Dabartinės ir naujos COVID-19 sergančių pacientų gydymo galimybės

COVID-19 infekcijos pandemijos plitimas turėjo didelį poveikį pasaulinei sveikatos priežiūros sistemai. Daugelis ekspertų buvo priversti sustabdyti kai kuriuos vykdomus tyrimus, kad galėtų kurti ir išbandyti naujus vaistus koronaviruso pacientams gydyti. Pagrindine mokslininkų užduotimi tapo esamų ir naujų veiksmingų vaistų atranka bei naujų vaistų kūrimas, kartu sukuriant aiškią įrodymų bazę jų teigiamam poveikiui.

Turime galimybę apsvarstyti aktualiausius vaistus, šiandien vartojamus nuo COVID-19.

Remdesiviras

Plataus spektro antivirusinis vaistas, slopinantis nuo RNR priklausomą RNR polimerazę, buvo įtrauktas į COVID-19 gydymo protokolą Jungtinėse Amerikos Valstijose, Jungtinėje Karalystėje ir keliose Europos šalyse.

Europos ir Anglijos specialistai leido vaistą vartoti 12 metų ir vyresniems vaikams, sveriantiems daugiau nei 40 kg, taip pat suaugusiesiems, sergantiems plaučių uždegimu ir kuriems reikalinga deguonies terapija. Jungtinėse Valstijose Remdesivir skyrimo reikalavimai yra vienodi, įskaitant skubią pagalbą vaikams.

Vis dėlto PSO nepatvirtina Remdesiviro vartojimo hospitalizuotiems pacientams kaip papildomo standartinio gydymo režimo komponento, neatsižvelgiant į patologijos sunkumą. Taip yra dėl to, kad vaistas, palyginti su standartiniu gydymu, neturi jokio poveikio mirtingumo nuo COVID-19 mažinimui ar ankstyvam ligos simptomų išnykimui. [ 1 ]

Jungtinių Amerikos Valstijų nacionalinių sveikatos institutų atstovų nuomonė yra tokia:

• Remdesiviras skirtas vartoti savarankiškai (pacientams, kuriems deguonies terapijos poreikis yra minimalus) arba kartu su deksametazonu (pacientams, kuriems reikalinga papildoma deguonies terapija).
• Remdesiviro vartojimas kartu su deksametazonu rekomenduojamas pacientams, kuriems reikalinga didelio srauto deguonies terapija arba neinvazinė dirbtinė plaučių ventiliacija. Jei yra indikacijų invazinei dirbtinei plaučių ventiliacijai arba ekstrakorporinei membraninei deguonies terapijai, vaisto skirti negalima.
• Remdesiviras gali būti skiriamas pacientams, kuriems nereikia deguonies terapijos, bet kuriems yra polinkis į patologijos progresavimą.
• Remdesivir rekomenduojama vartoti 5 dienas (arba iki išrašymo iš ligoninės, jei tai įvyksta anksčiau). Gydymo kursą leidžiama pratęsti iki 10 dienų (jei nėra reikšmingo klinikinio pagerėjimo).
• Vaisto negalima įprastai vartoti stacionariniam pacientų, kuriems nereikia deguonies tiekimo, gydymui, kai deguonies įsotinimo vertė yra didesnė nei 94 %.

Dėl prieštaringų rekomendacijų prieš vartojant šį vaistą reikia susipažinti su konkrečiam regionui taikomomis COVID-19 gydymo gairėmis.

Imdevimabas / kazirivimabas (REGN-COV2)

Intraveninis vaistas – žmogaus imunoglobulino G-1 antikūnų, veikiančių prieš COVID-19 patogeną, mišinys – yra toliau tiriamas. Tačiau Amerikos klinikose šis vaistas yra patvirtintas kaip skubios pagalbos priemonė lengvos ir vidutinio sunkumo koronaviruso infekcijos atveju suaugusiesiems ir vaikams. Jungtinė Karalystė ir Europos šalys dar nepatvirtino REGN-COV2, tačiau Europos farmacijos agentūra toliau tiria medžiagą klinikinių tyrimų metu.

