Difuzinė eksudato ir transudato diagnozė

Pleuros efuzija - tai patologinė skysčio kaupimasis pleuros ertmės uždegiminių procesų gretimų organų arba pleuros lakštų arba pažeidžiant tarp koloidu osmosinis kraujo plazmos slėgio ir hidrostatinį slėgį kapiliarų santykis.

Uždegiminės kilmės pleuros skystis yra eksudatas. Skystis, sukauptas dėl disbalanso tarp koloidinio osmoso slėgio kraujo plazmoje ir hidrostatinio slėgio kapiliaruose, yra transudatas.

Gavęs pleuros skysčio, būtina nustatyti, priklausomai nuo spalvos, skaidrumo, santykinio tankio, biocheminės ir citologinės sudėties, ar efuzija yra eksudatu ar transudatu.

Diferencinės diagnostikos skirtumai tarp pleuros eksudato ir transudato

Simptomai	Exsudatai	Transudate
Ligos pradžia	Ūmus	Palaipsniui
Skausmas krūtinės ląstos atsiradimo metu	Būdinga	Ne tipiškas
Padidėjusi kūno temperatūra	Būdinga	Ne tipiškas
Bendrieji laboratoriniai uždegimo požymiai (padidėjęs ESR, "biocheminis uždegiminis sindromas" *)	Būdingas ir labai ryškus	Neįprasta, kartais apskritai laboratoriniai uždegimo požymiai gali būti, bet, kaip taisyklė, silpnai išreikšti
Skysčio atsiradimas	Debesuota, nėra labai skaidrus, intensyvus citrinos geltonumo spalva (serozines ir seroplastic eksudatai), hemoraginis dažnai gali būti pūlingos, puvėsių smirdantis	Skaidrus, šiek tiek gelsvas, kartais bespalvis skystis, bekvapas
Pleiskio skysčio išvaizda pasikeičia po stovėjimo	Smeigtukai, daugiau ar mažiau gausūs fibrino dribsniai. Serozinis-žarnos eksudatas yra padalintas į du sluoksnius (viršutinė serozė, apatinė - žarnos). Išstūmimas suaktyvėja stovint	Išlieka skaidrus, nuosėdos nesudaro arba yra labai švelni (debesio formoje), nėra linkę krešėti
Baltymų kiekis	> 30 g / l	<20 g / l
LDH	> 200 U / l arba> 1,6 g / l	<200 ED / l arba <1,6 g / l
Pleuros skysčio baltymas / kraujo plazmos baltymas	> 0,5	< 0.5
LDH pleuros skystis / LDH kraujas plazmoje	> 0,6	< 0.6
Gliukozės lygis	<3,33 mmol / l	> 3,33 mmol / l
Pleuros skysčio tankis	> 1,018 kg / l	<1,015 kg / l
Cholesterolio / kraujo serumo cholesterolio kiekis	> 0,3	< 0.3
Rivalta bandymas **	Teigiamas	Neigiamas
Leukocitų skaičius pleuros skystyje	> 1000 1 mm 3	<1000 1 mm 3
Eritrocitų skaičius pleuros skystyje	Kintamasis	<5000 mm 1 mm 3
Pleurų skysčių nuosėdų citologinis tyrimas	Neutrofilinis leukocitozė dominuoja	Nedidelis kiekis sugadinto mezotelio

Pastabos:

* biocheminis uždegimo sindromas - padidėjęs serumo kraujo serumas, fibrinas, haptoglobinas, sialo rūgštys; - uždegiminio proceso nespecifiniai indeksai;

** Rivalta Pavyzdžio - Pavyzdžio nustatyti baltymų buvimą pleuros skysčio: vandens į stiklinį cilindrą, parūgštintu 2-3 lašų 80% acto rūgštimi, po to gautas tirpalas buvo sumažėjo lašinant tiriamas pleuros skystis. Jei jis yra eksudatas, tada po kiekvieno vandens lašėjimo išsiplečia debesis cigarečių dūmais, su transudatu ši pėdsma nėra.

Po paaiškinimo ertmėje (eksudatas ar transudatas) pobūdį patartina atsižvelgti į labiausiai paplitusių priežasčių eksudato ir transudatas, kurios tam tikru mastu palengvinamas tolesnis diferenciaciją pleuros ertmėse.

Eksudato pobūdį lemia ne tik priežasčių įvairovė, bet ir efuzijos kaupimosi ir rezorbcijos santykis, jo egzistavimo trukmė:

• vidutinio stiprumo eksudatas ir gera rezorbcija - fibrininis pleuritas;
• išsiskyrimas viršija eksudato išsiskyrimą - serozinį ar serozinį-fibrininį pleuros ertmę;
• eksudato infekcija su piogezine mikroflora; - gleivinis pleuritas (pleuros empjema);
• rezorbcijos greitis viršija eksudacijos greitį - sukibimą su rezorbcija;
• karcinomatoze, pleuros mezotelioma, plaučių infarktas ir traumos, pankreatitas, hemoraginis diatezė, perdozavimas antikoaguliantų - hemoraginės ertmėje;
• alerginių procesų paplitimas - eozinofilinis eksudatas;
• krūtinės ląstos traumatizavimas naviko ar tuberkuliozės pažeidimo atveju - chileasasudatas;
• lėtinis daugiametis eksudatyvinio pleurito, ypač tuberkuliozės, cholesterinis išbėrimas.

