Vaikų dehidratacija

Dehidratacija yra reikšmingas vandens ir dažniausiai elektrolitų netekimas. Vaikų dehidratacijos simptomai yra troškulys, letargija, sausos gleivinės, sumažėjęs šlapimo išsiskyrimas ir, dehidratacijai progresuojant, tachikardija, hipotenzija ir šokas. Diagnozė nustatoma remiantis anamneze ir fizine apžiūra. Vaikų dehidratacijos gydymas yra geriamasis arba intraveninis skysčių ir elektrolitų papildymas.

Dehidratacija, dažniausiai dėl viduriavimo, išlieka pagrindine kūdikių ir mažų vaikų sergamumo ir mirtingumo priežastimi visame pasaulyje. Kūdikiai yra ypač jautrūs dehidratacijai ir jos neigiamam poveikiui, nes jiems reikia daugiau skysčių (dėl greitesnės medžiagų apykaitos), jie netenka daugiau skysčių (dėl didesnio paviršiaus ploto ir tūrio santykio) ir nesugeba išreikšti troškulio ar siekti skysčių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas sukelia dehidrataciją vaikams?

Dehidratacija atsiranda dėl padidėjusio skysčių netekimo, sumažėjusio skysčių suvartojimo arba abiejų šių veiksnių derinio.

Dažniausias skysčių netekimo šaltinis yra per virškinimo traktą dėl vėmimo, viduriavimo arba abiejų šių veiksnių derinio (gastroenteritas). Kiti skysčių netekimo šaltiniai yra inkstai (diabetinė ketoacidozė), oda (per didelis prakaitavimas, nudegimai) ir skysčių netekimas į ertmę (į žarnyno spindį dėl žarnyno nepraeinamumo). Visais šiais atvejais skystyje, kurį organizmas netenka, yra įvairių koncentracijų elektrolitų, todėl skysčių netekimą visada lydi elektrolitų netekimas.

Sumažėjęs skysčių vartojimas yra dažnas bet kokios sunkios ligos metu, o ypač pasireiškia vėmimu ir karštu oru. Tai taip pat gali būti prastos kūdikio priežiūros požymis.

Dehidratacijos simptomai vaikams

Vaikų dehidratacijos simptomai gali skirtis priklausomai nuo skysčių trūkumo laipsnio ir priklauso nuo natrio koncentracijos kraujo serume: hiponatremija padidina poveikį vaiko hemodinamikai, o hipernatremija sumažina. Apskritai dehidratacija be hemodinamikos sutrikimų laikoma lengva (maždaug 5 % kūno svorio kūdikiams ir 3 % paaugliams); tachikardija stebima esant vidutiniam dehidratacijos laipsniui (maždaug 10 % kūno svorio kūdikiams ir 6 % paaugliams); hipotenzija su mikrocirkuliacijos sutrikimais rodo sunkią dehidrataciją (maždaug 15 % kūno svorio kūdikiams ir 9 % paaugliams). Tikslesnis dehidratacijos laipsnio įvertinimo metodas yra nustatyti kūno svorio pokytį; manoma, kad bet kokiu atveju daugiau nei 1 % kūno svorio netekimas per dieną yra susijęs su skysčių deficitu. Tuo pačiu metu šis metodas priklauso nuo tikslaus vaiko svorio prieš ligą žinojimo. Tėvų vertinimai, kaip taisyklė, neatitinka realybės; 1 kg paklaida 10 kg sveriančiam vaikui lemia 10 % paklaidą apskaičiuojant dehidratacijos laipsnį – tai yra skirtumas tarp lengvos ir sunkios dehidratacijos.

Laboratoriniai tyrimai paprastai reikalingi pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ar sunkia liga, kuriems dažnai pasireiškia elektrolitų sutrikimai (hipernatremija, hipokalemija, metabolinė acidozė). Kiti laboratoriniai pokyčiai yra santykinė policitemija dėl hemokoncentracijos, padidėjęs šlapalo azoto kiekis kraujyje ir padidėjęs šlapimo savitasis svoris.

Dehidratacijos gydymas vaikams

Geriausias gydymo būdas – rehidratacijos skystį padalyti į skystį, skirtą skubiai korekcijai, deficito papildymui, vykstantiems patologiniams nuostoliams ir fiziologiniams poreikiams. Skysčio tūris (kiekis), tirpalų sudėtis ir papildymo greitis gali skirtis. Formulės ir vertinimo lentelės pateikia tik pradinius duomenis, tačiau terapijai reikia nuolat stebėti vaiką: įvertinti hemodinamiką, išvaizdą, šlapimo išsiskyrimą ir savitąjį šlapimo svorį, kūno svorį ir kartais elektrolitų kiekį kraujyje. Vaikams, sergantiems sunkia dehidratacija, skiriama parenterinė rehidratacija. Vaikams, kurie negali arba atsisako gerti, taip pat vaikams, kurie pakartotinai vemia, skiriama intraveninė rehidratacija, skysčių vartojimas per nazogastrinį vamzdelį, o kartais naudojama geriamoji rehidratacija – dažnas dalinis gėrimas.

