Delyras - diagnozė

Deliriumo diagnozė nustatoma remiantis paciento apžiūros per tam tikrą laikotarpį, kurio pakanka sąmonės lygio pokyčiams ir kognityviniams sutrikimams nustatyti, duomenimis. Greitam kognityvinių funkcijų įvertinimui tiesiai prie paciento lovos naudojamas trumpasis orientacijos-atminties-koncentracijos testas kognityviniams sutrikimams nustatyti. Orientacijai įvertinti paciento prašoma pasakyti savo vardą, pavardę, buvimo vietą, datą, paros laiką. Trumpalaikei atminčiai įvertinti paciento prašoma prisiminti vardą ir adresą, kurie kartojami tol, kol pacientas gali juos įvardyti. Koncentracija tikrinama skaičiuojant atgal nuo 20 iki 1, o tada atvirkštine tvarka išvardijant metų mėnesius. Galiausiai paciento prašoma pakartoti prisimintą vardą ir adresą. Vertinimas grindžiamas klaidų skaičiumi. Testą galima kartoti visą arba iš dalies kelis kartus per dieną arba kelias dienas, siekiant nustatyti jo atlikimo svyravimus. Mini psichinės būklės tyrimas (MMSE) taip pat gali būti naudojamas orientacijai, koncentracijai, atminčiai ir prisiminimui, praktikai, įvardijimui, kartojimui ir komandų vykdymui įvertinti. Buvo pasiūlyti įvairūs deliriumo atrankos testai, tačiau jiems trūksta patikimumo, validumo ir paprastumo naudoti. Daugelis jų sutelkia dėmesį į kognityvines funkcijas, ignoruodami nekognityvines deliriumo apraiškas.

Kadangi pacientai, sergantys delyru, negali pateikti gydytojui patikimos informacijos, gydytojas turėtų stengtis gauti informacijos apie ikiliginę būklę ir ankstesnius simptomus iš paciento giminaičių ir draugų, taip pat iš medicinos personalo. Medicinos personalo įrašuose gali būti naudingos informacijos apie miego trukmę ir kokybę, sumišimo buvimą ir suvokimo sutrikimus.

Miego sutrikimai, ypač miego ir budrumo ciklo sutrikimai, dažnai pasitaiko pacientams, sergantiems deliriumu. Pacientai dažnai išsigąsta pabudę ir dažnai praneša apie ryškius sapnus bei košmarus. „Sundowing“ – elgesio sutrikimų sustiprėjimas naktį – yra dar viena dažna deliriumo apraiška. Nors „sundowing“ paplitimas tarp hospitalizuotų pacientų nebuvo tirtas, pranešama, kad jis pasireiškia vienam iš aštuonių pacientų, paguldytų į priežiūros įstaigas.

Suvokimo sutrikimus galima įvertinti užduodant atvirus klausimus, pavyzdžiui, kaip pacientas buvo gydomas anksčiau ir ar įvyko kokių nors neįprastų įvykių. Po to galima užduoti tikslingesnius klausimus apie haliucinacijų buvimą, pavyzdžiui: „Kartais sergant šiuo sutrikimu atsiranda ypatinga sąmonės būsena, kai žmogus girdi balsus (arba mato objektus), kurių paprastai negirdi (arba nemato). Ar jums kada nors taip nutiko?“ Pacientai, kuriems pasireiškia haliucinacijos ar kliedesiai, gali slėptis po antklode arba užsitraukti paklodes. Kartais jie kalbasi su savimi arba pasuka galvą ar akis į šoną veikiami kokių nors vidinių dirgiklių.

Afektiniai sutrikimai, ypač depresija, gali būti įvertinti naudojant Hamiltono depresijos vertinimo skalę arba Geriatrinės depresijos vertinimo skalę. Hamiltono depresijos vertinimo skalė pagrįsta gydytojo depresijos simptomų įvertinimu. Geriatrinės depresijos vertinimo skalė reikalauja, kad pacientas pats įvertintų simptomus. Tačiau ji nevertina simptomų, kurie gali būti susiję ne tik su depresija, bet ir su somatiniais ar neurologiniais sutrikimais, tokiais kaip miego ar apetito sutrikimai. Jungo manijos vertinimo skalė gali būti naudojama manijos simptomams įvertinti. Standartizuotų skalių naudojimas paciento apžiūros metu suteikia patikimesnių ir pagrįstų duomenų nei įprastinis klinikinis tyrimas. Be to, šios skalės suteikia objektyvesnį kiekybinį esamų sutrikimų įvertinimą. Kaip klinikinio tyrimo papildymas, skalės gali būti naudojamos dinamiškai gydymo veiksmingumui įvertinti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Deliriumo diagnostiniai kriterijai

