Cukrinio diabeto gydymas

Insulino terapija siekiama maksimaliai kompensuoti cukrinį diabetą ir užkirsti kelią jo komplikacijų progresavimui. Insulino gydymas gali būti nuolatinis ir visą gyvenimą trunkantis pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, arba laikinas, dėl įvairių situacijų, pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu.

Indikacijos insulino terapijai

1. 1 tipo diabetas.
2. Ketoacidozė, diabetinė, hiperosmoliarinė, hiperlakcideminė koma.
3. Nėštumas ir gimdymas sergant cukriniu diabetu.
4. Reikšminga II tipo cukrinio diabeto dekompensacija, kurią sukelia įvairūs veiksniai (stresinės situacijos, infekcijos, traumos, chirurginės intervencijos, somatinių ligų paūmėjimas).
5. Kitų II tipo diabeto gydymo metodų poveikio trūkumas.
6. Reikšmingas svorio kritimas sergant diabetu.
7. Diabetinė nefropatija su sutrikusia inkstų azoto išskyrimo funkcija sergant II tipo cukriniu diabetu.

Šiuo metu yra platus insulino preparatų asortimentas, kurie skiriasi veikimo trukme (trumpa, vidutinė ir ilga), gryninimo laipsniu (vieno piko, vieno komponento) ir rūšies specifiškumu (žmogaus, kiaulės, galvijų).

Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos Farmacijos komitetas rekomenduoja pacientams gydyti naudoti tik vieno komponento žmogaus ir kiaulių insulino preparatus, nes jautienos insulinas sukelia alergines reakcijas, atsparumą insulinui ir lipodistrofiją.

Insulinas gaminamas 40 V/ml ir 100 V/ml buteliukuose, skirtuose poodiniam vartojimui, naudojant vienkartinius švirkštus, specialiai sukurtus atitinkamos 40–100 V/ml koncentracijos insulinams naudoti.

Be to, insulinas gaminamas švirkštinių rašiklių pavidalu, kurių insulino koncentracija yra 100 V/ml. Juose gali būti skirtingos veikimo trukmės ir kombinuotų (trumpo + pailginto veikimo) insulinų, vadinamųjų mišinių.

Pacientams gaminami įvairūs švirkštai, leidžiantys vienu metu suleisti nuo 1 iki 36 insulino vienetų. „Novopen I“, „II“ ir „III“ švirkštus gamina „Novonordisk“ (1,5 ir 3 ml įdėklai), „Optipen 1“, „2“ ir „4“ – „Hoechst“ (3 ml įdėklai), „Berlinpen 1“ ir „2“ – „Berlin-Chemie“ (1,5 ml įdėklai), „Lilipen“ ir „BD“ – „Eli Lilly“ ir „Becton-Dickenson“ (1,5 ml įdėklai).

Vietinę produkciją atstovauja švirkštų rašikliai „Crystal-3“, „In-sulpen“ ir „Insulpen 2“.

Be tradicinių insulinų, pacientams gydyti taip pat naudojamas insulino analogas „Humalog“ („Eli Lilly“). Jis gaunamas pertvarkant insulino molekulėje esančias aminorūgštis liziną ir proliną. Tai lėmė jo cukraus kiekį mažinančio poveikio pagreitėjimą ir reikšmingą sutrumpėjimą (1–1,5 valandos). Todėl vaistas vartojamas prieš pat valgį.

Kiekvienam pacientui, sergančiam diabetu, individualiai parenkamas tam tikras insulino tipas, siekiant pagerinti bendrą savijautą, pasiekti minimalią gliukozurijos riziką (ne daugiau kaip 5 % maisto cukraus vertės) ir priimtinus cukraus kiekio kraujyje svyravimus per dieną konkrečiam pacientui (ne daugiau kaip 180 mg%). J. S. Skyleris ir M. L. Reevesas mano, kad siekiant patikimesnės diabetinės mikroangiopatijos ir kitų vėlyvųjų diabeto metabolinių komplikacijų prevencijos ar jų apraiškų sulėtinimo, jos kompensavimo kriterijai turėtų būti griežtesni. Pacientams, linkusiems į hipoglikemines būkles, gliukozės kiekis prieš valgį gali būti 120–150 mg/100 ml.

Cukrinio diabeto kompensavimo kriterijai

Tyrimo laikas	Gliukozės kiekis (mg/100 ml)
	Idealus	Priimtinas
Prieš pusryčius tuščiu skrandžiu	70–90	70–110
Prieš valgį dienos metu	70–105	70–130
1 valandą po valgio	100–160	100–180
2 valandos po valgio	80–120	80–150

Renkantis insuliną, reikia atsižvelgti į ligos sunkumą, anksčiau taikytą terapiją ir jos veiksmingumą. Ambulatorinėse įstaigose insulino pasirinkimo kriterijai yra glikemijos lygis nevalgius, gliukozurijos profilio duomenys arba paros gliukozurija. Ligoninėse yra didesnės galimybės tiksliau paskirti insuliną, nes atliekamas išsamus angliavandenių apykaitos tyrimas: glikemijos profilis (cukraus kiekio kraujyje nustatymas kas 4 valandas per parą: 8-12-16-20-24-4 val.), 5 kartų gliukozurijos profilis (1-oji šlapimo porcija surenkama nuo pusryčių iki pietų; 2-oji – nuo pietų iki vakarienės; 3-ioji – nuo vakarienės iki 22:00 val.; 4-oji – nuo 22:00 iki 18:00 val.; 5-oji – nuo 18:00 iki 21:00 val.). Insulinas skiriamas atsižvelgiant į glikemijos lygį ir gliukozurijos perteklių.

Visi insulinai, priklausomai nuo jų gamybos būdo, gali būti sąlygiškai suskirstyti į dvi pagrindines grupes: heterologinius insulinus iš galvijų ir kiaulių kasos ir homologiškus žmogaus insulinus iš kiaulių kasos (pusiau sintetinius) arba gautus bakterijų sintezės būdu.

Šiuo metu gaminami monotipo labai išgryninti insulinai (monopeinis ir monokomponentinis), be priemaišų. Tai daugiausia kiaulių insulino preparatai, turintys skirtingą veikimo trukmę. Jie daugiausia naudojami esant alerginėms reakcijoms į galvijų insuliną, atsparumui insulinui, lipodistrofijai. Tam tikros viltys buvo dedamos į žmogaus pusiau sintetinio ir genetiškai modifikuoto insulino naudojimą medicinos praktikoje. Tačiau lauktų reikšmingų skirtumų tarp jo cukraus kiekį mažinančio poveikio ar įtakos antikūnų prieš insuliną susidarymui, palyginti su monokomponentiniu kiaulių insulinu, nerasta.

Taigi, šiuo metu yra sukurta pramoninė įvairių tipų insulino gamyba, kurios ilgalaikis veikimas priklauso nuo specialaus apdorojimo ir baltymų bei cinko pridėjimo prie jų.

Pacientams, kuriems neseniai diagnozuotas cukrinis diabetas ir kuriems pasireiškia hiperglikemija bei gliukozurija, kurios nepraeina per 2–3 dienas, nepaisant mitybos apribojimų, reikalinga insulino terapija. Jei paciento kūno svoris nuo idealaus nukrypsta ne daugiau kaip ±20 % ir nėra ūmaus streso ar gretutinių infekcijų, pradinė insulino dozė gali būti 0,5–1 V/(kg-parą) (remiantis idealiu kūno svoriu), o vėliau koreguojama per kelias dienas. Trumpo veikimo insulinas gali būti vartojamas 3–4 vienkartinėmis injekcijomis arba trumpo ir pailginto veikimo insulino deriniu. J. S. Skyler ir M. L. Reeves [86] rekomenduoja skirti insuliną pacientams 0,4 V/(kg-parą) doze net remisijos fazėje ir 0,6 V/(kg-parą) nėščioms moterims (per pirmąsias 20 savaičių). Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, kurie jau buvo gydyti anksčiau, insulino dozė paprastai neturėtų viršyti vidutiniškai 0,7 V/(kg-parą), remiantis idealiu kūno svoriu.

Vaistų, kurių veikimo trukmė skirtinga, prieinamumas medicinos praktikoje iš pradžių lėmė tendenciją kurti „kokteilius“, kad viena injekcija dienos metu sumažintų cukraus kiekį kraujyje. Tačiau daugeliu atvejų šis metodas, ypač esant labiliai ligos eigai, neleido pasiekti geros kompensacijos. Todėl pastaraisiais metais buvo taikomi įvairūs insulino vartojimo režimai, užtikrinantys maksimalią angliavandenių apykaitos kompensavimą, kai glikemijos svyravimo ribos dienos metu yra nuo 70 iki 180 arba 100–200 mg/100 ml (priklausomai nuo kriterijų). I tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams taikomus insulino terapijos režimus daugiausia lemia tokie veiksniai kaip endogeninio insulino likutinės sekrecijos buvimas ir laipsnis, taip pat gliukagono ir kitų priešinsulinių hormonų dalyvavimas šalinant reikšmingus cukraus kiekio kraujyje svyravimus (hipoglikemiją) ir insulino atsako į įvestus maisto komponentus sunkumas, glikogeno atsargos kepenyse ir kt. Fiziologiškiausias yra daugkartinių (prieš kiekvieną valgį) insulino injekcijų režimas, kuris leidžia palengvinti po valgio pasireiškiančią hiperglikemiją. Tačiau tai nepašalina nevalgius pasireiškiančios hiperglikemijos (naktį), nes įprasto insulino veikimo trukmės iki ryto nepakanka. Be to, dažnas insulino injekcijų poreikis sukelia tam tikrų nepatogumų pacientui. Todėl daugkartinis insulino injekcijų režimas dažniausiai naudojamas norint greitai pasiekti diabeto kompensaciją kaip laikina priemonė (ketoacidozei pašalinti, dekompensacijai dėl tarpinių infekcijų, ruošiantis operacijai ir kt.). Įprastomis sąlygomis įprasto insulino injekcijos paprastai derinamos su pailginto veikimo vaisto įvedimu vakare, atsižvelgiant į jų piko veikimo laiką, siekiant išvengti naktinės hipoglikemijos. Todėl kai kuriais atvejais vaistai „lente“ ir „long“ skiriami po antros vakarienės prieš miegą.