Pleuros efuzijos priežastys (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, modifikuotas)

Efuzijos tipas	Pagrindinės priežastys	Mažesnės priežastys
Transudate	Sunkus širdies nepakankamumas	Nefrozinis sindromas (glomerulonefritas, inkstų amiloidozė ir kt.); kepenų cirozė; myxedema, peritoninė dializė
Exudates uždegiminis infekcinis	Parapneumoninis efuzija; tuberkuliozė; bakterinės infekcijos	Podsafragminis abscesas; Intrahepatinis abscesas; Virusinė infekcija; grybeliniai pažeidimai
Uždegiminiai neinfekciniai eksudatai	Plaučių arterijos tromboembolija	Sisteminės jungiamojo audinio ligos; pankreatitas (fermentinis pleuritas); reakcija į vaistus; asbestozė; Postinfarkto sindromas Dressler; "geltonųjų nagų" sindromas *; uremija
Naviko eksudatai	Metastazės dėl vėžio; leukemija	Mezotelioma; Meigso sindromas "
Hemotoraksas	Sužalojimas; vėžio metastazė; pleuros karcinomatozė	Spontaniškas (dėl hemostazės sutrikimų); indų plyšimas pleuros šlaituose su spontaniniu pneumotoraksu; aortos aneurizmos plyšimas į pleuros ertmę
Chilotoraksas	Limfoma; krūtinės limfinės kanalo traumos; karcinoma	Limfangioleiomyomatozė

Pastabos:

* "Geltona nagų" sindromas - įgimta hipoplazija limfinės sistemos: pasižymi storais ir kreivų nagų geltonos, pirminė limfedema, retai skystis pleuros ertmėje, bronchektazės.

** Meigso sindromas - pleuritas ir ascitas kiaušidžių karcinomai.

Tuberkuliozinis pleuritas

Tuberkuliozė yra dažna eksudatyvinio pleurito priežastis. Dažniau tuberkuliozinis pleuros išsivysto dėl bet kokios plaučių tuberkuliozės (skysčių, židininės, infiltracinės) klinikinės formos, bronchoadenito ar pirminio tuberkuliozės komplekso. Retais atvejais tuberkuliozės eksudatyvinis pleuritas gali būti vienintelė ir pirminė plaučių tuberkuliozės forma. Pasak A. G. Khomenko (1996), yra trys pagrindiniai tuberkuliozinio pleurija variantai: alerginė, perifokalinė ir pleuros tuberkuliozė.

Alerginis pleuritas

Ar yra hipererginis. Jis būdingas tokiomis klinikinėmis savybėmis:

• ūmus skausmas krūtinėje, aukšta kūno temperatūra, greitas eksudato kaupimasis, ryškus dusulys;
• greita teigiama dinamika (eksudatas išsiskiria per mėnesį, retai - ilgiau);
• padidėjęs jautrumas tuberkulinui, sukeliantis teigiamą tuberkulino testą;
• eozinofilija periferiniame kraujyje ir didelis ESR padidėjimas;
• iš esmės išsišakojusių serozių (ankstyvosiose stadijose gali būti serozinis-hemoraginis), yra daug limfocitų, kartais - eozinofilų;
• dažnas derinys su kitomis apraiškomis dėl hipererginio reaktyvumo - poliartritas, nosies eritema;
• pleuros ertmėje nėra mycobacterium tuberculosis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Perifokalinis pleuritas

Uždegiminis procesas pleuros lenteles, esant plaučių tuberkuliozei - židinio, infiltracinis, cavernous. Ypač lengvas perifokalinis pleuritas atsiranda su plaučių tuberkuliozės fokusavimu subpleguliuota vieta. Perifokalinio pleurito ypatumai yra:

• ilgalaikis, dažnai atsinaujinantis eksudatyvinio pleuros ertmės kursas;
• daugelio pleuros skilimo (sukibimo) formavimas rezorbcijos fazėje;
• serodinis eksudato, turinčio daug limfocitų ir didelio lizocimo kiekio, pobūdis;
• mikobakterijų nebuvimas eksudatuose;
• buvimas vienos iš plaučių tuberkuliozės pažeidimų (židinio, infiltracinio, caverno) formos, kuri diagnozuojama rentgeno tyrimu po preliminarios pleuros punkcijos ir evudacijos;
• ryškiai pozityvūs tuberkulino tyrimai.

Pleuros tuberkuliozė

Neutralus pleuros pažeidimas tuberkuliozės procese gali būti vienintelis tuberkuliozės pasireiškimas arba kartu su kitomis plaučių tuberkuliozės formomis. Plaučių tuberkuliozė būdinga daugybei mažų židinių atsiradimo pleuros lapuose, tačiau yra įmanoma, kad yra didelių židinių su kazeino nekrozė. Be to, pleuros ertmės uždegiminė reakcija išsivysto pleuros ertmės ertmės kaupimu.

