Suaugusiųjų DIC

DIC sindromas (išsklaidytas intravaskulinis krešėjimo sindromas) yra vartojimo koagulopatija, kuri išsivysto dalyvaujant antigeno-antikūno reakcijai ir lydima trombų susidarymo kapiliaruose ir mažuose induose, kai išeikvojami ir sutrinka visų faktorių susidarymas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priežastys Suaugusiųjų DIC

DIC sindromas gali išsivystyti sergant daugeliu ligų; šiuo atveju už proceso pradžią gali būti atsakingi endotoksinai, vaisiaus vandenys, eritrocitų stroma ar hemolizatas, katecholaminai, besivystanti hipovolemija, sumažėjusi kraujotaka, hipoksija ir kt. Be kraujavimų, DIC sindromas gali pasireikšti kaip kraujagyslių hipotenzija ir daugelio organų nepakankamumas.

DIC sindromas apsunkina daugelį patologinių būklių: visas šoko formas, ligas, lydimas intoksikacijos sindromo išsivystymo (pirmiausia dėl kepenų pažeidimo, kurioje gaminami beveik visi kraujo krešėjimo faktoriai), kraujo tirštėjimą, kraujotakos sulėtėjimą, atliekant masines baltymų preparatų, ypač kraujo ir jo komponentų, perpylimus. Visos šios būklės savo patogenezėje turi kraujodaros sutrikimų, kraujo tirštėjimo, retikuloendotelinės ir imuninės sistemų aktyvacijos veiksnius. Tuo pačiu metu, dalyvaujant antigeno-antikūno reakcijai, kapiliaruose ir mažuose induose susidaro trombai. Šio proceso metu sunaudojama labai daug kraujo krešėjimo faktorių, kurių kepenys negamina, ypač esant jų funkciniam nepakankamumui. Todėl dideliuose induose, priešingai, stebima hipokoaguliacija ir polinkis į kraujavimą dėl afibrinogenemijos, nes būtent fibrinogenas kenčia labiau ir tarnauja kaip diferencinis kriterijus laboratorinėje DIC sindromo diagnozėje pagal koagulogramą. Sumažėja bendras fibrinogeno kiekis (sumažėja ir kiti veiksniai, įskaitant protrombiną), pailgėja dalinis trombino laikas, trombino laikas, protrombino laikas ir padaugėja fibrinogeno skilimo produktų.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenesis

Bendros kraujo būklės išsaugojimą užtikrina 3 funkciškai skirtingos sistemos, sudarančios biologinę kraujo krešėjimo sistemą:

1. krešėjimas - trombo susidarymas;
2. antikoaguliantas (antikoaguliantas) - neleidžia susidaryti kraujo krešuliui;
3. fibrinolitinis – tirpdo jau susidariusį trombą.

Visi šie veiksniai yra dinaminės pusiausvyros būsenoje.

Yra du pagrindiniai hemokoaguliacijos mechanizmai: pirminė, kraujagyslių-trombocitų (VPH) ir antrinė, fermentinės koaguliacijos (EKG) hemostazė.

STH atliekamas mikrocirkuliacijos lygmenyje ir atlieka svarbų vaidmenį hemostazės sistemoje. Pagrindiniai jo etapai yra šie:

• trombocitų adhezija (prilipimas prie pažeisto kraujagyslių endotelio);
• trombocitų agregacija (suklipimas);
• biologiškai aktyvių medžiagų (BAS; daugiausia serotonino ir tromboksano) išsiskyrimas, dėl kurio susidaro pirminis hemostatinis trombas.

STH aktyvaciją skatina vazokonstrikcija, acidozė, kraujotakos sulėtėjimas, padidėjęs kraujo klampumas, katecholaminai, trombinas, ADP ir kt., o slopina fibrinogeno skilimo produktai, salicilo rūgštis, butadionas, kurantilas, papaverinas, eufilinas, mažos molekulinės masės dekstranai.

FCG daugiausia atliekama venose ir arterijose, sąveikaujant plazmos (žymimos romėniškais skaitmenimis) ir trombocitų (žymimų arabiškais skaitmenimis) kraujo krešėjimo faktoriams.