• A. Sąmonės sutrikimas (pvz., nepilnas aplinkos suvokimas) su ribotu gebėjimu susikaupti, išlaikyti ir perkelti dėmesį
• B. Sutrikusi kognityvinė funkcija (atminties praradimas, dezorientacija, kalbos sutrikimas) arba sutrikęs suvokimas, kurio negalima geriau paaiškinti ankstesne, nustatyta ar besivystančia demencija
• B. Sutrikimai išsivysto per trumpą laiką (dažniausiai valandas ar dienas) ir linkę svyruoti per dieną.
• G. Anamnezės, fiskalinio tyrimo ar papildomų tyrimo metodų duomenys patvirtina, kad sutrikimai yra tiesioginė fiziologinė bendros ligos pasekmė.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Intoksikacijos deliriumo diagnostiniai kriterijai

• A. Sąmonės sutrikimai (pvz., nepilnas aplinkos suvokimas), kai sutrinka gebėjimas susikaupti, išlaikyti ir perkelti dėmesį
• B. Sutrikusi kognityvinė funkcija (atminties praradimas, dezorientacija, kalbos sutrikimas) arba sutrikęs suvokimas, kurio negalima geriau paaiškinti ankstesne, nustatyta ar besivystančia demencija
• B. Sutrikimai išsivysto per trumpą laiką (dažniausiai valandas ar dienas) ir linkę svyruoti per dieną.
• D. Anamnezė, fizinė apžiūra arba papildomi tyrimai patvirtina (1) arba (2):
  • A ir B kriterijuose nurodyti simptomai išsivysto intoksikacijos laikotarpiu
  • Sutrikimai etiologiškai susiję su vaistų vartojimu

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Nutraukimo deliriumo diagnostiniai kriterijai

• A. Sąmonės sutrikimai (pvz., nepilnas aplinkos suvokimas), kai sutrinka gebėjimas susikaupti, išlaikyti ir perkelti dėmesį
• B. Sutrikusi kognityvinė funkcija (atminties praradimas, dezorientacija, kalbos sutrikimas) arba sutrikęs suvokimas, kurio negalima geriau paaiškinti ankstesne, nustatyta ar besivystančia demencija
• B. Sutrikimai išsivysto per trumpą laiką (dažniausiai valandas ar dienas) ir linkę svyruoti per dieną.
• D. Anamnezė, fizinė apžiūra arba papildomi tyrimai patvirtina, kad A ir B kriterijuose nustatyti simptomai atsirado abstinencijos metu arba netrukus po jos.

[ 15 ], [ 16 ]

Daugybinės etiologijos deliriumo diagnostiniai kriterijai

• A. Sąmonės sutrikimai (pvz., nepilnas aplinkos suvokimas), kai sutrinka gebėjimas susikaupti, išlaikyti ir perkelti dėmesį
• B. Sutrikusi kognityvinė funkcija (atminties praradimas, dezorientacija, kalbos sutrikimas) arba sutrikęs suvokimas, kurio negalima geriau paaiškinti ankstesne, nusistovėjusia ar besivystančia demencija
• B. Sutrikimai išsivysto per trumpą laiką (dažniausiai valandas ar dienas) ir linkę svyruoti per dieną.
• D. Anamnezė, fizinė apžiūra ar papildomi tyrimai patvirtina, kad delyrą sukelia daugiau nei viena priežastis (pavyzdžiui, kelių dažnų ligų derinys arba vienos iš ligų derinys su toksinės medžiagos veikimu ar vaisto šalutiniu poveikiu).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Papildomi tyrimo metodai

Laboratoriniai duomenys padeda nustatyti deliriumo etiologiją. Atlikus išsamią anamnezę ir fizinę apžiūrą, atliekamas serumo tyrimas, įskaitant bendrą kraujo tyrimą, elektrolitų (įskaitant kalcį ir magnį), gliukozės, folatų, vitamino B12, inkstų funkcijos tyrimus, kepenų funkcijos tyrimus, skydliaukės funkcijos tyrimus, serologinius sifilio ir ŽIV infekcijos tyrimus bei ESR. Patartina atlikti bendrą šlapimo tyrimą, šlapimo toksiškumo tyrimus, kraujo dujų tyrimus, taip pat krūtinės ląstos rentgenogramą ir EKG. Be to, kai kuriais atvejais gali prireikti EEG, juosmens punkcijos, kūno skysčių pasėlių ir neurovaizdinio tyrimo. Nėra standartinio tyrimų rinkinio, kuris būtų įprastai naudojamas deliriumo etiologijai nustatyti. Kuo išsamesnis tyrimas, tuo daugiau informacijos jis suteikia, bet tuo jis brangesnis. Bendrosios praktikos gydytojas gali pasitelkti konsultantą, kuris padėtų nustatyti reikiamą tyrimo apimtį ir optimalų gydymą.

