Vaikų dehidratacija ir ankstyvoji toksikozė su egzikoze

Toksikozė su egzikoze ankstyvoje vaikystėje (žarnyno toksikozė) yra sindromų kompleksas, kuriam būdinga dehidratacija, CNS pažeidimas ir hemodinamikos sutrikimai. Toksikozė su egzikoze (TE) yra labiausiai paplitęs toksikozės tipas. Dehidratacija vaikui gali išsivystyti bet kuriame amžiuje ir sergant įvairiomis ligomis, tačiau ji dažniau pasireiškia ir yra sunkesnė kūdikiams, ypač mažiems.

Remiantis kai kuriais duomenimis, daugiau nei pusė visų TE atvejų pasireiškia pirmaisiais gyvenimo metais. Pirmosiomis ligos valandomis būklės sunkumas priklauso nuo toksikozės buvimo ir jos sunkumo, o ne nuo nozologinės ligos formos.

[ 1 ]

Kas sukelia dehidrataciją vaikui?

Greitą dehidratacijos vystymąsi vaikui, „ypač ankstyvame amžiuje“, skatina augančio organizmo vandens ir druskų apykaitos ypatumai. Kūdikio organizme yra didesnis vandens procentas nei suaugusiojo, tačiau H2O tūris yra žymiai mažesnis, todėl jo netekimas labiau pastebimas. Pavyzdžiui, suaugusiajam vėmimo dažnis turi būti bent 10–20 kartų, kad pasireikštų ligos požymiai, o kūdikiui – tik 3–5 kartus.

Kūdikio H2O atsargas daugiausia sudaro tarpląstelinis skystis, įskaitant intravaskulinį skystį – pastoviausią vertę, lemiančią cirkuliuojančio kraujo tūrį (KKT), ir intersticinį skystį – labilesnį rodiklį. Kūdikis prakaituoja daugiau dėl dažno kvėpavimo ir didesnio plaučių paviršiaus ploto, tenkančio vienam kūno svorio kilogramui (palyginti su suaugusiuoju). Be to, kūdikis netenka daugiau H2O per virškinamąjį traktą, o tai susiję su dažnesniu tuštinimusi, ir per inkstus (dėl santykinai mažo inkstų koncentracijos pajėgumo netenkama per daug vandens ir druskų).

Vaiko dehidratacija išsivysto dėl didelių vandens ir elektrolitų nuostolių, kurie dažniausiai pasireiškia vėmimu ir viduriavimu. Tačiau ji taip pat gali pasireikšti padidėjus „nepastebimiems“ nuostoliams (drėgmės netekimas per kvėpavimo takus, kai pasireiškia stiprus dusulys, per odą, kai pasireiškia hipertermija ir kt.).

Dažniausiai toksikozė su egzoze išsivysto infekcinių ligų, pirmiausia bakterijų, virusų ir pirmuonių sukeltų žarnyno infekcijų, fone. Vaikų dehidratacija gali išsivystyti sergant plaučių uždegimu (dėl kvėpavimo nepakankamumo) ir meningitu (dėl nekontroliuojamo vėmimo). TE išsivystymui pagrindinės ligos etiologija nėra lemiama.

Vaiko dehidrataciją taip pat gali sukelti apsinuodijimas, virškinamojo trakto obstrukcija (įskaitant įgimtą anomaliją, pvz., įgimtą prievarčio stenozę) arba sunkūs medžiagų apykaitos sutrikimai (adrenogenitalinis sindromas, cukrinis diabetas).

Vaiko dehidratacija taip pat gali būti jatrogeninio pobūdžio: vartojant per daug diuretikų, hipertoninių tirpalų ir baltymų preparatų (infuzijų pavidalu) bei vartojant koncentruotus mišinius kūdikiams.

Be to, būtina pabrėžti, kad dažniausia dehidratacijos sindromo atsiradimo priežastis yra žarnyno infekcija.

Patogenezė

Vandens išsiskyrimas iš kraujagyslių dirgina baroreceptorius ir mobilizuoja H2O iš intersticinio audinio, o vėliau ir iš ląstelių. Skysčio netekimas padidina kraujo klampumą ir sumažina kraujotakos greitį. Tokiomis sąlygomis organizmas reaguoja padidindamas simpatinės nervų sistemos tonusą ir išskirdamas hormonus: adrenaliną, noradrenaliną ir acetilcholiną. Atsiranda prekapiliarinių arteriolių spazmas, kartu su arterioveniniu šuntu audiniuose. Šis procesas yra kompensacinio pobūdžio ir veda prie kraujotakos centralizacijos.