Kraujo krešėjimo procesas apima 3 fazes: tromboplastino, trombino ir fibrino susidarymą. Kraujo krešėjimo procesas prasideda pažeidus kraujagyslių endotelį, susiaurėjus kraujagyslėms, aktyvavus Hagemano faktorių. Stimuliuojamas STH, susidaro pirminis hemostazinis trombas ir susidaro audinių tromboplastinas (1 fazė, trunka 5–8 minutes). Kitos dvi fazės vyksta greitai (per kelias sekundes). Trombinas, susidaręs 2 fazės pabaigoje, paverčia fibrinogeną fibrinu. Maždaug po 20 minučių nuo laisvo fibrino krešulio susidarymo prasideda jo susitraukimas (sutankinimas), kuris visiškai baigiasi per 2,5–3 valandas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antikoaguliantų sistema

Pirminiai antikoaguliantai yra AT III, heparinas, baltymai C ir B. AT III sudaro 80 % kraujo plazmos antikoaguliacinio aktyvumo. Antras pagal svarbą yra heparinas (susidarantis kepenų putliosiose ląstelėse, kraujagyslių endotelyje, RES ląstelėse), kuris, aktyvuodamas AT III, blokuoja trombino susidarymą, sutrikdo kraujo tromboplastino sintezę, kartu neleidžia išsiskirti serotoninui iš trombocitų ir slopina fibrinogeno virsmą fibrinu. Mažomis dozėmis jis aktyvina fibrinolizę, o didelėmis dozėmis – ją slopina. Mažos molekulinės masės heparino frakcija yra aktyviausia. Baltymai C ir B taip pat sintetinami kepenyse, dalyvaujant vitaminui K, yra f, V ir VIII inhibitoriai ir kartu su AT III neleidžia susidaryti trombinui.

Antriniai antikoaguliantai susidaro kraujo krešėjimo proceso metu. Šias savybes turi fibrino skaidymo produktai (FDP; jie aktyvina fibrinolizę), AT I, metafaktorius V ir kt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fibrinolizinė sistema

Fibrinolizinas (plazminas) yra aktyvus proteolitinis fermentas, kuris skaido organizuotą fibriną ir fibrinogeną. Jis susidaro iš profibrinolizino (plazminogeno) veikiant ląstelių ir plazmos aktyvatoriams. Fibrinolizės inhibitoriai yra antiplazminas, antitripsinas I, α2-makroglobulinas, taip pat trombocitai, albuminas, pleuros eksudatas ir spermatozoidai.

DIC sindromo metu greitai išeikvojamos antikoaguliantų ir fibrinolitinės hemostazės sistemos.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptomai Suaugusiųjų DIC

DIC sindromą sukelia staigus funkciškai aktyvių kapiliarų sumažėjimas visuose organuose ir audiniuose dėl eritrocitų stazės, išsivystant heminio tipo hipoksiniam sindromui ir dekompensuotai metabolinei acidozei. Kapiliarinė kraujotaka plaučiuose labiau kenčia išsivysčius kvėpavimo distreso sindromui, o inkstuose – Gasserio sindromui (hemolizinei uremijai). Šiuose organuose atsiveria arterioveniniai šuntai, kurie labiau sutrikdo dujų apykaitą, o inkstuose išsivysto žievės nekrozė. Net ir laiku skyrus gydymą intensyviosios terapijos skyriuje, mirtingumas viršija 60 %.

DIC sindromo simptomus sukelia susiformavusių kraujo elementų agregacija, jų krešėjimas, kraujo ir limfos vagos trombozė, taip pat dėl to atsirandantys išeminiai ir staziniai reiškiniai. Didžiausias pavojus yra generalizuota difuzinė trombozė galinės mikrocirkuliacinės jungties lygmenyje, kuri užtikrina transkapiliarinius mainus: deguonies tiekimą, medžiagų apykaitos produktų patekimą ir pašalinimą. Organų mikrocirkuliacijos blokada didžiausio sunkumo atvejais pasireiškia ŪPN, ŪPN, ŪPN, smegenų nepakankamumu (koma), kataboliniu sindromu. Kraujavimas į antinksčius vaikams sukelia ūminį antinksčių nepakankamumą, kurio klinikiniai simptomai yra negydomas kolapsas.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Etapai

DIC sindromas pasireiškia keturiais etapais:

• I - hiperkoaguliacija;
• II - vartojimo koagulopatija, kai trombuose progresuoja trombocitų ir krešėjimo medžiagos vartojimas, suaktyvėja fibrinolizė;
• III - sunki hipokoaguliacija, aktyvi fibrinolizė, afibrinogenemija;
• IV - likusios trombozės ir blokadų atsigavimas arba fazė.

DIC sindromo eiga gali būti ūminė, poūmė ir lėtinė; kai kurie taip pat išskiria žaibišką formą.