Patogiausias režimas studentams ir dirbantiems pacientams yra insulino vartojimas du kartus per dieną. Šiuo atveju trumpo veikimo insulinai skiriami ryte ir vakare kartu su vidutinės arba ilgos veikimo insulinais. Jei 3–4 val. ryto cukraus kiekis kraujyje sumažėja žemiau 100 mg/100 ml, antroji injekcija atidedama vėlesniam laikui, kad cukraus kiekio sumažėjimas įvyktų ryte, kai galima patikrinti glikemijos lygį ir valgyti. Tokiu atveju pacientas turėtų būti perkeltas į 3 kartus per dieną leidžiamą insuliną (ryte – insulinų derinys, prieš vakarienę – įprastas insulinas, o prieš miegą – pailgintas). Insulino dozė, perkeliant pacientą į 2 kartus per dieną leidžiamą insuliną, apskaičiuojama taip: ryte skiriama % visos paros dozės, o vakare – 1/3; 1/3 kiekvienos apskaičiuotos dozės yra trumpo veikimo insulinas, o 2/3 – pailgintas. Jei diabetas nepakankamai kompensuojamas, insulino dozė didinama arba mažinama priklausomai nuo cukraus kiekio kraujyje konkrečiu paros metu ne daugiau kaip 2–4 vienetais vienu metu.

Atsižvelgiant į kiekvieno insulino tipo pradžios ir maksimalų poveikį bei injekcijų skaičių, valgiai paskirstomi per visą dieną. Apytiksliai dienos raciono santykiai yra šie: pusryčiai – 25 %, antrieji pusryčiai – 15 %, pietūs – 30 %, popietinis užkandis – 10 %, vakarienė – 20 %.

_{Cukrinio diabeto kompensacijos laipsnis gydymo metu vertinamas pagal glikemijos ir gliukozės kiekio kraujyje profilį, hemoglobino HbA1c} kiekį kraujyje ir fruktozamino kiekį serume.

Intensyvios insulino terapijos metodai

Kartu su tradiciniais insulino terapijos metodais, nuo devintojo dešimtmečio pradžios taikomas daugkartinių (3 ar daugiau) insulino injekcijų per dieną režimas (bazinis-bolusinis). Šis metodas leidžia maksimaliai atkurti sveiko žmogaus kasos insulino sekrecijos ritmą. Įrodyta, kad sveiko žmogaus kasa per parą išskiria 30–40 V insulino. Nustatyta, kad sveikų žmonių insulino sekrecija vyksta nuolat, bet skirtingu greičiu. Taigi, tarp valgymų jo sekrecijos greitis yra 0,25–1,0 V/val., o valgio metu – 0,5–2,5 V/val. (priklausomai nuo maisto pobūdžio).

Intensyvios insulino terapijos režimas pagrįstas nuolatinės kasos sekrecijos imitacija – bazinio insulino kiekio kraujyje sukūrimu, įvedant ilgai arba vidutiniškai veikiančio insulino 22 val. prieš miegą 30–40 % paros dozės. Dienos metu, prieš pusryčius, pietus ir vakarienę, kartais prieš antrus pusryčius, trumpai veikiantis insulinas įvedamas papildų – boliusų – forma, atsižvelgiant į poreikį. Insulino terapija atliekama naudojant švirkštus.

Taikant šį metodą, gliukozės kiekis kraujyje palaikomas 4–8 mmol/l ribose, o glikuoto hemoglobino kiekis – normaliose vertėse.

Intensyvi insulino terapija daugkartinėmis injekcijomis gali būti atliekama tik esant motyvacijai (paciento norui), aktyviam mokymuisi, galimybei bent 4 kartus per dieną matuoti gliukozės kiekį (naudojant bandymo juosteles arba gliukometrą) ir nuolatiniam paciento bei gydytojo kontaktui.

Intensyviosios terapijos indikacijos yra naujai diagnozuotas I tipo diabetas, vaikystė, nėštumas, mikroangiopatijos (retinopatijos, nefropatijos) nebuvimas arba ankstyvos stadijos.

Šio insulino terapijos metodo kontraindikacijos yra šios:

1. polinkis į hipoglikemines būkles (jei gliukozės kiekis prieš miegą yra <3 mmol/l, tai naktinė hipoglikemija pasireiškia 100 % atvejų, o jei <6 mmol/l, tai 24 % atvejų);
2. kliniškai išreikštos mikroangiopatijos (retino-, neuro-, nefropatijos) buvimas.

Intensyvios insulino terapijos šalutinis poveikis yra galimas diabetinės retinopatijos apraiškų pablogėjimas ir 3 kartus padidėjusi hipoglikeminių būklių (naktinės ir besimptomės) rizika bei svorio padidėjimas.

Kitas intensyvios insulino terapijos metodas yra nešiojamų insulino mikropumpų, kurie yra dozavimo prietaisai, pripildyti trumpo veikimo insulino ir leidžiantys insuliną po oda porcijomis pagal iš anksto nustatytą programą, naudojimas. Šalutinis poveikis yra panašus, be to, galimas pompos gedimas ir ketoacidozės rizika. Mikropumpos nėra plačiai paplitusios.

Intensyvios insulino terapijos tikslas – idealiai kompensuoti angliavandenių apykaitą, siekiant užkirsti kelią vėlyvųjų cukrinio diabeto komplikacijų klinikinių formų, kurioms nebūdingas atvirkštinis vystymasis, atsiradimui.

Daugelyje šalių įvaldyta individualių nešiojamų prietaisų, pagrįstų difuzinių siurblių principu, gamyba, kurių pagalba insulinas, veikiant slėgiui ir reguliuojamu greičiu, priklausomai nuo poreikio, tiekiamas per adatą po paciento oda. Kelių reguliatorių, keičiančių insulino tiekimo greitį, buvimas leidžia, kontroliuojant glikemijos lygį, kiekvienam pacientui individualiai nustatyti jo vartojimo būdą. Šių prietaisų naudojimo nepatogumai ir trūkumai yra grįžtamojo ryšio sistemos nebuvimas, pragulų atsiradimo galimybė nepaisant plastikinių adatų naudojimo, poreikis keisti insulino vartojimo sritį, taip pat sunkumai, susiję su prietaiso pritvirtinimu prie paciento kūno. Aprašyti difuziniai siurbliai buvo taikomi klinikinėje praktikoje, ypač esant labiliai cukrinio diabeto formai. Tokiu atveju difuzinio siurblio kamerą galima užpildyti bet kokio tipo trumpo veikimo insulinu, įskaitant homologišką insuliną.

Kiti gydymo žmogaus insulinu metodai, apimantys kasos ar jos fragmentų transplantaciją, dar nėra plačiai paplitę dėl rimtų kliūčių, kurias sukelia audinių nesuderinamumo apraiškos. Bandymai rasti geriamojo insulino vartojimo būdų (polimerų, liposomų, bakterijų pavidalu) taip pat nepavyko.

Kasos salelių ląstelių kultūros transplantacija

Alo- ir ksenotransplantacija taikoma kaip pagalbinis 1 tipo cukrinio diabeto gydymo metodas. Alotransplantacijai naudojami žmogaus vaisiaus kasos audinio mikrofragmentai (aborto medžiaga), o ksenotransplantacijai – salelės arba izoliuotos beta ląstelės iš naujagimių paršelių ar triušių. Kiaulių ir triušių insulinai savo struktūra nuo žmogaus insulinų skiriasi viena aminorūgštimi. Donoro medžiaga prieš transplantaciją paprastai kultivuojama in vitro. Kultivavimas sumažina salelių ląstelių imunogeniškumą. Alo- arba ksenogeninės salelės ir beta ląstelės implantuojamos į blužnį, kepenis arba raumenis. Daugumai pacientų sumažėja insulino poreikis. Šio poveikio trukmė svyruoja nuo 8 iki 14 mėnesių. Pagrindinis transplantacijos rezultatas yra lėtinių 1 tipo cukrinio diabeto komplikacijų slopinimas. Kai kuriems pacientams pasireiškė retinopatijos ir neuropatijos panaikinimas. Atrodo, kad salelių transplantacija turėtų būti pradėta ikiklinikinių sutrikimų stadijoje, būdingoje lėtinėms diabeto komplikacijoms.

