Cukrinio diabeto simptomai

Cukrinio diabeto simptomai pasireiškia dviem būdais. Tai lemia ūminis arba lėtinis insulino trūkumas, kuris savo ruožtu gali būti absoliutus arba santykinis. Ūminis insulino trūkumas sukelia angliavandenių ir kitų medžiagų apykaitos rūšių dekompensacijos būseną, lydimą kliniškai reikšmingos hiperglikemijos, gliukozurijos, poliurija, polidipsijos, svorio kritimo hiperfagijos, ketoacidozės ir diabetinės komos fone. Lėtinis insulino trūkumas, esant subkompensuotai ir periodiškai kompensuojamai cukrinio diabeto eigai, pasireiškia klinikiniais požymiais, apibūdinamais kaip „vėlyvasis diabetinis sindromas“ (diabetinė retinopatija, neuropatija ir nefropatija), kuris yra pagrįstas diabetine mikroangiopatija ir medžiagų apykaitos sutrikimais, būdingais lėtinei ligos eigai.

Ūminio insulino trūkumo klinikinių apraiškų išsivystymo mechanizmas apima angliavandenių, baltymų ir riebalų apykaitos sutrikimus, kurie sukelia hiperglikemiją, hiperaminocidemiją, hiperlipidemiją ir ketoacidozę. Insulino trūkumas stimuliuoja gliukoneogenezę ir glikogenolizę, slopina glikogenezę kepenyse. Su maistu gaunami angliavandeniai (gliukozė) kepenyse ir nuo insulino priklausomuose audiniuose metabolizuojami mažesniu mastu nei sveikų asmenų organizme. Gliukogenezės stimuliavimas gliukagonu (esant insulino trūkumui) lemia aminorūgščių (alanino) panaudojimą gliukozės sintezei kepenyse. Aminorūgščių šaltinis yra audinių baltymai, kurie yra labiau linkę skaidytis. Kadangi gliukoneogenezės procese naudojama aminorūgštis alaninas, kraujyje padidėja šakotosios grandinės aminorūgščių (valino, leucino, izoleucino) kiekis, o raumenų audinio panaudojimas baltymų sintezei taip pat sumažėja. Taigi pacientams pasireiškia hiperglikemija ir aminocidemija. Padidėjęs audinių baltymų ir aminorūgščių vartojimas yra susijęs su neigiama azoto pusiausvyra ir yra viena iš pacientų svorio kritimo priežasčių, taip pat reikšminga hiperglikemija – gliukozurija ir poliurija (dėl osmosinės diurezės). Skysčių netekimas su šlapimu, kuris gali siekti 3–6 l/parą, sukelia tarpląstelinę dehidrataciją ir polidipsiją. Sumažėjus intravaskuliniam kraujo tūriui, mažėja arterinis slėgis ir padidėja hematokrito skaičius. Esant insulino trūkumui, pagrindiniai raumeninio audinio energetiniai substratai yra laisvosios riebalų rūgštys, kurios susidaro riebaliniame audinyje dėl padidėjusios lipolizės – trigliceridų (TG) hidrolizės. Jos stimuliavimas dėl hormonams jautrios lipazės aktyvacijos padidina laisvųjų riebalų rūgščių ir glicerolio patekimą į kraują ir kepenis. Pirmosios, oksiduojamos kepenyse, yra ketoninių kūnų (beta-hidroksisviesto ir acetoacto rūgščių, acetono) šaltinis, kurie kaupiasi kraujyje (iš dalies panaudojami raumenų ir CNS ląstelių), prisidėdami prie ketoacidozės, pH sumažėjimo ir audinių hipoksijos. Kepenyse esančios laisvosios riebalų rūgštys (FFA) iš dalies naudojamos TG sintezei, kurios sukelia riebalinę kepenų infiltraciją ir patenka į kraują, o tai paaiškina pacientams dažnai stebimą hipergliceridemiją ir padidėjusį FFA (hiperlipidemiją).

Ketoacidozės progresavimas ir stiprėjimas didina audinių dehidrataciją, hipovolemiją, hemokoncentraciją su polinkiu vystytis išsklaidytam intravaskuliniam koaguliacijos sindromui, kraujo tiekimo pablogėjimui, smegenų žievės hipoksijai ir edemai bei diabetinės komos išsivystymui. Staigus inkstų kraujotakos sumažėjimas gali sukelti inkstų kanalėlių nekrozę ir negrįžtamą anuriją.

Cukrinio diabeto eigos ypatybės, taip pat jo klinikiniai požymiai, labai priklauso nuo jo tipo.

I tipo diabetas paprastai pasireiškia ryškiais klinikiniais simptomais, atspindinčiais jam būdingą insulino trūkumą organizme. Ligos pradžiai būdingi reikšmingi medžiagų apykaitos sutrikimai, sukeliantys klinikinius diabeto dekompensacijos požymius (polidipsija, poliurija, svorio kritimas, ketoacidozė), išsivystantys per kelis mėnesius ar dienas. Dažnai liga pirmiausia pasireiškia diabetine koma arba sunkia acidoze. Po gydymo, kuris daugeliu atvejų apima insulino terapiją ir diabeto kompensavimą, pastebimas ligos eigos pagerėjimas. Taigi pacientams, net ir po diabetinės komos, paros insulino poreikis palaipsniui mažėja, kartais net iki visiško jo nutraukimo. Daugeliui pacientų stebimas gliukozės tolerancijos padidėjimas, dėl kurio atsiranda galimybė nutraukti insulino terapiją, pašalinus ryškius medžiagų apykaitos sutrikimus, būdingus pradiniam ligos laikotarpiui. Literatūroje aprašomi gana dažni tokių pacientų laikino pasveikimo atvejai. Tačiau po kelių mėnesių, o kartais ir po 2–3 metų, liga atsinaujindavo (ypač dėl ankstesnės virusinės infekcijos), ir insulino terapija tapo būtina visą gyvenimą. Šis seniai užsienio literatūroje pastebėtas modelis vadinamas „diabeto medaus mėnesiu“, kai liga remisija ir nereikia insulino terapijos. Jo trukmė priklauso nuo dviejų veiksnių: kasos beta ląstelių pažeidimo laipsnio ir jų gebėjimo regeneruotis. Priklausomai nuo vieno iš šių veiksnių dominavimo, liga gali iš karto įgauti klinikinio diabeto pobūdį arba įvykti remisija. Remisijos trukmei papildomai įtakos turi tokie išoriniai veiksniai kaip gretutinių virusinių infekcijų dažnis ir sunkumas. Stebėjome pacientus, kuriems remisijos trukmė siekė 2–3 metus, nesant virusinių ir gretutinių infekcijų. Tuo pačiu metu ne tik glikemijos profilis, bet ir pacientų gliukozės tolerancijos testo (GTT) rodikliai nenukrypo nuo normos. Reikėtų pažymėti, kad daugelyje tyrimų savaiminės diabeto remisijos atvejai buvo įvertinti dėl sulfonamidų grupės hipoglikeminių vaistų arba biguanidų terapinio poveikio, o kiti autoriai šį poveikį priskyrė dietos terapijai.

Išsivysčius nuolatiniam klinikiniam diabetui, ligai būdingas nedidelis insulino poreikis, kuris didėja ir išlieka stabilus 1–2 metus. Vėlesnė klinikinė eiga priklauso nuo likusios insulino sekrecijos, kuri gali labai kisti neviršydama normalių C-peptido verčių. Esant labai mažai likusiai endogeninio insulino sekrecijai, stebima labili diabeto eiga, polinkiu į hipoglikemiją ir ketoacidozę dėl didelės medžiagų apykaitos procesų priklausomybės nuo vartojamo insulino, mitybos pobūdžio, streso ir kitų situacijų. Didesnė likusi insulino sekrecija užtikrina stabilesnę diabeto eigą ir mažesnį egzogeninio insulino poreikį (nesant atsparumo insulinui).

Kartais I tipo cukrinis diabetas derinamas su autoimuninėmis endokrininėmis ir neendokrininėmis ligomis, kurios yra viena iš autoimuninio poliendokrininio sindromo apraiškų. Kadangi autoimuninis poliendokrininis sindromas gali apimti ir antinksčių žievės pažeidimą, sumažėjus kraujospūdžiui, būtina išsiaiškinti jų funkcinę būklę, kad būtų galima imtis tinkamų priemonių.

Ilgėjant ligos trukmei (po 10–20 metų), pasireiškia vėlyvojo diabetinio sindromo klinikiniai požymiai – retinopatija ir nefropatija, kurios, gerai kompensuojant cukrinį diabetą, progresuoja lėčiau. Pagrindinė mirties priežastis – inkstų nepakankamumas, o daug rečiau – aterosklerozės komplikacijos.

Pagal sunkumą I tipo diabetas skirstomas į vidutinio sunkumo ir sunkias formas. Vidutinio sunkumo ligai būdingas insulino pakaitinės terapijos poreikis (nepriklausomai nuo dozės), kai cukrinis diabetas yra nekomplikuotas arba yra I ir II stadijos retinopatija, I stadijos nefropatija, periferinė neuropatija be stipraus skausmo sindromo ir trofinės opos. Sunkus sunkumas apima insulino stokos diabetą kartu su II ir III stadijos retinopatija arba II ir III stadijos nefropatija, periferine neuropatija su stipriu skausmo sindromu arba trofinėmis opomis, sunkiai gydomu neurodistrofiniu aklumu, encefalopatija, sunkiomis autonominės neuropatijos apraiškomis, polinkiu į ketoacidozę, pasikartojančia koma, labilia ligos eiga. Esant išvardytoms mikroangiopatijos apraiškoms, insulino poreikis ir glikemijos lygis neatsižvelgiami.