I etape, pradinėje stadijoje, stebima kraujotakos centralizacija. Oda paraudimas arba blyškumas, pastebima nagų ir gleivinių cianozė. II etape oda tampa blyški, šalta, marmurinė. Atsiranda purpura. Mergaitėms mėnesinės prasideda per anksti.

III stadijoje minėti pokyčiai tampa ryškiausi. Oda tampa marmuringesnė, šalta, blyški, cianotiška, su patinimais. Vyrauja purpura ir kraujavimas iš žarnyno, nosies ir kitų organų. Stebima arterinė hipotenzija, hipotermija, anurija ir metabolinė acidozė. Tokių simptomų kaip „kruvinos ašaros“ ir „kruvinas prakaitas“ atsiradimas pacientams laikomas blogu prognostiniu ženklu.

IV stadijoje, taikant veiksmingą gydymą, purpura palaipsniui nyksta. Apsaugos mechanizmai užtikrina rekanalizaciją, trombų tirpimą, fibrino pašalinimą. Pagrindiniai IV stadijos mechanizmai yra asteninis sindromas, vegetacinė-kraujagyslinė distonija, distrofija su MT sumažėjimu, polihipovitaminozė, taip pat funkciniai pokyčiai įvairiuose „šoko“ organuose – inkstuose, kepenyse, smegenyse ir kt., maksimaliai pažeistuose trombozės, distrofijos, riebalinės infiltracijos.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formos

Žaibiškos ir ūminės DIC sindromo formos stebimos sergant sepsiu, dideliais sužalojimais, nudegimais, lydimais šoko. Vyrauja didėjančios toksikozės, smegenų ir plaučių edemos, ūminio širdies, širdies ir plaučių, inkstų, hepatorenalinio nepakankamumo klinikinis vaizdas. Procesą visada lydi didėjantis audinių kraujavimas, gausus kraujavimas. Poūmis ir lėtinis trombų susidarymas dažniausiai pasireiškia vyraujant I ir II DIC sindromo stadijoms, dažnai aptinkamoms tik laboratoriniais diagnostiniais metodais. Hiperkoaguliacijos galimybę ir realių trombų susidarymo sąlygų buvimą netiesiogiai gali rodyti daugiau nei 5 milijonų eritrocitų kiekis 1 μl, hemoglobino kiekis virš 160 g/l, smarkiai pagreitėjęs ESR, didelės hematokrito vertės, hiperfibrinogenemijos buvimas, reikšmingi rūgščių ir šarmų pusiausvyros pokyčiai.

Diagnostika Suaugusiųjų DIC

Pažengusių DIC sindromo apraiškų laboratorinė diagnozė turėtų būti pagrįsta keliais teigiamais tyrimais:

1. trombocitogenemija + pailgėjęs kraujo krešėjimo laikas (BCT) + teigiamas krešėjimo testas (PCT) + hipofibrinogenemija + AT III trūkumas;
2. Trombocitopenija + aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko (APTT) pailgėjimas + trombino testo pailgėjimas + AT III lygio sumažėjimas + fibrino skaidymo produktų (FDP) lygio padidėjimas. Hipofibrinogenemijos nebuvimas ir kitų kraujo krešėjimo faktorių koncentracijos sumažėjimas neatmeta DIK.

Priklausomai nuo DIC sindromo stadijos, laboratoriniai tyrimai skiriasi taip:

• I etapas: kraujavimo laiko sutrumpėjimas, ICS, APTT + hiperfibrinogenemija + hipertrombocitozė + savaiminė trombocitų agregacija + padidėjęs švirkščiamojo disko kiekis kraujyje (FDP) + teigiamas PCT.
• II stadija: trombocitopenija + sumažėjusi trombocitų agregacija ir PTI + trombino testo pailgėjimas + tolesnis PDF padidėjimas + ryškus PCT + normalus fibrinogenas + sumažėjęs AT III ir baltymo C kiekis.
• III stadija: staigus kraujo krešėjimo laiko pailgėjimas + hipo- arba afibrinogenemija + ryški trombocitopenija + visų kraujo krešėjimo faktorių sumažėjimas + AT III trūkumas + neigiamas PCT.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Gydymas Suaugusiųjų DIC

DIC sindromo gydymas paprastai atliekamas intensyviosios terapijos skyriuje ir yra skirtas pašalinti esamus kraujo krešulius, užkirsti kelią naujų susidarymui ir atkurti kraujotaką bei hemostazę.

Aktyvus antibakterinis ir kitas etiotropinis gydymas. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad kai kurie antibiotikai (ristomicinas, aminoglikozidai) stiprina trombocitų agregaciją, o kiti (ampicilinas, karbenicilinas, cefalosporinai) ją silpnina.