Pagrindinis terapinis poveikis gali būti susijęs ne tik su insulinu, bet ir su C-peptidu. Kadangi yra pranešimų, rodančių, kad ilgalaikis C-peptido vartojimas į raumenis pacientams, sergantiems I tipo diabetu, 3-4 mėnesius stabilizuoja diabeto eigą, pagerina inkstų funkciją ir sukelia atvirkštinę diabetinės neuropatijos raidą. Šio C-peptido veikimo mechanizmai dar nėra išaiškinti, tačiau buvo nustatyta Na ⁺ -K ⁺ -ATPazės stimuliacija inkstų kanalėliuose. Teigiama, kad gydymas insulinu kartu su C-peptidu yra įmanomas.

Tęsiami tyrimai dėl netradicinių insulino vartojimo būdų: intrarektalinio, inhaliacinio, intranazalaus, poodinių polimerinių granulių, kurios yra linkusios biologiškai skaidytis, taip pat asmeninio naudojimo prietaisų su grįžtamojo ryšio sistema kūrimo.

Tikimasi, kad esami rimti šios srities tyrimai artimiausiu metu leis teigiamai išspręsti svarbiausią užduotį – radikaliai pagerinti insulino terapiją pacientams, sergantiems diabetu.

Fizinis aktyvumas

Fizinio krūvio metu dirbančiuose raumenyse suintensyvėja medžiagų apykaitos procesai, skirti papildyti sunaudotą energiją. Priklausomai nuo fizinio krūvio intensyvumo ir trukmės, padidėja energijos substratų – raumenų glikogeno, gliukozės ir riebalų rūgščių – panaudojimas. Energijos sąnaudos intensyvios, bet trumpalaikės, kelias minutes trunkančios fizinės veiklos metu papildomos raumenų glikogenu. Ilgesnės (40–60 min.) ir intensyvios fizinės veiklos metu gliukozės panaudojimas padidėja maždaug 30–40 kartų. Dar ilgesnių raumenų krūvių metu riebalų rūgštys tampa pagrindiniu energijos substratu, nes po 4 valandų darbo glikogeno atsargos kepenyse sumažėja 75 %.

Glikemijos lygis intensyvaus raumenų darbo metu priklauso nuo dviejų priešingų procesų: raumenų gliukozės panaudojimo greičio ir veiksnių, užtikrinančių gliukozės patekimą į kraują. Pagrindinį vaidmenį palaikant normalų gliukozės kiekį sveikų žmonių kraujyje atlieka padidėjusi gliukoneogenezė, gliukogenolizė, simpatinės-antinksčių sistemos ir kontrainsulinių hormonų aktyvacija. Šiuo atveju insulino sekrecija yra šiek tiek sumažėjusi. Sergantiems diabetu organizmo reakcija į fizinį aktyvumą gali skirtis priklausomai nuo pradinio glikemijos lygio, kuris atspindi diabeto kompensacijos laipsnį. Jei cukraus kiekis kraujyje neviršijo 16,7 mmol/l (300 mg%), tai fizinis krūvis sumažina glikemiją, ypač tiems, kurie reguliariai mankštinasi, ir insulino poreikį 30–40 %. Vienam iš laisvojo stiliaus sportininkų kasdienis 25 km bėgimas prisidėjo prie anksčiau gauto insulino išeikvojimo (30 U) sumažėjimo, o vėliau – prie visiško jo panaikinimo. Tačiau reikia nepamiršti, kad nepilnas energijos sąnaudų papildymas, t. y. nepakankamas ir nesavalaikis angliavandenių vartojimas su maistu prieš fizinį krūvį, vartojant nepakeistą insulino dozę, gali sukelti hipoglikeminę būseną, po kurios gali išsivystyti hiperglikemija ir ketoacidozė.

Sergant dekompensuotu cukriniu diabetu, jei pradinis glikemijos lygis viršija 19,4 mmol/l (350 mg%), fizinis aktyvumas sukelia kontrainsulinių hormonų aktyvaciją ir padidina lipolizę, nes laisvosios riebalų rūgštys tampa pagrindiniu dirbančių raumenų energijos substratu (esant insulino trūkumui). Padidėjusi lipolizė taip pat skatina ketogenezę, todėl nepakankamai kompensuotiems pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, fizinio aktyvumo metu dažnai pasireiškia ketoacidozė. Turimi literatūros duomenys apie fizinio aktyvumo trukmės ir intensyvumo vaidmenį cukrinio diabeto eigoje rodo padidėjusį gliukozės toleranciją dėl padidėjusio nuo insulino priklausomų audinių jautrumo egzogeninio arba endogeninio insulino veikimui, kuris gali būti susijęs su insulino receptorių padidėjimu arba aktyvacija. Tačiau fizinio aktyvumo cukraus kiekį mažinančio poveikio, kurį sukelia padidėjusios organizmo energijos sąnaudos, reikalinga insulino dozė ir pakankamo energijos papildymo dėl maistinių angliavandenių laipsnis, tarpusavio priklausomybė nėra aiškiai kiekybiškai išreikšta. Ši aplinkybė reikalauja atsargaus požiūrio į fizinio aktyvumo taikymą gydant cukrinį diabetą, ypač 1 tipo.

Energijos sąnaudos skirtingų tipų fizinio aktyvumo metu

Apkrovos tipas	Energijos sąnaudos, kcal/h	Apkrovos tipas	Energijos sąnaudos, kcal/h
Ramybės būsena: gulint stovint Valgio metu Eikite 4 km/h greičiu Eiti žemyn Vairuoti automobilį Žaidžiant tinklinį Boulingas Važiuojant dviračiu 9 km/val. greičiu	60 84 84 216 312 169 210 264 270	Plaukimas 18 m/min greičiu Šokiai Sodo darbai Žaidžiant tenisą Slidinėjimas Staliaus darbai Kasti žemę Dviejų pakopų pagrindinis testas Bėgiojimas	300 330 336 426 594 438 480 492 300

Svarbu nepamiršti, kad padidėjusio fizinio aktyvumo indikacijos priklauso ne tik nuo diabeto kompensacijos laipsnio, bet ir nuo gretutinių ligų bei komplikacijų. Taigi, diabetinė retinopatija, ypač proliferacinė, yra kontraindikacija, nes fizinis krūvis, sukeliantis kraujospūdžio padidėjimą, gali prisidėti prie jos progresavimo (kraujavimas, tinklainės atšokimas). Pacientams, sergantiems diabetine nefropatija, padidėja proteinurija, kuri taip pat gali neigiamai paveikti jos eigą. Pacientams, sergantiems II tipo cukriniu diabetu, fizinio aktyvumo indikacijų ir kontraindikacijų buvimas priklauso nuo gretutinių širdies ir kraujagyslių sistemos ligų. Nesant kontraindikacijų fiziniam krūviui kaip papildomai terapinei priemonei, prieš fizinį krūvį būtina padidinti angliavandenių suvartojimą arba sumažinti insulino dozę. Reikėtų nepamiršti, kad vaisto suleidimas po oda dirbančių raumenų srityje žymiai pagreitina jo absorbciją.

Fitoterapija diabetui gydyti

Gydant diabetą, taip pat naudojami vaistažolių preparatai, kurie yra nuovirai, pavyzdžiui, iš mėlynių lapų, ir įvairių žolelių tinktūros: zamaniha, ženšenis, eleuterokoko. Gerą poveikį taip pat suteikia oficialūs vaistažolių rinkiniai - arfastinas ir mirfazinas, gaminami mūsų šalyje ir naudojami nuoviro pavidalu.

Arfazetino sudėtyje yra: mėlynių (ūglių) - 0,2 g, pupelių (ankščių) - 0,2 g, didelės zamaniha (šaknų) - 0,15 g, dirvinio asiūklio (žolės) - 0,1 g, ramunėlių (žiedų) - 0,1 g.

Fitoterapija gali būti naudojama tik kaip papildomas metodas, papildantis pagrindinį diabeto gydymo būdą.

Pacientų, sergančių cukriniu diabetu, gydymas chirurginės intervencijos metu

Šiuo metu ši liga nėra kontraindikacija jokioms operacijoms. Chirurgijos klinikose sergančių diabetu pacientų skaičius sudaro 1,5–6,4 % visų pacientų, kuriems reikalinga chirurginė intervencija. Prieš planines operacijas būtina kompensuoti diabetą, kurio kriterijai yra ketoacidozės, hipoglikeminių būklių pašalinimas, glikemijos padidėjimas per dieną iki ne daugiau kaip 180–200 mg% (10–11,1 mmol / l), gliukozurijos nebuvimas arba jos sumažėjimas iki 1 %. Be to, reguliuojami vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimai (dehidratacija arba skysčių susilaikymas ir kalio kiekio pokyčiai serume), rūgščių ir šarmų pusiausvyra (metabolinės acidozės buvimas). Ruošiantis operacijai, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas širdies, plaučių ir inkstų nepakankamumo pašalinimui. Širdies nepakankamumas ir miokardo infarktas yra dažniausios komplikacijos operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu, atitinkamai 9 % ir 0,7 %. Priešoperacinis pasiruošimas apima širdies glikozidų, diuretikų, hipotenzinių ir kraujagysles plečiančių vaistų vartojimą. Inkstų nepakankamumo korekcija apima antibakterinį gydymą esant šlapimo takų infekcijai, hipotenzinių vaistų vartojimą ir dietos terapiją. Rengiantis operacijai, svarbų vaidmenį atlieka ir kraujo krešėjimo bei antikoaguliacinių sistemų būklė. Hiperkoaguliacijos sindromas dažnai stebimas pacientams, sergantiems miokardo infarktu, cholecistitu ir diabetine gangrena, todėl reikia tiesioginių ir netiesioginių antikoaguliantų. Cukrinio diabeto kompensacija priešoperaciniu laikotarpiu gali būti pasiekta dieta, sulfonamidais arba trumpo ar ilgo veikimo insulinu. Chirurginės intervencijos indikacijas, anestezijos pasirinkimą ir gydymo taktiką pacientams nustato specialistų konsiliumas, įskaitant chirurgą, anesteziologus, terapeutą ir endokrinologą.