II tipo (nuo insulino nepriklausomo) cukrinio diabeto klinikinei eigai būdinga laipsniška pradžia, be dekompensacijos požymių. Pacientai dažniausiai kreipiasi į dermatologą, ginekologą, neurologą dėl grybelinių ligų, furunkuliozės, epidermofitozės, makšties niežulio, kojų skausmo, periodonto ligų ir regėjimo sutrikimų. Tokių pacientų apžiūros metu nustatomas cukrinis diabetas. Dažnai diabetas pirmą kartą diagnozuojamas miokardo infarkto ar insulto metu. Kartais liga prasideda hiperosmoline koma. Kadangi daugumai pacientų ligos pradžia nepastebima, labai sunku nustatyti jos trukmę. Tai gali paaiškinti gana greitą (po 5–8 metų) retinopatijos klinikinių požymių atsiradimą arba jos nustatymą dar pirminės cukrinio diabeto diagnozės metu. II tipo diabeto eiga yra stabili, be polinkio į ketoacidozę ir hipoglikemines būsenas, laikantis vien dietos arba kartu su geriamaisiais hipoglikeminiais vaistais. Kadangi šio tipo diabetas paprastai išsivysto vyresniems nei 40 metų pacientams, jis dažnai derinamas su ateroskleroze, kuri linkusi sparčiai progresuoti dėl rizikos veiksnių, tokių kaip hiperinsulinemija ir hipertenzija. Dažniausiai šios kategorijos pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, mirties priežastis yra aterosklerozės komplikacijos. Diabetinė nefropatija išsivysto daug rečiau nei sergantiems I tipo diabetu.

II tipo cukrinis diabetas pagal sunkumą skirstomas į 3 formas: lengvą, vidutinio sunkumo ir sunkų. Lengvai formai būdinga galimybė kompensuoti diabetą tik dieta. Tikėtina, kad ji derinama su I stadijos retinopatija, I stadijos nefropatija ir praeinančia neuropatija. Vidutinio sunkumo diabetas paprastai kompensuojamas geriamaisiais hipoglikeminiais vaistais. Galima jį derinti su I ir II stadijos retinopatija, I stadijos nefropatija ir praeinančia neuropatija. Esant sunkioms formoms, kompensacija pasiekiama hipoglikeminiais vaistais arba periodiškai skiriant insuliną. Šioje stadijoje stebima III stadijos retinopatija, II ir III stadijos nefropatija, sunkios periferinės arba autonominės neuropatijos apraiškos ir encefalopatija. Kartais sunkus diabetas diagnozuojamas pacientams, kompensuojamiems dieta, esant minėtoms mikroangiopatijos ir neuropatijos apraiškoms.

Diabetinė neuropatija yra tipiškas klinikinis cukrinio diabeto pasireiškimas; ji stebima 12–70 % pacientų. Jos dažnis tarp pacientų reikšmingai padidėja po 5 ar daugiau metų nuo diabeto, nepriklausomai nuo jo tipo. Tačiau neuropatijos koreliacija su diabeto trukme nėra absoliuti, todėl manoma, kad neuropatijos dažniui didelę įtaką daro cukrinio diabeto kompensacijos pobūdis, nepriklausomai nuo jo sunkumo ir trukmės. Aiškių duomenų apie diabetinės neuropatijos paplitimą nebuvimas literatūroje daugiausia susijęs su nepakankama informacija apie jos subklinikines apraiškas. Diabetinė neuropatija apima kelis klinikinius sindromus: radikulopatiją, mononeuropatiją, polineuropatiją, amiotrofiją, vegetacinę (autonominę) neuropatiją ir encefalopatiją.

Radikulopatija yra gana reta somatinės periferinės neuropatijos forma, kuriai būdingi ūminiai šaudantys skausmai vienoje dermatomoje. Šios patologijos pagrindas yra nugaros smegenų užpakalinių šaknų ir stulpelių ašinių cilindrų demielinizacija, kurią lydi giliųjų raumenų jautrumo sutrikimas, sausgyslių refleksų išnykimas, ataksija ir nestabilumas Rombergo pozoje. Kai kuriais atvejais radikulopatijos klinikinį vaizdą gali derinti nelygūs vyzdžiai, kurie laikomi diabetinėmis pseudotabėmis. Diabetinę radikulopatiją reikia diferencijuoti nuo osteochondrozės ir deformuojančios stuburo spondilozės.

Mononeuropatija yra atskirų periferinių nervų, įskaitant galvinius nervus, pažeidimo pasekmė. Būdingas savaiminis skausmas, parezė, jutimo sutrikimai, sumažėję ir prarasti sausgyslių refleksai pažeisto nervo srityje. Patologinis procesas gali pažeisti III, V, VI-VIII galvinių nervų porų nervų kamienus. III ir VI poros pažeidžiamos žymiai dažniau nei kitos: maždaug 1% pacientų, sergančių cukriniu diabetu, patiria išorinių akies raumenų paralyžių, kuri derinama su skausmu viršutinėje galvos dalyje, diplopija ir ptoze. Trišakio nervo (V poros) pažeidimas pasireiškia intensyvaus skausmo priepuoliais vienoje veido pusėje. Veido nervo (VII poros) patologijai būdinga vienpusė veido raumenų parezė, o VIII poros – klausos praradimas. Mononeuropatija nustatoma tiek ilgalaikio cukrinio diabeto, tiek sutrikusio gliukozės tolerancijos fone.

Polineuropatija yra dažniausia somatinės periferinės diabetinės neuropatijos forma, kuriai būdingi distaliniai, simetriniai ir daugiausia sensoriniai sutrikimai. Pastarieji stebimi „kojinių ir pirštinių sindromo“ forma, o ši patologija kojose pasireiškia daug anksčiau ir sunkiau. Būdinga, kad sumažėja vibracijos, lytėjimo, skausmo ir temperatūros jautrumas, sumažėja ir išnyksta Achilo ir kelio refleksai. Viršutinių galūnių pažeidimas yra retesnis ir koreliuoja su cukrinio diabeto trukme. Subjektyvūs pojūčiai, pasireiškiantys parestezija ir stipriu naktiniu skausmu, gali pasireikšti prieš objektyvių neurologinių sutrikimų požymių atsiradimą. Stiprus skausmo sindromas ir hiperalgezija, sustiprėjantys naktį, sukelia nemigą, depresiją, apetito praradimą, o sunkiais atvejais – reikšmingą kūno svorio sumažėjimą. 1974 m. M. Ellenbergas aprašė „diabetinę polineuropatinę kacheksiją“. Šis sindromas daugiausia išsivysto vyresnio amžiaus vyrams ir yra derinamas su stipriu skausmu, anoreksija ir svorio kritimu, siekiančiu 60 % viso kūno svorio. Nebuvo pastebėta koreliacijos su diabeto sunkumu ir tipu. Panašus ligos atvejis vyresnio amžiaus moteriai, sergančiai II tipo diabetu, buvo paskelbtas rusų literatūroje. Distalinė polineuropatija dažnai sukelia trofinius sutrikimus, pasireiškiančius hiperhidroze arba anhidroze, odos plonėjimu, plaukų slinkimu, o daug rečiau – trofinėmis opomis, daugiausia ant pėdų (neurotrofinėmis opomis). Būdingas jų bruožas – arterinio kraujotakos išlaikymas apatinių galūnių kraujagyslėse. Klinikinės diabetinės somatinės distalinės neuropatijos apraiškos paprastai regresuoja gydant per kelis mėnesius iki 1 metų.