Pleuros tuberkuliozės klinikiniai požymiai:

• ilgalaikis ligos eiga, nuolatinis efuzijos kaupimasis;
• Serozs eksudato gali būti daug limfocitų ir lizocimo (pagal vystymosi pleuritas dėl užterštumo pleuros ir išsėtinės židinių formavimosi) ar neutrofilų (su atskiru dideliu kazeozinio nekrozės židinių). Su paplitusių pleuros pakitimai sūrio eksudatas tampa seropurulent arba pūlingos (jei labai platų pažeidimai) su dideliu skaičiumi neutrofilų;
• pleuros ertmėje mikobakterijos tuberkuliozė nustatoma mikroskopiškai ir eksudato sėjimui.

Su plačiai pleuros kazeozinio nekrozė, žlugimo didelių tuberkuliozės pakitimai apie krūtinplėvės ir blokada eksudato rezorbcijos mechanizmai gali pasireikšti phthinoid pleuritas (TB empiema). Šiuo atveju klinikoje dominuoja labai ryškus apsinuodijimo sindromas: kūno temperatūra pakyla iki 39 ° C ir aukštesnė; yra ryškus prakaitavimas (ypač būdingas prakaito prakaitui naktį); pacientai praranda svorį. Būdingas dusulys, labai silpnumas, skausmas jo pusėje, išreikšta periferiniame kraujyje leukocitozė, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis, dažnai limfopenija. Pleurinė punkcija atskleidžia žaizdų eksudatą.

Tuberkuliozės pleuros empirema gali būti sudėtinga formuojant bronchopleuralinę ar krūtinės ląstos fistulę.

Kai tuberkuliozinio pleuritas labai svarbi anamnezė duomenų diagnostika, nustatant Mycobacterium tuberculosis į eksudato (plaučių ar kitų svetainių į paciento ar kito giminaičio buvimas), atskleidžiant Vneplevralnaya tuberkuliozės konkretų biopsijos duomenų krūtinplėvės ir torakoskopijos. Būdingi požymiai pleuros tuberkuliozė torakoskopijos metu yra soros kalvelės apie Parietal pleuros, platus porcijos caseation išreiškė tendenciją į pleuros sąaugų susidarymo.

Parapuneminis eksudatyvinis pleuritas

Bakterinė pneumonija yra sudėtinga dėl eksudatyvinio pleurito 40% pacientų, virusų ir mikoplazmų - 20% atvejų. Ypač dažnai komplikuoja eksudatyvios pleuros smegenų streptokokinė ir stafilokokinė pneumonija.

Pagrindinės charakteristikos parapneumonic eksudatinio pleuros yra:

• ūminis atsiradimas su stipriu krūtinės skausmu (prieš išsiplėtimą), aukšta kūno temperatūra;
• dešiniarankių išsiveržimų paplitimas;
• autentifikuotas aukštas dvigubų išsiveržimų dažnis, palyginti su tuberkulioze eksudatyvaus pleurito;
• eksudatyvinio pleurito atsiradimas diagnozuojamos pneumonijos ir radiologiškai nustatyto pneumoninio fokusavimo fone plaučių parenchimo metu;
• tačiau didelis neutrofilų skaičius yra didelis, tačiau ankstyvas ir tinkamas gydymas antibiotikais dažniausiai gali būti limfocitinis. Kai kuriems pacientams gali pasireikšti hemoraginis eksudatas, atskirais atvejais - eozinofilinis ar cholesterinis efuzija;
• didelis leukocitozė periferiniame kraujyje ir ESR padidėjimas daugiau kaip 50 mm h (dažniau nei su kita pleurito etiologija);
• greitas teigiamo poveikio atsiradimas, esant tinkamam antibiotikų gydymui;
• patogenas aptikimo ertmėje (eksudato nusodinimu nuo tam tikros auginimo terpėse), mikoplazmos pobūdis eksudacinė pleuritas patvirtina padidėjimo kraujyje antikūnų titrai į mikoplazmos antigenų.

Grybelinės etiologijos eksudatinis pleuritas

Gleivinės etiologijos pleuros ertmės sudaro apie 1% visų išsiveržimų. Grybelinės eksudacinė pleuritas plėtoti daugiausia pacientams, turintiems didelę sutrikusi imuninės sistemos, taip pat gauti gydymo imunosupresantais gliukokortikoidų terapiją, ir pacientams, sergantiems cukriniu diabetu.

Exudatinis pleuritas sukelia tokius grybų tipus: aspergilius, blastomicetus, kokcidoidus, kriptokokus, histoplazmą, aktinomicetus.

Grynieji eksudatyvūs pleuros produktai pasroviui yra panašūs į tuberkuliozę. Paprastai pleuros ertmė yra kombinuota su plaučių parenchimo gleivinės pažeidimu židininės pneumonijos, infiltracinių pokyčių forma; abscesai ir net lūžio ertmės.

Pleurinis išbėrimas grybelinės eksudatyviosios pleuros liaukose dažniausiai yra serozinis (serozinis-fibrinozinis), kurio reikšmingai vyrauja limfocitai ir eozinofilai. Kai progresavimas į padusio kapsulės absceso pleuros ertmę, efuzija tampa grynumais.

Diagnozė grybelinė eksudacinė pleuritas patikrinamas naudojant pakartotinių aptikimo micelės grybelių pleuros skystį, skreplius, ir pakartotinai izoliacijos grybelinė kultūrą, kai sėjimo eksudato, pleuros biopsija, skreplių, pūliai iš fistulės Pagal KS Tyukhtina, S. D. Iš Poletaeva eksudatas kultūra grybai su blastomikozė skirti 100% pacientų kriptokokozė - 40-50%, kokcidioidomikoze - 20% pacientų, o ne sėti pleuros biopsijos - beveik visais atvejais.