Greitas pacientų ištraukimas iš šoko būsenos, kitų kraujotakos sutrikimų, hipovolemijos pašalinimas, medžiagų apykaitos ir elektrolitų sutrikimų korekcija IT metodu.

Antitrombocitinių vaistų, antikoaguliantų, fibrinolitinių ir pakaitinės terapijos skyrimas.

I DIC stadijoje heparinas turi gydomąją vertę. Jis skiriamas 100–300 V/kg per parą doze (4–6 injekcijos arba tolygiai lašinant 15–20 V/kg per valandą greičiu); galimas ir intraderminis vartojimas. Kadangi vidutinės molekulinės masės heparinas neslopina trombocitų ir kraujagyslių hemostazės, slopindamas daugiausia trombogenezę, pažeidus kraujagyslių sienelę (septinį šoką), geriau vartoti mažos molekulinės masės formas – fraksipariną (0,1–0,3 ml 1–2 kartus per dieną), kalcipariną ir kt.

Patartina vartoti antitrombocitinius vaistus (kurantilį, trentalą, eufiliną), silpnus fibrinolitikus (nikotino rūgštį, komplaminą) ir kraujo reologiją gerinančius vaistus (reopoligliuciną), atkuriančius BCC (albuminą). Pastaraisiais metais buvo nustatytas mažų acetilsalicilo rūgšties dozių (1–3 mg / kg kartą per parą) skaidymo aktyvumas. Trombolitikai (streptazė, kabikinazė ir kt.) vaikų praktikoje naudojami itin retai, nors griežtai kontroliuojant trombogeninę kraujagyslių blokadą laboratoriniais ir instrumentiniais metodais, jų vartojimas pateisinamas per pirmąsias 4 valandas nuo trombozės ir išemijos momento.

II DIC sindromo stadijoje būtina dinamiškai stebėti koagulogramą (krešėjimo greitis turėtų būti 10–20 min.). Plazmos krešėjimo faktorių ir AT III trūkumą galima pašalinti perpilant jų koncentratą – FFP, krioprecipitatą. STH aktyvumui sumažinti naudojami dicinonai, doksiumas, dezagregantai (kurantilis, angina, parmidinas). Didžiausi sunkumai kyla III DIC sindromo stadijoje. Pirmiausia FFP skiriamas didelėmis dozėmis (30 ml/kg per parą ar daugiau). Naudinga padalyti krioprecipitatą, tada perpilti gliukozės tirpalą su vitaminais, sodos tirpalą. Pastaraisiais metais OPD dažnai atliekama iki III OCP tūrio, kartojant procedūrą po 12–24 valandų. Atliekant (LDZ mažiems vaikams), galima naudoti vieno donoro plazmą.

Eritrocitų masė skiriama pakaitinei transplantacijai, kai hemoglobino kiekis < 80 g/l, eritrocitų – < 2,5–10 ¹² /l. Trombocitų suspensija naudojama, jei jų kiekis kraujyje tampa mažesnis nei 30 109/l (2–6 dozės per parą lašeliniu būdu). Nurodomas GCS vartojimas (10–30 mg/kg per parą prednizolono, frakciniu būdu arba pulsinės terapijos būdu – metipredu).

Paprastai tokiems pacientams nedelsiant taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija. Patartina 2–3 kartus per dieną arba nuolat lašinti į veną proteolizės inhibitorių (contrycal – 500–1000 ATE/kg, pantherpin – 5000–10 000 ATE/kg, trasylol, gordox – 10 000–20 000 ATE/kg).

ACC naudojamas tik lokaliai (viduje, intrapleuraliai). Vietinei hemostazei naudojami tvarsčiai su trombinu, dicinonu, androksonu, doksiumu, taip pat fibrino plėvele, hemostatine kempine.

IV DIC sindromo stadijoje prie antitrombocitinių vaistų pridedami angioprotektoriai, skirti atkurti mikrocirkuliaciją - stugeroną, prodektiną, taip pat komplaminą (teonikolio). Naudojami Nootropil serijos vaistai (aminalonas, piracetamas) ir kt.

Taigi, DIC sindromo gydymas paprastai aktyviai atliekamas tik esant akivaizdžioms klinikinėms apraiškoms (kraujavimui ir trombogeniniam organų nepakankamumui); kitais atvejais reikia atkreipti dėmesį į pagrindinės ligos gydymą, plaučių ventiliacijos funkcijos gerinimą ir centrinės bei periferinės hemodinamikos būklę.