Detoksikacijos hemosorbcija

Terapinė hemosorbcija pagrįsta cheminių junginių fiksacija ant neselektyvių natūralios arba sintetinės kilmės anglies sorbentų, kurią lemia Van der Valso molekulinės adhezijos jėgos, kurių stiprumas atsiranda dėl kovalentinių ryšių susidarymo tarp toksiškos medžiagos ir sorbento. Efektyvią tikslinių metabolitų sorbciją užtikrina didelis bendras sorbento paviršiaus plotas – iki 1000 m2/ ^g, o porų susidariusios anglies paviršiaus plotas gerokai viršija išorinį anglies paviršiaus plotą, o bendras porų tūris yra iki 1 ml/g. Sorbcijos laipsnis daugiausia priklauso nuo sorbento mikroporų talpos, taip pat nuo sorbuojamos toksiškos medžiagos poliarizuojamumo ir geometrinių savybių.

Apskritai aktyvuotos anglies sorbcijos pajėgumas yra labai didelis: 1 g aktyvuotos anglies iš neorganinių tirpalų gali sorbuoti 1,8 g gyvsidabrio chlorido, 1 g sulfonamidų, 0,95 g strychnino, 0,9 g morfino, 0,7 g atropino, 0,7 g barbitalio, 0,3–0,35 g fenobarbitalio, 0,55 g salicilo rūgšties, 0,4 g fenolio ir 0,3 g etanolio.

Sorbcijos kinetiką išoriniame sorbento sluoksnyje lemia sorbato tiekimas ir riboja sorbuoto komponento molekulinė difuzija nemaišomame ploname sluoksnyje, esančiame tiesiai greta granulių paviršiaus, vadinamame Nernstiano plėvele, kuri suyra tik esant intensyviai biologinio skysčio srauto turbulencijai. Sorbcijos greitis šiuo atveju yra atvirkščiai proporcingas granulių efektyviam spinduliui, o išorinės difuzijos aktyvacijos energija yra santykinai maža ir siekia tik 4–20 kJ/mol. Proceso greitis didėja didėjant srauto turbulencijai, mažėjant Nernstiano plėvelės storiui, taip pat didėjant sorbuoto komponento koncentracijai.

Savo ruožtu intradifuzijos kinetiką lemia sorbento koncentracija mikroporose ir jo difuzijos gradientas. Šiuo atveju sorbcijos greitis yra atvirkščiai proporcingas sorbento granulių spindulio kvadratui. Šio tipo kinetikai difuzijos aktyvacijos energija yra žymiai didesnė ir siekia 40–120 kJ/mol. Taigi, intradifuzijos kinetikai pageidautina naudoti sorbentus su kuo mažesniu granulių dydžiu, nes tai leidžia žymiai sustiprinti procesą. Mikroporose pastebima stabiliausia toksiškų medžiagų fiksacija ir greičiausia kinetika. Be to, dėl didelio adsorbcijos potencialo mikroporų srityje galima fiksuoti ir didesnes molekules.

Susintetinta daug natūralių (mineralinių, gyvūninių, augalinių) ir sintetinių sorbentų, o augalinių sorbentų aktyvumas pripažįstamas didesniu nei kitų.

Hemosorbcijos terapinio poveikio mechanizmas skirstomas į tris pagrindinius komponentus: etiospecifinį, susijusį su pagreitintu etiologinio faktoriaus, t. y. apsinuodijimą sukėlusio toksino, pašalinimu; patospecifinį, aptinkamą pašalinant patogeniškai reikšmingus veiksnius („terpės molekulės“, cirkuliuojantys imuniniai kompleksai ir kt.); nespecifinį, pasireiškiantį koreguojant homeostazės parametrus. Pagrindiniu hemosorbcijos privalumu laikoma intensyvi hidrofobinių ir riebaluose tirpių toksinių medžiagų ekstrakcija iš kraujo (klirensas 70–150 ml/min.), kuri leidžia per trumpą laiką sumažinti toksino koncentraciją kraujyje nuo mirtinos ar kritinės iki ribos ir taip sumažinti terapinių priemonių erdvėlaikį ir vėlavimą apsinuodijimo momento atžvilgiu. Tiesioginį hemosorbcijos detoksikacinį poveikį papildo kraujo valymas nuo „terpės molekulių“, kurių klirensas siekia 25–30 ml/min.

Tarp nespecifinių hemosorbcijos poveikių labiausiai pastebima jos įtaka hemoreologiniams rodikliams, pirmiausia susijusiems su susiformavusių elementų (eritrocitų, trombocitų) dezagregacija. Sumažėja kraujo klampumas ir hematokritas, padidėja kraujo plazmos fibrinolitinis aktyvumas, dėl kurio iš mikrocirkuliacijos pašalinami fibrino irimo produktai, todėl žymiai sumažėja DIC sindromo ir susijusių organų sutrikimų išsivystymo laipsnis. 1–3 dieną po hemosorbcijos kraujyje žymiai padidėja funkciškai pilniausių, labai stabilių eritrocitų kiekis ir sumažėja mažai atsparių ląstelių skaičius.

Teigiamas hemosorbcijos poveikis homeostazės parametrams yra susijęs su reikšmingu toksiškų medžiagų pašalinimo iš organizmo pagreitėjimu, kuris pasireiškia 3–10 kartų sutrumpėjusiu toksinų (barbitūratų, chlorintų angliavandenilių, chlorintų angliavandenilių) pusinės eliminacijos laiku kraujyje, be to, žymiai padidėja audinių atsparumas didelių koncentracijų toksinų veikimui. Didelis klinikinis ir laboratorinis hemosorbcijos efektyvumas pastebimas apsinuodijus psichotropiniais ir migdomaisiais vaistais (barbitūratais, benzodiazepinais, fenotiazinais, leponeksu ir kt.), chlorintais angliavandeniliais, salicilatais, chininu, pachikarpino hidrojodidu, vaistais nuo tuberkuliozės ir daugeliu kitų toksinų, hemosorbcija yra veiksmingiausia ankstyvosiose apsinuodijimo nuodingais grybais (mirties kepure, netikrais pievagrybiais ir kt.) stadijose.