Savo ruožtu, kraujotakos centralizacija siekiama palaikyti pakankamą kraujo tiekimą gyvybiškai svarbiems organams, pirmiausia smegenims ir širdžiai. Šiuo atveju kenčia periferiniai organai ir audiniai. Taigi, kraujotaka inkstuose, antinksčiuose, raumenyse, pilvo organuose, odoje tampa žymiai mažesnė nei būtina normaliam jų funkcionavimui. Dėl to periferijoje atsiranda ir sustiprėja hipoksija, išsivysto acidozė, padidėja kraujagyslių pralaidumas, sutrinka detoksikacijos procesai ir didėja energijos trūkumas. Didėjant antinksčių hipoksijai, padidėja katecholaminų išsiskyrimas, kuris paprastai sukelia prekapiliarinių arteriolių spazmą ir kraujotakos centralizaciją, o acidozės sąlygomis išsivysto paradoksali reakcija: arteriolės išsiplečia (spazmą pakeičia prekapiliarinių parezė su nuolatiniu postkapiliarinių spazmu). Atsiranda kraujotakos decentralizacija ir patologinis kraujo nusėdimas („sekvestracija“). Didelė kraujo dalis yra atskiriama nuo pagrindinės kraujotakos, o tai sukelia staigų gyvybiškai svarbių organų kraujo tiekimo sutrikimą. Tokiomis sąlygomis kūdikiui išsivysto miokardo išemija ir širdies nepakankamumas; Kepenyse sutrinka visų tipų medžiagų apykaita (glikolizė ir glikogenezė, transaminacija ir kt.). Dėl veninės stagnacijos sumažėja plaučių ventiliacijos tūris, sutrinka deguonies ir anglies dioksido difuzijos procesai; sumažėja inkstų filtracija. Visi šie procesai gali sukelti hipovoleminį šoką (šoką dėl H2O netekimo).

TE sindromui būdinga dishidrija – tarpląstelinė dehidratacija kartu su smegenų ląstelių patinimu.

Vaiko dehidratacijos simptomai

Klinikiniai vaiko dehidratacijos simptomai išsivysto dėl patologinio vandens netekimo (vėmimas, viduriavimas, užsitęsusi hipertermija, poliurija, padidėjęs prakaitavimas ir kt.) ir jiems būdingi nervų sistemos sutrikimai bei klinikiniai požymiai.

Išryškėja nervų sistemos pokyčiai: kūdikis tampa neramus, kaprizingas, padidėja dirglumas (I laipsnis). Be to, pastebimas troškulys, o kartais net padidėjęs apetitas (kūdikis bando kompensuoti skysčių netekimą). Klinikiniai vaiko dehidratacijos požymiai yra vidutinio sunkumo: šiek tiek sumažėja audinių turgoras, šiek tiek išsausėja oda ir gleivinės, šiek tiek įdubęs didelis momenėlis. Gali būti nedidelė tachikardija, kraujospūdis paprastai yra amžiaus normos ribose. Pastebimas vidutinis kraujo tirštėjimas (hematokritas yra ties viršutine normos riba arba šiek tiek ją viršija). Tiriant kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyrą (RBP), nustatoma kompensuota metabolinė acidozė (pH fiziologinėse ribose). Šie pokyčiai būdingi pradinei dehidratacijos stadijai, atitinkančiai I laipsnio TE.

Jei vandens ir elektrolitų netekimas su vėmimu ir (arba) viduriavimu tęsiasi, o kūno svorio deficitas viršija 5% (II laipsnis), kūdikio nerimą pakeičia letargija ir slopinimas, o klinikiniai dehidratacijos požymiai vaikui tampa ryškesni. Jis atsisako gerti (nes tai sustiprina vėmimą), išsausėja oda ir gleivinės, smarkiai sumažėja audinių turgoras (jei sulenkiate odą, ji lėtai išsitiesina), veido bruožai tampa ryškesni (smakras aiškiai apibrėžiamas, akys „įdubusios“), įdubsta didysis momenėlis. Be to, padažnėja pulsas ir padažnėja kvėpavimas, daugeliu atvejų sumažėja kraujospūdis, širdies tonai duslūs, išsivysto oligurija. Hematokrito lygis žymiai viršija normą (10–20%), eritrocitų ir hemoglobino kiekis periferiniame kraujyje padidėja bent 10%, išsivysto subkompensuota metabolinė acidozė (pH 7,34–7,25).

Sunkiausi klinikiniai vaiko dehidratacijos požymiai, taip pat nepalanki TE baigtis, stebimi III stadijoje, kai vandens deficitas viršija 10%. Centrinės nervų sistemos slopinimas tęsiasi dėl edemos ir smegenų ląstelių patinimo: kūdikis yra abejingas aplinkai, adinamiškas, gali išsivystyti traukuliai. Vaiko dehidratacijos simptomai yra labai ryškūs: oda sausa, blyški, su ryškia cianoze dėl veninės stazės; kartais aptinkama sklerema (oda su sklerema yra šalta, vaškinė, pastos konsistencijos), audinių turgoras smarkiai sumažėja, odos raukšlė beveik neišsitiesia; liežuvis padengtas balta danga ir klampiomis, lipniomis gleivėmis. Be to, būdingi duslūs širdies garsai, dažnai išsivysto bradikardija. Plaučiuose girdimi drėgni (staziniai) karkalai, sutrinka kvėpavimo ritmas (nuo tachipnėjos iki Šeino-Stokso ir Kusmaulo ritmo). Dėl sunkių elektrolitų sutrikimų sumažėja žarnyno peristaltika, iki parezės. Atsiranda šlapimo pūslės atonija ir parezė, anurija. Kūno temperatūra paprastai būna sumažėjusi, sistolinis kraujospūdis yra žymiai mažesnis už amžiaus normą. Prognoziškai nepalankūs požymiai: sausa ragena (nėra ašarų ir vokai neužsimerkia), minkšti akių obuoliai. Hematokrito ir hemoglobino vertės reikšmingai nukrypsta nuo normos. Stebima dekompensuota metabolinė acidozė (pH < 7,25).