Taip pat labai svarbu, turintis grybelinių ekssudatativnyh pleuritas diagnozės yra serologinių tyrimo metodai serumo ir ekssudatata - aukšto antikūnų titrai komplemento fiksavimo reakcijos, agliutinacijos nusodinimas su antigenų konkrečių grybelių. Antikūnus taip pat galima aptikti naudojant imunofluorescencijos ir radioimunologinio tyrimo metodus. Nustatyta diagnostinė vertė gali turėti teigiamų odos testų, kai įvedami atitinkamo grybo alergenai.

[10], [11]

Aspergilozės pleuritas

Aspergillus pleuros ertmėje dažniausiai išsivysto pacientams, sergantiems medicinos dirbtinio pneumotoraksas (ypač į bronchopleural fistulės susidarymo atveju) ir pacientams, kuriems atliekama plaučių rezekcija. Pleurinio skysčio gali būti rudos gabalėlių, kuriose rasta aspergilio. Taip pat būdinga oksalato kalcio kristalų prakaitas

Diagnozę patvirtina aspergilijų nustatymas pleuros ertmės kultūroje, sėjant į specialią terpę, aptikti antiperspergilus pleuros ertmėje, naudojant radioimunologinį tyrimą.

[12], [13]

Blastomycoid pleurisy

Blastomikozė eksudatyvinis pleuros ertmė klinikinėje nuotraukoje primena tuberkuliozinį pleurimą. Plaučių parenchime dažnai pastebimi infiltruoti pokyčiai. Eksudate dominuoja limfocitai. Mikroskopinės analizės pagalba galima aptikti tipiškas mielių grybelius Blastomyces dermatitidis, pleuros ertmės skysčio kultūra blastomikozėje visada yra teigiama. Pleurų biopsijose nustatomos neaiškios granulomos.

[14]

Kokcidioidozė pleuritas

50% atvejų ekskudatinis pleuros ertmės sutrikimas susijęs su infiltraciniais plaučių pokyčiais, tarpdalykine ar daugiaformine eritema, eozinofilija periferiniame kraujyje. Pleurinis efuzija yra eksudatas, jame yra daug mažų limfocitų ir nustatomas aukštas gliukozės kiekis, išemijos eozinofilija nėra būdinga.

Su pleuros biopsija randama kazeozinių ir nekanceruojančių granulomų. Skiepijimo pleuros biopsijos, skirtos kokcidiozei, teigiamas rezultatas yra 100% atvejų, o efuzija sėjama tik 20% atvejų. Visi pacientai turi teigiamą odos testą Coccidioides immitis. Po 6 savaičių nuo ligos atsiradimo antikūnai 1:32 titeryje nustatomi komplemento fiksavimo reakcija.

[15], [16]

Kriptokokinis pleuritas

Cryptococcus neotormans visur plinta ir gyvena dirvožemyje, ypač jei jis yra užkrėstas kiaulių ekskrementais. Pacientams, sergantiems hemoblastozėmis, dažniausiai išsivysto kriptokokinė kilmės išskyrinė pleuros ertmė, paprastai ji yra vienpusė. Daugumoje pacientų, kartu su pleuros ertmėmis, plaučių parenchimos įtaka nustatoma kaip intersticinė infiltracija arba mazgų formavimasis. Pleurinis efuzija yra eksudatas, kuriame yra daug mažų limfocitų. Pleirų skysčiuose ir serume yra aukštas kriptokokų antigenų kiekis. Pleuritų kriptokokų genesis patvirtina teigiamas plaučių pleuros ertmės ir pleuros biopsijos rezultatas, gautas pleuros arba plaučių kriptokokuose.

[17], [18], [19], [20]

Histoplasminis pleuritas

Hystoplasma capsulatum yra įprastas visoje dirvožemyje, pleuros ertmės formavimas yra retas. Paprastai eksudatyvus pleuros ertmės sutrikimas dėl histoplazmos yra pasibaisėjęs, tuo pačiu metu plaučių pokyčiai atsiranda infiltracinių arba subpleguliarinių mazgų pavidalu.

Pleurinis efuzija yra eksudatas, kuriame yra daug limfocitų. Su pleuros biopsija randama nerekcinė granuloma. Diagnozė patvirtinama gavus histoplazminę kultūrą, sėjant pleuros skysčius, skreplius, pleuros biopsiją ir biopsijos medžiagą. Pacientų kraujyje gali būti aukštas titras antikūnų prieš histoplazmą, kuris nustatomas imunoleforezės metodu.

Actinomikozė pleuroszė

Actinomicetai yra anaerobinės arba mikroaerofilinės gramteigiamos bakterijos, paprastai esančios burnos ertmėse. Actinomycetų infekcija paprastai būna užkrėstų dantenų, kanistinių dantų, pats paciento tonzilių. Actinomikozei būdingas abscesų formavimas, uždegiminio proceso perėjimas į krūtinės sienelę su pleuroparalių fistulių formavimu. Galimas periferinių odos, poodinių ir raumenų abscesų susidarymas.