Skubi naujagimių dehidratacijos korekcija

Pacientams, kuriems pasireiškia hipoperfuzijos požymiai, reikia skubiai koreguoti skysčių trūkumą, vienkartine fiziologinio tirpalo (0,9 % natrio chlorido tirpalo) doze. Tikslas – atkurti pakankamą cirkuliuojančio kraujo tūrį, kad būtų palaikomas kraujospūdis ir mikrocirkuliacija. Skubios korekcijos fazės metu dehidratacijos laipsnis turėtų sumažėti nuo vidutinio ar sunkaus iki maždaug 8 % kūno svorio deficito. Esant vidutinio sunkumo dehidratacijai, per 20–30 minučių į veną suleidžiama 20 ml/kg (2 % kūno svorio) tirpalo, taip sumažinant skysčių trūkumą nuo 10 % iki 8 %. Sunkios dehidratacijos atveju greičiausiai reikės 2–3 vienkartinių 20 ml/kg (2 % kūno svorio) tirpalo dozių injekcijų. Skubios korekcijos fazės rezultatas – periferinės kraujotakos ir kraujospūdžio atkūrimas, padažnėjusio širdies ritmo normalizavimas. Skysčių deficito kompensavimas.

Bendras skysčių deficitas nustatomas kliniškai, kaip aprašyta aukščiau. Natrio deficitas paprastai yra 80 mEq/l skysčių netekimo, o kalio deficitas – maždaug 30 mEq/l skysčių netekimo. Ūminės sunkios arba vidutinės dehidratacijos korekcijos fazės metu skysčių deficitas turėtų sumažėti iki 8 % kūno svorio; šis likęs deficitas turėtų būti papildytas 10 ml/kg (1 % kūno svorio)/val. greičiu per 8 valandas. Kadangi 0,45 % fiziologinio tirpalo yra 77 mEq natrio litre, jis paprastai yra pasirinktas tirpalas. Kalio papildymas (paprastai įpilant nuo 20 iki 40 mEq kalio litre tirpalo) neturėtų būti atliekamas, kol nebus pasiektas pakankamas šlapimo išsiskyrimas.

Dehidratacijai, kuriai būdinga reikšminga hipernatremija (natrio kiekis serume didesnis nei 160 mEq/l) arba hiponatremija (natrio kiekis serume mažesnis nei 120 mEq/l), reikia skirti ypatingą dėmesį, kad būtų išvengta komplikacijų.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nuolatiniai nuostoliai

Nuolatinių elektrolitų netekimo tūris turėtų būti matuojamas tiesiogiai (naudojant nazogastrinį vamzdelį, kateterį, matuojant išmatų tūrį) arba įvertinamas (pvz., 10 ml/kg išmatų esant viduriavimui). Pakeičiamasis elektrolitų kiekis turėtų būti lygus netekto elektrolito mililitrui ir turėtų būti skiriamas per laikotarpį, atitinkantį nuolatinių elektrolitų netekimo greitį. Nuolatinius elektrolitų netekimus galima įvertinti atsižvelgiant į šaltinį arba priežastį. Inkstų elektrolitų netekimas priklauso nuo suvartojimo ir ligos proceso, tačiau gali būti išmatuotas, jei deficito negalima koreguoti pakaitine terapija.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fiziologinis poreikis

Taip pat reikia atsižvelgti į fiziologinius skysčių ir elektrolitų poreikius. Fiziologiniai poreikiai priklauso nuo bazinio medžiagų apykaitos greičio ir kūno temperatūros. Fiziologiniai nuostoliai (vandens netekimas per odą ir kvėpuojant santykiu 2:1) sudaro maždaug pusę fiziologinio poreikio.

Tikslus skaičiavimas retai reikalingas, tačiau paprastai tūris turėtų būti pakankamas, kad inkstams nereikėtų smarkiai koncentruoti ar skiesti šlapimo. Dažniausiai naudojamas metodas, kai energijos sąnaudos kcal/parą nustatomos pagal paciento svorį, o tai apytiksliai atitinka fiziologinį skysčių poreikį ml/parą.

Paprastesnis skaičiavimo metodas (Holiday-Segar formulė) naudoja 3 svorio klases. Taip pat galima naudoti vaiko kūno paviršiaus ploto skaičiavimą, nustatytą nomogramomis, fiziologinis skysčių poreikis bus 1500–2000 ml/(m2 x parą). Sudėtingesni skaičiavimai naudojami retai. Apskaičiuotas tūris gali būti skiriamas kaip atskira infuzija kartu su jau aprašytomis, kad skysčių pakeitimo ir vykstančių patologinių nuostolių infuzijos greitis būtų nustatomas ir keičiamas nepriklausomai nuo palaikomosios infuzijos greičio.

Apskaičiuotas fiziologinio poreikio tūris gali kisti karščiuojant (kiekvienam laipsniui virš 37,8 °C padidėja 12 %), hipotermijos, fizinio aktyvumo metu (didėja esant hipertireozei ir epilepsinei būklei, mažėja esant komai).

Tirpalų sudėtis skiriasi nuo tų, kurie naudojami skysčių trūkumui ir nuolatiniams patologiniams nuostoliams kompensuoti. Pacientui reikia 3 mEq/100 kcal/dieną natrio (mekv./100 ml/dieną) ir 2 mEq/100 kcal/dieną kalio (mekv./100 ml/dieną). Šį poreikį patenkina 0,2–0,3 % natrio chlorido tirpalas su 20 mEq/l kalio 5 % gliukozės tirpale (5 % G/V). Kiti elektrolitai (magnis, kalcis) įprastai neskiriami. Neteisinga kompensuoti skysčių trūkumą ir nuolatinius patologinius nuostolius tik didinant palaikomojo tirpalo infuzijos tūrį ir greitį.