Daugeliu atvejų vaiko dehidrataciją galima nustatyti pagal klinikinius požymius. Šiuo atveju atsižvelgiama į ligos vystymosi pobūdį (ar ji prasideda ūmiai, ar palaipsniui), vyraujantį vandens netekimo mechanizmą (vėmimą ar viduriavimą), kvėpavimo dažnį ir temperatūros reakcijos sunkumą.

Klinikinių vaiko dehidratacijos požymių ypatybės

Kriterijai	Izotoninis	Hipotoninis	Hipertenzinis
Ligos pradžios pobūdis	Gali būti aštru	Laipsniškas	Aštrus
Vyraujantis skysčių netekimo mechanizmas	Vidutinio stiprumo vėmimas ir viduriavimas arba stiprus viduriavimas ir padidėjęs prakaitavimas	Nuolatinis vėmimas, gausus viduriavimas	Viduriavimas, padidėjęs prakaitavimas, hipertermija, vėmimas
Svorio metimas	Vidutinis (apie 5%)	Daugiau nei 10%	Mažiau nei 10%
Troškulys	Vidutinis	Neišreikšta	Išreikštas
Temperatūra	Subfebrilus	Normalus arba subnormalus	Aukštas
Oda	Sausas	Santykinai drėgna ir šalta su „marmuriniu raštu“, akrocianozė	Sausa ir šilta, hipereminė
Gleivinės	Sausas	Gali būti padengtas lipniomis gleivėmis	Labai sausa (liežuvis limpa prie gomurio)
Kraujospūdis	Normalus arba sumažėjęs	Žemas	Normalus arba padidėjęs
Diurezė	Oligurija	Oligurija, anurija	Ilgą laiką išlieka normalus, tada - oligurija
Virškinimo traktas	-	Žarnyno parezė	-
Akių simptomai	Neišreikšta	Akių obuoliai įdubę ir minkšti.	Akių obuoliai sumažinti, minkšti, verkia be ašarų
Didžiojo fontanelio būklė	Vidutiniškai skęsta	Tai įsiskverbia	Neskęsta
Mėšlungis	Netipiškas	Tonikas (nėra meninginių simptomų)	Kloninis-toninis (pakaušio raumenų sustingimas)
Bendra baltymų koncentracija	Padidėjo	Sumažintas	Padidėjo
Hematokritas	Padidėjo	Žymiai padidėjo	Šiek tiek padidėjo
Natrio koncentracija	Norma	Sumažintas	Padidėjo
Kalio koncentracija	Norma	Sumažintas	Padidėjo
Osmoliariškumas	Norma	Sumažintas	Padidėjo
Elgesys	Letargija	Letargija, slopinimas, adinamija	Reikšmingas susirūpinimas

Izotoninė dehidratacija vaikams stebima dažniau ir laikoma lengviausiu eksikozės tipu, kai netenkama lygiavertis vandens ir druskų kiekis, pasireiškia vidutinio sunkumo medžiagų apykaitos sutrikimai. Tačiau aprašyti ir sunkios šio tipo patologijos eigos atvejai su sąmonės sutrikimais ir kitais sunkiais sutrikimais.

Išoriniai vaiko dehidratacijos požymiai yra ryškūs hipertoninio varianto atveju ir vidutinio sunkumo hipotoninio varianto atveju, nepaisant to, kad svorio kritimas esant hipotoniniam TE tipui yra didžiausias. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad pacientams, sergantiems hipertonine dehidratacija, yra neatitikimas tarp ryškaus odos ir gleivinių sausumo bei didžiojo momenėlio būklės. Sunkiais atvejais padidėjusi smegenų skysčio osmosinė koncentracija gali sukelti traukulius ir komą.

Esant ūminiam vandens netekimui (kai svarbus ne tik netekto vandens tūris, bet ir TE greitis), sparčiai didėjant kraujotakos nepakankamumui, išsivysto hipovoleminis šokas. Šis šokas dažniau stebimas pacientams, sergantiems hipotonine ir izotonine TE, ir daug rečiau esant hipertoninei TE. Pagrindiniai hipotoninio šoko simptomai yra: sumažėjęs kraujospūdis, hipotermija, tachikardija ir cianozė. Jei laiku nesuteikiama pagalba, pacientas miršta.

