Diferencinė eksudato ir transudato diagnostika

Pleuritas – tai patologinio skysčio sankaupa pleuros ertmėje dėl uždegiminių procesų gretimuose organuose ar pleuros sluoksniuose arba dėl kraujo plazmos koloidinio osmosinio slėgio ir hidrostatinio slėgio kapiliaruose santykio sutrikimo.

Uždegiminės kilmės pleuros skystis yra eksudatas. Skystis, susikaupęs dėl kraujo plazmos koloidinio-osmosinio slėgio ir kapiliarų hidrostatinio slėgio santykio pažeidimo, yra transudatas.

Gavus pleuros skystį, būtina nustatyti, ar efuzija yra eksudatas, ar transudatas, priklausomai nuo spalvos, skaidrumo, santykinio tankio, biocheminės ir citologinės sudėties.

Diferenciniai diagnostiniai skirtumai tarp pleurito ir transudato

Ženklai	Eksudatas	Transudatas
Ligos pradžia	Aštrus	Laipsniškas
Krūtinės skausmo buvimas ligos pradžioje	Tipinis	Netipiškas
Padidėjusi kūno temperatūra	Tipinis	Netipiškas
Bendrųjų laboratorinių uždegimo požymių buvimas (padidėjęs ESR, „biocheminio uždegimo sindromas“*)	Būdingas ir labai ryškus	Netipiški, kartais gali būti bendrų laboratorinių uždegimo požymių, tačiau, kaip taisyklė, jie būna silpnai išreikšti
Skysčio išvaizda	Debesuota, ne visai skaidri, intensyvios citrininės geltonos spalvos (serozinis ir serozinis-fibrininis eksudatas), dažnai hemoraginė, gali būti pūlinga, supuvusi, nemalonaus kvapo	Skaidrus, šiek tiek gelsvas, kartais bespalvis, bekvapis skystis
Pleuros skysčio išvaizdos pokyčiai atsistojus	Jis tampa drumstas, iškrenta daugiau ar mažiau gausių fibrino dribsnių. Serozinis-pūlingas eksudatas yra padalintas į du sluoksnius (viršutinis – serozinis, apatinis – pūlingas). Eksudatas kreša stovint.	Išlieka skaidrus, nuosėdos nesusidaro arba yra labai trapios (debesies pavidalu), nėra polinkio sutrauktis
Baltymų kiekis	> 30 g/l	< 20 g/l
LDG	> 200 U/l arba > 1,6 g/l	< 200 U/l arba < 1,6 g/l
Pleuros skysčio baltymas / plazmos baltymas	> 0,5	< 0,5
Pleuros skysčio LDH / plazmos LDH	> 0,6	< 0,6
Gliukozės lygis	< 3,33 mmol/l	> 3,33 mmol/l
Pleuros skysčio tankis	> 1,018 kg/l	< 1,015 kg/l
Efuzinis cholesterolis / cholesterolio kiekis serume	> 0,3	< 0,3
Rivalta testas**	Teigiamas	Neigiamas
Pleuros skysčio leukocitų skaičius	> 1000 1 mm 3	< 1000 1 mm³
Eritrocitų skaičius pleuros skystyje	Kintamasis	< 5000 1 mm³
Pleuros skysčio nuosėdų citologinis tyrimas	Vyrauja neutrofilinė leukocitozė	Nedidelis kiekis deskvamatuoto mezotelio

Pastabos:

* biocheminis uždegimo sindromas – padidėjęs seromukoido, fibrino, haptoglobino, sialo rūgščių kiekis kraujyje – nespecifiniai uždegiminio proceso rodikliai;

**Rivalta testas – tai tyrimas, skirtas nustatyti baltymų buvimą pleuros skystyje: stikliniame cilindre esantis vanduo parūgštinamas 2–3 lašais 80 % acto rūgšties, tada tiriamasis pleuros skystis lašinamas į gautą tirpalą. Jei tai eksudatas, po kiekvieno lašo vandenyje susidaro cigarečių dūmų pavidalo debesėlis; transudato atveju šio pėdsako nėra.

Nustačius efuzijos pobūdį (eksudatas ar transudatas), patartina atsižvelgti į dažniausias eksudato ir transudato priežastis, kurios tam tikru mastu palengvina tolesnį pleuros išsiliejimų diferenciaciją.

Eksudato pobūdį lemia ne tik priežasčių įvairovė, bet ir efuzijos kaupimosi bei rezorbcijos santykis, jo egzistavimo trukmė:

• vidutinio sunkumo efuzija ir gera rezorbcija - fibrininis pleuritas;
• eksudacija viršija eksudato absorbciją - serozinis arba serozinis-fibrininis pleuritas;
• eksudato infekcija pūlinga mikroflora - pūlingas pleuritas (pleuros empiema);
• rezorbcijos greitis viršija eksudacijos greitį – rezorbcijos metu susidaro sukibimai;
• karcinomatozė, pleuros mezotelioma, plaučių infarktas ir trauma, pankreatitas, hemoraginė diatezė, antikoaguliantų perdozavimas – hemoraginis išsiliejimas;
• alerginių procesų dominavimas - eozinofilinis eksudatas;
• krūtinės ląstos latako trauma dėl naviko ar tuberkuliozinių pažeidimų – chilozinis eksudatas;
• lėtinis ilgalaikis eksudacinio pleurito eiga, ypač sergant tuberkulioze - cholesterolio išsiskyrimas.