Neuroartropatija yra gana reta polineuropatijos komplikacija, kuriai būdingas progresuojantis vieno ar kelių pėdos sąnarių („diabetinės pėdos“) pažeidimas. Šį sindromą pirmą kartą 1868 m. aprašė prancūzų neurologas Charcot pacientui, sergančiam tretiniu sifiliu. Ši komplikacija stebima daugeliu atvejų, bet dažniausiai pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. Neuropatijos paplitimas yra maždaug 1 atvejis 680–1000 pacientų. Daug dažniau „diabetinės pėdos“ sindromas išsivysto ilgalaikio (daugiau nei 15 metų) cukrinio diabeto fone ir daugiausia vyresnio amžiaus žmonėms. 60 % pacientų pažeidžiami čiurnos ir pėdos sąnariai, 30 % – metatarsofalangealiniai sąnariai, o 10 % – čiurnos sąnariai. Daugeliu atvejų procesas yra vienpusis ir tik 20 % pacientų – dvipusis. Atsiranda edema, atitinkamų sąnarių srities hiperemija, pėdos, čiurnos sąnario deformacija, pado trofinės opos, kai beveik nėra skausmo sindromo. Klinikinio ligos vaizdo nustatymą dažnai lydi trauma, sausgyslių patempimas, kauliuko susidarymas su vėlesniu išopėjimu, o pažeidus čiurnos sąnarį – apatinio trečdalio kojos lūžis. Radiologiškai nustatomas masinis kaulų irimas su kaulinio audinio sekvestracija ir rezorbcija, didelis sąnarinių paviršių pažeidimas ir periartikuliniai hipertrofiniai pokyčiai minkštuosiuose audiniuose, subchondrinė sklerozė, osteofitų susidarymas, intrasąnariniai lūžiai. Dažnai ryškus radiologinis destruktyvus procesas nebūna lydimas klinikinių simptomų. Neuroartropatijos patogenezėje vyresnio amžiaus žmonėms, be polineuropatijos, dalyvauja ir išemijos faktorius, kurį sukelia mikrocirkuliacijos ir pagrindinių kraujagyslių pažeidimas. Infekcijos priepuolius gali lydėti flegmona ir osteomielitas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Neuroartropatinės ir išeminės pėdos klinikiniai požymiai

Neuroartropatinis	Išeminė pėda
Gera kraujagyslių pulsacija Normalūs pėdos audiniai Nuospaudos spaudimo vietose Sumažėjęs arba nebuvimas Achilo refleksas Polinkis į plaktuką „Krentanti koja“ (laiptelis) Šarko deformacija Neskausmingos opos Cheiroartropatija (graikiškai cheir - ranka)	Nėra pulsacijos Minkštųjų audinių atrofija Plona, sausa oda Normalus Achilo refleksas Pėdų paraudimas Pėdų blyškumas jas keliant gulint Skausmingos opos

Kita neuroartropatijos apraiška yra diabetinė cheiropatija (neuroartropatija), kurios paplitimas tarp 1 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų 10–20 metų yra 15–20 %. Pirmasis sindromo požymis yra rankų odos pakitimas. Ji tampa sausa, vaškuota, sutankinta ir sustorėjusi. Tuomet dėl sąnarių pažeidimo tampa sunku ir neįmanoma ištiesinti mažojo piršto, o vėliau ir kitų pirštų. Neuroartropatija paprastai būna prieš atsirandant lėtinėms cukrinio diabeto komplikacijoms (retinopatijai, nefropatijai). Šių komplikacijų rizika esant neuroartropatijai padidėja 4–8 kartus.

Amiotrofija yra reta diabetinės neuropatijos forma. Sindromui būdingas dubens juostos raumenų silpnumas ir atrofija, raumenų skausmas, sumažėję ir prarasti kelio refleksai, sutrikęs jautrumas šlaunikaulio nervo srityje ir pavienės fascikuliacijos. Procesas prasideda asimetriškai, vėliau tampa abipusis ir dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus vyrams, sergantiems lengvu diabetu. Elektromiografija atskleidžia pirminę raumenų patologiją ir nervų pažeidimus. Raumenų biopsijos metu nustatoma atskirų raumenų skaidulų atrofija, skersinių strijų išsaugojimas, uždegiminių ir nekrozinių pokyčių nebuvimas bei branduolių sankaupos po sarkolemma. Panašus raumenų biopsijos vaizdas stebimas ir esant alkoholinei miopatijai. Diabetinę amiotrofiją reikia diferencijuoti nuo polimiozito, amiotrofinės lateralinės sklerozės, tireotoksinės miopatijos ir kitų miopatijų. Diabetinės amiotrofijos prognozė yra palanki: pasveikimas paprastai įvyksta per 1–2 metus ar anksčiau.

Autonominė nervų sistema reguliuoja lygiųjų raumenų, endokrininių liaukų, širdies ir kraujagyslių veiklą. Parasimpatinės ir simpatinės inervacijos sutrikimas yra vidaus organų ir širdies bei kraujagyslių sistemos funkcijos pokyčių pagrindas. Klinikiniai autonominės neuropatijos požymiai stebimi 30–70 % atvejų, priklausomai nuo tirto pacientų, sergančių cukriniu diabetu, kontingento. Virškinimo trakto patologija apima stemplės, skrandžio, dvylikapirštės žarnos ir žarnyno disfunkciją. Stemplės disfunkcija pasireiškia jos peristaltikos sumažėjimu, apatinio sfinkterio išsiplėtimu ir tonuso sumažėjimu. Kliniškai pacientams pasireiškia disfagija, rėmuo ir kartais stemplės išopėjimas. Diabetinė gastropatija stebima pacientams, sergantiems ilgai, ir pasireiškia vėmimu suvalgytu maistu, suvalgytu dieną prieš tai. Rentgenologiškai nustatoma sumažėjusi peristaltika ir parezė, skrandžio išsiplėtimas ir sulėtėjęs ištuštinimas. 25 % pacientų nustatomas dvylikapirštės žarnos ir jos svogūnėlio išsiplėtimas ir sumažėjęs tonusas. Sumažėja skrandžio sulčių sekrecija ir rūgštingumas. Skrandžio biopsijose nustatomi diabetinės mikroangiopatijos požymiai, kurie derinami su diabetinės retinopatijos ir neuropatijos buvimu. Diabetinė enteropatija pasireiškia padidėjusia plonosios žarnos peristaltika ir periodišku viduriavimu, dažniau naktį (tuštinimosi dažnis siekia 20–30 kartų per dieną). Diabetinis viduriavimas paprastai nebūna susijęs su svorio kritimu. Nėra koreliacijos su diabeto tipu ir jo sunkumu. Plonosios žarnos gleivinės biopsijose uždegiminių ir kitų pokyčių nenustatyta. Diagnozę sunku nustatyti dėl poreikio diferencijuoti nuo įvairių etiologijų enterito, malabsorbcijos sindromų ir kt.

Šlapimo pūslės neuropatijai (atonijai) būdingas jos susitraukimo gebėjimo sumažėjimas, pasireiškiantis lėtu šlapinimusi, jo sumažėjimu iki 1–2 kartų per dieną, likusio šlapimo buvimu šlapimo pūslėje, kuris prisideda prie jos infekcijos. Diferencinė diagnozė apima prostatos hipertrofiją, navikų buvimą pilvo ertmėje, ascitą, išsėtinę sklerozę.

Impotencija yra dažnas autonominės neuropatijos simptomas ir gali būti vienintelė jos apraiška, pastebima 40–50 % diabetu sergančių pacientų. Ji gali būti laikina, pavyzdžiui, diabeto dekompensacijos metu, tačiau vėliau tampa nuolatinė. Sumažėja libido, pasireiškia nepakankama reakcija, susilpnėja orgazmas. Vyrų, sergančių diabetu, nevaisingumas gali būti susijęs su retrogradine ejakuliacija, kai dėl šlapimo pūslės sfinkterių silpnumo į ją išsiskiria spermatozoidų. Sergantiems diabetu pacientams impotencija nesusijusi su hipofizės gonadotropinės funkcijos sutrikimais, testosterono kiekis plazmoje yra normalus.

Prakaitavimo patologija pradinėse cukrinio diabeto stadijose pasireiškia jo padidėjimu. Ilgėjant ligos trukmei, stebimas jo sumažėjimas, iki apatinių galūnių anhidrozės. Tuo pačiu metu daugeliui žmonių padidėja prakaitavimas viršutinėse kūno dalyse (galvoje, kakle, krūtinėje), ypač naktį, o tai imituoja hipoglikemiją. Tiriant odos temperatūrą, išryškėja oralinio-kaudalinio ir proksimalinio-distalinio modelio bei reakcijos į karštį ir šaltį pažeidimas. Savotiškas autonominės neuropatijos tipas yra skonio prakaitavimas, kuriam būdingas gausus prakaitavimas veide, kakle, viršutinėje krūtinės dalyje praėjus kelioms sekundėms po tam tikrų maisto produktų (sūrio, marinato, acto, alkoholio) suvalgius. Jis retas. Lokalus padidėjęs prakaitavimas atsiranda dėl viršutinio kaklo simpatinio mazgo disfunkcijos.

Diabetinė autonominė širdies neuropatija (DACN) pasižymi ortostatine hipotenzija, nuolatine tachikardija, silpnu terapiniu poveikiu jai, fiksuotu širdies ritmu, padidėjusiu jautrumu katecholaminams, neskausmingu miokardo infarktu ir kartais staigia paciento mirtimi. Posturalinė (ortostatinė) hipotenzija yra akivaizdžiausias autonominės neuropatijos požymis. Ji pasireiškia galvos svaigimu, bendru silpnumu, akių patamsėjimu ar regėjimo pablogėjimu pacientams stovint. Šis simptomų kompleksas dažnai laikomas hipoglikemine būkle, tačiau kartu su posturaliniu kraujospūdžio sumažėjimu jo kilmė neabejotina. 1945 m. A. Rundlesas pirmą kartą susiejo posturalinę hipotenziją su neuropatija sergant diabetu. Posturalinę hipotenziją gali sustiprinti antihipertenziniai vaistai, diuretikai, tricikliai antidepresantai, fenotiazinai, kraujagysles plečiantys vaistai ir nitroglicerinas. Insulino vartojimas taip pat gali pabloginti posturalinę hipotenziją, sumažindamas veninį kraujo grįžimą arba pažeisdamas kapiliarų endotelio pralaidumą, sumažėjus plazmos tūriui, o širdies nepakankamumo ar nefrozinio sindromo išsivystymas sumažina hipotenziją. Manoma, kad jo atsiradimą lemia susilpnėjęs plazmos renino atsakas į stovėjimą dėl jukstaglomerulinio aparato simpatinės inervacijos pablogėjimo, taip pat bazinio ir stimuliuojamo (stovint) plazmos norepinefrino lygio sumažėjimas arba baroreceptorių defektas.

Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, komplikuotu giliųjų venų tromboze, ramybės būsenoje stebimas širdies susitraukimų dažnio padidėjimas iki 90–100, o kartais iki 130 dūžių per minutę. Nuolatinė tachikardija, kuriai cukriniu diabetu sergantiems pacientams terapinis poveikis nebūdingas, atsiranda dėl parasimpatinės nervų sistemos nepakankamumo ir gali būti ankstyvos autonominės širdies sutrikimų stadijos požymis. Širdies vagalinė inervacija yra gebėjimo normaliai keisti širdies susitraukimų dažnį praradimo priežastis sergant diabetine kardiopatija ir, kaip taisyklė, yra prieš simpatinę denervaciją. Širdies intervalų kitimo sumažėjimas ramybės būsenoje gali būti autonominės nervų sistemos funkcinių sutrikimų laipsnio rodiklis.

Visiška širdies denervacija yra reta ir jai būdingas fiksuotas dažnas širdies ritmas. Tipiški skausmai miokardo infarkto metu nėra būdingi pacientams, sergantiems DIC. Daugeliu atvejų jo metu pacientai nejaučia skausmo arba jaučiasi netipiškai. Manoma, kad neskausmingų infarktų priežastis šiems pacientams yra visceralinių nervų, lemiančių miokardo jautrumą skausmui, pažeidimas.

M. McPage ir PJ Watkins aprašė 12 staigaus „širdies ir plaučių sustojimo“ atvejų 8 jauniems asmenims, sergantiems cukriniu diabetu ir sunkia autonomine neuropatija. Nebuvo jokių klinikinių ir anatominių miokardo infarkto, širdies aritmijos ar hipoglikeminės būsenos požymių. Daugeliu atvejų priepuolio priežastis buvo narkotinių medžiagų įkvėpimas bendrosios anestezijos metu, kitų vaistų vartojimas arba bronchopneumonija (5 priepuoliai įvyko iškart po anestezijos suleidimo). Taigi, širdies ir kvėpavimo sustojimas yra specifinis autonominės neuropatijos požymis ir gali būti mirtinas.

Diabetinė encefalopatija. Nuolatiniai centrinės nervų sistemos pokyčiai jauniems žmonėms dažniausiai siejami su ūminiais medžiagų apykaitos sutrikimais, o senatvėje juos lemia ir aterosklerozinio proceso sunkumas smegenų kraujagyslėse. Pagrindinės klinikinės diabetinės encefalopatijos apraiškos yra psichikos sutrikimai ir organiniai smegenų simptomai. Atmintis dažniausiai sutrinka pacientams, sergantiems diabetu. Hipoglikeminės būklės turi ypač ryškų poveikį atminties sutrikimų vystymuisi. Psichikos sutrikimai taip pat gali pasireikšti padidėjusiu nuovargiu, dirglumu, apatija, ašarumu ir miego sutrikimais. Sunkūs psichikos sutrikimai sergant diabetu yra reti. Organiniai neurologiniai simptomai gali pasireikšti kaip išsklaidyti mikrosimptomai, rodantys difuzinį smegenų pažeidimą, arba kaip dideli organiniai simptomai, rodantys pažeidimo buvimą smegenyse. Diabetinės encefalopatijos vystymąsi lemia degeneracinių pokyčių smegenų neuronuose, ypač hipoglikemijos metu, ir jose esančių išeminių židinių, susijusių su mikroangiopatijos ir aterosklerozės buvimu, vystymasis.

Odos patologija. Diabetinė dermopatija, lipoidinė nekrobiozė ir diabetinė ksantoma yra būdingesnės pacientams, sergantiems diabetu, tačiau nė viena iš jų nėra absoliučiai specifinė diabetui.

Dermopatija („atrofinės dėmės“) pasireiškia simetriškų rausvai rudų, 5–12 mm skersmens papulių atsiradimu ant blauzdų priekinio paviršiaus, kurios vėliau virsta pigmentinėmis atrofinėmis odos dėmėmis. Dermopatija dažniau nustatoma vyrams, ilgai sergantiems cukriniu diabetu. Dermopatijos patogenezė siejama su diabetine mikroangiopatija.

Lipoidinė nekrobiozė daug dažnesnė moterims ir 90 % atvejų lokalizuojasi ant vieno ar abiejų blauzdų. Kitais atvejais pažeidžiama liemuo, rankos, veidas ir galva. Lipoidinės nekrobiozės dažnis yra 0,1–0,3 % visų diabetu sergančių pacientų. Ligai būdingi raudonai rudi arba gelsvi odos plotai, kurių dydis svyruoja nuo 0,5 iki 25 cm, dažnai ovalo formos. Pažeistos vietos yra apsuptos eriteminio išsiplėtusių kraujagyslių krašto. Lipidų ir karotino nusėdimas sukelia pažeistų odos vietų geltoną spalvą. Klinikiniai lipoidinės nekrobiozės požymiai gali pasireikšti keleriais metais anksčiau nei I tipo cukrinis diabetas arba būti aptikti jau esant jo fone. Ištyrus 171 pacientą, sergantį lipoidine nekrobioze, 90 % jų nustatytas šios ligos ryšys su cukriniu diabetu: kai kuriems pacientams nekrobiozė išsivystė dar prieš cukrinį diabetą arba jo fone, o kiti pacientai turėjo paveldimą polinkį į jį. Histologiškai odoje aptinkami obliteruojančio endarterito, diabetinės mikroangiopatijos ir antrinių nekrobiotinių pokyčių požymiai. Elektroninės mikroskopijos metu nustatytas elastinių skaidulų irimas, uždegiminės reakcijos elementai nekrozinėse srityse ir milžiniškų ląstelių atsiradimas. Viena iš lipoidinės nekrobiozės priežasčių laikoma padidėjusi trombocitų agregacija veikiant įvairiems dirgikliams, kuri kartu su endotelio proliferacija sukelia smulkiųjų kraujagyslių trombozę.

Diabetinė ksantoma išsivysto dėl hiperlipidemijos, kurioje pagrindinis vaidmuo tenka padidėjusiam chilomikronų ir trigliceridų kiekiui kraujyje. Gelsvos plokštelės daugiausia lokalizuojasi galūnių, krūtinės, kaklo ir veido lenkiamuosiuose paviršiuose ir susideda iš histiocitų ir trigliceridų sankaupų. Skirtingai nuo ksantomų, stebimų sergant šeimine hipercholesterolemija, jas paprastai supa eriteminis kraštas. Pašalinus hiperlipidemiją, diabetinė ksantoma išnyksta.

Diabetinė pūslė yra retas odos pažeidimas, sergant cukriniu diabetu. Šią patologiją pirmą kartą 1963 m. aprašė R. P. Rocca ir E. Peregura. Pūslės atsiranda staiga, be paraudimo, ant pirštų, kojų pirštų ir pėdų. Jų dydžiai svyruoja nuo kelių milimetrų iki kelių centimetrų. Pūslė gali didėti per kelias dienas. Pūslės skystis yra skaidrus, kartais hemoraginis ir visada sterilus. Diabetinė pūslė išnyksta savaime (neatsiverdama) per 4–6 savaites. Diabetinė pūslė dažniau pasireiškia pacientams, kuriems yra diabetinės neuropatijos požymių ir ilgai serga diabetu, taip pat diabetinės ketoacidozės fone. Histologinio tyrimo metu nustatyta intraderminė, poepiderminė ir po ragena esanti pūslė. Diabetinės pūslės patogenezė nežinoma. Ją reikia diferencijuoti nuo pemfiguso ir porfirinų metabolizmo sutrikimų.

Žiedinė Dariero granuloma gali pasireikšti pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ^: vyresnio amžiaus žmonėms, dažniau vyrams. Ant liemens ir galūnių bėrimai atsiranda monetos formos edemos pavidalu, rausvos arba rausvai gelsvos spalvos, linkusios greitai augti periferiškai, susilieti ir formuotis žiedams bei keistoms policiklinėms figūroms, apsuptoms tankiu ir pakilusiu kraštu. Centrinės, šiek tiek įdubusios zonos spalva nepakinta. Pacientai skundžiasi nedideliu niežuliu ar deginimu. Ligos eiga ilga, pasikartojanti. Paprastai bėrimas išnyksta po 2–3 savaičių, o jo vietoje atsiranda naujų. Histologiškai nustatoma edema, vazodilatacija, perivaskuliniai neutrofilų, histiocitų, limfocitų infiltratai. Ligos patogenezė nenustatyta. Provokuojantys veiksniai gali būti alerginės reakcijos į sulfanilamidą ir kitus vaistus.

Vitiligo (depigmentuoti simetriški odos plotai) pacientams, sergantiems diabetu, nustatomas 4,8% atvejų, palyginti su 0,7% bendrojoje populiacijoje, o moterims – 2 kartus dažniau. Vitiligo dažniausiai derinamas su I tipo cukriniu diabetu, o tai patvirtina abiejų ligų autoimuninę genezę.