Tarpiniai tyrimai parodė, kad imdevimabas/kasirivimabas sumažina viruso kiekį nuo pradinio lygio iki 7 dienos, daugiausia pacientams, kurių imuninis atsakas nesubrendęs arba kurių pradinis viruso kiekis yra didelis. [ 2 ]

Vaistas pasirodė esąs neefektyvus, kai vartojamas hospitalizuotiems pacientams arba pacientams, kuriems reikalinga deguonies terapija. Šiuo metu tiriama galimybė skirti vaistą tais atvejais, kai deguonies terapija nereikalinga, arba pacientams, kuriems reikalinga mažo srauto deguonies terapija.

Nustatyta, kad vaistas sėkmingai neutralizuoja cirkuliuojančius SARS-CoV-2 B.1.1.7 ir B.1.351 tipus.

Paskelbti duomenys apie teigiamą neutralizuojančių monokloninių antikūnų naudojimą ligai užkirsti kelią žmonėms, kurie turėjo namų ūkyje kontaktą su COVID-19 pacientais: tyrimo duomenimis, pasyvi vakcinacija REGN-COV2 100 % atvejų užkirto kelią simptominei patologijai ir perpus sumažino bendrą simptominės ir besimptomės infekcijos dažnį.

Prieš skiriant vaistą, būtina susipažinti su vietinio gydymo protokolo ypatumais.

Bamlanivimabas

Kitas intraveninių neutralizuojančių monokloninių antikūnų atstovas – bamlanivimabas (LY-CoV555) – yra tyrimų stadijoje. Amerikos ekspertai jau patvirtino šio vaisto skubų vartojimą lengvo ir vidutinio sunkumo COVID-19 gydymo režimuose vaikams ir suaugusiesiems. Kitos šalys patvirtinimo dar negavo. [ 3 ]

Remiantis Amerikos specialistų rekomendacijomis, Bamlanivimabo vartojimas gali būti indikuotinas pacientams, kuriems yra padidėjusi patologijos paūmėjimo rizika. Kontraindikacijos apima sunkią COVID-19 formą, vėlyvą ligos stadiją, taip pat kasdienę ambulatorinę praktiką.

Remiantis naujausiais duomenimis, Bamlanivimabas kartu su Etesevimabu sumažina viruso kiekį 11 dieną (monoterapija tokio poveikio neparodė). Nenustatyta cirkuliuojančių B.1.1.7 ir B.1.351 tipų patologijos neutralizavimo.

Remiantis BLAZE-2 tyrimo rezultatais, vaistas 80 % sumažina infekcijos tikimybę namuose (slaugos namuose) [ 4 ].

Vaistas yra kitame tyrimų etape, todėl jo negalima rekomenduoti plačiai vartoti: būtina orientuotis į vietinius gydymo protokolus.

Sveikstančiųjų plazma

COVID-19 pasveikusių žmonių kraujo serumas yra biomedžiaga, kurioje yra paruoštų antikūnų. Šis vaistas leidžiamas naudoti kaip skubi pagalba pacientams Amerikos klinikų stacionaruose. Kitos šalys toliau tiria šį vaistą, manydamos, kad informacijos apie jį nepakanka.

Remiantis naujausiais duomenimis, reabilitacinė plazma sumažina hospitalizuotų COVID pacientų mirtingumą 9 % (jei skiriama per tris dienas po diagnozės nustatymo) arba 12 % (jei skiriama 4-tą ar vėlesnę dieną). Yra informacijos apie padidėjusį viruso klirensą ir padidėjusį klinikinio pagerėjimo rodiklį dėl reabilitacinės plazmos vartojimo. Įrodytas teigiamas ankstyvo vaisto vartojimo poveikis patologijos progresavimo mažinimui ir jos transformacijos į sunkią formą slopinimui. [ 5 ]

Šiuo metu atliekami papildomi tyrimai, siekiant įvertinti rekonvalescinio serumo saugumą ir veiksmingumą. [ 6 ]

Baricitinibas

Janus kinazės inhibitorius baricitinibas neleidžia sutrikdyti uždegiminių citokinų gamybos reguliavimo. Jungtinėse Valstijose šis vaistas vartojamas kaip skubi pagalba kartu su Remdesiviru įtariamo arba patvirtinto COVID-19 atvejais pacientams (vaikams nuo dvejų metų ir suaugusiesiems), kuriems reikalinga papildoma oksigenacija, invazinė mechaninė ventiliacija arba ekstrakorporinė membraninė deguonies terapija.