Pleuros išsiliejimo priežastys (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, su pakeitimais)

Efuzijos tipas	Pagrindinės priežastys	Retesnės priežastys
Transudatas	Stazinis širdies nepakankamumas	Nefrozinis sindromas (glomerulonefritas, inkstų amiloidozė ir kt.); kepenų cirozė; miksedema, peritoninė dializė
Uždegiminiai infekciniai eksudatai	Parapneumoninis efuzija; tuberkuliozė; bakterinės infekcijos	Subfreninis abscesas; Intrahepatinis abscesas; Virusinė infekcija; Grybelinės infekcijos
Uždegiminiai neinfekciniai eksudatai	Plaučių embolija	Sisteminės jungiamojo audinio ligos; pankreatitas (fermentinis pleuritas); reakcijos į vaistus; asbestozė; poinfarktinis Dresslerio sindromas; geltonųjų nagų sindromas*; uremija
Auglio eksudatai	Vėžio metastazės; leukemija	Mezotelioma; Meigso sindromas
Hemotoraksas	Trauma; vėžio metastazės; pleuros karcinomatozė	Spontaninis (dėl hemostazės sutrikimų); kraujagyslės plyšimas pleuros sąaugose su savaiminiu pneumotoraksu; aortos aneurizmos plyšimas į pleuros ertmę
Kilotoraksas	Limfoma; krūtinės ląstos latako pažeidimas; karcinoma	Limfangioleiomyomatozė

Pastabos:

* „Geltonųjų nagų“ sindromas yra įgimta limfinės sistemos hipoplazija: jai būdingi sustorėję ir išlenkti geltoni nagai, pirminė limfinė edema, rečiau – eksudacinis pleuritas ir bronchektazė.

**Meigso sindromas – pleuritas ir ascitas sergant kiaušidžių karcinoma.

Tuberkuliozinis pleuritas

Tuberkuliozė yra dažna eksudacinio pleurito priežastis. Dažniausiai tuberkuliozinis pleuritas išsivysto esant kokiai nors klinikinei plaučių tuberkuliozės formai (išsklaidytai, židininei, infiltracinei), bronchoadenitui ar pirminiam tuberkuliozės kompleksui. Retais atvejais tuberkuliozinis eksudacinis pleuritas gali būti vienintelė ir pagrindinė plaučių tuberkuliozės forma. Pasak A. G. Chomenkos (1996), yra trys pagrindiniai tuberkuliozinio pleurito tipai: alerginė, perižidininė ir pleuros tuberkuliozė.

Alerginis pleuritas

Jis yra hipererginis. Jam būdingi šie klinikiniai požymiai:

• ūminis pasireiškimas su krūtinės skausmu, aukšta kūno temperatūra, greitu eksudato kaupimusi, stipriu dusuliu;
• greita teigiama dinamika (eksudatas absorbuojamas per mėnesį, retai ilgiau);
• padidėjęs jautrumas tuberkulinui, dėl kurio tuberkulino testas yra teigiamas;
• eozinofilija periferiniame kraujyje ir reikšmingas ESR padidėjimas;
• eksudatas daugiausia serozinis (ankstyvosiose stadijose jis gali būti serozinis-hemoraginis), jame yra daug limfocitų, kartais eozinofilų;
• dažnai derinamas su kitomis hipererginio reaktyvumo sukeltomis apraiškomis - poliartritu, mazgine eritema;
• Mycobacterium tuberculosis nebuvimas pleurito skystyje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Perifokalinis pleuritas

Uždegiminis procesas pleuros plokštelėse, esant plaučių tuberkuliozei – židininis, infiltracinis, kaverninis. Perifokalinis pleuritas ypač lengvai pasireiškia, kai plaučių tuberkuliozės židinys yra subpleurinėje vietoje. Perifokalinio pleurito požymiai:

• ilgalaikis, dažnai pasikartojantis eksudacinio pleurito kursas;
• didelio skaičiaus pleuros sukibimų susidarymas rezorbcijos fazės metu;
• serozinis eksudato pobūdis su daugybe limfocitų ir dideliu lizocimo kiekiu;
• mikobakterijų nebuvimas eksudate;
• vienos iš tuberkuliozinių plaučių pažeidimų formų (žiedinio, infiltracinio, kaverninio) buvimas, kuris diagnozuojamas rentgeno tyrimo metodu po preliminarios pleuros punkcijos ir eksudato evakavimo;
• stipriai teigiami tuberkulino testai.

Pleuros tuberkuliozė

Tiesioginis pleuros pažeidimas tuberkulioziniu procesu gali būti vienintelė tuberkuliozės apraiška arba būti derinama su kitomis plaučių tuberkuliozės formomis. Pleuros tuberkuliozei būdingas kelių mažų židinių atsiradimas pleuros lakštuose, tačiau galimi ir dideli židiniai su kazeozine nekroze. Be to, išsivysto eksudacinė pleuros uždegiminė reakcija, kaupiantis efuzijai pleuros ertmėje.