Actinomikozės pleuros erozato charakteristika yra sieros granulių, kurių skersmuo 1-2 mm, buvimas - tai smulkių bakterijų siūlų gabalėliai. Actinomycotic eksudatinio pleurito diagnozė nustatoma nustatant Actinomyces Izraelį, kai plaučių skystis yra pasėtas į specialią terpę. Gramai taip pat galima dažyti tepalus iš eksudato ir aptikti silpnus gramteigiamas gijas su ilgais šakomis, būdingą aktinomikozei.

[21], [22]

Parazitinės etiologijos pleuritas

Labiausiai paplitęs eksudatinis pleuritas stebimas su amoebiazėmis, echinokokozėmis, paragonimozėmis.

Amoeba pleuritas

Veiklioji amebiazė yra Entamoeba histolytica. Amebic eksudacinė pleuritas įvyksta, paprastai, į pleuros ertmėje pertraukos per diafragma Amebic kepenų absceso ne. Tuo pačiu metu yra aštrus skausmas viršutiniame dešiniajame kvadrante ir teisė pusė krūtinės, dusulys, žymiai padidina kūno temperatūrą, kuri yra kartu su drebuliu. Pacientas vystosi gleivinės pleuros. Pleuros efuzija yra eksudato, turi būdingą formą "šokolado sirupas" arba "silkių aliejus" ir yra daug neutrofilų, hepatocitų ir mažų netirpių kietųjų dalelių kepenų parenchima. 10% pacientų eksudatai rodo amoebus. Remiantis immunoradiologiniais metodais, gali būti nustatytas aukštas titras antikūnų amoebai. Ultragarso ir kompiuterizuota kepenų tomografija gali diagnozuoti kepenų abscesą.

[23], [24]

Ehinokokkovıy pleuritas

Echinokokinio eksudato pleuros ertmėje pleuros ertmėje vystosi kepenų, plaučių ar blužnies echinokokinės kaktos proveržis. Labai retai, cista vystosi visų pirma pleuros ertmėje. Pertraukos metu atitinkamoje krūtinės pusėje yra stiprus skausmas, sunkus dusulys, gali atsirasti anafilaksinis šokas atsakant į echinokokų antigenų nurijimą. Su puvinio echinokokinės cistos pleuros ertmės proveržiu susidaro pleura empiema.

Pleuros efuzija yra eksudato ir apima daugybę eozinofilų (skysčio antrinio infekcijos - neutrofilų), taip pat su kabliukais scolexes echinokokai, destrukcinės cistas kriauklių. Be pleuros biopsijos egzemplioriai taip pat identifikuojami su parazito kabliais.

Odos tyrimas su echinokokiniu antigenu (Katsoni testas) yra teigiamas 75% atvejų. Komplemento fiksavimo testas (Weinbergo testas) taip pat aptiktų antikūnų prieš echinokokų antigeną kraujyje.

[25], [26],

Paragonmucous pleurisy

Paragonimozė vystosi, kai parotimai užkrėstos Parostimus westermani ar miyazflkii. Žmogus tampa užkrėstas valgydamas neapdorotus arba neišdirbtus krabus, vėžiagyvius, turinčius parazitinių lervų. Lervų patekti į žmogaus žarnyne, ir tada prasiskverbti pro žarnyno sieną į pilvo ertmę, ir tada pereiti prie diafragmos, per jį prasiskverbti į pleuros ertmėje ir tada per visceralinės pleuros - plaučius. Plaučiuose lervos paverčiamos suaugusiais plaučių ligais, kurie daugelį metų parazituoja plaučius ir gamina apie 10 000 kiaušinių per dieną.

Eksudatyvinio pleurito raida labai būdinga paragonimozei. Tuo pačiu metu daugeliui pacientų yra židinio ir infiltracinių pokyčių plaučiuose. Paragoninio eksudatyvinio pleurito charakteristikos yra šios:

• ilgalaikis kurso su ryškiu pleuros gimdos formavimu;
• mažas gliukozės kiekis pleuros erozatuose ir aukštas laktatdehidrogenazės bei IgE kiekis, kurio IgE kiekis yra net didesnis nei kraujyje;
• ryškus pleuros ertmės eozinofilija;
• aptikimas pleuros skystyje, kiaušialąstėje, plaučių kraujagyslių išmatose, padengtose membrana;
• teigiamas odos tyrimas su plaučių fluke antigenu;
• didelis titras antikūnų kraujyje.

Endeminės infekcijos kampeliai yra Tolimuosiuose Rytuose.

Navikų etiologijos pleuritas

Tarp visų pleuros ertmių išnašos yra 15-20%. Remiantis Light (1983) duomenimis, 75% piktybinių pleuros ertmių atsiranda dėl plaučių vėžio, krūties vėžio, limfomos. Pirmiausia tarp visų auglių, dėl kurių atsiranda pleuros ertmės, yra plaučių vėžys. Pasak N. S. Tyukhtina ir S. D. Poletaeva (1989), plaučių vėžys (dažniausiai centrinis) diagnozuojamas 72% pacientų, sergančių naviko pleuritu.