• Klinikinis kraujo tyrimas su formulės ir ESR nustatymu
• Elektrolitai
• Inkstų funkcija
• Kepenų funkcija
• Gliukozė
• Skydliaukės funkcija
• Serologiniai sifilio tyrimai
• ŽIV testas
• Kalcis
• Magnis
• Folio rūgštis
• Bendra šlapimo analizė
• Šlapimo toksikologinis tyrimas
• Arterinio kraujo dujos
• Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka
• EKG
• EEG
• Juosmens punkcija
• Neurovizualizacija

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Instrumentiniai deliriumo diagnozavimo metodai

Elektroencefalografija. EEG gali būti naudingas diagnozuojant delyrą. Maždaug prieš 50 metų Romano nustatė koreliaciją tarp sumažėjusio budrumo, foninio dažnio ir EEG dezorganizacijos. Vėliau jie sugalvojo terminą „ūminis smegenų nepakankamumas“, apibūdindami būklę, kurią dabar vadiname delyru. Kiekybinis EEG gali būti naudingas diferencinei delyro ir demencijos diagnozei nustatyti vyresnio amžiaus pacientams, kurių diagnozė neaiški. Padidėjęs teta aktyvumas yra susijęs su teisinga delyro diagnoze 89 % atvejų ir klaidingai neigiama demencijos diagnoze tik 6 % atvejų.

Neurovaizdavimas

Pacientams, vartojantiems antidepresantus ir kuriems yra didesnė deliriumo išsivystymo rizika, MRT tyrimas atskleidžia struktūrinius pamatinių ganglijų pokyčius. Vidutinio sunkumo ar sunkus baltosios medžiagos pažeidimas padidina deliriumo išsivystymo tikimybę elektrokonvulsinės terapijos metu. Pacientams, sergantiems deliriumu, KT tyrimas dažniau atskleidė židininius pokyčius dešiniojo pusrutulio asociacijos srityse, žievės atrofiją ir skilvelių padidėjimą nei kontrolinėje grupėje.

Deliriumo diferencinė diagnozė

DSM-IV nustato deliriumo variantus, priklausomai nuo jo etiologijos. Deliriumo diferencinė diagnozė sutampa su psichozinių sutrikimų diferencine diagnoze. Deliriumą gali sukelti demencija, šizofrenija, afektiniai sutrikimai su psichozinėmis apraiškomis, bendrosios ligos, intoksikacijos ir abstinencijos sindromai. Dažnai deliriumo atsiradimą lemia kelios priežastys.

Atminties sutrikimai dažni tiek sergant demencija, tiek deliriumu. Tačiau pacientas, sergantis ankstyva demencija, paprastai išlaiko aiškią sąmonę be budrumo lygio svyravimų. Kadangi demencija sergantys pacientai yra linkę į deliriumo išsivystymą, reikėtų atsižvelgti į tai, kad pablogėjęs dėmesio deficitas ir kiti kognityviniai sutrikimai gali būti susiję ne tik su pačia demenciją sukeliančia liga. Tokiu atveju reikia ištirti paciento, sergančio demencija, būklę dėl galimo deliriumo išsivystymo. Dažnai šie pacientai negali pranešti apie ūmų diskomfortą, kuris gali kilti dėl lėtinės somatinės ligos paūmėjimo ar infekcijos pridėjimo. Pacientui, sergančiam demencija, elgesio sutrikimų priežastis gali būti deliriumas. Jei išsivysto deliriumas, pacientui reikia atlikti fizinę apžiūrą, būtina atlikti kraujo serumo ir šlapimo tyrimus, krūtinės ląstos rentgenogramą, EKG, nes jo priežastis gali būti sunki gretutinė liga. Be to, reikia atidžiai surinkti vaistų vartojimo anamnezę, nes vaistai, kuriuos pacientas vartoja gretutinėms ligoms ar su demencija susijusiems elgesio sutrikimams gydyti, gali būti deliriumo priežastis.