Be vandens ir natrio jonų, kūdikiai praranda gyvybiškai svarbius kalio ir kalcio jonus, kai vemia ir viduriuoja.

Hipokalemija gali išsivystyti dėl nepakankamo kalio suvartojimo su maistu, dėl toksikozės su eksikoze, kai pasireiškia nekontroliuojamas vėmimas, viduriavimas, vartojant diuretikus, taip pat dėl kitų priežasčių (ilgalaikio gliukokortikoidų vartojimo, širdies glikozidų perdozavimo ir kt.). Hipokalemijos simptomai:

• CNS depresija;
• raumenų hipotonija;
• hiporefleksija;
• parezė ir paralyžius (gali išsivystyti sunkiais atvejais);
• kvėpavimo sunkumai;
• tachikardija;
• žarnyno parezė;
• sutrikusi inkstų koncentracijos funkcija.

Jei kalio koncentracija kritiškai sumažėja, gali įvykti širdies sustojimas (sistolinėje fazėje).

Hiperkalemija stebima sparčiai vystantis hipertenzinei dehidratacijai, oligurijai ir anurijai, acidozei, kalio preparatų perdozavimui ir kt. Hiperkalemijos požymiai:

• padidėjęs jaudrumas, galimas traukulių vystymasis;
• Bradas ir kardija;
• padidėjusi žarnyno peristaltika.

Hiperkalemija taip pat gali sukelti širdies sustojimą (diastolinėje fazėje).

Hipokalcemija išsivysto kūdikiams, kuriems netenkama daug skysčių, taip pat sergantiems rachitu, prieskydinių liaukų hipofunkcija, inkstų nepakankamumu ir kt. Hipokalcemijos apraiškos:

• konvulsinis pasirengimas, traukuliai;
• bradikardija;
• žarnyno parezė;
• inkstų nepakankamumas (sutrikusi inkstų azoto išskyrimo funkcija).

Hiperkalcemija sergant toksikoze su ekssikoze yra labai reta.

Klasifikacija

Nėra visuotinai pripažintos toksikozės klasifikacijos su egzikozėmis. Tačiau yra 3 laipsniai (pagal klinikinių apraiškų sunkumą) ir 3 tipai (pagal vandens ir druskų santykį organizme).

Vaiko dehidratacijos sunkumą lemia kūno svorio deficitas (procentais nuo pradinės vertės), kuris atsiranda dėl skysčių netekimo.

1. I (lengva, kompensuota) forma išsivysto, kai kūno svorio deficitas yra 3–5 %. Vaiko dehidratacijos apraiškos yra nedidelės ir grįžtamos. Hemodinaminių sutrikimų nėra arba jie taip pat yra nedideli.
2. II (vidutinis, subkompensuotas) – kūno svorio deficitas yra nuo 5 iki 10 %. Pastebimos vidutinio sunkumo ekzikozės apraiškos. Hemodinaminiai sutrikimai kompensuojami.
3. III (sunkus, dekompensuotas) – kūno svorio deficitas viršija 10 %. Esant ūminiam vandens netekimui ir dėl to kūno svorio deficitui, viršijančiam 15 %, ištinka mirtis. Šiame lygmenyje pasireiškia ryškūs klinikiniai požymiai ir hemodinaminė dekompensacija. Pacientams reikalinga skubi medicininė pagalba intensyviosios terapijos ir reanimacijos skyriuose.

Svarbu atsiminti, kad aukščiau nurodyti kūno svorio deficito procentai įvairiais laipsniais naudojami tik mažiems kūdikiams (iki 5 metų), o po 5 metų šie rodikliai keičiasi mažėjimo link.

Vandens netekimas esant skirtingam kūdikių dehidratacijos laipsniui, % kūno svorio

Amžius	Dehidratacijos laipsniai
	Aš	II.	III.
Iki 5 metų	3–5	5–10	>10
Vyresni nei 5 metų	<3	3–5	>6

Vaikų dehidratacijos tipai

Peržiūrėti	Serumo Na+ koncentracija
Izotoninis (izoosmolinis, mišrus, ekstraląstelinis)	Įprastose ribose
Hipotoninis (hipoosmolinis, druskų trūkumas, ekstraląstelinis)	Žemiau normalaus
Hipertoninis (hiperosmolinis, vandens trūkumas, tarpląstelinis)	Virš normalaus

Serumo elektrolitų koncentracija yra normali

Elektrolitai	Koncentracija, mmol/l
Natris	130–156
Kalis	3,4–5,3
Bendras kalcio kiekis	2,3–2,75
Jonizuotas kalcis	1,05–1,3
Fosforas	1,0–2,0
Magnis	0,7–1,2
Chloras	96–109

Izotoninė dehidratacija vaikui išsivysto esant santykinai vienodiems vandens ir elektrolitų nuostoliams. Šio tipo natrio koncentracija kraujo plazmoje yra normos ribose.