Dažniau nei sergant kitomis ligomis, cukrinis diabetas pasireiškia furunkuliais ir karbunkuliais, kurie dažniausiai atsiranda ligos dekompensacijos fone, tačiau gali būti ir latentinio diabeto pasireiškimas arba būti prieš sutrikusį gliukozės toleranciją. Didesnis diabetikų polinkis į grybelines ligas pasireiškia epidermofitozės apraiškomis, kurios daugiausia aptinkamos pėdų tarpupirščiuose. Dažniau nei žmonėms, kurių gliukozės tolerancija sveika, nustatomos niežtinčios dermatozės, egzema ir niežulys lytinių organų srityje. Šios odos patologijos patogenezė siejama su sutrikusia tarpląsteline gliukozės apykaita ir sumažėjusiu atsparumu infekcijoms.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Regėjimo organo patologija sergant cukriniu diabetu

Įvairūs regos organų funkcijos sutrikimai, įskaitant aklumą, sergantiems cukriniu diabetu, nustatomi 25 kartus dažniau nei bendrojoje populiacijoje. Tarp aklų pacientų, sergančių cukriniu diabetu, 7 % sudaro pacientai, sergantys cukriniu diabetu. Regos organų funkcijos sutrikimus gali sukelti tinklainės, rainelės, ragenos: lęšiuko, regos nervo, papildomųjų akies raumenų, akiduobės audinio ir kt. pažeidimai.

Diabetinė retinopatija yra viena pagrindinių pacientų regėjimo sutrikimų ir aklumo priežasčių. Įvairios apraiškos (atsižvelgiant į 20 metų trunkančią cukrinio diabeto trukmę) nustatomos 60–80 % pacientų. Tarp I tipo diabetu sergančių pacientų, kurių liga trunka ilgiau nei 15 metų, ši komplikacija stebima 63–65 %, iš jų proliferuojanti retinopatija – 18–20 %, o visiškas aklumas – 2 %. Sergant II tipo diabetu, jos požymiai išsivysto trumpesniam diabeto laikotarpiui. Reikšmingas regėjimo sutrikimas paveikia 7,5 % pacientų, o visiškas aklumas pasireiškia pusei jų. Diabetinės retinopatijos išsivystymo ir progresavimo rizikos veiksnys yra cukrinio diabeto trukmė, nes yra tiesioginis ryšys tarp šio sindromo dažnio ir I tipo diabeto trukmės. Pasak V. Klein ir kt., ištyrus 995 pacientus, nustatyta, kad regėjimo sutrikimų dažnis padidėja nuo 17% pacientams, sergantiems diabetu ne ilgiau kaip 5 metus, iki 97,5%, kai diabetas trunka iki 10–15 metų. Kitų autorių duomenimis, retinopatijos atvejų skaičius per pirmuosius 5 ligos metus svyruoja iki 5%, o sergant diabetu ilgiau nei 25 metus – iki 80%.

Vaikams, nepriklausomai nuo ligos trukmės ir jos kompensavimo laipsnio, retinopatija nustatoma daug rečiau ir tik po brendimo laikotarpiu. Šis faktas leidžia daryti prielaidą apie apsauginį hormoninių veiksnių (STH, somatomedino „C“) vaidmenį. Regos nervo disko edemos tikimybė taip pat didėja kartu su diabeto trukme: iki 5 metų – jos nėra, o po 20 metų – 21 % atvejų; vidutiniškai tai sudaro 9,5 %. Diabetei retinopatijai būdingas venulių išsiplėtimas, mikroaneurizmų, eksudatų, kraujavimų ir proliferuojančio retinito atsiradimas. Kapiliarų, o ypač venulių, mikroaneurizmos yra specifiniai tinklainės pokyčiai sergant cukriniu diabetu. Jų susidarymo mechanizmas susijęs su audinių hipoksija, kurią sukelia medžiagų apykaitos sutrikimai. Būdinga tendencija – mikroaneurizmų skaičiaus padidėjimas priešdėmėtojoje srityje. Ilgai egzistuojančios mikroaneurizmos gali išnykti dėl jų plyšimo (kraujavimo) arba trombozės ir organizacijos dėl jose esančių hialininės medžiagos baltymų ir lipidų nusėdimo. Baltai geltonų, vaškinių drumsties židinių pavidalo eksudatai dažniausiai lokalizuojasi kraujavimų srityje įvairiose tinklainės dalyse. Maždaug 25 % pacientų, sergančių diabetine retinopatija, pastebimi pokyčiai proliferuojančio retinito forma. Paprastai mikroaneurizmų, tinklainės kraujavimų ir eksudatų fone jiems išsivysto kraujavimai stiklakūnyje, kuriuos lydi jungiamojo audinio-kraujagyslių proliferacinių siūlų, prasiskverbiančių iš tinklainės į stiklakūnį, susidarymas. Vėlesnis jungiamojo audinio raukšlėjimasis sukelia tinklainės atšokimą ir aklumą. Tinklainėje taip pat vyksta naujų kraujagyslių formavimosi procesas, linkęs pažeisti regos nervo diską, o tai sukelia regėjimo sumažėjimą arba visišką praradimą. Proliferuojantis retinitas tiesiogiai koreliuoja su cukrinio diabeto trukme. Jauniems pacientams jo požymiai paprastai nustatomi praėjus 15 metų po cukrinio diabeto nustatymo, o suaugusiesiems – po 6–10 metų. Ši komplikacija dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems jauname amžiuje, esant ilgai ligos trukmei. Daugeliui pacientų proliferuojantis retinitas derinamas su diabetinės nefropatijos klinikinėmis apraiškomis.

Pagal šiuolaikinę klasifikaciją (E. Kohner ir M. Porta), yra trys diabetinės retinopatijos stadijos. I stadija yra neproliferacinė retinopatija. Jai būdingos mikroaneurizmos, kraujavimai, tinklainės edema ir eksudaciniai židiniai tinklainėje. II stadija yra preproliferacinė retinopatija. Jai būdingos veninės anomalijos (karoliukų susidarymas, vingiuotumas, dvigubėjimas ir (arba) ryškūs kraujagyslių skersmens svyravimai), didelis kiekis kietų ir „vatos“ pavidalo eksudatų, tinklainės mikrokraujagyslių anomalijos ir daugybiniai dideli tinklainės kraujavimai. III stadija yra proliferacinė retinopatija.

Būdinga regos nervo galvutės ir/ar kitų tinklainės dalių neovaskuliarizacija, stiklakūnio kraujavimai su skaidulinio audinio susidarymu preretinalinių kraujavimų srityje. Aklumo priežastis pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, yra stiklakūnio kraujavimas, makulopatija, tinklainės atsiskyrimas, glaukoma ir katarakta.

Diabetinė retinopatija (įskaitant proliferacinę retinopatiją) pasižymi banguota eiga, linkusia į savaimines remisijas ir periodišką proceso paūmėjimą. Retinopatijos progresavimą skatina cukrinio diabeto dekompensacija, arterinė hipertenzija, inkstų nepakankamumas ir, nemaža dalimi, nėštumas, taip pat hipoglikemija. Akių vokų ligos (blefaritas, cholazionas, miežiai) nėra būdingos tik cukriniam diabetui, tačiau dažnai su juo derinamos ir joms būdinga nuolatinė recidyvuojanti eiga, kurią sukelia audinių gliukozės metabolizmo sutrikimas ir organizmo imunobiologinių savybių sumažėjimas.

Konjunktyvinių kraujagyslių pokyčiai pacientams, sergantiems diabetu, išreiškiami flebopatija (kapiliarų veninių galų pailgėjimas ir išsiplėtimas, mikroanurizmos) ir kartais eksudatais.

Ragenos pokyčiai pasireiškia epitelio taškine keratodistrofija, fibroziniu ir uvealiniu keratitu, pasikartojančiomis ragenos opomis, kurios paprastai nesukelia reikšmingo regėjimo sumažėjimo. Esant nepakankamai kompensuojamam cukriniam diabetui, kartais stebimas glikogeno tipo medžiagos nusėdimas rainelės užpakalinio paviršiaus pigmentiniame epitelyje, kuris sukelia degeneracinius pokyčius ir atitinkamų sričių depigmentaciją. Proliferacinės retinopatijos fone 4-6% pacientų serga rainelės rubeoze, pasireiškiančia naujai susiformavusių kraujagyslių proliferacija jos priekiniame paviršiuje ir priekinėje akies kameroje, kuri gali būti hemoraginės glaukomos priežastis.

Katarakta skirstoma į metabolinę (diabetinę) ir senatvinę. Pirmoji išsivysto blogai kompensuojamiems nuo insulino priklausomiems pacientams ir lokalizuojasi lęšiuko subkapsuliniuose sluoksniuose. Antroji – vyresnio amžiaus žmonėms, tiek sergantiems diabetu, tiek sveikiems, tačiau pirmiesiems ji bręsta daug greičiau, todėl reikia dažnesnių chirurginių intervencijų. Diabetinės kataraktos patogenezė siejama su padidėjusia gliukozės virtimo sorbitoliu lęšiuko audiniuose hiperglikemijos fone. Jų per didelis kaupimasis sukelia ląstelių edemą, kuri tiesiogiai ar netiesiogiai keičia mionozito metabolizmą, o tai lemia kataraktos vystymąsi.