Klinikiniai pleuros tuberkuliozės požymiai:

• ilgalaikė ligos eiga su nuolatiniu efuzijos kaupimu;
• Eksudatas gali būti serozinis su daugybe limfocitų ir lizocimo (išsivysčius pleuritui dėl pleuros sėklidės ir daugybinių židinių susidarymo) arba neutrofilų (su atskirų didelių židinių kazeozine nekroze). Esant plačiai paplitusiems kazeoziniams pleuros pažeidimams, eksudatas tampa seroziškai pūlingas arba pūlingas (su labai plačiais pažeidimais) su daugybe neutrofilų;
• Mycobacterium tuberculosis aptinkama pleuros ertmėje, tiek mikroskopu, tiek sėjant eksudatą.

Esant išplitusiai kazeozinei pleuros nekrozei, irstant dideliems tuberkulioziniams židiniams pleuroje ir užblokavus eksudato rezorbcijos mechanizmus, gali išsivystyti pūlingas tuberkuliozinis pleuritas (tuberkuliozinė empiema). Šiuo atveju klinikiniame vaizde dominuoja labai ryškus intoksikacijos sindromas: kūno temperatūra pakyla iki 39 °C ir daugiau; atsiranda stiprus prakaitavimas (ypač būdingas gausus prakaitavimas naktį); pacientai krenta svorio. Būdingas dusulys, didelis silpnumas, skausmas šone, ryški leukocitozė periferiniame kraujyje, padidėjusi ESR, dažnai limfopenija. Pleuros punkcija atskleidžia pūlingą eksudatą.

Tuberkuliozinė pleuros empiema gali būti komplikuota bronchopleurinės arba krūtinės ląstos fistulės susidarymu.

Diagnozuojant tuberkuliozinį pleuritą, didelę reikšmę turi: anamnezės duomenys (plaučių tuberkuliozės ar kitos lokalizacijos buvimas pacientui ar artimiems giminaičiams), Mycobacterium tuberculosis nustatymas eksudate, ekstrapleurinių tuberkuliozės formų nustatymas, specifiniai pleuros biopsijos ir torakoskopijos duomenų rezultatai. Būdingi pleuros tuberkuliozės požymiai torakoskopijoje yra soros formos gumbai ant parietalinės pleuros, plačios kazeozės sritys ir ryškus polinkis formuotis pleuros sąaugoms.

Parapneumoninis eksudacinis pleuritas

Bakterinės pneumonijos 40 % pacientų komplikuojasi eksudaciniu pleuritu, virusinės ir mikoplazminės – 20 % atvejų. Streptokokinės ir stafilokokinės pneumonijos ypač dažnai komplikuojasi eksudacinio pleurito išsivystymu.

Pagrindiniai parapneumoninio eksudacinio pleurito požymiai yra šie:

• ūminis pasireiškimas su stipriu krūtinės skausmu (prieš atsirandant išsiliejimui), aukšta kūno temperatūra;
• dešinės pusės išsiliejimų dominavimas;
• žymiai didesnis dvišalių išsiliejimų dažnis, palyginti su tuberkulioziniu eksudaciniu pleuritu;
• eksudacinio pleurito išsivystymas diagnozuotos pneumonijos fone ir radiologiškai nustatytas pneumoninis židinis plaučių parenchimoje;
• didelis pūlingų eksudatų dažnis su dideliu neutrofilų skaičiumi, tačiau ankstyvos ir tinkamos antibakterinės terapijos metu eksudatas gali būti daugiausia limfocitinis. Kai kuriems pacientams galimas hemoraginis eksudatas, pavieniais atvejais – eozinofilinis arba cholesterolio išsiskyrimas;
• reikšminga leukocitozė periferiniame kraujyje ir ESR padidėjimas daugiau nei 50 mm h (dažniau nei esant kitoms pleurito etiologijoms);
• greitas teigiamo poveikio atsiradimas veikiant tinkamam antibakteriniam gydymui;
• Aptikus patogeną efuzijoje (sėjant eksudatą ant tam tikrų maistinių terpių), mikoplazminis eksudacinio pleurito pobūdis patvirtinamas padidėjus antikūnų prieš mikoplazmos antigenus titrams kraujyje.

Grybelinės etiologijos eksudacinis pleuritas

Grybelinis pleuritas sudaro apie 1% visų išsiliejimų. Grybelinis eksudacinis pleuritas pirmiausia išsivysto asmenims, kurių imuninė sistema yra smarkiai sutrikusi, taip pat tiems, kurie gydomi imunosupresantais, gliukokortikoidais, ir pacientams, sergantiems cukriniu diabetu.

Eksudacinį pleuritą sukelia šie grybų tipai: aspergiliai, blastomicetai, kokcidioidai, kriptokokai, histoplazma, aktinomicetai.

Grybelinis eksudacinis pleuritas savo eiga panaši į tuberkuliozę. Paprastai pleuritas derinamas su grybeline plaučių parenchimos infekcija, pasireiškiančia židinine pneumonija, infiltraciniais pokyčiais, abscesais ir net ėduonies ertmėmis.

Pleuritas sergant grybeliniu eksudaciniu pleuritu paprastai būna serozinis (serofibrininis), jame pastebimai vyrauja limfocitai ir eozinofilai. Kai subkapsulinis abscesas prasiveržia į pleuros ertmę, skystis tampa pūlingas.