Klinikinis hemosorbcijos poveikis toksikogeninėje apsinuodijimo stadijoje pasireiškia toksinės komos trukmės sumažėjimu, endotoksikozės laboratorinių rodiklių korekcija, o tai prisideda prie palankesnės organų sutrikimų, ypač hepatorenalinių ir neurologinių, eigos arba prevencijos. Dėl to sutrumpėja pacientų stacionarinio gydymo trukmė.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hemosorbcijos detoksikacijos metodas ūminio apsinuodijimo atveju

Įranga	Hemosorbcijos prietaisai. Perfuzijos aparatai HD prietaisams, plazmaferezė, rankinis siurblys. Trumpalaikei (per 30–40 min.) arterioveninei perfuzijai perfuzijos aparato nereikia.
Masės perdavimo įtaisas	Atliekant hemosorbciją ikiligoninėje stadijoje, sorbento kiekį galima sumažinti iki 75–100 ml, atitinkamai sumažinant masės keitiklio dydį.
Greitkelių sistema	Vienkartinis specialus. Naudojant buteliukus su sorbentu – papildomai naudokite universalų plyšinį antgalį, kad kraujas tekėtų per sorbentą.
Kraujagyslių prieiga	Pagrindinės venos kateterizavimas, naudojant raktinę veną, po kurio atliekamas krūtinės ląstos organų rentgeno tyrimas, arterioveninis šuntas
Preliminarus pasiruošimas
Hemodilucija	12–15 ml skysčio 1 kg paciento kūno svorio, kol hematokritas sumažėja 35–40 %, o centrinis veninis slėgis pasiekia apie 60–120 mm H2O.
Sorbento paviršiaus automatinis padengimas krauju	Naudojant natūralias (nepadengtas) anglis, perfuzija atliekama per specialaus apsauginio tirpalo (5 ml paciento kraujo + 400 ml 0,85 % natrio chlorido tirpalo) sorbentą, pridedant natrio heparino (5000 U) 10–15 minučių. Esant nestabiliai hemodinamikai, į apsauginį tirpalą įpilama 50 mg prednizolono ir 1–2 ml 0,1 % norepinefrino tirpalo (arba adrenalino ir efedrino).
Heparinizacija	Bendra dozė yra 350–500 TV natrio heparino 1 kg paciento kūno svorio. Esant kraujavimo rizikai – dozuojama heparinizacija, sumažinant natrio heparino dozę 1,5–2 kartus ir nuolat lašinant į veną izotoniniuose gliukozės ar elektrolitų tirpaluose, arba regioninė heparinizacija, inaktyvuojant natrio hepariną protamino sulfatu sorbcijos kolonėlės išleidimo angoje.
Kraujo perfuzijos metodas	Kraujas iš indo paimamas naudojant pompą, jis patenka į detoksikacinę kolonėlę, kontaktuoja su sorbentu ir grįžta į kraują; jis paimamas iš indo naudojant pompą; jis patenka į butelį su aktyvuota anglimi, per universalios perfuzijos plyšio antgalio vidinį kanalą, kontaktuoja su sorbentu ir grįžta į kraują per antrąjį indą per išorinį plyšio antgalio kanalą; kraujo gravitacinis tekėjimas (esant arterioveniniam šuntui) per kolonėlę arba butelį su sorbentu – esant nestabiliai hemodinamikai ir rizikai pabloginti jos sutrikimus; venoarterinė kraujo perfuzija naudojant pompą, esant hemodinamikos sutrikimams – per 30–40 minučių, siekiant išvengti padidėjusių acidozinių pokyčių arteriniame kraujyje.
Kraujo perfuzijos greitis	Per pirmąsias 5–10 operacijos minučių – laipsniškas kraujo perfuzijos greičio didinimas nuo 50–70 ml/min. iki 100–150 ml/min., išlaikant pasiektą kraujotakos greitį iki operacijos pabaigos.
Kraujo perfuzijos tūris	1–1,5 BCC (6–9 l) per vieną hemosorbcijos seansą (1 val.)
Rekomenduojami režimai	Vieno hemosorbcijos seanso trukmė – 1 valanda. Naudojant 150 ml tūrio kolonėles, kiekvienos kolonėlės veikimo trukmė – 30 minučių. Hemosorbcijos seansų skaičius – ne daugiau kaip 3. Pertraukų tarp seansų metu atliekama priverstinė diurezė, imamasi priemonių vandens ir elektrolitų bei rūgščių ir šarmų pusiausvyrai bei kitiems homeostazės parametrams koreguoti.
Naudojimo indikacijos	Klinikinis apsinuodijimas sunkiai dializuojamais nuodais, ryškus klinikinis apsinuodijimo nuodais, kurie ilgą laiką cirkuliuoja kraujyje, vaizdas. Laboratoriniai mirtinų nuodų koncentracijų ir kritinių sunkiai dializuojamų nuodų koncentracijų laboratoriniai tyrimai kraujyje.
Kontraindikacijos	Hipotenzija, atspari gydymui. Virškinimo trakto ir ertmių kraujavimas.
Premedikacija	Chloropiraminas (1-2 ml 1% tirpalo), prednizolonas (30-60 mg) į veną