Jei chirurginė intervencija netrukdo maisto ir vaistų vartojimui pooperaciniu laikotarpiu arba apribojimai yra trumpalaikiai, planinė chirurginė intervencija gali būti atliekama laikantis dietos (jei glikemija per dieną neviršija 11,1 mmol/l – 200 mg% – ir nėra ketoacidozės) arba hipoglikeminių vaistų, kai diabeto kompensacija pasiekiama vidutinėmis sulfonamidų dozėmis. Jei kompensacijai būtinos didžiausios leistinos dozės, o cukraus kiekis kraujyje nevalgius viršija 150 mg% (8,3 mmol/l), pacientas turi būti perkeltas į insuliną arba pridėtas prie geriamojo gydymo.

Mažai traumuojančios operacijos atliekamos taikant dietinę terapiją arba gydymą sulfanilamido vaistais (SP). Pacientai operuojami ryte tuščiu skrandžiu. Po operacijos pacientai vartoja sulfanilamido vaistus įprastomis dozėmis valgio metu. Ruošiantis operacijai ir pooperaciniu laikotarpiu biguanidai neįtraukiami. Pacientų, operuotų taikant dietinę terapiją arba vartojant sulfanilamido vaistus, insuliną, pooperacinio laikotarpio eigoje ir glikemijos profilyje reikšmingų skirtumų nebuvo.

Visiems pacientams, sergantiems I tipo cukriniu diabetu, taip pat ir II tipo cukriniu diabetu (jei atliktos pilvo srities operacijos ir pooperaciniu laikotarpiu draudžiama valgyti), prieš operaciją būtina pereiti prie trumpo veikimo insulino. Planinių operacijų metu bazinis glikemijos lygis turi būti 6,5–8,4 mmol/l, o didžiausias gliukozės kiekis kapiliariniame kraujyje neturi viršyti 11,1 mmol/l. Angliavandenių apykaitos kompensacija operacijos metu ir po jos pasiekiama lašinant insuliną į veną kartu su gliukoze ir kalio chloridu.

Bendras gliukozės kiekis per dieną turėtų būti 120–150 g. Gliukozės koncentracija vartojamame tirpale nustatoma pagal kiekvienu konkrečiu atveju rekomenduojamą skysčio tūrį.

Skaičiavimo pavyzdys: gliukozės kiekis, kurį reikia suleisti per dieną (pavyzdžiui, 120 g), ir insulino paros dozė (48 VV) padalijami iš 24 valandų, kad būtų gautas gliukozės ir insulino kiekis, kurį reikia suleisti į veną kas valandą, t. y. pasirinktame pavyzdyje – 5 g/val. gliukozės ir 2 V/val. insulino.

Kadangi operacija sukelia paciento streso reakciją, kurioje dalyvauja adrenalinas, kortizolis, STH, gliukagonas, kurie prisideda prie glikemijos padidėjimo dėl gliukozės panaudojimo slopinimo nuo insulino priklausomuose audiniuose, gliukoneogenezės ir glikogenolizės padidėjimo kepenyse, skiriamas gliukozės kiekis (120–150 g) yra pakankamas, kad būtų išvengta per didelio įprastinės insulino paros dozės hipoglikeminio poveikio. Glikemijos lygis stebimas kas 3 valandas ir, jei reikia, keičiamas į veną lašinamo insulino ar gliukozės kiekis. Insulino ir gliukozės intraveninis vartojimas operacijos metu nėra lydimas didelių glikemijos svyravimų per parą ir nesukelia atsparumo insulinui, o tai yra šio metodo privalumas. Aprašytas gydymo metodas taip pat taikomas pooperaciniu laikotarpiu, kol pacientui leidžiama valgyti per burną. Po to jis pereina prie poodinio paprastų arba pailgintų insulinų vartojimo režimo.

Esant pūlingiems procesams, ne visada įmanoma visiškai kompensuoti cukrinį diabetą dėl ryškaus atsparumo insulinui ir intoksikacijos. Tokiu atveju operacija gali būti atliekama, kai glikemijos lygis viršija 13,9 mmol/l (250 mg%), ir net esant ketoacidozei. Insulino vartojimo būdas turėtų būti intraveninis. Paprastai po operacijos, kurios metu pašalinamas pūlingos infekcijos šaltinis iš organizmo, ir antibiotikų vartojimo, paros insulino poreikis žymiai sumažėja ir ketoacidozė išnyksta. Atsižvelgiant į hipoglikemijos riziką, būtina toliau tirti cukraus kiekį kraujyje kas 2-3 valandas 3-5 dienas po operacijos.

Pastaraisiais metais užsienio chirurginėje praktikoje insulino lašinimui į veną naudojamas Alberto ir Thomaso pasiūlytas standartinis gliukozės, kalio ir insulino (GKI) mišinys, skirtas I ir II tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams. Jį sudaro 500 ml 10 % gliukozės tirpalo, 15 V trumpo veikimo insulino ir 10 ml/mol (7,5 ml 10 % tirpalo) kalio chlorido. Insulino ir gliukozės santykis yra 0,3 V/g.

Šio tirpalo infuzija pradedama prieš pat operaciją ir tęsiama 5 valandas. GKI vartojimo greitis yra 100 ml/val. Bazinis gliukozės kiekis turėtų būti 6,5–11,1 mmol/l. Skiriant šį mišinio variantą, pacientas per valandą gauna 3 V insulino ir 10 g gliukozės. Jei bazinis gliukozės kiekis viršija 11,1 mmol/l, į mišinį įleidžiamo insulino kiekis padidinamas iki 20 V, o jei bazinė glikemija sumažėja iki <6,5 mmol/l, sumažinama iki 10 V. Taikant šiuos variantus, į veną įleidžiamo insulino kiekis yra atitinkamai 4 ir 2 V 10 g gliukozės. Jei reikalinga ilgalaikė GKI infuzija, galima keisti papildomo insulino dozę arba gliukozės koncentraciją.

Be pradinio glikemijos lygio, kai kuriomis ligomis ir būklėmis stebimas atsparumas insulinui gali turėti įtakos insulino poreikiui operacijos metu. Jei sergant nesunkiu cukriniu diabetu insulino poreikis, išreikštas insulino ir gliukozės santykiu, yra 0,3 U/g, tai esant gretutinėms kepenų ligoms ir reikšmingam nutukimui, jis padidėja iki 0,4 U/g. Didžiausias insulino poreikio padidėjimas stebimas esant sunkiai infekcijai, septinėms būklėms ir taikant steroidų terapiją ir yra 0,5–0,8 U/g. Todėl insulino dozė, pridedama prie GKI nuo 15 U, esant įvairioms insulino rezistencijos būklėms, gali būti padidinta iki 1–40 U.

Skubios chirurginės intervencijos, susijusios su griežtu laiko limitu priešoperaciniam pasiruošimui, visada sukelia didelių sunkumų kompensuojant cukrinį diabetą. Prieš operaciją būtina ištirti cukraus kiekį kraujyje, acetono kiekį šlapime ir, jei pacientas sąmoningas, nustatyti skiriamo insulino dozę. Esant ketoacidozei, svarbu nustatyti dehidratacijos laipsnį (hematokrito skaičių), nustatyti kalio ir natrio kiekį kraujyje (hiperosmoliariškumo galimybė) ir ištirti hemostazės rodiklius. Gydymo priemonių taktika šioje būklėje ruošiantis skubiai operacijai ir pačios operacijos metu yra tokia pati kaip ir acidozės bei diabetinės komos metu. Nesant ketoacidozės ir normaliam arteriniam slėgiui, insuliną galima leisti į raumenis (20 V iš karto), o vėliau į veną kas valandą po 6–8 V 4–5 valandas, kontroliuojant glikemijos lygį. Gliukozė į veną leidžiama 5–7,5 g/val. dozėmis 5, 10–20 % tirpalų pavidalu, priklausomai nuo paros skysčių kiekio, reikalingo vartojimui. Glikemijos lygis stebimas kas 2–3 valandas. Kai cukraus kiekis kraujyje sumažėja iki 11,1 mmol/l (200 mg%) arba mažiau, insulino dozė sumažinama iki 1,5–3 V/val. Kadangi insulinas iš dalies adsorbuojamas ant sistemos, naudojamos jo intraveniniam vartojimui, polivinilchlorido ir stiklo paviršių (25–50%), kiekvienam 500 ml tirpalo įpilama 7 ml 10 % albumino tirpalo, kad būtų išvengta adsorbcijos, arba skiriamo insulino dozė padidinama 50 %. Hipokalemijos profilaktikai kalio chloridas į veną leidžiamas 0,5 g/val. greičiu 3–4 valandas. Pooperaciniu laikotarpiu (jei nurodyta) pacientas pereinamas prie geriamojo maitinimo ir trumpo bei ilgo veikimo insulino poodinio vartojimo.