Antroji dažniausia piktybinio eksudato lūžio rizika yra metastazavusis krūties vėžys, trečiasis yra piktybinė limfoma, limfogranulomatozė. Kitais atvejais mes kalbame apie pleuros mezoteliomą, kiaušidžių ir gimdos vėžį, įvairių virškinimo trakto dalių vėžį ir kitų lokalizacijų navikus.

Pagrindiniai pleuros efuzijos formavimo mechanizmai piktybiniuose navikuose yra (Light, 1983):

• naviko metastazė prie pleuros ir žymiai padidėja jo indų pralaidumas;
• limfinės metastazių obstrukcija ir staigus skilvelių rezorbcijos sumažėjimas iš pleuros ertmės;
• vidurių smegenų limfmazgių nugalimas ir limfos išplaukimo iš pleuros sumažėjimas;
• krūtinės limfinės kanalo obstrukcija (chilotorakso vystymasis);
• hipoproteinemijos dėl vėžio apsinuodijimo ir kepenų baltymo edukacinės funkcijos sutrikimų.

Neuronų pobūdžio pleuros ertmė turi gana savitą požymį:

• pamazinis efuzijos ir likusių klinikinių simptomų vystymasis (silpnumas, anoreksija, svorio kritimas, dusulys, kosulys su skreplio atskyrimu, dažnai su kraujo priemaiša);
• aptikti pakankamai didelį skysčio kiekį pleuros ertmėje ir greitą jo kaupimą po atlikto pleurocentės;
• identifikavimą pagal radiografijos arba kompiuterinės tomografijos (po to, kai pirmasis pašalinti skystį iš pleuros ertmėje) požymių ir bronchinė karcinoma, didinant tarpuplaučio LIMFMAZGIO neišplitusios plaučių pažeidimų;
• hemoraginis efuzijos pobūdis; su piktybine limfoma - dažnai yra chilotorakso;
• pleuros efuzijos atitikimas visiems eksudato kriterijams ir labai dažnai mažas gliukozės kiekis (kuo mažesnė gliukozės koncentracija eksudatuose, tuo blogiau prognozuojama paciento būklė);
• piktybinių ląstelių pleuros ertmės nustatymas; patartina analizuoti keletą pleuros skysčių mėginių, kad gautų daugiau patikimų rezultatų;
• pleuros ertmės vėžio embrioninio antigeno nustatymas.

Jei nėra pleistrų eksudato piktybinių ląstelių ir įtariamas naviko procesas, reikia atlikti torakoskopiją pleuros biopsija ir vėlesnius histologinius tyrimus.

Pleurizmas su piktybine mezotelioma

Piktybinė mezotelioma yra suformuota iš pleuros ertmės aptaisytos mezotelilinės ląstelės. Šio naviko vystymąsi ypač veikia tie asmenys, kurie ilgą laiką dirba su asbestu. Laikotarpis nuo auglių vystymosi iki sąlyčio su asbestu pradžios yra nuo 20 iki 40 metų.

Pacientų amžius svyruoja nuo 40 iki 70 metų. Pagrindiniai piktybinės mezoteliomos klinikiniai simptomai yra:

• palaipsniui didinant skausmą nuolatinio pobūdžio krūtinėje be aiškios sąsajos su kvėpavimo judesiais;
• paroksizminis sausas kosulys, nuolat didėjantis dusulys, svorio kritimas;
• Pleuraus efuzija yra labiausiai paplitęs ir anksti pasireiškiantis piktybinės mezoteliomos simptomas;
• Viršutinės venos kava suspaudimo sindromas su augančiu naviku (kaklo ir veido edema, kaklo ir viršutinės krūtinės venų išsiplėtimas, dusulys); navikų daigumas į perikardą ir širdies ertmių sienas sukelia eksudatyvų perikarditą, širdies nepakankamumą, širdies aritmijas;
• tipiniai plaučių kompiuterinės tomografijos duomenys - pleuros sutankėjimas su nelygia tarpine vidine sienele, ypač plaučių pagrindu, kai kuriais atvejais nustatomi navikų mazgai plaučiuose;
• turi pleuros skysčio: gelsvos arba seroziškai kruvinos spalvos; turi visus eksudato požymius; gliukozės ir pH sumažėjimas; didelis hialurono rūgšties kiekis ir susijusi didelė skysčio klampa; daugybė eksudato nuosėdose esančių limfocitų ir mezotelilinių ląstelių; keliuose tyrimuose su eksudatu 20-30% pacientų nustato piktybines ląsteles.

Siekiant galutinai patikrinti diagnozę, reikia atlikti kelis biopsijas iš parietalinės pleuros, torakoskopijos su biopsija ir net diagnostine torakotomija.

Pleurizmas su Meigso sindromu

Meigso sindromas yra ascitas ir pleuros ertmė piktybiniuose dubens organų navikuose (kiaušidžių vėžys, gimdos vėžys). Šios lokalizacijos navikais dėl peritoninės karcinomatozės išsivysto didelis ascitas, o ascitiškas skystis praeina per pleuros ertmę diafragmą. Dažniausiai pleuros ertmė pastebėta dešinėje, tačiau galima dvišalė lokalizacija. Pleurazinį efuziją taip pat gali sukelti naviko metastazės prie pleuros.

Melego sindromas pleuros ertmėje yra eksudatas, jis gali aptikti piktybines ląsteles.