Baricitinibas vartojamas kartu su remdesiviru, kai kortikosteroidų negalima skirti hospitalizuotiems neintubuotiems pacientams, kuriems reikalinga deguonies terapija. Monoterapija šiuo vaistu šiuo metu nėra patvirtinta. [ 7 ]

Vietiniai gydymo protokolai gali skirtis priklausomai nuo regiono ir šalies, todėl prieš pradėdami gydymą, prašome juos atidžiai perskaityti. [ 8 ]

Interleukino-6 slopinantys vaistai

Interleukino-6 inhibitoriai jungiasi prie receptorių ir slopina impulsų perdavimą. Interleukinas-6 yra uždegimą skatinantis citokinas. COVID-19 sukelto citokinų išsiskyrimo sindromo atveju pacientams rekomenduojama išbandyti šiuos vaistus, ypač siltuksimabą, tocilizumabą. Tokie vaistai yra patvirtinti keliose šalyse, tačiau yra įtraukti į nerekomenduojamų vaistų sąrašą.

JK ekspertai rekomenduoja tokius vaistus skirti suaugusiems pacientams, kurie yra kritinės būklės intensyviosios terapijos skyriuje dėl sunkios pneumonijos ir kuriems reikalinga kvėpavimo takų pagalba. Ši rekomendacija pagrįsta įrodyta informacija apie 24 % sumažėjusį mirtingumą vartojant šiuos IL-6 inhibitorius per 24 valandas nuo paciento paguldymo į intensyviosios terapijos skyrių. Taip pat nustatytas reikšmingas stacionarinio intensyviosios terapijos laikotarpio sutrumpėjimas: tokį poveikį sėkmingai papildo gliukokortikosteroidų vartojimas. [ 9 ]

Vienkartinė Tocilizumabo dozė kartu su deksametazonu gali būti skiriama asmenims, kuriems dėl paūmėjusio kvėpavimo nepakankamumo reikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija arba didelio srauto deguonies terapija. [ 10 ], [ 11 ]

IL-6 inhibitorių privalumai:

• sumažinti mechaninės ventiliacijos riziką hospitalizuotiems pacientams;
• sumažinti mirtingumą nedidinant antrinės infekcijos rizikos (palyginti su standartiniu gydymu).

IL-6 inhibitorių nerekomenduojama skirti pacientams, kurių nereikia perkelti į intensyviosios terapijos skyrių.

Interleukino-6 inhibitoriai neįtraukti į visus COVID-19 gydymo protokolus, todėl reikėtų apsvarstyti vietoje patvirtintus režimus.

Ivermektinas

Plataus spektro antiparazitinis vaistas ivermektinas, naudojant in vitro technologiją, parodė veiksmingumą prieš koronaviruso infekciją. Tačiau šiuo metu vaistas yra toliau tiriamas.

Nemažai tyrimų, kurių ekspertai dar neįvertino, atskleidė prieštaringus faktus:

• Remiantis kai kuriais duomenimis, Ivermektino vartojimas neturi kliniškai teigiamo poveikio, o kai kuriais atvejais netgi pablogina patologijos eigą;
• Remiantis kitais duomenimis, vartojant Ivermektiną, simptomų laikotarpis ir patogeno pašalinimo iš organizmo trukmė žymiai sumažėja, sumažėja uždegimo žymenys ir mirtingumas.

Siekiant gauti aiškius ir patikimus rezultatus, šiuo metu atliekami galingesni ir išsamesni klinikiniai tyrimai, kurių eiga bus paviešinta artimiausiu metu. [ 12 ]

Anakinra

Švirkščiamas (į veną, po oda) vaistas, slopinantis interleukiną-1, Anakinra, bandomojoje versijoje skiriamas pacientams gydyti COVID-19 sukeltą citokinų išsiskyrimo sindromą. Vaistas yra patvirtintas daugelyje šalių, tačiau šiuo metu nėra išsamios įrodymų bazės, patvirtinančios pacientų, sergančių antrinės hemofagocitinės limfohistiocitozės komplikacija, gydymo šiuo vaistu veiksmingumą, saugumą ir ekonominį pagrįstumą.

Nemažai tyrimų parodė didesnį išgyvenamumą pacientams, sergantiems ūminiu kvėpavimo distreso sindromu ir sunkiu uždegimu: jiems buvo skiriamos didesnės anakinros dozės, o ne neinvazinė mechaninė ventiliacija ir standartinis gydymas hidroksichlorokvinu, lopinaviru/ritonaviru. Yra įrodymų, kad vartojant anakinrą sumažėja invazinės mechaninės ventiliacijos poreikis ir mirtingumas pacientams, sergantiems sunkia COVID-19 forma.