Insulino vartojimo sukeltos komplikacijos

Insulino vartojimo sukeltos komplikacijos yra hipoglikemija, alerginės reakcijos, atsparumas insulinui, lipodistrofija po injekcijos.

Hipoglikemija yra būklė, kuri išsivysto pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, kai glikemijos lygis nukrenta žemiau 50 mg% (2,78 mmol/l) arba kai jis labai greitai nukrenta iki normalių ar net padidėjusių verčių. Klinikiniai stebėjimai rodo, kad tokia santykinė hipoglikemija yra įmanoma, kai pacientai jaučiasi gerai esant didelei glikemijai. Jos lygio sumažėjimas iki normalaus lygio pablogina būklę: galvos skausmą, galvos svaigimą, silpnumą. Yra žinoma, kad pacientams, sergantiems labiliu cukriniu diabetu, kuriems dažnai pasireiškia hipoglikeminės būsenos, išsivysto adaptacija prie mažo cukraus kiekio kraujyje. Hipoglikemijos, esant normaliai glikemijai, galimybę patvirtina greitas simptomų išnykimas po gliukozės įvedimo. Hipoglikemiją gali sukelti įvairūs veiksniai: dietos ir mitybos režimo pažeidimas, fizinis aktyvumas, riebalinės kepenų infiltracijos išsivystymas, inkstų funkcinės būklės pablogėjimas, insulino perdozavimas. Hipoglikemija ypač pavojinga pacientams, sergantiems išemine širdies liga ir smegenų ligomis. Ji gali sukelti miokardo infarktą ar smegenų kraujotakos sutrikimą. Be to, šios būklės prisideda prie mikroangiopatijų progresavimo, naujų tinklainės kraujavimų atsiradimo ir riebalinės kepenų infiltracijos. Dažna hipoglikemija kartais sukelia organinius centrinės nervų sistemos pažeidimus. Todėl hipoglikemijos prevencija yra labai svarbi sergančio cukriniu diabetu paciento gyvenime. Siekiant jos išvengti pacientams, sergantiems vainikinių ir smegenų kraujagyslių ateroskleroze, diabeto kompensavimo kriterijai turėtų būti ne tokie griežti: glikemija nevalgius ne mažesnė kaip 100 mg% (5,55 mmol/l), svyravimai per parą – 100–200 mg% (5,55–11,1 mmol/l). Lengva hipoglikemija pašalinama vartojant lengvai virškinamus angliavandenius (cukrų, medų, uogienę). Sunkiais atvejais būtina į veną infuzuoti iki 50 ml 40 % gliukozės tirpalo, kartais pakartotinai, į raumenis suleisti 1 mg gliukagono arba adrenalino (0,1 % tirpalo – 1 ml).

Pohipoglikeminė hiperglikemija (Somogyi fenomenas). Sergantiesiems 1 tipo cukriniu diabetu, ypač gydant didelėmis insulino dozėmis, pasireiškia acetonurija ir didelis cukraus kiekis kraujyje nevalgius. Bandymai didinti insulino dozę nepašalina hiperglikemijos. Nepaisant cukrinio diabeto dekompensacijos, pacientai palaipsniui priauga svorio. Paros ir porcijų gliukozurijos tyrimas rodo, kad kai kuriose naktinėse porcijose šlapime nėra cukraus, o kitose – acetono ir cukraus. Šie požymiai leidžia diagnozuoti pohipoglikeminę hiperglikemiją, kuri išsivysto dėl insulino perdozavimo. Hipoglikemija, kuri dažniau pasireiškia naktį, sukelia kompensacinį katecholaminų, gliukagono ir kortizolio išsiskyrimą, kurie smarkiai padidina lipolizę ir skatina ketogenezę bei cukraus kiekio kraujyje padidėjimą. Įtarus Somogyi fenomeną, būtina sumažinti skiriamo insulino dozę (dažniausiai vakare) 10–20 %, o prireikus – ir daugiau.

Somogyi efektas skiriasi nuo „aušros“ reiškinio, kuris stebimas ne tik pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, bet ir sveikiems žmonėms, ir pasireiškia rytine hiperglikemija. Jo atsiradimas susijęs su augimo hormono hipersekrecija naktį ir prieš aušrą (nuo 2 iki 8 val. ryto). Skirtingai nuo Somogyi reiškinio, rytinė hiperglikemija nėra hipoglikemijos priežastimi. „Aušros“ reiškinys gali būti stebimas pacientams, sergantiems I ir II tipo diabetu (dietos terapijos arba gydymo hipoglikeminiais vaistais fone).

Alerginės reakcijos į insulino vartojimą gali būti vietinės ir bendrosios. Pirmosioms pasireiškia hiperemija ir sutankinimu insulino vartojimo vietoje, kurie gali trukti nuo kelių valandų iki kelių mėnesių. Bendroji reakcija pasireiškia dilgėline, generalizuotu bėrimu, silpnumu, niežuliu, edema, virškinimo trakto sutrikimais ir padidėjusia kūno temperatūra. Jei yra alergija, reikia skirti antihistamininių vaistų, keisti insulino tipą ir skirti monoprekinius, monokomponenčius kiaulių arba žmogaus insulino preparatus. Prednizolonas gali būti skiriamas po 30–60 mg kas antrą dieną (sunkiais atvejais) 2–3 savaites, palaipsniui jį nutraukiant.

Po injekcijos su insulinu išsivysto lipodistrofija, kuri pasireiškia 10–60 % šį vaistą vartojančių pacientų, ir daugiausia išsivysto moterims. Ji pasireiškia gydant visų tipų insulinu, neatsižvelgiant į vaisto dozę, cukrinio diabeto kompensavimą ar dekompensaciją, dažniau po kelių mėnesių ar metų nuo insulino terapijos pradžios. Taip pat aprašyti atvejai, atsiradę po kelių savaičių nuo insulino gydymo pradžios. Lipodistrofija pasireiškia hipertrofine forma (padidėjęs riebalų susidarymas poodiniame riebaliniame audinyje injekcijos vietoje), bet dažniau – riebalų atrofija (atrofinė forma).

Lipoatrofija yra ne tik kosmetinis defektas. Ji sukelia sutrikusią insulino absorbciją, skausmą, kuris sustiprėja kintant barometriniam slėgiui. Yra kelios lipodistrofijos teorijos, manančios, kad ji yra vieno ar kelių veiksnių pasekmė: uždegiminė reakcija, reakcija į mechaninį ląstelių pažeidimą, prasta insulino preparatų kokybė (kasos lipazės, fenolio, antigeninių savybių mišinys, žemas pH), žema skiriamo preparato temperatūra, alkoholio prasiskverbimas į poodinį audinį. Kai kurie tyrėjai laikosi neurogeninės-distrofinės sutrikusios vietinės lipogenezės ir lipolizės reguliavimo koncepcijos, o kiti pagrindinį vaidmenį priskiria imuniniams mechanizmams. Gerą poveikį duoda labai išgrynintas (vienkomponentis) kiaulių insulinas ir ypač žmogaus insulinas. Terapijos trukmė priklauso nuo lipodistrofijos dydžio, paplitimo ir gydymo poveikio. Lipodistrofijos profilaktikai labai svarbu keisti insulino injekcijos vietas (kai kurie autoriai siūlo naudoti specialias plėveles su perforuotomis skylutėmis), mažinti mechaninius, terminius ir cheminius dirgiklius jo vartojimo metu (leisti iki kūno temperatūros pašildytą insuliną, neleisti alkoholiui patekti į jį, vaisto vartojimo gylis ir greitis).

Insulino rezistencija, kaip insulino terapijos komplikacija, atsirado dėl prastai išgrynintų jautienos insulino preparatų vartojimo, kai paros poreikis kartais siekdavo kelis tūkstančius vienetų per dieną. Tai privertė sukurti pramoninius insulino preparatus, kurių sudėtyje yra 500 V/ml. Didelį insulino poreikį lėmė didelis antikūnų prieš jautienos insuliną ir kitus kasos komponentus titras. Šiuo metu, vartojant monokomponentinį žmogaus ir kiaulės insuliną, rezistenciją insulinui dažniau sukelia kontrainsulinių hormonų veikimas ir yra laikina pacientams, sergantiems I tipo diabetu. Šio tipo rezistencija insulinui stebima stresinėse situacijose (operacijos, traumos, ūminės infekcinės ligos, miokardo infarktas, ketoacidozė, diabetinė koma), taip pat nėštumo metu.