Grybelinio eksudacinio pleurito diagnozė patvirtinama pakartotinai aptikus grybelines miceles pleuros skystyje, skrepliuose, taip pat pakartotinai išskyrus grybelinę pasėlį sėjant eksudatą, pleuros biopsiją, skreplius ir pūlius iš fistulių. Remiantis K. S. Tyuhtino ir S. D. Poletajevo duomenimis, grybelinė pasėlis iš eksudato išskiriamas 100 % pacientų, sergančių blastomikoze, 40–50 % pacientų, sergančių kriptokokoze, 20 % pacientų, sergančių kokcidioidomikoze, ir beveik visais atvejais pleuros biopsijos sėjimo metu.

Be to, diagnozuojant grybelinį eksudacinį pleuritą, didelę reikšmę turi serologiniai kraujo serumo ir eksudato tyrimo metodai – dideli antikūnų titrai komplemento fiksacijos, agliutinacijos-nusodinimo reakcijoje su tam tikrų grybelių antigenais. Antikūnus taip pat galima aptikti imunofluorescencijos ir radioimunologiniais metodais. Teigiami odos testai, įvedus atitinkamo grybelio alergenus, gali turėti tam tikrą diagnostinę vertę.

[ 10 ], [ 11 ]

Aspergiliozės pleuritas

Aspergiliozinis eksudacinis pleuritas dažniausiai išsivysto pacientams, sergantiems dirbtiniu pneumotoraksu (ypač bronchopleurinės fistulės susidarymo atveju), ir pacientams, kuriems atlikta plaučių rezekcija. Pleuros skystyje gali būti rudų gumulėlių, kuriuose randami aspergiliai. Taip pat būdingas kalcio oksalato kristalų buvimas efuzijoje.

Diagnozė patvirtinama pleuros skysčio pasėlyje, pasėtame ant specialios terpės, nustatant aspergilius, o pleuros skystyje radioimunologiniu metodu nustatant antiaspergilius.

[ 12 ], [ 13 ]

Blastomikozės pleuritas

Blastomikozinis eksudacinis pleuritas savo klinikiniu vaizdu primena tuberkuliozinį pleuritą. Dažnai stebimi infiltraciniai pokyčiai plaučių parenchimoje. Eksudate vyrauja limfocitai. Mikroskopinė analizė gali aptikti tipinius mieliagrybius Blastomyces dermatitidis, pleuros skysčio pasėlis blastomikozei visada teigiamas. Nekazeozinės granulomos aptinkamos pleuros biopsijose.

[ 14 ]

Kokcidioidomikozės pleuritas

Eksudacinis pleuritas sergant kokcidioidomikozėmis 50% atvejų lydimas infiltracinių pokyčių plaučiuose, mazginės arba daugiaformės eritemos, eozinofilijos periferiniame kraujyje. Pleuritas yra eksudatas, jame yra daug mažų limfocitų ir nustatomas didelis gliukozės kiekis, efuzijos eozinofilija nėra būdinga.

Pleuros biopsijos metu aptinkamos kazeozinės ir nekazeozinės granulomos. Pleuros biopsijos pasėlis kokcidiozei nustatyti yra teigiamas 100 % atvejų, o efuzinis pasėlis – teigiamas tik 20 % atvejų. Visiems pacientams teigiamas odos testas dėl Coccidioides immitis. Praėjus šešioms savaitėms nuo ligos pradžios, komplemento fiksacijos reakcijos būdu aptinkami antikūnai, kurių titras yra 1:32.

[ 15 ], [ 16 ]

Kriptokoktinis pleuritas

Cryptococcus neotormans yra visur paplitęs ir gyvena dirvožemyje, ypač jei jis užterštas kiaulių išmatomis. Kriptokokinės genezės eksudacinis pleuritas dažniausiai išsivysto pacientams, sergantiems hemoblastoze, ir paprastai yra vienpusis. Daugumai pacientų kartu su pleuritu yra plaučių parenchimos pažeidimas intersticinės infiltracijos arba mazginio darinio pavidalu. Pleuritas yra eksudatas ir jame yra daug mažų limfocitų. Didelis kriptokokinių antigenų kiekis randamas pleuros skystyje ir kraujo serume. Kriptokokinės genezės pleuritą patvirtina teigiamas pleuros skysčio pasėlio ir pleuros ar plaučių biopsijos dėl kriptokokų rezultatas.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Histoplazmozės pleuritas

Histoplasma capsulatum plačiai paplitusi dirvožemyje ir retai sukelia pleuritą. Paprastai histoplazmos sukeltas eksudacinis pleuritas turi poūmę eigą, plaučių pokyčiai pasireiškia infiltratais arba subpleuriniais mazgeliais.

Pleuritas yra eksudatas, kuriame yra daug limfocitų. Pleuros biopsijos metu aptinkama nekazeazinė granuloma. Diagnozė patvirtinama gavus histoplazmos pasėlį pleuros skysčio, skreplių, pleuros biopsijos metu ir atlikus biopsijos medžiagos bakterioskopiją. Pacientų kraujyje gali būti dideli antikūnų prieš histoplazmą titrai, kurie nustatomi imunoelektroforezės būdu.