Glaukoma pasireiškia 5 % pacientų, sergančių cukriniu diabetu, palyginti su 2 % sveikų žmonių. Padidėjęs akispūdis daugiau nei 20 mm Hg gali pažeisti regos nervo funkciją ir sukelti regėjimo sutrikimus. Cukrinis diabetas dažnai derinamas su įvairių tipų glaukoma (atviro kampo, siauro kampo ir dėl proliferacinės retinopatijos). Atviro kampo forma būdinga pacientams, kuriems būdingas sunkus kameros drėgmės nutekėjimas dėl akies drenažo aparato obliteracijos. Jo (Šlemmo kanalo) pokyčiai panašūs į diabetinės mikroangiopatijos apraiškas.

Sutrikusi akies judinamųjų raumenų funkcija (oftalmoplegija) atsiranda dėl III, IV ir VI galvinių akies judinamųjų nervų porų pažeidimo. Būdingiausi požymiai yra dvejinimasis akyse ir ptozė, kurie dažniau pasireiškia sergantiems I tipo diabetu. Kai kuriais atvejais ptozė ir dvejinimasis akyse gali būti pirmosios klinikinio diabeto apraiškos. Oftalmoplegijos priežastis yra diabetinė mononeuropatija.

Pradinio insulino gydymo metu pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, dėl reikšmingų glikemijos svyravimų, taip pat kaip vienas iš požymių prieš kataraktos atsiradimą, stebimas laikinas regėjimo aštrumo sutrikimas. Nekompensuotas diabetas, kuriam būdinga ryški hiperglikemija, pasižymi padidėjusia refrakcija dėl lęšiuko refrakcijos galios padidėjimo. Paprastai trumparegystė išsivysto prieš kataraktos atsiradimą. Minėti regėjimo aštrumo pokyčiai daugiausia gali būti susiję su sorbitolio ir skysčio kaupimusi lęšyje. Yra žinoma, kad hiperglikemija padidina gliukozės virtimą sorbitoliu lęšyje, kuris pasižymi ryškiu osmoliariškumu, skatinančiu skysčių susilaikymą. Tai savo ruožtu gali sukelti lęšiuko formos ir jo refrakcijos savybių pokyčius. Glikemijos sumažėjimas, ypač gydymo insulinu metu, dažnai prisideda prie refrakcijos susilpnėjimo. Šių sutrikimų patogenezėje taip pat galimas skysčio sekrecijos sumažėjimas priekinėje kameroje, o tai prisideda prie lęšiuko padėties pasikeitimo.

Akiduobės audinių pažeidimai reti ir atsiranda dėl bakterinių ar grybelinių infekcijų. Procese dalyvauja tiek akiduobės, tiek periorbitaliniai audiniai. Pacientams pasireiškia akies obuolio proptozė, oftalmoplegija (iki centrinio žvilgsnio fiksavimo), regėjimo pablogėjimas, skausmo sindromas. Kaverninio sinuso įtraukimas į procesą kelia didelį pavojų gyvybei. Gydymas konservatyvus – antibakteriniais ir priešgrybeliniais vaistais.

Regos nervo atrofija nėra tiesioginė diabeto pasekmė, tačiau ji stebima pacientams, sergantiems ilgą laiką, esant diabetinei proliferacinei retinopatijai ir glaukomai.

Regos organo patologijai diagnozuoti būtina nustatyti jo aštrumą ir laukus, atliekant priekinės akies dalies biomikroskopiją, siekiant nustatyti kraujagyslių pokyčius junginėje, limbuse, rainelėje ir lęšiuko neskaidrumo laipsnį. Tiesioginė oftalmoskopija, fluorescencinė angiografija leidžia įvertinti tinklainės kraujagyslių būklę. Sergantiems cukriniu diabetu pacientams reikalingi pakartotiniai oftalmologo tyrimai 1–2 kartus per metus.

Širdies pažeidimas sergant cukriniu diabetu

Širdies ir kraujagyslių patologija yra pagrindinis veiksnys, lemiantis didelį mirtingumą sergantiems cukriniu diabetu. Širdies pažeidimus sergant šia liga gali sukelti diabetinė mikroangiopatija, miokardo distrofija, autonominė diabetinė širdies neuropatija ir vainikinių arterijų aterosklerozė. Be to, pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, daug didesnė tikimybė nei pacientams, nesergantiems diabetu, išsivystyti bakterinis endokarditas, miokardo abscesai sepsio fone, perikarditas esant lėtiniam inkstų nepakankamumui ir hipokaleminis miokarditas esant ketoacidozei.

Specifinis cukrinio diabeto mikrocirkuliacinių kraujagyslių pažeidimas – diabetinė mikroangiopatija – taip pat aptinkamas širdies raumenyje. Histologiškai šiam procesui būdingas kapiliarų, venulių ir arteriolių pamatinės membranos sustorėjimas, endotelio proliferacija, aneurizmų atsiradimas. Pamatinės membranos sustorėjimo patogenezėje dalyvauja per didelis PAS-teigiamų medžiagų nusėdimas, priešlaikinis pericitų senėjimas, kolageno kaupimasis. Miokardo diabetinė mikroangiopatija prisideda prie jo funkcinio aktyvumo sutrikimo.

Tarp pacientų, sergančių idiopatine mikrokardiopatija, santykinis sergančiųjų cukriniu diabetu dažnis yra žymiai padidėjęs. Šiuo atveju aptinkamas smulkiųjų kraujagyslių pažeidimas (esant nepakitusioms didelėms vainikinėms arterijoms), ekstravaskulinis kolageno, trigliceridų ir cholesterolio kaupimasis tarp miofibrilų, kuris nėra susijęs su hiperlipidemija. Kliniškai miokardiopatijai būdingas kairiojo skilvelio išstūmimo periodo sutrumpėjimas, įtempimo periodo pailgėjimas ir diastolinio tūrio padidėjimas. Miokardiopatijai būdingi pokyčiai gali prisidėti prie dažno širdies nepakankamumo atsiradimo ūminio miokardo infarkto laikotarpiu ir didelio mirtingumo. Diabetinės miokardo distrofijos patogenezė atsiranda dėl medžiagų apykaitos sutrikimų, kurių nėra sveikiems asmenims ir gerai kompensuotiems pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. Absoliutus arba santykinis insulino trūkumas sutrikdo gliukozės transportavimą per ląstelės membraną, todėl didžioji dalis miokardo energijos sąnaudų yra kompensuojama padidėjusiu laisvųjų riebalų rūgščių, kurios susidaro padidėjusios lipolizės metu (esant insulino trūkumui), panaudojimu. Nepakankamas laisvųjų riebalų rūgščių oksidavimas yra susijęs su padidėjusiu trigliceridų kaupimu. Padidėjęs gliukozės-6-fosfato ir fruktozės-6-fosfato kiekis audiniuose sukelia glikogeno ir polisacharidų kaupimąsi širdies raumenyse. Kompensacija už diabetą padeda normalizuoti medžiagų apykaitos procesus miokarde ir pagerinti jo funkcinius rodiklius.

Diabetinė autonominė širdies neuropatija yra viena iš klinikinių diabetinės vegetacinės neuropatijos apraiškų, kuriai taip pat priklauso gastropatijos sindromas, enteropatija, šlapimo pūslės atonija, impotencija ir prakaitavimo sutrikimas. DVCN būdinga daug specifinių požymių, įskaitant nuolatinę tachikardiją, fiksuotą širdies ritmą, ortostatinę hipotenziją, padidėjusį jautrumą katecholaminams, neskausmingą miokardo infarktą ir „širdies ir plaučių sustojimo“ sindromą. Ją sukelia centrinės nervų sistemos parasimpatinės ir simpatinės dalių pažeidimas. Iš pradžių sutrinka širdies parasimpatinė inervacija, kuri pasireiškia anksčiau minėta tachikardija iki 90–100 dūžių/min., o kai kuriais atvejais iki 130 dūžių/min., kuri sunkiai pasiduoda terapiniam poveikiui. Klajoklio nervo funkcijos susilpnėjimas taip pat yra širdies ritmo reguliavimo sutrikimo priežastis, pasireiškianti tuo, kad nėra kvėpavimo takų širdies intervalų variacijos. Jutimo nervų skaidulų pažeidimas taip pat paaiškina gana dažnus miokardo infarktus šiems pacientams, kuriems pasireiškia netipiški klinikiniai simptomai, kuriems būdingas skausmo sindromo nebuvimas arba silpna jo išraiška. Ilgėjant cukrinio diabeto trukmei, prie parasimpatinių sutrikimų prisijungia ir periferinių kraujagyslių lygiųjų raumenų skaidulų simpatinės inervacijos pokyčiai, dėl kurių pacientams pasireiškia ortostatinė hipotenzija. Tokiu atveju pacientai jaučia galvos svaigimą, akių patamsėjimą ir mirgėjimą „musėmis“. Ši būklė praeina savaime arba pacientas yra priverstas užimti pradinę padėtį. Pasak A. R. Olshano ir kt., ortostatinė hipotenzija pacientams atsiranda dėl baroreceptorių jautrumo sumažėjimo. N. Oikawa ir kt. mano, kad reaguojant į atsistojimą sumažėja adrenalino kiekis plazmoje.