Hipotonija atsiranda, kai netenkama daugiausia elektrolitų. Esant šio tipo dehidratacijai, sumažėja plazmos osmoliariškumas (Na+ yra mažesnis už normą) ir vanduo iš kraujagyslių patenka į ląsteles.

Hipertenzijai būdingas santykinai didesnis vandens netekimas, viršijantis elektrolitų netekimą. Bendri nuostoliai, kaip taisyklė, neviršija 10%, tačiau dėl padidėjusios plazmos osmosinės koncentracijos (Na virš normos) ląstelės netenka vandens ir vystosi tarpląstelinis vandens netekimas.

Pažymėtina, kad kai kurie autoriai išskiria 3 TE laikotarpius: prodrominį, piko laikotarpį ir atvirkštinės raidos laikotarpį. Kiti autoriai, be dehidratacijos laipsnių ir tipų, taip pat siūlo išskirti 2 variantus – su hipovoleminiu šoku arba be jo.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dehidratacijos diagnozė vaikui

Toksikozės su egzoze diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais vaiko dehidratacijos požymiais: troškuliu, sausa oda ir gleivinės (burnos gleivinės ir junginės), įdubusiu dideliu momeniu ir akių obuoliais, sumažėjusiu poodinio audinio turgoru ir elastingumu, sumažėjusia diureze, centrinės nervų sistemos pokyčiais (nerimu ar letargija, mieguistumu, traukuliais), sumažėjusiu kraujospūdžiu, hemodinamikos sutrikimais (odos blyškumu ir cianozė, šaltomis galūnėmis), staigiu svorio kritimu per kelias valandas ar dienas.

Vaiko dehidratacijos laipsnis ir tipas, elektrolitų sutrikimų sunkumas padeda patikslinti laboratorinius tyrimus (reikėtų pažymėti, kad ne visada žinoma, kiek sumažėjo kūno svoris). Nustatomi šie laboratoriniai rodikliai:

• hematokrito ir hemoglobino koncentracija (pilnas kraujo tyrimas);
• bendro baltymų ir elektrolitų koncentracija – natris, kalis, kalcis (biocheminis kraujo tyrimas);
• Kraujo rūgštingumo tyrimas.

I stadijoje hematokrito vertė dažniausiai būna ties viršutine normos riba ir yra 0,35–0,42, II stadijoje – 0,45–0,50, o III stadijoje gali viršyti 0,55 (tačiau jei kūdikiui, sergančiam mažakraujyste, išsivysto dehidratacija, hematokrito vertė bus žymiai mažesnė).

Be to, didėjant TE, padidėja hemoglobino ir baltymų koncentracija.

Daugeliu atvejų TE lydi metabolinė acidozė, kurios sunkumas įvertinamas pagal kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros (RBP) parametrus: pH, kuris paprastai yra 7,35–7,45 (naujagimiams poslinkis į rūgštinę pusę iki 7,25); bazių perteklius/trūkumas BE ±3 mmol/l (naujagimiams ir kūdikiams iki +5 mmol/l); HCO3 – 20–25 mmol/l; bendra buferinių bazių koncentracija 40–60 mmol/l.

Jei dėl techninių priežasčių neįmanoma paimti kraujo mėginio biocheminiams tyrimams, elektrolitų sutrikimus (ir jų sunkumą) galima įvertinti remiantis EKG pokyčiais.

Esant hipokalemijai, EKG atsiranda šie požymiai:

• ST segmento nusileidimas žemiau pradinės linijos;
• suplokštėjusi, neigiama arba dvifazė T banga;
• P bangos amplitudės padidėjimas;
• QT intervalo trukmės padidėjimas.

Hiperkalemiją lydi šie pokyčiai:

• aukšta smaili T banga;
• QT intervalo sutrumpėjimas;
• PQ intervalo pailgėjimas.

Hipokalcemijai būdingi šie požymiai:

• QT intervalo pailgėjimas;
• T bangos amplitudės sumažėjimas;
• PQ intervalo sutrumpėjimas.

Hiperkalcemija yra reta. Esant kalcio pertekliui, stebimi šie požymiai:

• QT intervalo sutrumpėjimas;
• T bangos amplitudės pokytis;
• PQ intervalo padidėjimas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vaikų dehidratacijos gydymas

Norint sėkmingai gydyti vaiko dehidrataciją, svarbu anksti pradėti etiotropinį gydymą. Kadangi viena iš pagrindinių toksikozės priežasčių su egzikozėmis yra žarnyno infekcijos, sunkioms bakterinėms ligos formoms skirti antibiotikai, veikiantys gramneigiamą mikroflorą. Daugeliu atvejų aminoglikozidai (gentamicinas, amikacinas), apsaugoti penicilinai (amoksicilinas + klavulano rūgštis) ir trečios kartos cefalosporinai (ceftriaksonas, cefotaksimas) vartojami su amžiumi susijusiomis dozėmis, vartojimo būdas yra parenterinis. Vidutinio ir lengvo ligos atveju pirmenybė turėtų būti teikiama tokiems vaistams kaip probiotikai (bifidobakterijos bifidum), nitrofurano vaistai (furazolidonas), specifiniai bakteriofagai (salmonelės, koliproteinai ir kt.).