Aktinomikotinis pleuritas

Aktinomicetai yra anaerobinės arba mikroaerofilinės gramteigiamos bakterijos, kurios paprastai gyvena burnos ertmėje. Infekcija aktinomicetais dažniausiai įvyksta nuo užkrėstų dantenų, kariozinių dantų ir paties paciento tonzilių. Aktinomikozei būdingas abscesų susidarymas, uždegiminio proceso perėjimas į krūtinės ląstą su pleurotorakalinių fistulių susidarymu. Gali susidaryti periferiniai odos, poodiniai ir raumenų abscesai.

Būdingas pleuros eksudato bruožas sergant aktinomikoze yra 1–2 mm skersmens sieros granulių buvimas – tai plonų bakterijų siūlų gumulėliai. Aktinomikozinio eksudacinio pleurito diagnozė nustatoma nustatant Izraelio aktinomices, sėjant pleuros skystį ant specialios terpės. Taip pat galima dažyti eksudato tepinėlius pagal Gramą ir aptikti plonus gramteigiamus siūlus su ilgomis šakomis, kas būdinga aktinomikozei.

[ 21 ], [ 22 ]

Parazitinės etiologijos pleuritas

Dažniausiai eksudacinis pleuritas stebimas sergant amebiaze, echinokokoze ir paragonimiaze.

Amebinis pleuritas

Amebiazės sukėlėjas yra Entamoeba histolytica. Amebinis eksudacinis pleuritas dažniausiai atsiranda, kai amebinis kepenų abscesas prasiveržia pro diafragmą į pleuros ertmę. Tai lydi aštrus skausmas dešiniajame hipochondriume ir dešinėje krūtinės pusėje, dusulys ir žymiai pakyla kūno temperatūra, kurią lydi šaltkrėtis. Pacientui pasireiškia pūlingas pleuritas. Pleuritas yra eksudatas, turintis būdingą „šokolado sirupo“ arba „silkių sviesto“ išvaizdą ir jame yra daug neutrofilinių leukocitų, hepatocitų ir mažų kietų netirpių kepenų parenchimos dalelių. 10 % pacientų eksudate randama amebų. Imunoradiologiniais metodais galima nustatyti didelius antikūnų prieš amebas titrus. Kepenų abscesą galima diagnozuoti ultragarsu ir kompiuterine tomografija.

[ 23 ], [ 24 ]

Echinokokinis pleuritas

Echinokokinis eksudacinis pleuritas išsivysto, kai kepenų, plaučių ar blužnies echinokokinė cista prasiveržia į pleuros ertmę. Labai retai cista išsivysto pirmiausia pačioje pleuros ertmėje. Prasiveržimo metu atitinkamoje krūtinės pusėje atsiranda labai aštrus skausmas, stiprus dusulys, dėl echinokokinių antigenų patekimo gali išsivystyti anafilaksinis šokas. Kai pūliuojanti echinokokinė cista prasiveržia į pleuros ertmę, susidaro pleuros empiema.

Pleuros efuzija yra eksudatas, kuriame yra daug eozinofilų (neutrofilų antrinės skysčio infekcijos atveju), taip pat skoleksai su echinokokų kabliukais, echinokokinės cistos membranos. Pleuros biopsijoje taip pat aptinkami skoleksai su parazito kabliukais.

Odos mėginys su echinokokiniu antigenu (Katsoni testas) yra teigiamas 75 % atvejų. Antikūnai prieš echinokokinį antigeną kraujyje taip pat aptinkami naudojant komplemento fiksacijos reakciją (Weinbergo testą).

[ 25 ], [ 26 ]

Paragonimiasis pleuritas

Paragonimizė išsivysto užsikrėtus plaučių trematodu Paragonimus westermani arba miyazflkii. Žmogus užsikrečia suvalgęs žalių arba nepakankamai termiškai apdorotų krabų ar vėžių, kuriuose yra parazito lervų. Lervos patenka į žmogaus žarnyną, tada pro žarnyno sienelę patenka į pilvo ertmę, tada migruoja į diafragmą, per ją prasiskverbia į pleuros ertmę, o vėliau per visceralinę pleurą į plaučius. Plaučiuose lervos virsta suaugusiais plaučių trematodais, kurie daugelį metų parazituoja plaučiuose ir kasdien padeda apie 10 000 kiaušinėlių.

Eksudacinio pleurito išsivystymas yra itin būdingas paragonimiozei. Tuo pačiu metu daugeliui pacientų plaučiuose atsiranda židininių ir infiltracinių pokyčių. Būdingi paragonimiazės eksudacinio pleurito požymiai yra šie:

• ilgalaikis kursas su ryškių pleuros sukibimų susidarymu;
• mažas gliukozės kiekis pleuros eksudate ir didelis laktatdehidrogenazės bei IgE kiekis, kai IgE kiekis dar didesnis nei kraujyje;
• ryški pleuros skysčio eozinofilija;
• plaučių siurbikės kiaušinėlių, padengtų lukštais, aptikimas pleuros skystyje, skrepliuose ir išmatose;
• teigiamas odos testas su plaučių siurbiko antigenu;
• didelis antikūnų titras kraujyje.

Endeminiai infekcijos židiniai yra Tolimuosiuose Rytuose.