Pleuritas sisteminės jungiamojo audinio ligomis

Labiausiai paplitęs eksudatyvus pleuros ertmės išsivystymas yra sisteminė raudonoji vilkligė. Pleuraus pažeidimas šiai ligai stebimas 40-50% pacientų. Exudatinis pleuritas dažniausiai yra dvišalis, serozinis eksudatas, yra daug limfocitų, atskleidžia lupuso ląsteles, antinulinius antikūnus. Būdingas eksudatyvinio pleurito būdingas sisteminis raudonoji vilkligė yra didelis gliukokortikoidų terapijos veiksmingumas. Su pleuros biopsija yra lėtinis uždegimas ir fibrozė.

Esant reumatui, eksudatyvinis pleuritas pastebimas 2-3% pacientų, efuzija yra serozinis eksudatas, jame yra daug limfocitų. Paprastai pleuritas vystosi dėl kitų klinikinių reumato pasireiškimų, visų pirma reumatinės širdies ligos, ir yra gerai išgydomas su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Punkcijos biopsija atskleidžia lėtinio plaučių uždegimo ir jo fibrozės vaizdą.

Eksudacinė pleuritas reumatoidiniam artritui gydyti yra būdingas chroniško pasikartojančio, serozinė eksudato limfocitų apima reumatoidinio faktoriaus aukštoje titrai (<1: 320), nedideliais kiekiais gliukozės, yra aukšto lygio LDH, buvo aptikta cholesterolio kristalai.

Exudatinis pleuritas gali išsivystyti ir su kitomis sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis - sklerodermija, dermatomiozitu. Siekiant nustatyti eksudatyvinio pleurito etiologinę diagnozę, naudojamos šių ligų diagnostikos kriterijai ir neįtraukiamos kitos pleuros efuzijos priežastys.

Pleursitis su ūminiu pankreatitu

20-30% atvejų pastebėtas pleuros ertmija ūminiu pankreatitu arba pastebėtas lėtinio pankreatito paūmėjimas. Šio efuzijos patogenezė yra kasos fermentų prasiskverbimas į pleuros ertmę per limfos indus per diafragmą.

Pleurinis efuzija atitinka eksudato požymius, serozinius ar serozinius hemoraginius, daug neutrofilų ir yra daug amilazės (daugiau nei serume). Pankreatogeninis efuzija dažniau lokalizuojasi kairėje ir yra linkęs lėtai kristi.

Pleuritas su uremija

Eksudatyvus uremalus pleuritas, kaip taisyklė, derinamas su fibrino ar eksudato perikarditu. Exudate serozinis-fibrinous, yra hemoraginis, yra keletas ląstelių, paprastai monocitų. Kreatinino kiekis pleuros skystyje yra padidėjęs, tačiau jis yra mažesnis nei kraujyje.

Vaistų pleuros ertmė

Pleurinis efuzija gali pasireikšti su hidralazinu, novakainamidu, izoniazidu, chlorpromazinu, fenitoinu, kartais ir su bromokriptinu. Dėl efuzijos atsiradimo ilgalaikis gydymas šiais vaistais. Paprastai taip pat yra medicininis plaučių pažeidimas.

Pleuros empirija

Pleurijos empirija (žarnų pleuritas) - pilvo ertmės kaupimasis pusėje. Empiema gali apsunkinti pneumonija (ypač streptokokų) spontaniškų pneumotoraksas skverbiasi žaizdų krūtinės, plaučių tuberkuliozės kursą, taip pat gali atsirasti ryšium su perėjimu pūlingų procesą su gretimų organų (ypač tuo pertrauka plaučių abscesas)

Plaučių empirijai būdingos šios klinikinės ir laboratorinės savybės:

• krūtinėje yra stiprus skausmas ir dusulys;
• kūno temperatūra pakyla iki 39-40 ° C, yra didžiulis šaltkrėtis ir gausus prakaitavimas;
• pažeidimo pusėje yra krūtinės audinio patinimas;
• pastebėti apsinuodijimo simptomai, tinkamas skausmas, bendras silpnumas, anoreksija, mialgija, artralgija;
• periferinio kraujo analizei būdingas didelis leukocitozė, leukocitų formulės keitimas į kairę, staigus ESR padidėjimas, neutrofilų toksiškumas;
• būdingas įkapsuliavimo polinkis;
• eksudato pūlingo, korinio ryšio kompozicija yra būdingas didelis skaičius neutrofilų (didesnis nei 85% visų ląstelių, absoliutus neutrofilų skaičius> 100000 1 mm), mažesnes gliukozės kiekį kraujyje (mažiau nei 1,6 mmol / l), fibrinogeno nebuvimas (krešulys nėra suformuotas), didelio kiekio bendra LDH (daugiau nei 5,5 mmol / l / val.), mažai LDH1 (mažiau nei 20%) ir aukštas LDH5 (daugiau nei 30%); pH vertė <7,2;
• iš eksudato galima paskirstyti streptokokų, patogeniško stafilokoko ir kitų organizmų kultūrą, ypač dažnai anaerobines bakterijas.