Imunologinis atsparumas insulinui gali pasireikšti retais atvejais ir ligomis, net ir pradėjus vartoti žmogaus insuliną. Jį gali sukelti prereceptorių (antikūnų prieš insulino molekulę) ir receptorių (antikūnų prieš insulino receptorius) lygio defektai. Atsparumas insulinui, kurį sukelia antikūnų prieš insuliną susidarymas, pasireiškia 0,01% pacientų, sergančių I tipo cukriniu diabetu, ilgai gydytų insulinu, tačiau gali išsivystyti ir praėjus keliems mėnesiams po insulino terapijos pradžios.

Kai kuriais atvejais, esant dideliems insulino antikūnų titrams, didėjančią hiperglikemiją galima pašalinti tik skiriant 200–500 vienetų insulino per parą. Tokioje situacijoje rekomenduojama vartoti insulino sulfatą, kuriam insulino receptoriai turi didesnį afinitetą, palyginti su insulino antikūnais. Kartais atsparumas insulinui įgauna banguotą pobūdį, t. y. per kelias dienas hiperglikemiją pakeičia sunkios hipoglikeminės reakcijos (dėl insulino ir antikūnų ryšio nutrūkimo).

Tikrasis atsparumas insulinui gali būti stebimas sergant akantoze nigricans. generalizuota ir dalinė lipodistrofija, kai priežastis yra antikūnų prieš insulino receptorius susidarymas. Gliukokortikoidai naudojami imunologiniam atsparumui insulinui gydyti 60–100 mg prednizolono per parą dozėmis. Gydymo poveikis pasireiškia ne anksčiau kaip po 48 valandų nuo gydymo pradžios.

Kita atsparumo insulinui priežastis yra insulino degradacija arba sutrikusi absorbcija. Šiuo atveju, padidėjus proteazės aktyvumui, didelių insulino dozių poodinis vartojimas neturi cukraus kiekį mažinančio poveikio dėl insulino degradacijos. Tuo tarpu į veną leidžiamas insulinas turi poveikį įprastomis dozėmis. Insulino malabsorbciją gali sukelti infiltratai, sutrikęs kraujo aprūpinimas insulino injekcijų vietose ir lipodistrofijos buvimas. Kaip insulino malabsorbcijos prevencijos priemonė rekomenduojama dažnai keisti poodinio vartojimo vietas.

Esant atsparumui insulinui, susijusiam su per didele somatotropinio hormono, gliukokortikoidų ir kitų priešinsulinių hormonų gamyba, būtina gydyti pagrindinę ligą.

Insulino edema. Pacientams, sergantiems I tipo cukriniu diabetu, skysčių susilaikymas stebimas insulino terapijos pradžioje arba vartojant dideles vaisto dozes, kurį sukelia reikšmingas gliukozurijos sumažėjimas ir dėl to skysčių netekimas, taip pat tiesioginis insulino poveikis natrio reabsorbcijai inkstų kanalėliuose. Mažinant dozę, edema paprastai išnyksta.

Regėjimo sutrikimas. Insulino terapija kartais sukelia refrakcijos pokyčius dėl lęšiuko kreivumo deformacijos. Dekompensuoto diabeto ir didelės hiperglikemijos atveju sorbitolio kaupimasis lęšyje ir vėlesnis skysčių susilaikymas prisideda prie trumparegystės vystymosi arba susilpnina toliaregystę. Sumažėjus glikemijai veikiant insulinui, lęšiuko patinimas sumažėja, o po kurio laiko refrakcija atsistato iki ankstesnių verčių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cukrinio diabeto komplikacijų gydymas

Cukrinio diabeto komplikacijų prevencija ir gydymas pirmiausia susideda iš maksimalaus diabeto kompensavimo, sumažinant glikemijos lygį per dieną iki 10–11,1 mmol / l (180–200 mg%), atliekant daugkartines trumpalaikio veikimo insulino injekcijas arba 2–3 kartus skiriant pailginto insulino kartu su trumpalaikio veikimo insulinu sergant I tipo diabetu, arba dietos terapija, kurios tikslas – normalizuoti kūno svorį, arba dietos terapijos deriniu, jei ji neefektyvi, su geriamaisiais hipoglikeminiais vaistais. Tendencija skirti insuliną pacientams, sergantiems II tipo diabetu, diabetinei retinopatijai ir neuropatijai gydyti yra nepagrįsta, nes nurodyti klinikiniai sindromai išsivysto nuo insulino nepriklausomuose audiniuose, o insulino įvedimas prisideda prie nutukimo, hipoglikeminių būsenų (išprovokuojančių kraujavimą retinopatijos metu) ir atsparumo insulinui.

Diabetinės neuropatijos gydymas

Esant stipriam skausmo sindromui, skiriami analgetikai ir raminamieji vaistai. Kai kuriais atvejais būtina vartoti promedolį ir pantoponą. Geras poveikis pasiekiamas vartojant vitaminą B12, askorbo rūgštį, difeniną, metabolinį vaistą dipromoniumą injekcijomis arba tabletėmis. Klinikiniai sorbinilo ir jo vietinio analogo – izodibuto, vartojamo tabletėmis po 0,5 g iki 3 kartų per dieną, tyrimai leidžia tikėtis sėkmingo patogenetinio gydymo. Tuo pačiu metu rekomenduojamos fizioterapinės procedūros.

Esant vegetatyvinei (autonominei) neuropatijai būdingiems klinikiniams sindromams, taikomos papildomos terapinės priemonės. Gydant ortostatinę hipotenziją, vartojami mineralokortikoidiniai vaistai: DOXA injekcijomis, fluorohidrokortizonas 0,0001–0,0004 g per parą dozėmis. Gerą poveikį duoda kojų tvarstymas elastiniu tvarsčiu, siekiant sumažinti veninio kraujo tūrį.

Sergant gastropatija, vartojami cholinomimetikai, cholinesterazės inhibitoriai, metoklopramidas, kurie padidina skrandžio lygiųjų raumenų tonusą ir motorinį aktyvumą bei turi antiemetinį poveikį. Sunkiais atvejais atliekama skrandžio rezekcija.

Šlapimo pūslės atonija dažnai derinama su kylančiųjų šlapimo takų infekcija, todėl gydymas turėtų apimti antibiotikus, atsižvelgiant į bakterijų floros jautrumą. Reikėtų vengti šlapimo pūslės kateterizacijos. Terapijoje naudojami anticholinesterazės vaistai, o prireikus atliekama dalinė šlapimo pūslės rezekcija.

Neuroartropatijos atveju pagrindiniai gydymo metodai yra nuospaudų profilaktika ir šalinimas, neurotrofinių opų gydymas ir ortopedinės avalynės avėjimas.

Naujas II tipo diabetu sergančių pacientų gydymo metodas yra intervalinės hipoksinės treniruotės. Gydymas atliekamas naudojant hipoksikatorių (prietaisą, kuris tam tikrais intervalais įkvepia orą su sumažintu deguonies kiekiu). Palaipsniui ciklų skaičius per seansą didėja nuo 3 iki 10. Procedūra atliekama kasdien, gydymo kursui rekomenduojama 15–20 seansų.

Atlikti tyrimai parodė, kad intervalinės hipoksinės treniruotės žymiai pagerina cukrinio diabeto klinikinę eigą, sumažina diabetinės neuropatijos pasireiškimą, teigiamai veikia medžiagų apykaitos rodiklius, audinių difuziją, centrinės ir intrakardinės hemodinamikos parametrus, kraujo deguonies pernešimo funkciją ir padidina atsparumą hipoksijai.

Retinopatijos gydymas

Retinopatijos gydymas, be cukrinio diabeto kompensavimo, apima hemoreologinių sutrikimų pašalinimą, antihipertenzinių, lipidų kiekį mažinančių vaistų vartojimą ir vitaminų terapiją.

Lazerinė terapija naudojama hemorojiniams sutrikimams pašalinti.

Neproliferacinėje stadijoje geltonosios dėmės edemai pašalinti rekomenduojama taikyti židininę lazerio terapiją. Preproliferacinėje stadijoje atliekama panretinalinė fotokoaguliacija, o proliferacinės stadijos metu – panretinalinė fotokoaguliacija ir, jei reikia, vitrektomija. Paskutinėje stadijoje būtina nutraukti nėštumą.

Siekiant užkirsti kelią proceso progresavimui, naudojamas antihipertenzinis gydymas (AKF blokatoriai, kalcis, selektyvūs beta adrenoblokatoriai kartu su diuretikais), lipidų kiekį mažinantys vaistai, priklausomai nuo hiperlipidemijos pobūdžio, taip pat B grupės vitaminai, askorbo rūgštis ir askorutinas.

Proliferuojančios retinopatijos atveju pagrindinis gydymo metodas yra lazerinė fotokoaguliacija, kuri padeda pašalinti neovaskuliarizaciją, tinklainės kraujavimus ir išvengti tinklainės atsiskyrimo. Jei kraujavimas atsiranda stiklakūnyje, atliekama vitrektomija, t. y. jis pašalinamas ir pakeičiamas fiziologiniu tirpalu. Hipofizektomija arba radioaktyvaus itrio įvedimas į turkio spalvos skylutę retinopatijai gydyti praktiškai netaikomas. Ligos gydymas atliekamas kartu su oftalmologu, kuris pacientą stebi kas šešis mėnesius.