Naviko etiologijos pleuritas

Iš visų pleurito išsiliejimų navikiniai išsiliejimai sudaro 15–20 %. Remiantis Light (1983) duomenimis, 75 % piktybinių pleurito išsiliejimų sukelia plaučių vėžys, krūties vėžys ir limfoma. Plaučių vėžys yra dažniausias pleurito išsiliejimą sukeliantis navikas. Pasak N. S. Tyukhtino ir S. D. Poletajevo (1989), plaučių vėžys (dažniausiai centrinis) diagnozuojamas 72 % pacientų, sergančių navikiniu pleuritu.

Antra pagal dažnumą piktybinio eksudacinio pleurito priežastis yra metastazavęs krūties vėžys, trečia – piktybinė limfoma, limfogranulomatozė. Kitais atvejais kalbame apie pleuros mezoteliomą, kiaušidžių ir gimdos vėžį, įvairių virškinamojo trakto dalių vėžį ir kitų lokalizacijų navikus.

Pagrindiniai pleuros efuzijos susidarymo mechanizmai piktybiniuose navikuose yra (Light, 1983):

• naviko metastazės pleuroje ir reikšmingas jo kraujagyslių pralaidumo padidėjimas;
• limfagyslių obstrukcija metastazėmis ir staigus skysčių rezorbcijos sumažėjimas iš pleuros ertmės;
• tarpuplaučio limfmazgių pažeidimas ir sumažėjęs limfos nutekėjimas iš pleuros;
• krūtinės ląstos limfinio latako obstrukcija (chilotorakso išsivystymas);
• hipoproteinemijos atsiradimas dėl vėžio intoksikacijos ir kepenų baltymų formavimo funkcijos sutrikimo.

Auglio kilmės pleuritas turi gana būdingų savybių:

• laipsniškas efuzijos ir kitų klinikinių simptomų (silpnumo, anoreksijos, svorio kritimo, dusulio, kosulio su skrepliais, dažnai su krauju) vystymasis;
• pakankamai didelio kiekio skysčio aptikimas pleuros ertmėje ir jo greitas kaupimasis po torakocentezės;
• bronchogeninio vėžio požymių, padidėjusių tarpuplaučio limfmazgių ir metastazavusių plaučių pažeidimų nustatymas naudojant kompiuterinę tomografiją arba rentgenografiją (po preliminaraus eksudato pašalinimo iš pleuros ertmės);
• hemoraginis efuzijos pobūdis; piktybinėje limfomoje dažnai stebimas chilotoraksas;
• pleuros efuzijos atitikimas visiems eksudato kriterijams ir labai dažnai mažas gliukozės kiekis (kuo mažesnis gliukozės kiekis eksudate, tuo blogesnė paciento prognozė);
• piktybinių ląstelių aptikimas pleuros ertmėje; norint gauti patikimesnius rezultatus, patartina išanalizuoti kelis pleuros skysčio mėginius;
• Karcinoembrioninio antigeno nustatymas pleuros skystyje.

Jei pleuros eksudate nėra piktybinių ląstelių ir įtariate navikinį procesą, reikia atlikti torakoskopiją su pleuros biopsija ir vėlesnį histologinį tyrimą.

Pleuritas sergant piktybine mezotelioma

Piktybinė mezotelioma išsivysto iš pleuros ertmę dengiančių mezotelio ląstelių. Žmonės, ilgą laiką dirbę su asbestu, yra ypač jautrūs šio naviko išsivystymui. Laikotarpis tarp naviko išsivystymo ir sąlyčio su asbestu yra nuo 20 iki 40 metų.

Pacientų amžius svyruoja nuo 40 iki 70 metų. Pagrindiniai piktybinės mezoteliomos klinikiniai simptomai yra šie:

• palaipsniui didėjantis nuolatinio pobūdžio skausmas krūtinėje be aiškaus ryšio su kvėpavimo judesiais;
• paroksizminis sausas kosulys, nuolat didėjantis dusulys, svorio kritimas;
• Pleuritas yra dažniausias ir ankstyviausias piktybinės mezoteliomos požymis;
• viršutinės tuščiosios venos suspaudimo sindromas dėl augančio naviko (kaklo ir veido patinimas, kaklo ir viršutinės krūtinės dalies venų išsiplėtimas, dusulys); naviko augimas į perikardą ir širdies ertmių sieneles sukelia eksudacinį perikarditą, širdies nepakankamumą ir širdies aritmijas;
• būdingi duomenys plaučių kompiuterinėje tomografijoje - pleuros sustorėjimas su nelygia mazgine vidine riba, ypač plaučių apačioje, kai kuriais atvejais plaučiuose aptinkami naviko mazgeliai;
• Pleuros skysčio požymiai: gelsva arba seroziškai kruvina spalva; turi visus eksudato požymius; sumažėjęs gliukozės kiekis ir pH vertė; didelis hialurono rūgšties kiekis ir su tuo susijęs didelis skysčio klampumas; didelis limfocitų ir mezotelio ląstelių skaičius eksudato nuosėdose; piktybinių ląstelių aptikimas atliekant daugybinius eksudato tyrimus 20–30 % pacientų.

Galutiniam diagnozės patikrinimui reikia atlikti kelias parietalinės pleuros biopsijas, torakoskopiją su biopsija ir net diagnostinę torakotomiją.