Kitas gana retas parasimpatinės sistemos nepakankamumo pasireiškimas yra M. McPage'o ir P. J. Watkinso aprašytas širdies ir plaučių nepakankamumas pacientams, sergantiems I tipo cukriniu diabetu, kuriam būdingas staigus širdies veiklos ir kvėpavimo nutrūkimas. Iš 8 aprašytų pacientų 3 mirė dėl šios būklės. Daugeliu atvejų mirties priežastis buvo narkotinio analgetiko įkvėpimas operacijos metu malšinant skausmą. Autopsijos metu mirties priežastis mirusiajam nebuvo nustatyta. Pasak autorių, širdies ir plaučių sustojimas turi pirminę plaučių kilmę dėl sumažėjusio kvėpavimo centro jautrumo ir hipoksijos pacientams, sergantiems autonomine neuropatija, nes miego arterijos kūnai ir chemoreceptoriai yra inervuojami liežuvio ir ryklės bei klajoklio nervų. Dėl hipoksijos atsiranda hipotenzija, sumažėja smegenų kraujotaka ir įvyksta centrinės kilmės kvėpavimo sustojimas, kurį patvirtina greitas pacientų atsakas į kvėpavimo stimuliatorius. Tyrimai, atskleidžiantys parasimpatinės sistemos sutrikimus, yra pagrįsti širdies intervalų kitimo sumažėjimu (kvėpavimo aritmijos sumažėjimu), kurį sukelia anksčiau aprašyti nervinio audinio pokyčiai. Dažniausiai šiam tikslui naudojami testai, kurie registruoja širdies ritmo pokyčius normalaus ir gilaus kvėpavimo metu, modifikuotas Valsalvos testas, Ewingo testas ir kai kurie kiti. Širdies simpatinės inervacijos sutrikimai nustatomi naudojant ortostatinį testą ir kitus tyrimus. Visi išvardyti diagnostiniai metodai yra gana lengvai atliekami, neinvaziniai ir gana informatyvūs. Juos galima rekomenduoti naudoti tiek ligoninėse, tiek ambulatorinėse įstaigose.

Vainikinių arterijų aterosklerozė. Vainikinių arterijų aterosklerozės lokalizacija pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, yra tokia pati kaip ir pacientams, nesergantiems diabetu, ir pasireiškia vyraujančiu proksimalinių vainikinių arterijų pažeidimu. Vienintelis skirtumas yra vainikinių arterijų aterosklerozės atsiradimas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, jauname amžiuje, kai jos pasireiškimas yra sunkesnis. Matyt, sergant diabetu, yra žymiai mažiau kolateralių, nes pagrindinių vainikinių arterijų angiografijos duomenys pacientams, sergantiems vainikinių arterijų skleroze, esant ir nesant diabeto, yra vienodi. Remiantis eksperimentiniais tyrimais, manoma, kad pagrindinį vaidmenį sparčiame aterosklerozės progresavime pacientams, sergantiems diabetu, vaidina endogeninė arba egzogeninė hiperinsulinemija: insulinas, slopindamas lipolizę, padidina cholesterolio, fosfolipidų ir trigliceridų sintezę kraujagyslių sienelėse. Insulinui atsparių endotelio ląstelių pralaidumas keičiasi veikiant katecholaminams (glikemijos svyravimų fone), o tai skatina insulino sąlytį su arterijų sienelių lygiųjų raumenų ląstelėmis, o tai stimuliuoja šių ląstelių proliferaciją ir jungiamojo audinio sintezę kraujagyslių sienelėje. Lipoproteinus užfiksuoja lygiųjų raumenų ląstelės ir jie prasiskverbia į tarpląstelinę erdvę, kur sudaro aterosklerozines plokšteles. Ši hipotezė paaiškina slenksčio ryšį tarp gliukozės kiekio kraujyje ir aterosklerozės, taip pat tai, kad rizikos veiksniai vienodai veikia aterosklerozės vystymąsi tiek sergantiems diabetu, tiek sveikiems žmonėms. Yra žinoma, kad II tipo ligai būdingas bazinio insulino lygio padidėjimas ir aterosklerozės bei išeminės širdies ligos (IŠL) dažnio padidėjimas. Lyginant pacientus, sergančius cukriniu diabetu ir išemine širdies liga, su pacientais, sergančiais cukriniu diabetu be jo, nustatytas padidėjęs insulino atsakas į geriamąjį gliukozės vartojimą ir ryškesnis insulino sekrecijos padidėjimas po geriamojo tolbutamido testo. Sergant II tipo diabetu kartu su ateroskleroze, padidėja insulino ir gliukozės santykis. Tiriant pacientus, sergančius vainikinių, smegenų ir periferinių arterijų ateroskleroze be diabeto, taip pat nustatytas padidėjęs insulino atsakas į geriamąjį gliukozės kiekį. Nutukimą lydi hiperinsulinemija tiek nesergant cukriniu diabetu, tiek jam esant. Išeminės širdies ligos rizika yra žymiai didesnė esant androidiniam nutukimui.

Miokardo infarktas. Palyginti su jo paplitimu populiacijoje, jis pasireiškia to paties amžiaus pacientams, sergantiems diabetu, dvigubai dažniau. Vainikinių arterijų liga yra pagrindinė mirties priežastis pacientams, sergantiems II tipo diabetu. Mirtingumas nuo miokardo infarkto tokiems pacientams yra itin didelis ir siekia 38% per pirmąsias dienas po jo atsiradimo, o per ateinančius 5 metus - 75%. Klinikinė infarkto eiga pacientams, sergantiems diabetu, pasižymi šiais požymiais: išplitusių infarktų atsiradimas, dažnai stebimos tromboembolinės širdies nepakankamumo komplikacijos, pasikartojančių infarktų paplitimas ir padidėjęs mirtingumas ūminiu laikotarpiu bei dažnai netipiškas infarkto klinikinis vaizdas su lengvu ir nesant skausmo sindromu. Šios komplikacijos dažnis tiesiogiai koreliuoja su diabeto trukme (ypač I tipo pacientams), pacientų amžiumi, nutukimo, hipertenzijos, hiperlipidemijos buvimu ir, mažesniu mastu, su diabeto sunkumu bei jo gydymo pobūdžiu. Daugeliu atvejų II tipo diabetas prasideda miokardo infarktu.

Didžiausi sunkumai diagnozuojant jį yra netipinės apraiškos. Apie 42 % pacientų miokardo infarkto metu nejaučia skausmo sindromo (palyginti su 6 % pacientų, nesergančių diabetu) arba jis yra netipiškas ir silpnai išreikštas. Infarkto požymiai pacientams, sergantiems diabetu, gali būti staigus bendro nepakankamumo atsiradimas, plaučių edema, nemotyvuotas pykinimas ir vėmimas, cukrinio diabeto dekompensacija su padidėjusia glikemija ir nežinomos kilmės ketoacidoze, širdies aritmija. Tyrimai, atlikti su pacientais, sergančiais diabetu, kurie mirė nuo miokardo infarkto, parodė, kad 30 % jų anksčiau buvo patyrę nediagnozuotą infarktą, o 6,5 % turėjo pokyčių, rodančių 2 ar daugiau anksčiau patirtų neskausmingų infarktų. Framinghamo tyrimo duomenys rodo, kad atsitiktinai atlikus EKG tyrimą nustatytas infarktas buvo pastebėtas 39 % pacientų, sergančių diabetu, ir 22 % pacientų, nesergančių juo. Neskausmingų miokardo infarktų atsiradimas sergant cukriniu diabetu šiuo metu dažnai siejamas su autonomine širdies neuropatija ir aferentinių nervų sensorinių skaidulų pažeidimu. Ši hipotezė buvo patvirtinta tiriant pacientų, mirusių neskausmingo infarkto metu, nervines skaidulas. Kontrolinėje mirusiųjų grupėje (pacientai, patyrę skausmingą infarktą ir nepatyrę jo, sergantys diabetu ar nesergantys juo) autopsijos metu panašių pokyčių nerasta.

Ūminiu miokardo infarkto laikotarpiu 65–100 % pacientų pasireiškia bazinė hiperglikemija, kuri gali būti katecholaminų ir gliukokortikoidų išsiskyrimo reaguojant į stresinę situaciją rezultatas. Šiuo atveju pastebėtas reikšmingas endogeninio insulino sekrecijos padidėjimas nepašalina hiperglikemijos, nes tai padidina laisvųjų riebalų rūgščių kiekį kraujyje, slopindama biologinį insulino poveikį. Sutrikusi angliavandenių tolerancija ūminiu miokardo infarkto laikotarpiu dažnai būna trumpalaikė, tačiau beveik visada rodo cukrinio diabeto išsivystymo riziką. Vėlesnis pacientų, kuriems ūminiu infarkto laikotarpiu pasireiškė trumpalaikė hiperglikemija, tyrimas (po 1–5 metų) rodo, kad 32–80 % jų vėliau buvo diagnozuotas NTG arba klinikinis diabetas.

Inkstų pažeidimas sergant diabetu

Diabetinė nefropatija (Kimmelstiel-Wilson sindromas, tarpkapiliarinė glomerulosklerozė) yra vėlyvojo diabetinio sindromo pasireiškimas. Ji pagrįsta įvairiais procesais, įskaitant mazgelinę ir difuzinę glomerulosklerozę, glomerulų kapiliarų pamatinės membranos sustorėjimą, arterio- ir arteriolosklerozę bei kanalėlių-intersticinę fibrozę.