[27], [28], [29], [30], [31]

Plaučių išsiveržimai plaučių embolijai

Plaučių išsiplėtimas stebimas su PE 30-50% atvejų. Jų išvaizda yra daugiausia dėl padidėjusio visceralinės pleuros pralaidumo plaučių infarkto projekcijoje. 20% atvejų pleuros efuzija PE yra transudatas, kitais atvejais tai yra eksudatai, kartais hemoraginiai.

Chilotoraksas

Chilotoraksas yra chileozinis pleuros ertmė, t.y. Kaupimas limfo pleuros ertmėje. Pagrindinės priežastys žalos yra chylothorax krūtinės lataką (per operacijų stemplės, aortos, ir traumos), ir limfinės sistemos ir venų tarpuplaučio naviko (paprastai limfosarkoma) blokadą. Chilotorakso vystymas taip pat labai būdingas limfangioleiomyomatozei.

Gana dažnai chilotorakso priežastis neįmanoma nustatyti. Toks chilotoraksas vadinamas idiopatiniu. Pasak Šviesa (1983), idiopatinė chylothorax suaugusiems dažnai nedidelės traumos krūtinės kanale (kai kosulys, žagsulys), įvykusiu po riebalų valgio, rezultatas. Retais atvejais chilotoraksas susideda iš kepenų cirozės, širdies nepakankamumo.

Chilotorakso klinikiniai požymiai visiškai atitinka pleuros ertmės simptomus: pacientai skundžiasi progresuojančiu dusuliu ir sunkumu atitinkamos pusės krūtinės ląstos srityje. Ūminis ligos atsiradimas yra būdingas. Skirtingai nuo skirtingo pobūdžio pleuros ertmės, chilotoraksas, kaip taisyklė, nėra kartu su skausmais krūtinėje ir karščiavimu, nes limfos nedirgina pleuros.

Atliekant objektyvius paciento tyrimus, nustatoma pleuros efuzijos požymių, tai patvirtina rentgenologiniai tyrimai.

Chilotorakso diagnozę patvirtina pleuros punkcija. Chilotoraksui būdingos šios pleuros ertmės savybės:

• spalva yra pieno baltos spalvos, skystis nėra skaidrus, drumstas, neturi kvapo;
• yra daug neutralių riebalų (trigliceridų) ir riebalų rūgščių bei chilomikronų. Visuotinai pripažįstama, kad chilotorakso atveju trigliceridų kiekis yra didesnis nei mg mg%. Jei trigliceridų kiekis yra mažesnis nei 50 mg%, pacientui nėra chilotorakso. Jei trigliceridų kiekis yra tarp 50 ir 110 mg%, reikia nustatyti lipoproteinų pleuros skystį disko elektroforeze poliakrilamido gelyje. Jei tuo pačiu metu pleuros skystyje randami chilomikronai, tai yra chilotoraksas.

Chilothorax taip pat būdingas nustatant didžiulį kiekį lašų neutralių riebalų (trigliceridų) mikroskopu tepinėlių chily skysčio po dažymo su Sudanu.

Dėl ilgo chilotorakso egzistavimo, ypač kai pleuros ertmėje kaupiasi daug limfos, dažnai reikia atlikti pleuros punkcijas dėl plaučių suspaudimo ir vidurio sustojimo. Dėl to prarandama daug limfos ir išnyksta pacientas. Taip yra dėl to, kad per dieną į krūties limfinę kanalą patenka apie 2500-2700 ml skysčio, kuriame yra daug baltymų, riebalų, elektrolitų ir limfocitų. Natūralu, kad dažnas pašalinimas iš limfos pleuros ertmės sukelia paciento kūno svorio kritimą ir imunologinės būklės pažeidimą.

[32], [33], [34]

Pseudoheptyvus pleuros ertmė

Psevdohilezny pleuros ertmėje (psevdohilotoraks) - tai pleuros ertmėje drumsto ar pieniškas spalvos skysčio, turinčio didelį kiekį cholesterolio kaupimasis, be žalos krūtinės kanale.

Paprastai pacientams, sergantiems pseudochlorothoraksu, pleuros ertmės pleuros ertmėje ilgiau trunka pleuros ertmė ir dažnai kalcifikacija. Rupijos efuzijos trukmė gali būti nuo 3 iki 5 metų, kartais net ilgiau. Manoma, kad cholesterolis susidaro pleuros ertmėje dėl degeneracinių eritrocitų ir leukocitų pokyčių. Patologiniai pleuros pokyčiai sutrikdo cholesterolio pernešimą, dėl kurio kaupiasi pleuros ertmėje.

Paprastai manoma, kad pacientams, turintiems ilgalaikį pleuros ertmę, išsiskiria pleuros liga. Tai dažniausiai pasitaiko tuberkuliozei ir reumatoidiniam artritui.

Pseudoklorotorakso klinikiniam vaizdui būdinga aukščiau aprašyta fizinė ir radiologinė pleuros ertmės simptomai. Galiausiai diagnozė nustatoma naudojant pleuros punkciją ir gautą pleuros skystį. Būtina atlikti diferencinę diagnozę tarp chileiko ir pseudochile eksudato.

Diagnozės formulavimo pavyzdys

Dešinės pusės apatinės lobinės pneumonijos, sunkios formos. Dešinės pusės pneumokokinis serozinis-fibrininis pleuros ertmės sutrikimas. Kvėpavimo nepakankamumas II st.

[35], [36], [37]