Pleuritas sergant Meigso sindromu

Meigso sindromas – tai ascitas ir pleuritas sergant piktybiniais dubens organų navikais (kiaušidžių vėžiu, gimdos vėžiu). Šios lokalizacijos navikuose dėl pilvaplėvės karcinomatozės išsivysto reikšmingas ascitas, o ascitinis skystis per diafragmą patenka į pleuros ertmę. Dažniausiai pleuritas stebimas dešinėje, tačiau galima ir abipusė lokalizacija. Pleuritą taip pat gali sukelti naviko metastazės pleuroje.

Pleuritas sergant Meigso sindromu yra eksudatas, jame gali būti piktybinių ląstelių.

Pleuritas sergant sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis

Dažniausiai eksudacinis pleuritas išsivysto sergant sistemine raudonąja vilklige. Pleuros pažeidimas sergant šia liga stebimas 40–50 % pacientų. Eksudacinis pleuritas paprastai būna dvišalis, eksudatas serozinis, jame yra daug limfocitų, vilkligės ląstelių, randama antinuklearinių antikūnų. Būdingas eksudacinio pleurito, sergančio sistemine raudonąja vilklige, požymis yra didelis gliukokortikoidų terapijos efektyvumas. Pleuros biopsija atskleidžia lėtinį uždegimą ir fibrozę.

Sergant reumatu, eksudacinis pleuritas stebimas 2–3 % pacientų, efuzija yra serozinis eksudatas, jame yra daug limfocitų. Paprastai pleuritas išsivysto kitų reumato klinikinių apraiškų, pirmiausia reumatinio kardito, fone ir gerai reaguoja į gydymą nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Punktūrinė biopsija atskleidžia lėtinio pleuros uždegimo ir jos fibrozės vaizdą.

Eksudacinis pleuritas sergant reumatoidiniu artritu pasižymi lėtine recidyvuojančia eiga, eksudatas yra serozinis limfocitinis, jame yra didelio titro reumatoidinio faktoriaus (< 1:320), mažas gliukozės kiekis, didelis LDH kiekis ir aptinkami cholesterolio kristalai.

Eksudacinis pleuritas gali išsivystyti ir sergant kitomis sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis – sklerodermija, dermatomiozitu. Nustatant eksudacinio pleurito etiologinę diagnozę, naudojami šių ligų diagnostiniai kriterijai ir atmetamos kitos pleurito priežastys.

Pleuritas sergant ūminiu pankreatitu

Pleuritas sergant ūminiu pankreatitu arba sunkiu lėtinio pankreatito paūmėjimu stebimas 20–30 % atvejų. Šio išsiliejimo patogenezė yra kasos fermentų prasiskverbimas į pleuros ertmę per limfagysles per diafragmą.

Pleuritas atitinka eksudato požymius, yra serozinis arba seroziškai hemoraginis, jame gausu neutrofilų ir yra daug amilazės (daugiau nei kraujo serume). Pankreatogeninis efuzija dažniau lokalizuojasi kairėje ir turi polinkį į lėtinę eigą.

Pleuritas su uremija

Eksudacinis ureminis pleuritas dažniausiai derinamas su fibrininiu arba eksudaciniu perikarditu. Eksudatas yra seroziškai fibrininis, gali būti hemoraginis, jame yra mažai ląstelių, dažniausiai monocitų. Kreatinino kiekis pleuros skystyje yra padidėjęs, bet mažesnis nei kraujyje.

Vaistų sukeltas pleuritas

Gydant hidralazinu, novokainamidu, izoniazidu, chlorpromazinu, fenitoinu ir kartais bromokriptinu, gali pasireikšti pleuritas. Ilgalaikis gydymas šiais vaistais sukelia išsiliejimą. Taip pat dažnas vaistų sukeltas plaučių pažeidimas.

Pleuros empiema

Pleuros empiema (pūlingas pleuritas) yra pūlių sankaupa pleuros ertmėje. Pleuros empiema gali apsunkinti pneumonijos (ypač streptokokinės), savaiminio pneumotorakso, prasiskverbiančio į krūtinės ląstą, plaučių tuberkuliozės eigą, taip pat gali išsivystyti dėl pūlingo proceso perėjimo iš kaimyninių organų (ypač plyšus plaučių abscesui).

Pleuros empiemai būdingi šie klinikiniai ir laboratoriniai požymiai:

• atsiranda stiprus krūtinės skausmas ir dusulys;
• kūno temperatūra pakyla iki 39–40 °C, atsiranda stiprus šaltkrėtis ir gausus prakaitavimas;
• pažeistoje pusėje atsiranda krūtinės audinio patinimas;
• pastebimi ryškūs intoksikacijos simptomai: stiprus skausmas, bendras silpnumas, anoreksija, mialgija, artralgija;
• periferinio kraujo analizei būdinga reikšminga leukocitozė, leukocitų formulės poslinkis į kairę, staigus ESR padidėjimas ir toksinis neutrofilų granuliarumas;
• būdingas polinkis į kapsuliavimą;
• Eksudatas pūlingas, ląstelių sudėčiai būdingas didelis neutrofilinių leukocitų skaičius (daugiau nei 85 % visų ląstelių, absoliutus neutrofilų skaičius > 100 000 1 mm²), mažas gliukozės kiekis (mažiau nei 1,6 mmol/l), fibrinogeno nebuvimas (krešulys nesusidaro), didelis bendro LDH kiekis (daugiau nei 5,5 mmol/l/val.), mažas LDH1 kiekis (mažiau nei 20 %) ir didelis LDH5 kiekis (daugiau nei 30 %); pH < 7,2;
• Iš eksudato galima išskirti streptokokų, patogeninių stafilokokų ir kitų patogenų, ypač anaerobinių bakterijų, kultūrą.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pleuros išsiliejimas plaučių embolijoje