Kitas svarbus toksikozės gydymo komponentas su egzikozė yra viduriavimo ir vėmimo pašalinimas. Vaikams atliekamas skrandžio plovimas (naudojamas Ringerio tirpalas po 100 ml per 1 gyvenimo mėnesį iki 1 metų ir 1,5–2 litrus nuo 1 metų iki 3 metų), skiriama nevalgius dieta. Maisto sudėtis ir kiekis, taip pat jo vartojimo dažnumas priklauso nuo vaiko amžiaus ir būklės sunkumo. Bendra taisyklė mažiems kūdikiams yra mitybos „atjauninimas“, kai iš kūdikio mitybos pašalinamas papildomas maistas, vartojamas motinos pienas, skysti fermentuoti pieno produktai („Agusha 1“, „Agusha 2“, vaikų kefyras ir kt.) ir pritaikyti fermentuotų pieno mišiniai („NAN“, „Nutrilon“ ir kt.). Maisto kiekio didinimas ir mitybos raciono plečiamas palaipsniui, gerėjant kūdikio būklei ir išnykstant simptomams. Be to, peristaltikai normalizuoti naudojamas metoklopramidas (cerukal*) ir kiti.

Vaiko dehidratacijos gydymo pagrindas yra rehidratacija, kurios pagrindinis tikslas – atkurti normalų kūno skysčių kiekį ir sudėtį. Norint tinkamai atlikti rehidrataciją, būtina nustatyti vandens tūrį, jo sudėtį ir vartojimo būdą. Pediatrijoje daugiausia naudojami du skysčių vartojimo būdai – geriamasis ir parenteralinis.

Rehidratacijos metodas, kai vaistai (elektrolitų tirpalai) skiriami per burną, dažniausiai naudojamas kūdikiams, sergantiems I laipsnio eksikoze, o kai kuriais atvejais ir II laipsniu. Pirmenybė teikiama skysčių vartojimui per burną, nes šis metodas yra praktiškai saugus pacientui ir gali būti atliekamas ambulatoriškai (veiksmingumas labai priklausys nuo to, kaip anksti pradedama rehidratacijos terapija). Yra specialūs rehidratacijos tirpalai, skirti vartoti per burną (regidronas, gliukozolanas ir kt.). Ūminiam viduriavimui gydyti rekomenduojami tirpalai (geriamiesiems), kurių osmoliariškumas yra sumažėjęs, nes sumažėjęs tirpalų osmoliariškumas sumažina išmatų kiekį ir vėmimo dažnį; be to, rečiau reikia pereiti prie infuzinės terapijos (IT).

Vaikų praktikoje geriamajai rehidratacijai taip pat naudojamas „Hipp“ gaminamas „morkų ir ryžių sultinys ORS 200“, kurio sudėtyje yra patobulintas elektrolitų tirpalas, pasižymintis optimaliu osmoliariškumu.

Standartinių rehidratacijos tirpalų sudėtis su normaliu (regidronu, glkžosolanu) ir sumažintu osmoliariškumu (gastrolitu)

Sprendimų komponentai	Regidronas	Gliukozolanas	Gastrolit
Natris	3,5 (chloridas) + 2,9 (citratas)	3,5 (chloridas) + 2,5 (bikarbonatas)	1,75 (chloridas) + 2,5 (bikarbonatas)
Kalio chloridas	2.5	1.5	1.5
Gliukozė	10	20	14,5

Kūdikiui taip pat galima duoti 5% gliukozės tirpalo, džiovintų vaisių nuoviro, arbatos, mineralinio ir virinto vandens (kūdikis dažnai renkasi vieną ar kitą gėrimą, tai priklauso nuo dehidratacijos tipo). Standartinio rehidratacijos tirpalo (vartoti per burną) vartojimas turi būti derinamas su druskos neturinčių tirpalų įvedimu; naudojant tirpalus su sumažintu osmoliariškumu, tokio poreikio nėra. Skystis turi būti kambario temperatūros (kad nesukeltų vėmimo), jį reikia duoti dalimis (iš šaukšto ar pipetės kas 5–10 minučių).