Diabetinės nefropatijos gydymas ir prevencija

Klinikinės diabetinės nefropatijos (DN) formos gydymas sunkios diabetinės nefropatijos (proteinurijos) ir lėtinio inkstų nepakankamumo (uremijos) stadijose skirtas arterinės hipertenzijos, elektrolitų sutrikimų, hiperlipidemijos, šlapimo takų infekcijos pašalinimui ir inkstų azoto šalinimo funkcijos gerinimui.

Sunkios diabetinės nefropatijos stadijai būdinga proteinurija, didesnė nei 0,5 g/d., mikroalbuminurija, didesnė nei 300 mg/d., arterinė hipertenzija, hiperlipidemija ir derinys su diabetine retinopatija, neuropatija ir išemine širdies liga. Gydymas šioje diabetinės nefropatijos stadijoje skirtas lėtinio inkstų nepakankamumo prevencijai.

Angliavandenių apykaitos kompensavimas

Maksimalus angliavandenių apykaitos kompensavimas pacientams, sergantiems I tipo cukriniu diabetu, pasiekiamas taikant intensyvią insulino terapiją (daugkartines trumpo veikimo insulino injekcijas) arba pailginto ir trumpo veikimo insulinų derinį. Sergantiems II tipo cukriniu diabetu pacientams pereinama prie glufenonormo arba dibotino, o jei nėra pakankamo poveikio – prie insulino arba jo derinio su minėtais vaistais, siekiant pašalinti kitų sulfanilamidų grupės vaistų ir jų metabolitų nefrotoksinį poveikį.

Antihipertenzinis gydymas sulėtina SCF mažėjimą ir mažina proteinuriją. Stengiamasi palaikyti kraujospūdį neviršijantį 120/80 mm Hg. Šiuo tikslu vartojami AKF inhibitoriai (kaptoprilis, enalaprilis, ramiprilis ir kt.), kardioselektyvūs beta adrenoblokatoriai, kalcio antagonistai (nifeditinas, veropamilis, riodipinas ir kt.), alfa adrenoblokatoriai (prazosinas, doksazosinas). Veiksmingiausiu laikomas kaptoprilio arba enalaprilio derinys su hipotiazidu.

Arterinę hipertenziją pacientams daugiausia sukelia hipervolemija dėl natrio susilaikymo, todėl kompleksinė terapija apima valgomosios druskos ribojimą iki 3–5 g per dieną, diuretikų, daugiausia kalį tausojančių, vartojimą, nes pacientams dažnai stebima hiperkalemija.

Hipolipideminė terapija padeda sumažinti proteinuriją ir patologinio proceso progresavimą inkstuose.

Kadangi 70–80 % pacientų stebima įvairių tipų hiperlipidemija (hipercholesterolemija, hipertrigliceridemija ir mišri forma), gydymui taikoma hipocholesterolio dieta, taip pat dervos, nikotino rūgštis, statinai, fibratai arba jų derinys.

Mažai baltymų turinti dieta apima baltymų ribojimą iki 0,8 g/kg kūno svorio. Esant nutukimui – hipokalorinis ir vidutinio fizinio aktyvumo (jei atmesta išeminė širdies liga).

Šlapimo takų infekcijos eliminavimas. Atsižvelgiant į didelį cistito, atipinio pielonefrito, besimptomės bakteriurijos dažnį, patartina periodiškai atlikti bendrą šlapimo tyrimą, o prireikus – pagal Nečiporenką. Remiantis šlapimo pasėlio duomenimis, reguliariai atlikti antibakterinį gydymą. Kartu pasireiškiantis pielonefritas pablogina inkstų funkcinę būklę ir gali sukelti intersticinį nefritą.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Gydymas lėtinio inkstų nepakankamumo (uremijos) stadijoje

Proteinurijos stadijos (sunkios diabetinės nefropatijos) progresavimas sukelia lėtinį inkstų nepakankamumą. Kreatinino kiekio kraujyje padidėjimas nuo 120 iki 500 μmol/l atitinka proceso stadiją, kurioje galimas konservatyvus gydymas.

Angliavandenių apykaitos kompensavimą apsunkina tai, kad pacientams gali pasireikšti hipoglikemija dėl sumažėjusio insulino poreikio, sumažėjusio insulino skaidymo inkstų fermento insulinazės pagalba, padidėjusios skiriamo insulino trukmės ir kraujotakos. Pacientams, sergantiems I tipo cukriniu diabetu, skiriama intensyvi insulino terapija, dažnai stebint glikemiją, siekiant laiku sumažinti reikiamą insulino dozę.

• Mažai baltymų turinti dieta. Pacientams rekomenduojama sumažinti baltymų kiekį iki 0,6–0,8 g/kg kūno svorio ir padidinti angliavandenių kiekį maiste.
• Antihipertenzinis gydymas. Visi vaistai, vartojami sunkios diabetinės nefropatijos stadijai gydyti. AKF inhibitoriai vartojami, kai kreatinino kiekis neviršija 300 μmol/l.
• Hiperkalemijos korekcija. Iš raciono pašalinkite kalio turinčius maisto produktus. Esant didelei hiperkalemijai, skiriamas antagonistas – 10 % kalcio gliukonato tirpalas, taip pat naudojamos jonų mainų dervos. Jei hiperkalemijos priežastis yra hiporenineminis hipoaldosteronizmas (esant žemam kraujospūdžiui), mažomis dozėmis vartojamas fluorohidrokortizonas (kortinefas, florinefas).
• Nefrozinio sindromo gydymas. Šiai būklei būdinga proteinurija >3,5 g/d., hipoalbuminemija, edema ir hiperlipidemija. Gydymas apima: albumino tirpalų infuziją, furozemidą 0,6–1 g/d., lipidų kiekį mažinančius vaistus.
• _{Fosforo ir kalcio apykaitos korekcija. Hipokalcemija (sumažėjusios vitamino D3} sintezės inkstuose rezultatas) yra antrinio hiperparatiroidizmo ir inkstų osteodistrofijos priežastis. Gydymas apima dietą su ribotu fosforo kiekiu, pridedant kalcio preparatų ir vitamino _D3.
• Enterosorbcija aktyvuotos anglies, jonų mainų dervų, minisorbo ir kitų pavidalu naudojama toksiškiems produktams pašalinti iš žarnyno.
• Lėtinio inkstų nepakankamumo gydymas terminalinėje stadijoje. Hemodializė arba peritoninė dializė skiriama, kai SCF sumažėja iki 15 ml/min., o kreatinino kiekis padidėja iki >600 μmol/l.
• Inkstų transplantacija indikuotina, kai SCF yra <10 ml/min., o kreatinino kiekis kraujyje >500 μmol/l.

Diabetinės nefropatijos prevencija

Kadangi tradiciniai cukrinio diabeto gydymo metodai neužkerta kelio diabetinės nefropatijos progresavimui klinikinėse stadijose, reikia užkirsti kelią diabetinei nefropatijai jos ikiklinikinėse stadijose.

Pagal klasifikaciją, pirmieji 3 diabetinės nefropatijos etapai yra ikiklinikiniai. Prevencinės priemonės, be idealios angliavandenių apykaitos kompensavimo, apima intrarenalinės hemodinamikos normalizavimą (intraglomerulinės hipertenzijos pašalinimą), skiriant AKF inhibitorius mažomis dozėmis, o III stadijoje – hiperlipidemijos pašalinimą ir dietos, kurioje baltymų kiekis ne didesnis kaip 1 g/kg kūno svorio, paskyrimą.

Pastaruoju metu nuolat ieškoma veiksnių, užkertančių kelią diabetinės nefropatijos išsivystymui pacientams, sergantiems II tipo cukriniu diabetu. Yra žinoma, kad mirtingumas nuo uremijos tarp pacientų, sergančių II tipo cukriniu diabetu, yra eilės tvarka mažesnis nei sergant I tipo cukriniu diabetu. Ypač atkreiptinas dėmesys į L. Wahreh ir kt. (1996) pranešimą, kad C-peptido intraveninė infuzija fiziologinėmis dozėmis 1-3 valandas normalizuoja glomerulų filtracijos greitį pacientams, sergantiems I tipo cukriniu diabetu, o kasdienės L-peptido injekcijos į raumenis 3-4 mėnesius stabilizuoja I tipo diabeto eigą ir pagerina inkstų funkciją. Nustatyta, kad C-peptidas stimuliuoja Na ⁺ -K ⁺ -ATPazę inkstų kanalėliuose. Gali būti, kad C-peptidas turi apsauginę savybę diabetinės nefropatijos atveju, atsižvelgiant į tai, kad pagrindinis patofiziologinis skirtumas tarp I tipo ir II tipo cukrinio diabeto yra praktinis C-peptido nebuvimas.

Lipoidinės nekrobiozės gydymas

Geriausi rezultatai gauti poodiniu būdu suleidus gliukokortikoidų į pažeistos srities ribą arba elektroforezės ir fonoforezės būdu su hidrokortizono sukcinatu. Taip pat veiksmingas 0,0025 g dipiridamolio 3–4 kartus per dieną derinys su aspirinu, kuris padeda slopinti trombocitų agregaciją ir mikrotrombų susidarymą. Vietiškai naudojami losjonai su 70 % dimeksino tirpalu ir insulinu. Opos infekcijos atveju vartojami antibiotikai.