Vaistas gali būti naudingas gydant citokinų išsiskyrimo sindromą, jei skiriamas kuo anksčiau. Lengvo ar vidutinio sunkumo koronaviruso infekcijos atvejais Anakinra vartoti nerekomenduojama.

Imunoglobulinas intraveniniam vartojimui

Tai kraujo bioproduktas, pagamintas iš sveikų žmonių plazmos. Imunoglobulinas veikia kaip imunomoduliatorius, slopinantis pernelyg aktyvų imuninį atsaką. Produktas yra patvirtintas daugelyje šalių, nors jo įrodymų bazė laikoma gana ribota (pirmiausia dėl laiko stokos). [ 13 ]

Retrospektyvinė analizė parodė, kad papildomas intraveninio imunoglobulino vartojimas per pirmąsias 2 dienas po hospitalizacijos padeda sumažinti dirbtinės plaučių ventiliacijos poreikį ir sutrumpinti gydymo laikotarpį. [ 14 ]

Dėl nepakankamų įrodymų imunoglobulino kol kas negalima laikyti rekomenduojamu gydymu: sprendimas dėl jo vartojimo turėtų būti priimamas pagal priimtą vietinį gydymo protokolą. [ 15 ]

Kamieninės ląstelės

Pradėtas aktyvus mezenchiminių kamieninių ląstelių imunomoduliacinio aktyvumo tyrimas. Mokslininkai mano, kad jos gali sumažinti kvėpavimo sistemos pažeidimo laipsnį ir slopinti ląstelių sukelto imuninio uždegimo procesą. [ 16 ]

Šiuo metu suaugusių donorų mezenchiminės kamieninės ląstelės yra tiriamos kaip terapinis biologinis preparatas vidutinio sunkumo ar sunkiam ūminiam distreso sindromui gydyti pacientams, kuriems reikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija. [ 17 ]

Interferonai

Ekspertai diskutuoja apie galimybę naudoti antivirusinių savybių turinčius interferonus. Kol nebus surinkta visa įrodymų bazė, nerekomenduojama skirti interferonų pacientams, sergantiems sunkiomis ir kritinėmis COVID-19 formomis. [ 18 ]

Šiuo metu žinomi šie punktai:

• Interferonas β-1a neparodė ypatingo veiksmingumo.
• Įrodyta, kad inhaliuojamas interferonas β-1a padidina klinikinio optimizavimo tikimybę ir pagreitina pasveikimą.
• Peginterferonas λ 7 dieną pacientams, sergantiems lengva ar vidutinio sunkumo COVID-19, sumažino viruso kiekį ir padidino neigiamų nosiaryklės tepinėlių dažnį.

Prieš vartojant interferonus, svarbu gauti patarimų pagal atitinkamo regiono gydymo protokolą.

Vitaminai

Kai kurie ekspertai atkreipia dėmesį į vitamino D papildų skyrimo pagrįstumą. Nors šio vaisto įrodymų bazė yra labai ribota, metaanalizės parodė, kad tokie papildai gali sumažinti ligos sunkumą. Didesnės ergokalciferolio dozės žymiai sumažino intensyviosios terapijos skyrių priėmimo dažnumą ir padėjo optimizuoti ligos baigtį. [ 19 ]

Vitamino C papildai paprastai teigiamai veikia virusinių patologijų eigą. Tačiau nepakanka įrodymų apie askorbo rūgšties veiksmingumą sunkiomis ir kritinėmis COVID-19 formomis. [ 20 ]

Bandomasis atsitiktinių imčių tyrimas parodė, kad didelių askorbo rūgšties dozių intraveninė injekcija gali pagerinti deguonies tiekimą ir sumažinti kritinės būklės pacientų mirtingumą. Tačiau šis darbas buvo laikomas prastos kokybės.[ 21 ],[ 22 ]

Nepakanka įrodymų apie tokių vaistų kaip lopinaviras/ritonaviras (geriamieji proteazės inhibitoriai) ir hidroksichlorokvinas/chlorokvinas (antireumatiniai, priešuždegiminiai ir imunomoduliaciniai vaistai) veiksmingumą. [ 23 ] PSO negali rekomenduoti vartoti vaistų, kurių veiksmingumo ir saugumo įrodymai yra maži arba vidutiniai.