Kai kuriais atvejais deliriumas veikia kaip savotiškas demencijos pirmtakas arba atkreipia dėmesį į besivystančius kognityvinius sutrikimus, kurie anksčiau nebuvo pastebėti. Trumpas deliriumo išsivystymo laikotarpis jį skiria nuo demencijos.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Šizofrenija

Gerai surinkta anamnezė dažnai padeda diferencijuoti deliriumo ir šizofrenijos ar šizofrenijos psichozių diagnozę. Pavyzdžiui, deliriumą nuo šizofrenijos skiria gebėjimo susikaupti ir perjungti dėmesį sutrikimas. Be to, šizofrenijai nebūdingi atminties ir orientacijos sutrikimai. Kartais pacientui, sergančiam šizofrenija, išsivysto demencija. Diagnozuojant tokias situacijas, atsižvelgiama į anksčiau minėtus punktus. Diferencijuojant deliriumo ir šizofrenijos diagnozę, svarbu atsižvelgti į deliriumo ryšį su tam tikrų vaistų vartojimu, gretutinėmis ligomis, intoksikacijomis ar abstinencijos sindromu. Deliriumas sergant deliriumu paprastai neturi tokio keisto ir sistemingo pobūdžio kaip sergant šizofrenija. Be to, šizofrenija ir deliriumas nėra vienas kito nesuderinami, nes pacientui, sergančiam šizofrenija, gali išsivystyti deliriumas.

Šizofrenijai gydyti vartojami neuroleptikai gali sukelti deliriumą. Su deliriumu susijęs neuroleptikų šalutinis poveikis yra piktybinis neurolepsinis sindromas, dėl kurio reikia skubios medicininės pagalbos, ir akatizija – subjektyvus neramumo jausmas, dažniausiai lydimas psichomotorinio sujaudinimo. Piktybinio neurolepsinio sindromo požymiai yra karščiavimas, rigidiškumas, autonominės nervų sistemos hiperaktyvumas, padidėjęs KFK kiekis ir leukocitozė. Be to, daugelis neuroleptikų pasižymi anticholinerginiu aktyvumu, kuris gali prisidėti prie deliriumo išsivystymo.

Afektiniai sutrikimai su psichozinėmis apraiškomis

Afektiniai sutrikimai, tokie kaip depresija ar manija, lydimi psichozinių apraiškų (afektinės psichozės), gali būti supainioti su delyru ir atvirkščiai. Svarbu teisingai atskirti šias būkles, nes jų prognozė ir gydymas yra gana skirtingi. Nediagnozuota ir negydyta depresija yra susijusi su padidėjusiu sergamumu, negalia, padidėjusiomis sveikatos priežiūros išlaidomis ir padidėjusiu mirtingumu. Manija taip pat siejama su negalia ir padidėjusiu sergamumu. Nuotaikos pokyčiai sergant delyru nėra tokie ryškūs kaip sergant afektiniais sutrikimais, nors pacientams, sergantiems delyru, gali pasireikšti disforija, ekspansyvi nuotaika arba afektinis labilumas. Pacientams, kuriems anksčiau buvo afektinių sutrikimų, nuotaikos pokyčiai yra labiau linkę. Psichozinių sutrikimų turinys pacientams, sergantiems afektiniais sutrikimais, dažnai būna depresinio ar manijos pobūdžio, įskaitant savęs kaltinimo kliedesius, savižudiškas ir pejoratyvias idėjas sergant depresija arba didybės kliedesius sergant manija. Tuo pačiu metu delyras esant delyrui yra labiau fragmentiško pobūdžio. Nuolatiniai nuotaikos pokyčiai labiau būdingi afektiniams sutrikimams nei delyrui. Dėmesio deficito ir kitų kognityvinių funkcijų nustatymas neuropsichologinio tyrimo metu taip pat padeda diferencijuoti delyro ir afektinio sutrikimo su psichozinėmis apraiškomis diagnozę. Depresija su psichoziniais sutrikimais paprastai gerai gydoma antidepresantais ir neuroleptikais arba elektrokonvulsine terapija. Pacientams, sergantiems bipoliniu sutrikimu, manijos fazė su psichozinėmis apraiškomis yra tinkama gydyti normotiminiais vaistais, neuroleptikais arba elektrokonvulsine terapija. Tuo pačiu metu, vartojant šiuos vaistus, delyras, klaidingai diagnozuotas kaip afektinė psichozė, pablogėja – dėl to, kad jie gali padidinti sumišimą, o delyro priežastis, kuri lieka neatpažinta, nėra atitinkamai koreguojama.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]