir A _1b, kurios taip pat gali jungtis prie gliukozės. Sergantiems cukriniu diabetu pacientams bendras hemoglobino A ₁ kiekis kraujyje viršija 9–10 % – tai sveikiems asmenims būdinga vertė. Laikina hiperglikemija lydima hemoglobino _A1 ir _A1c kiekio padidėjimo 2–3 mėnesius (eritrocitų gyvavimo metu) ir normalizavus cukraus kiekį kraujyje. Glikozilinto hemoglobino nustatymui naudojami šie metodai: kolonėlėje esanti chromatografija arba kalorimetrija.

Fruktozaminų nustatymas kraujo serume

Fruktozaminai priklauso glikozilintų kraujo ir audinių baltymų grupei. Jie atsiranda nefermentinio baltymų glikozilinimo procese, susidarant aldiminui, o vėliau ketoaminui. Fruktozaminų (ketoamino) kiekio padidėjimas kraujo serume atspindi nuolatinį arba trumpalaikį gliukozės kiekio kraujyje padidėjimą 1–3 savaites. Galutinis reakcijos produktas yra formazanas, kurio kiekis nustatomas spektrografiškai. Sveikų žmonių kraujo serume yra 2–2,8 mmol/l fruktozaminų, o sutrikusio gliukozės tolerancijos atvejais – daugiau.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

C-peptido nustatymas

Jo kiekis kraujo serume leidžia įvertinti kasos β ląstelių aparato funkcinę būklę. C-peptidas nustatomas naudojant radioimunologinius tyrimų rinkinius. Normalus jo kiekis sveikiems asmenims yra 0,1–1,79 nmol/l, pagal kompanijos „Hoechst“ tyrimų rinkinį, arba 0,17–0,99 nmol/l, pagal kompanijos „Byk-Mallin-crodt“ duomenis (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). Sergant I tipo cukriniu diabetu, C-peptido kiekis yra sumažėjęs, sergant II tipo cukriniu diabetu – normalus arba padidėjęs, o sergantiems insulinoma – padidėjęs. Pagal C-peptido kiekį galima spręsti apie endogeninę insulino sekreciją, įskaitant ir insulino terapijos fone.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Imunoreaktyvaus insulino nustatymas

Imunoreaktyvaus insulino (IRI) tyrimas leidžia spręsti apie endogeninio insulino sekreciją tik pacientams, kurie negauna ir anksčiau negavo insulino preparatų, nes susidaro antikūnai prieš egzogeninį insuliną, iškreipiantys imunoreaktyvaus insulino nustatymo rezultatą. Imunoreaktyvaus insulino kiekis sveikų žmonių serume yra 0–0,29 μU/ml. I tipo cukriniam diabetui būdingas sumažėjęs, o II tipo – normalus arba padidėjęs bazinis insulino kiekis.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tolbutamido testas (pagal Unger ir Madison)

Po cukraus kiekio kraujyje tyrimo nevalgius pacientui į veną suleidžiama 20 ml 5 % tolbutamido tirpalo ir po 30 minučių cukraus kiekis kraujyje vėl tiriamas. Sveikų asmenų cukraus kiekis kraujyje sumažėja daugiau nei 30 %, o sergančių diabetu – mažiau nei 30 % pradinio lygio. Sergančiųjų insulinoma cukraus kiekis kraujyje sumažėja daugiau nei 50 %.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Gliukagonas

Šio hormono kiekis kraujyje nustatomas radioimunologiniu metodu. Normalios vertės yra 0–60 ng/l. Gliukagono kiekis kraujyje padidėja sergant dekompensuotu cukriniu diabetu, gliukagonoma, badaujant, fiziniu krūviu, sergant lėtinėmis kepenų ir inkstų ligomis.

Jei liga išsivystė vaikystėje ar paauglystėje ir buvo kompensuojama ilgą laiką vartojant insuliną, klausimas dėl I tipo diabeto nekyla abejonių. Panaši situacija susidaro ir diagnozuojant II tipo diabetą, jei liga kompensuojama dieta arba geriamaisiais hipoglikeminiais vaistais. Sunkumų paprastai kyla, kai pacientui, kuris anksčiau buvo priskirtas II tipo diabetui, reikia pereiti prie insulino terapijos. Apie 10 % pacientų, sergančių II tipo diabetu, yra autoimuniniai kasos salelių aparato pažeidimai, o diabeto tipo klausimą galima išspręsti tik atlikus specialų tyrimą. Metodas, leidžiantis šiuo atveju nustatyti diabeto tipą, yra C-peptido tyrimas. Normalūs arba padidėję kraujo serumo rodikliai patvirtina II tipo diagnozę, o žymiai sumažėję – I tipo.