Ši komplikacija yra viena pagrindinių mirtingumo priežasčių tarp sergančiųjų cukriniu diabetu, didinanti jį 17 kartų, palyginti su bendra populiacija. Maždaug pusei visų atvejų diabetinė nefropatija išsivysto pacientams, kuriems cukrinis diabetas išsivystė iki 20 metų amžiaus. Jos klinikiniai požymiai nustatomi po 12–20 ligos metų. Tačiau kai kurie inkstų funkcijos pokyčiai ir anatominiai sutrikimai išsivysto daug anksčiau. Taigi, jau prasidėjus cukriniam diabetui, stebimas inkstų dydžio, kanalėlių spindžio ir glomerulų filtracijos greičio padidėjimas. Po diabeto kompensacijos inkstų dydis normalizuojasi, tačiau glomerulų filtracijos greitis išlieka padidėjęs net po 2–5 metų, kai punkcijos biopsijos metu nustatomas glomerulų kapiliarų pamatinės membranos sustorėjimas, rodantis pradinę (histologinę) diabetinės nefropatijos stadiją. Kliniškai jokių kitų pokyčių pacientams per 12–18 metų laikotarpį nepastebėta, nepaisant anatominių sutrikimų progresavimo.

Pirmasis diabetinės nefropatijos simptomas yra trumpalaikė proteinurija, kuri dažniausiai pasireiškia fizinio krūvio ar ortostazės metu. Vėliau ji tampa pastovi, esant normaliam arba šiek tiek sumažėjusiam glomerulų filtracijos greičiui. Reikšmingą proteinurijos padidėjimą, viršijantį 3 g/parą ir kartais pasiekiantį 3 g/l, lydi disproteinemija, kuriai būdinga hipoalbuminemija, sumažėjęs IgG kiekis, hipergamaglobulinemija ir padidėjęs alfa2-makroglobulinų kiekis. Tuo pačiu metu 40–50 % Volnycho gyventojų išsivysto nefrozinis sindromas, pasireiškia hiperlipidemija pagal IV tipą pagal Friedrichseną. Po 2–3 metų nuolatinės proteinurijos atsiranda azotemija, padidėja šlapalo ir kreatinino kiekis kraujyje, sumažėja glomerulų filtracija.

Tolesnė ligos progresija po dar 2–3 metų pusei pacientų sukelia klinikinį inkstų nepakankamumo sindromą, ypač spartus skaičiaus padidėjimas stebimas pacientams, kuriems yra ryški proteinurija kartu su nefroziniu sindromu. Išsivysčius inkstų nepakankamumui, smarkiai sumažėja glomerulų filtracijos greitis, padidėja likutinio azoto (daugiau nei 100 mg%) ir kreatinino (daugiau nei 10 mg%) kiekis, nustatoma hipo- arba normochrominė anemija. 80–90 % pacientų šioje ligos stadijoje reikšmingai padidėja arterinis slėgis. Arterinės hipertenzijos atsiradimą daugiausia lemia natrio susilaikymas ir hipervolemija. Sunki arterinė hipertenzija gali būti derinama su dešiniojo skilvelio tipo širdies nepakankamumu arba komplikuota plaučių edema.

Inkstų nepakankamumas paprastai lydimas hiperkalemijos, kuri gali siekti 6 mmol/l ar daugiau, pasireiškiančios būdingais EKG pokyčiais. Jo patogenezę gali sukelti ekstrarenaliniai ir inkstų mechanizmai. Pirmiesiems priskiriamas insulino, aldosterono, norepinefrino kiekio sumažėjimas ir hiperosmoliariškumas, metabolinė acidozė, beta adrenoblokatoriai. Pastariesiems priskiriamas glomerulų filtracijos sumažėjimas, intersticinis nefritas, hiporenineminis hipoaldosteronizmas, prostaglandinų inhibitoriai (indometacinas) ir aldaktonas.

Diabetinės nefropatijos klinikinę eigą apsunkina šlapimo takų infekcija, lėtinis pielonefritas, kuris prisideda prie intersticinio nefrito išsivystymo. Lėtinis pielonefritas dažnai yra besimptomis ir pasireiškia diabetinės nefropatijos klinikinės eigos pablogėjimu arba cukrinio diabeto dekompensacija. Pastarasis (remiantis autopsijos duomenimis - 110%) yra derinamas su nekroziniu papilitu, kuris gali pasireikšti sunkia forma (1%) su kūno temperatūros padidėjimu, makrohematurija, inkstų kolikomis, taip pat latentine forma, dažnai nediagnozuota, nes vienintelė jo apraiška yra mikrohematurija. Kai kuriems pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, cukrinio diabeto eiga pakinta, tai pasireiškia sumažėjusiu paros insulino poreikiu dėl pacientų apetito sumažėjimo dėl pykinimo ir vėmimo, taip pat dėl sumažėjusio insulino skaidymo inkstuose ir pailgėjusio jo pusinės eliminacijos periodo.

Diabetinės nefropatijos klinikinė eiga ir pasireiškimas pacientams, sergantiems I ir II tipo cukriniu diabetu, turi reikšmingų skirtumų. Sergant II tipo diabetu, nefropatija progresuoja daug lėčiau ir nėra pagrindinė mirties priežastis.

Diabetinės nefropatijos klinikinio pasireiškimo ypatumai skirtingų tipų diabetu, matyt, atsiranda dėl skirtingo dalyvavimo jos patogenezėje dėl grįžtamų ar negrįžtamų inkstų audinio pokyčių.

Diabetinės nefropatijos patogenezė pagal D'Elia.

Grįžtami pokyčiai

1. Padidėjusi glomerulų filtracija nepadidėjus inkstų plazmos srautui.
2. Proteinurija su hiperglikemija, insulino trūkumu, didėjanti fizinio krūvio ir ortostazės metu.
3. Imunoglobulinų, baltymų skilimo produktų ir mezangiumo hiperplazijos kaupimasis mezangyje.
4. Sumažėjęs distalinių kanalėlių gebėjimas išskirti vandenilio jonus.

Negrįžtami pokyčiai

1. Padidėjusi kolageno sintezė bazinėje membranoje.
2. Arteriolių hialininė sklerozė su jukstaglomerulinio aparato pažeidimu.
3. Arterijų aterosklerozė su inkstų pažeidimu.
4. Papiliarinė nekrozė.

Pagal klinikinės eigos pobūdį diabetinė nefropatija skirstoma į latentinę, kliniškai pasireiškiančią ir terminalinę formas. Pastarajai būdinga uremija. Skirstant nefropatiją į stadijas, naudojama Mogenseno klasifikacija (1983), kuri pagrįsta laboratoriniais ir klinikiniais duomenimis.

1. Hiperfunkcijos stadija pasireiškia pradėjus cukrinį diabetą ir jai būdinga hiperfiltracija, hiperperfuzija, inkstų hipertrofija ir normoalbuminurija (<30 mg/d.).
2. Pradinių inkstų pokyčių stadija. Jai būdingas glomerulų pamatinės membranos sustorėjimas, mezangio išsiplėtimas, hiperfiltracija ir normoalbuminurija (<30 mg/d.). Šie pokyčiai atsiranda, kai cukrinis diabetas tęsiasi ilgiau nei 5 metus.
3. Pradinės DNR stadija išsivysto po 5 metų ar vėliau. Jai būdinga mikroalbuminurija (nuo 30 iki 300 mg/d.), normalus arba padidėjęs šlapimo kiekis kraujyje.
4. Ryškios DN stadija pasireiškia po 10–15 metų diabeto. Būdingi požymiai yra proteinurija (daugiau nei 0,5 g baltymų per parą), arterinė hipertenzija ir sumažėjęs SCF. Šie požymiai atsiranda dėl 50–70 % glomerulų sklerozės.
5. Lėtinio inkstų nepakankamumo stadija (uremija). Šiuo atveju SCF sumažėja (<10 ml/min.). Inkstų pokyčiai atitinka visišką glomerulosklerozę, kuri išsivysto, kai diabetas trunka 15-20 metų.

I–III diabetinės nefropatijos stadijos yra ikiklinikinės ligos formos.

IV stadijos diabetinei nefropatijai būdinga proteinurija, sumažėjęs inkstų gebėjimas susikaupti, hipoizostenurija, edema, nuolatinė hipoproteinemija, hiperlipidemija ir padidėjęs kraujospūdis. Tuo pačiu metu sumažėja azoto šalinimo funkcija.

V diabetinės nefropatijos stadija yra nefrosklerozinė stadija, kuri pasireiškia III laipsnio lėtiniu inkstų nepakankamumu (edema, hipertenzija, hipoizostenurija, cilindrurija, eritrociturija, kreatininemija, azotemija, padidėjęs šlapalo kiekis kraujyje, uremija). Būdingas cukrinio diabeto eigos „pagerėjimas“: gliukozurija, hiperglikemija, sumažėja paros insulino poreikis, kurį lemia insulino skaidančio fermento insulinazės aktyvumo sumažėjimas inkstuose. Nefropatija (IV–V stadijos) dažniausiai derinama su II ir III stadijų diabetine retinopatija.