Infuzinės terapijos indikacija yra sunkus TE laipsnis su ryškiais elektrolitų ir medžiagų apykaitos sutrikimais. Jai atlikti naudojami koloidiniai ir kristaloidiniai tirpalai. Koloidinių kraujo pakaitalų veikimas pagrįstas intravaskulinio skysčio koloidinio-osmosinio slėgio padidėjimu ir dėl to dalies vandens susilaikymu kraujagyslių vagoje. Dažniausiai naudojamas 5 ir 10 % koncentracijos albuminas ir reopoligliucinas*. Vienkartinė 5 % albumino ir reopoligliucino dozė paprastai neviršija 10 mg/kg (didžiausia paros dozė – 20 mg/kg), 10 % albumino tirpalo – 5 mg/kg ir 10 mg/kg. Tačiau daugeliu atvejų šių tūrių nepakanka, todėl likęs skysčio tūris papildomas 5 arba 10 % gliukozės ir fiziologinio tirpalo (Ringerio tirpalo*, Trisol* ir kt.) tirpalais. Taigi, rehidratacijos terapija atliekama naudojant kelis tirpalus ir skirtingais kiekybiniais santykiais. Pradinio tirpalo pasirinkimas ir tirpalų skaičiaus santykis priklauso nuo dehidratacijos tipo ir būklės sunkumo.

Esant hipertoninei dehidratacijai vaikui ir patenkinamai hemodinamikai, gydymą reikia pradėti 5% gliukozės tirpalu, kuris nedelsiant, praktiškai neužsibūdamas kraujagyslių lovoje, patenka į intersticį, o po to į ląsteles (būtent to ir reikia šio tipo eksikozei). Koloidų, kaip pradinio tirpalo, vartojimas šio tipo TE atveju yra kontraindikuotinas dėl padidėjusios ląstelės viduje esančios dehidratacijos rizikos padidėjusio onkotinio slėgio fone.

Rehidratacijos terapijos tirpalų pasirinkimas: gliukozės tirpalo ir natrio turinčio tirpalo (koloidinio arba kristaloidinio) tūrių santykis skirtingo amžiaus kūdikiams

Vaiko dehidratacijos tipas ir pradinis sprendimas	Naujagimiai	1–6 mėnesiai	Daugiau nei 6 mėnesiai
Izotoninis (10 % gliukozės tirpalas)	3:1	2:1	1:1
Hipertoninis (5 % gliukozės tirpalas)	4:1	4:1	3:1
Hipotoninis (5 % albumino tirpalas)	3:1	2:1	1:1

Izotoninio dehidratacijos metu kaip pradinis tirpalas taip pat naudojamas gliukozės tirpalas, tačiau didesnės koncentracijos (10%). Šiuo atveju tirpalo hiperosmoliariškumas leidžia kurį laiką palaikyti BCC, taip pat papildyti tarpląstelinį deficitą tirpalui išeinant iš kraujagyslių.

Hipotoninio tipo atveju, kai yra hemodinaminių sutrikimų, gydymą reikia pradėti koloidiniu arba kristaloidiniu tirpalu. Daugeliu atvejų naudojamas 5% albumino tirpalas, rečiau – kiti plazmos pakaitalai. Tačiau reopoligliucino (hiperonkotinio vaisto) vartojimas gali padidinti dehidrataciją dėl intersticinio skysčio patekimo į kraujagyslių sluoksnį.

Gliukozės ir natrio turinčių tirpalų santykis priklauso tiek nuo TE tipo, tiek nuo amžiaus. Naujagimiams (dėl fiziologinės hipernatremijos) ir mažiems kūdikiams (dėl polinkio į hipernatremiją) natrio turinčių tirpalų skiriama mažiau. Per didelis druskos tirpalų vartojimas yra pavojingas dėl hiperosmolinių būklių išsivystymo rizikos.

Rehidratacijos terapijai reikalingą skysčių kiekį galima apskaičiuoti keliais būdais. Skaičiuojant vienu iš būdų, atsižvelgiama į: vandens poreikį (pagal amžių), vandens deficito tūrį (kūno svorio skirtumą prieš ligą ir tyrimo metu) ir patologinių nuostolių tūrį.

Fiziologinis vandens poreikis skirtingo amžiaus kūdikiams

Amžius	Vandens poreikis, ml/(kg h2o)
2–4 savaitės	130–160
3 mėnesiai	140–160
6 mėnesių	130–155
9 mėnesių	125–145
12 mėnesių	120–135
2 metai	115–125
4 metai	100–110
6 metai	90–100

Patologinių nuostolių tūris apskaičiuojamas taip: 10 ml/(kg x parą) kiekvienam kūno temperatūros padidėjimo laipsniui virš 37 °C, 10–20 ml/(kg x parą) esant nuolatiniam vėmimui ir tiek pat esant viduriavimui (priklausomai nuo simptomų sunkumo). Kitas metodas, patogiausias praktiškai, yra paros skysčių tūrio apskaičiavimas pagal Deniso lentelę, kurioje atsižvelgiama į vaiko dehidratacijos laipsnį ir jo amžių. Kuo jaunesnis amžius, tuo daugiau skysčių vienam kūno svorio kilogramui reikia tam pačiam dehidratacijos laipsniui ir ožiui.