Širdies ligų prevencija ir gydymas

Visų pirma, širdies pažeidimų prevencija apima maksimalų cukrinio diabeto kompensavimą, sumažinant glikemiją iki ne daugiau kaip 11,1 mmol/l (200 mg%) per dieną, atliekant daugkartines mažas insulino dozes injekcijas arba du kartus skiriant pailginto veikimo insulinus I tipo diabetui gydyti.

Literatūros duomenys rodo, kad gera cukrinio diabeto kompensacija pagerina miokardo funkcinį pajėgumą, normalizuodama medžiagų apykaitos procesus širdies raumenyje. Tuo pačiu metu būtina vengti lėtinio insulino perdozavimo, kuris sukelia hiperinsulinemiją. Koronarinės aterosklerozės prevencijai ir įspėjimui taip pat svarbų vaidmenį atlieka tokių rizikos veiksnių kaip hipertenzija ir hiperglikemija pašalinimas. Abi šios savybės yra ryškesnės pacientams, sergantiems nutukimu, todėl paros kalorijų kiekio maisto produktuose ribojimas atlieka svarbų vaidmenį pašalinant šiuos papildomus aterosklerozės rizikos veiksnius.

Padidėjęs kraujospūdis pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, atsiranda kartu su hipertenzija arba diabetine nefropatija, todėl gydymo taktika turi tam tikrų ypatumų. Pacientams dažnai pasireiškia natrio susilaikymas organizme ir hipervolemija, kurią sukelia renino-angiotenzino sistemos aktyvacija, plazmos hiperosmoliariškumas arba insulino vartojimas (pacientams, sergantiems I tipo diabetu).

Kaip žinoma, padidėjus plazmos renino aktyvumui, padidėja angiotenzino I susidarymas, taip pat angiotenzino II, dalyvaujant angiotenziną konvertuojančiam fermentui (AKF), susidarymas. Angiotenzinas II turi dvejopą poveikį – ir kraujagysles sutraukiantį, ir aldosterono sekreciją stimuliuojantį. Todėl sergant cukriniu diabetu ir hipertenzija plačiai vartojami AKF blokuojantys vaistai (kaptoprilis, enalaprilis, lizinoprilis, ramiprilis, pirindaprilis ir kt.). Be AKF antagonistų, vartojami ir angiotenzino II receptorių blokatoriai (losartanas, aprovelis).

Esant tachikardijai ar širdies ritmo sutrikimams sergant hipertenzija, vartojami selektyvūs adrenoblokatoriai (atenololis, metoprololis, kordanas, bisoprololis ir kt.). Nerekomenduojama šių vaistų skirti pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, linkusiems į hipoglikemiją, nes jie slopina simpatoadrenalinį atsaką į hipoglikemiją, kuri yra pagrindinė klinikinė hipoglikemijos apraiška.

Kalcio antagonistų hipotenzinis poveikis atsiranda dėl atpalaiduojančio poveikio arteriolių miofibrilėms ir periferinių kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimo. Be to, šie vaistai pagerina vainikinių arterijų kraujotaką, t. y. jie turi antiangininį poveikį sergant išemine širdies liga.

Pacientų gydymui naudojami selektyvūs verapamilio (izoptino), nifedipino (korinfaro) ir diltiazemo (norvasko) grupių kalcio blokatoriai, kurie reikšmingai neįtakoja angliavandenių apykaitos.

Jei AKF blokatoriai nesukelia pakankamo hipotenzinio poveikio, galima juos vartoti kartu su adrenoblokatoriais arba kalcio antagonistais. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad AKF ir kalcio blokatoriai turi nefroprotekcinį poveikį ir yra vartojami mažomis dozėmis pradinėse arterinės hipertenzijos stadijose.

Visi antihipertenziniai vaistai pacientams gydyti derinami su valgomosios druskos kiekio maiste apribojimu iki 5,5–6 g, taip pat su diuretikais. Kalį tausojantys vaistai neskiriami pacientams, sergantiems diabetine nefropatija, lydima hiperkalemijos (hiporenineminio hipoaldosteronizmo).

Tiazino diuretikų vartojimas dažnai sutrikdo gliukozės toleranciją, slopindamas insulino išsiskyrimą. Tačiau glikemijos padidėjimo laipsnis gali skirtis, kas paprastai netrukdo jų vartoti.

Esant ortostatinei hipotenzijai, metildopą, prazosiną ir rezerpiną reikia vartoti atsargiai, nes jie gali sustiprinti ortostatinės hipotenzijos apraiškas.

Kalio taupantys diuretikai (aldaktonas, triampterenas, verošpironas) vartojami kartu su AKF blokatoriais, kurie padeda pašalinti natrio susilaikymą ir polinkį į hipokalemiją dėl aldosterono veikimo blokavimo inkstų kanalėse.

Sergant cukriniu diabetu, hipertenzijos gydymas turėtų prasidėti kuo anksčiau, o kraujospūdis pageidautina neturėtų viršyti 130/80 mm Hg.

Svarbų vaidmenį užkertant kelią aterosklerozei ir ją stabdant, taip pat atlieka hiperlipidemijos, kuri yra viena iš papildomų priežasčių, pabloginančių jos eigą, korekcija. Tam būtina pašalinti nutukimą, hipotirozę ir inkstų ligas, atsisakyti alkoholio. IV, V ir kartais I tipo hiperlipidemiją galima gydyti ribojant riebalų kiekį maiste (esant chiloziniam serumui – labai mažo tankio lipoproteinams). Padidėjus MTL (mažo tankio lipoproteinų), kurių 75 % sudaro cholesterolis, kiekiui, rekomenduojama laikytis dietos, ribojant jo turinčių produktų vartojimą (ne daugiau kaip 300 mg per parą), į mitybą įtraukiant produktų, kuriuose yra daug nesočiųjų riebalų ir sojų baltymų. Cholestiraminas, polisponinas, tribusponinas slopina cholesterolio absorbciją žarnyne. Miskleronas ir citamifenas lėtina cholesterolio sintezę ir mažina trigliceridų kiekį. Vaistai, kurie pagreitina lipidų apykaitą ir jų pašalinimą iš organizmo, yra tulžies rūgščių dervos, linetolis, arachidenas, heparinoidai, guaremas ir kai kurie vitaminai (nikotino rūgštis, piridoksinas), taip pat lipotropinės medžiagos (metioninai, cholino chloridas).

Sergantiesiems išemine širdies liga rekomenduojama vartoti greitai veikiančius (nitrogliceriną) ir ilgai veikiančius (nitrongą, sustaką, trinitrolongą, erinitą, nitrosorbidą) nitratus, kurių poveikis susijęs su veninių kraujagyslių lygiųjų raumenų atpalaidavimu, veninio kraujo pritekėjimo į širdį sumažėjimu, miokardo iškrovimu ir kraujotakos miokarde atkūrimu, taip pat su padidėjusia prostaciklinų sinteze kraujagyslių sienelėje. Išeminei širdies ligai gydyti taip pat vartojami adrenerginiai blokatoriai (trazikoras, kordonas, kordanas).

Ūminio miokardo infarkto gydymas atliekamas įprastinėmis priemonėmis. Rekomenduojama į veną leisti lidokainą, siekiant sumažinti skilvelių virpėjimo, kuris dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, riziką. Kadangi daugeliu atvejų ūminio miokardo infarkto metu pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, padidėja hiperglikemija, patartina (jei reikia) skirti mažas įprasto insulino dozes 3–4 injekcijomis, atsižvelgiant į pagrindinį gydymą geriamaisiais sulfanilamido vaistais. Pacientų, sergančių II tipo diabetu, nereikia perkelti iš geriamųjų vaistų į insuliną, nes tai dažnai lydi sunkus atsparumas insulinui. Geriamųjų (sulfanilamido) vaistų derinys su insulinu apsaugo nuo šios insulino terapijos komplikacijos ir švelniau veikia glikemijos lygį, užkertant kelią hipoglikeminėms reakcijoms. Paros glikemija turėtų būti palaikoma 8,33–11,1 mmol/l (150–200 mg%) ribose.

Efektyviausias diabetinės kardiomiopatijos ir autonominės širdies neuropatijos gydymo metodas yra maksimali cukrinio diabeto, jam būdingų medžiagų apykaitos sutrikimų kompensacija ir diabetinės mikroangiopatijos progresavimo prevencija. Trentalas, komplaminas, kurantilis, prodektinas, karmidinas periodiškai vartojami 2–3 mėnesių kursais mikrocirkuliacijai pagerinti. Kombinuotoje terapijoje vartojamas inozitolis-F, riboksinas, kokarboksilazė, B ir C grupės vitaminai. Esant autonominės neuropatijos požymiams, rekomenduojama dieta, kurioje gausu mioinozitolio, anticholesterolinių vaistų, adenil-50, dipromonio, 2–3 mėnesių per metus gydymo kurso forma. Kadangi sorbitolio kaupimasis nerviniame audinyje vaidina svarbų vaidmenį diabetinės neuropatijos patogenezėje, didelės viltys dedamos į aldozės reduktazės inhibitorių (sorbinilo, izodibuto) vartojimą, kurie šiuo metu yra klinikinių tyrimų objektas.