Difterijos priežastys, patogenezė ir epidemiologija

Difteriją sukelia Corynebacterium diphtheiiae (Corynebacterium gentis, Corynebacteriaceae šeima) – nesporinė, gramteigiama, kuokos formos lazdelė.

Corynebacterium diphtheriae auga tik specialiose maitinamosiose terpėse (labiausiai paplitusi telūrito terpė). Pagal savo biologines savybes difterijos korinebakterijos skirstomos į tris biovarus: mittis (40 serovarų), gr avis (14 serovarų) ir glaudžiai susijusius intermedius (4 serovarai). Pagrindinis patogeno patogeniškumo veiksnys yra toksino susidarymas. Netoksigeninės padermės nesukelia ligų. Difterijos toksinas turi visas egzotoksino savybes: atsparumą karščiui, didelį toksiškumą (antras po botulino toksino ir stabligės toksino), imunogeniškumą, neutralizavimą antitoksiniu serumu.

Difterijos bacila yra stabili aplinkoje: difterijos plėvelėse, ant namų apyvokos daiktų, lavonuose ji išgyvena apie 2 savaites; vandenyje, piene – iki 3 savaičių. Veikiant dezinfekavimo priemonėms normaliomis koncentracijomis, ji žūsta per 1–2 minutes, virinant – akimirksniu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Difterijos patogenezė

Visuotinai pripažįstama, kad difterijos egzotoksinas yra pagrindinis žalingasis difterijos veiksnys. Sunkios difterijos formos individui išsivysto tik nesant antitoksinių antikūnų arba esant mažam jų titrui. Į kraują patekęs toksinas sąveikauja su ląstele, prisijungdamas prie citoplazminių receptorių.

Difterijos toksinas gali pažeisti bet kokias ląsteles, ypač esant didelėms koncentracijoms, tačiau dažniausiai paveikia tikslines ląsteles: kardiomiocitus, oligodendrogliocitus ir leukocitus.

Eksperimentas parodė, kad egzotoksinas blokuoja karnitino pernašos mechanizmą, kuris yra universaliai svarbus medžiagų apykaitos sistemoje. Ši koncepcija buvo patvirtinta klinikinėje praktikoje. Yra įrodymų, kad karnitinas yra labai efektyvus gydant ir profilaktiškai nuo difterijos sukelto miokardito. Dėl to, kad toksinas blokuoja karnitino pernašos mechanizmą, sutrinka pagrindiniai baltymų (amino rūgščių), riebalų ir angliavandenių apykaitos keliai, nes acetil-CoA negali prasiskverbti pro mitochondrijų citoplazminę membraną ir patekti į Krebso ciklą. Ląstelė pradeda jausti energijos „badą“, dėl ko pakinta pagrindiniai medžiagų apykaitos keliai. Dėl to, esant dideliam ląstelių pažeidimui, citozolyje progresuoja redukuotų nikotinamido adenino dinukleotido, laktato ir vandenilio jonų formų koncentracija, slopinama glikolizė, o tai gali sukelti dekompensuotą tarpląstelinę acidozę ir ląstelių žūtį. Tarpląstelinė acidozė ir didelis riebalų rūgščių kiekis sukelia lipidų peroksidacijos aktyvaciją. Ryškiai suintensyvėjus lipidų peroksidacijai, destruktyvūs membranų struktūrų pokyčiai sukelia negrįžtamus homeostazės pokyčius. Tai vienas iš universalių ląstelių dezorganizacijos ir žūties mechanizmų. Dėl sunkios difterijos eigos pažeistų tikslinių ląstelių atsiranda šie patofiziologiniai pokyčiai.

• Pirmosiomis ligos dienomis didžiausią reikšmę turi hipovolemijos ir DIC sindromo išsivystymas.
• Kardiomiocitų pažeidimas egzotoksinu (pacientams, sergantiems sunkia difterijos forma, jau nuo pirmųjų ligos dienų).
• Neuronų pažeidimai pasitaiko sergant visomis difterijos formomis, tačiau sunkios difterijos atveju šių pokyčių pobūdis visada yra masyvus ir ryškus. Be galvinių ir somatinių nervų, sunki difterija taip pat pažeidžia autonominės nervų sistemos parasimpatinį skyrių.

Klinikinėje praktikoje daugiafaktorinis įvairių organų ir sistemų pažeidimų pobūdis (toksinų poveikis, citokinų kaskada, lipidų peroksidacija, įvairių tipų hipoksijos, autoimuninių procesų ir kt. vystymasis) pasireiškia daugelio sindromų vystymusi.

Pagrindinės mirties nuo difterijos priežastys yra širdies pažeidimas, kvėpavimo raumenų paralyžius, kvėpavimo takų asfiksija sergant difterija, DIC sindromas, kai išsivysto ūminis inkstų nepakankamumas ir (arba) suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromas ir antrinė bakterinė infekcija, pneumonija, sepsis.

Difterijos epidemiologija

Patogeno šaltinis yra pacientai, sergantys bet kokia klinikine difterijos forma, taip pat toksigeninių padermių nešiotojai. Pagrindinis patogeno perdavimo būdas yra ore esantis lašelis, galimas kontaktinis-buitinis (pavyzdžiui, sergant odos difterija), retais atvejais – maistas (pienas). Jautrumas difterijai yra universalus, tačiau kai kuriems žmonėms infekcinis procesas vyksta besimptomio nešiojimo forma.

Imunitetas difterijai yra antitoksinis, o ne antibakterinis. Galimos pasikartojančios ligos ir ligos paskiepytiems žmonėms, dažnai pasireiškiančios lengva forma.

Aktyviausias infekcijos šaltinis yra sergantys žmonės. Užkrečiamumo laikotarpis yra individualus ir nustatomas pagal bakteriologinio tyrimo rezultatus. Nešiotojai yra pavojingi dėl didesnio jų skaičiaus, palyginti su pacientais, klinikinių simptomų nebuvimo ir aktyvaus gyvenimo būdo. Ypač pavojingi yra nešiotojai, sergantys kvėpavimo takų infekcijomis, kurioms esant suaktyvėja patogeno perdavimo mechanizmas. Vidutinė nešiojimo trukmė yra apie 50 dienų (kartais ir ilgiau). Toksigeninių korinebakterijų nešiotojų skaičius yra šimtus kartų didesnis nei sergančiųjų difterija. Difterijos židiniuose nešiotojai gali sudaryti iki 10% ar daugiau išoriškai sveikų žmonių. Difterija priskiriama kontroliuojamoms infekcijoms, t. y. sergamumas yra didelis, jei nebuvo atlikta masinė gyventojų vakcinacija. Anksčiau ir per paskutinę epidemiją buvo pastebėtas rudens-žiemos sezoniškumas. Prieš pradedant planinę vakcinaciją, difterijai buvo būdingas periodiškumas: sergamumas didėjo kas 5–8 metus ir truko 2–4 metus. 90% pacientų buvo vaikai; per paskutinę epidemiją tarp užsikrėtusiųjų vyravo suaugusieji.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]