Galimo sutrikusio gliukozės tolerancijos (IGT) nustatymo metodai

Yra žinoma, kad asmenų, turinčių potencialų NTG, grupei priklauso dviejų tėvų, sergančių diabetu, vaikai, sveikas dvynys iš identiškų dvynių poros, jei antrasis serga diabetu (ypač II tipo), motinos, pagimdžiusios vaikus, sveriančius 4 kg ar daugiau, taip pat pacientai, kuriems nustatytas I tipo diabeto genetinis žymuo. Diabetogeninių HLA histologinio suderinamumo antigenų buvimas tiriamojo organizme įvairiais deriniais padidina I tipo diabeto išsivystymo riziką. Polinkis sirgti II tipo diabetu gali pasireikšti veido paraudimu išgėrus 40–50 ml vyno ar degtinės, jei prieš tai (12 valandų prieš tai – ryte) išgeriama 0,25 g chlorpropamido. Manoma, kad žmonėms, linkusiems į diabetą, veikiant chlorpropamidui ir alkoholiui, suaktyvėja enkefalinai ir išsiplečia odos kraujagyslės.

Galimas gliukozės tolerancijos sutrikimas, matyt, taip pat turėtų apimti „netinkamo insulino sekrecijos sindromą“, kuris pasireiškia periodiškai pasireiškiančiomis klinikinėmis savaiminės hipoglikemijos apraiškomis, taip pat (pacientų kūno svorio padidėjimu, kuris gali pasireikšti keleriais metais prieš IGT ar klinikinio diabeto atsiradimą). GTT rodikliai tiriamiesiems šiame etape pasižymi hiperinsulineminiu cukraus kreivės tipu.

Diabetinės mikroangiopatijos nustatymui naudojami odos, raumenų, dantenų, skrandžio, žarnyno, inkstų gyvybinės biopsijos metodai. Šviesos mikroskopija leidžia aptikti endotelio ir peritelio proliferaciją, arteriolių, venulių ir kapiliarų elastinių ir argirofilinių sienelių distrofinius pokyčius. Elektroninės mikroskopijos pagalba galima aptikti ir išmatuoti kapiliarų pamatinės membranos sustorėjimą.

Regos organo patologijai diagnozuoti, remiantis RSFSR Sveikatos apsaugos ministerijos metodinėmis rekomendacijomis (1973 m.), būtina nustatyti regėjimo aštrumą ir laukus. Atlikus priekinės akies dalies biomikroskopiją, galima aptikti kraujagyslių pokyčius junginėje, limbuse ir rainelėje. Tiesioginė oftalmoskopija ir fluorescencinė angiografija leidžia įvertinti tinklainės kraujagyslių būklę ir nustatyti diabetinės retinopatijos požymius bei sunkumą.

Ankstyva diabetinės nefropatijos diagnostika atliekama nustatant mikroalbuminuriją ir atliekant inkstų punkcijos biopsiją. Diabetinės nefropatijos apraiškas reikia diferencijuoti nuo lėtinio pielonefrito. Būdingiausi jos požymiai: leukociturija kartu su bakteriurija, renogramos sekrecinio segmento asimetrija ir pokyčiai, padidėjusi beta2 mikroglobulino išsiskyrimas _su šlapimu. Sergant diabetine nefromikroangiopatija be pielonefrito, pastarojo padidėjimas nepastebėtas.

Diabetinės neuropatijos diagnozė nustatoma remiantis paciento apžiūros duomenimis, neurologo naudojant instrumentinius metodus, įskaitant elektromiografiją, jei reikia. Autonominė neuropatija diagnozuojama matuojant kardiointervalų variaciją (kuri pacientams yra sumažėjusi) ir atliekant ortostatinį testą, tiriant vegetacinį indeksą ir kt.