Dienos skysčių kiekis rehidratacijos terapijai, priklausomai nuo amžiaus ir dehidratacijos laipsnio (pagal Denis), ml/kg

Dehidratacijos laipsnis	Iki 1 metų	1–5 metai	5–10 metų
Aš	130–170	100–125	75–100
II.	175–200	130–170	110
III.	220	175	130

Geriamojo ir parenteralinio skysčių kiekio santykis gali būti padidintas arba sumažintas (jei per burną vartojamo skysčio kiekis yra nepakankamas, parenteraliniu būdu vartojamą kiekį reikia padidinti; jei būklė pagerėja ir per burną vartojamo skysčio kiekis padidėja, parenteraliniu būdu vartojamą kiekį galima sumažinti).

Rehidratacijos terapijoje, kuri turi būti atliekama nuo pirmųjų toksikozės su egzikozė išsivystymo valandų, gydymo veiksmingumas labai priklauso nuo skysčių vartojimo pacientui greičio. Jei pacientui nėra hipovoleminio šoko požymių, per pirmąsias 6–8 valandas papildomas skysčių tūris, kad būtų sumažinta hipovolemija, o per kitas 16–18 valandų atliekamas galutinis toksikozės su egzikozė pašalinimas. Nuo antrosios gydymo dienos skysčių tūris pirmiausia priklauso nuo dabartinių nuostolių.

Jei pacientui diagnozuojamas hipovoleminis šokas, gydymas pradedamas koloidiniais tirpalais: 5 % albumino arba reopoligliucino. Per 1-2 valandas koloidiniai tirpalai skiriami 15-20 ml/kg doze, kontroliuojant arterinį slėgį. Vėliau, jį padidinus, atliekama infuzinė terapija, vadovaujantis bendraisiais principais.

Be vandens netekimo papildymo, taikant TE, būtina koreguoti elektrolitų disbalansą.

Natrio trūkumas (mmol) nustatomas pagal formulę:

D(Na+) = (Na+norm. – Na+b.) x MT x K,

Kur: D(Na+) – deficitas (mmol); Na+norm. – normali natrio koncentracija (paprastai 140 mmol/l laikoma normalia); Na+b. – natrio kiekis paciento plazmoje (mmol/l); BM – kūno svoris (kg); K – tarpląstelinio skysčio koeficientas (0,5 naujagimiams, 0,3 kūdikiams, 0,2 suaugusiesiems). (1 ml 10 % natrio chlorido tirpalo yra 1,7 mmol natrio.)

Hiponatremija dažnai nereikalauja papildomo vartojimo ir gali būti koreguojama naudojant gliukozės, insulino ir kalio mišinį, ypač mažiems kūdikiams.

Dienos fiziologinis kalio poreikis yra 1,5–2,0 mmol/kg (kūno svoriui iki 15 kg – 2,0 mmol/kg, kūno svoriui daugiau nei 15 kg – 1,5 mmol/kg), kai išsivysto hipokalemija, kalio trūkumas apskaičiuojamas pagal formulę:

DK+= (K+norm. - K+b.) x MT x K,

Kur DK+ yra kalio trūkumo lygis, mmol; K+norm. paprastai laikomas normaliu 5 mmol/l kalio lygiu; K+b. yra kalio kiekis paciento plazmoje, mmol/l; MT yra kūno svoris, kg; K yra tarpląstelinio skysčio koeficientas. (1 ml 7,5 % kalio chlorido tirpalo yra 1 mmol kalio.)

Kalio trūkumui organizme pašalinti naudojami kalio chlorido tirpalai (4, 7, 5 ir 10 %). Kalio chlorido tirpalai skiedžiami gliukozės tirpalu iki 0,5 % koncentracijos (didžiausia leistina kalio chlorido koncentracija gliukozėje yra 1 %). Kalio chlorido tirpalai skiriami tik lašeliniu būdu, ne didesniu kaip 0,4 ml/min. greičiu. Skiriant kalį, būtina stebėti diurezę.

Metabolinės acidozės korekcija paprastai atliekama gydant pagrindinę ligą (IT papildant cirkuliuojančio kraujo tūrį, koreguojant elektrolitų sutrikimus). Natrio bikarbonato vartojimas patartinas tik esant ryškiai (dekompensuotai) acidozei ir rūgščių-šarmų pusiausvyros rodikliams pasiekiant kritines vertes (pH <7,25; BE <10 mmol/l; HCO3 <18 mmol/l). Kai vartojamas kitais atvejais, yra alkalozės išsivystymo rizika.

Terapijos veiksmingumas vertinamas pagal dehidratacijos klinikinių apraiškų sumažėjimą ir išnykimą, bendros kūdikio būklės pagerėjimą, svorio padidėjimą bent 1–2 % per dieną nuo pradinių duomenų, teigiamą laboratorinių parametrų dinamiką (hematokritą, hemoglobino kiekį, baltymų ir elektrolitų kiekį, kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyrą).

Kokia yra dehidratacijos prognozė vaikui?

Prognozė priklauso nuo TE laipsnio, kūdikio amžiaus, kontakto su gydytoju laiko ir ligos nozologinės formos, nuo kurios išsivystė dehidratacija.