Pleuritas plaučių embolijos metu stebimas 30–50 % atvejų. Jų atsiradimą daugiausia lemia padidėjęs visceralinės pleuros pralaidumas plaučių infarkto projekcijoje. 20 % atvejų pleuritas plaučių embolijos metu yra transudatas; kitais atvejais tai yra eksudatai, kartais hemoraginiai.

Kilotoraksas

Kilotoraksas yra chilozinis pleuritas, t. y. limfos kaupimasis pleuros ertmėje. Pagrindinės kilotorakso priežastys yra krūtinės ląstos limfinio latako pažeidimas (operacijų stemplėje, aortoje ir traumos metu), taip pat limfinės sistemos ir tarpuplaučio venų užsikimšimas naviku (dažniausiai limfosarkoma). Kilotorakso išsivystymas taip pat itin būdingas limfangioleiomiomatozei.

Dažnai kilotorakso priežasties nustatyti nepavyksta. Toks kilotoraksas vadinamas idiopatiniu. Pasak Light (1983), idiopatinis kilotoraksas suaugusiesiems dažniausiai yra nedidelės krūtinės ląstos limfinio latako traumos (kosulio, žagsėjimo metu) pasekmė, kuri atsiranda pavalgius riebaus maisto. Retais atvejais kilotoraksas išsivysto sergant kepenų ciroze, širdies nepakankamumu.

Klinikiniai kilotorakso požymiai visiškai atitinka pleuros efuzijos simptomus: pacientai skundžiasi progresuojančia dusuliu ir sunkumu atitinkamoje krūtinės pusėje. Būdinga ūminė ligos pradžia. Skirtingai nuo kitos kilmės pleuros efuzijos, kilotoraksas paprastai nebūna lydimas krūtinės skausmo ir karščiavimo, nes limfa nedirgina pleuros.

Objektyvaus paciento tyrimo metu nustatomi pleuros išsiliejimo požymiai, kuriuos patvirtina rentgeno tyrimas.

Kilotorakso diagnozė patvirtinama pleuros punkcija. Kilotoraksui būdingos šios pleuros skysčio savybės:

• spalva yra pieniškai balta, skystis nėra skaidrus, drumstas, neturi kvapo;
• sudėtyje yra daug neutralių riebalų (trigliceridų) ir riebalų rūgščių, taip pat chilomikronų. Visuotinai pripažįstama, kad kilotoraksui būdingas didesnis nei 100 mg% trigliceridų kiekis. Jei trigliceridų kiekis yra mažesnis nei 50 mg%, pacientas neserga kilotoraksu. Jei trigliceridų kiekis yra nuo 50 iki 110 mg%, pleuros skystyje esančius lipoproteinus reikia nustatyti disko elektroforezės metodu poliakrilamido gelyje. Jei pleuros skystyje randama chilomikronų, tai yra kilotoraksas.

Chilotoraksui taip pat būdingas didelis neutralių riebalų (trigliceridų) lašų skaičius, aptinkamas mikroskopuojant chilozinio skysčio tepinėlius po dažymo Sudanu.

Ilgai sergant kilotoraksu, ypač susikaupus dideliam limfos kiekiui pleuros ertmėje, dėl plaučių suspaudimo ir tarpuplaučio išstūmimo būtina dažnai atlikti pleuros punkcijas. Dėl to netenkama daug limfos ir pacientas išseksta. Taip yra todėl, kad per krūtinės ląstos limfinį lataką kasdien patenka apie 2500–2700 ml skysčio, kuriame yra daug baltymų, riebalų, elektrolitų ir limfocitų. Natūralu, kad dažnas limfos šalinimas iš pleuros ertmės lemia paciento svorio kritimą ir imuninės būklės sutrikimą.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Pseudochilinis pleuritas

Pseudochilinis pleuritas (pseudochilotoraksas) yra drumsto arba pieniško skysčio, kuriame yra daug cholesterolio, kaupimasis pleuros ertmėje, nepažeidžiant krūtinės latako.

Paprastai pacientams, sergantiems pseudochilotoraksu, pleura sustorėja ir dažnai kalcifikuojasi dėl ilgo išsiliejimo pleuros ertmėje. Pleuros išsiliejimo trukmė gali svyruoti nuo 3 iki 5 metų, kartais net ilgiau. Manoma, kad cholesterolis pleuros skystyje susidaro dėl degeneracinių eritrocitų ir leukocitų pokyčių. Patologiniai pokyčiai pačioje pleuroje sutrikdo cholesterolio pernašą, todėl jis kaupiasi pleuros skystyje.

Visuotinai pripažįstama, kad pacientams, sergantiems ilgalaikiu pleuritu, stebimas į chilį panašus pleuritas. Tai dažniausiai stebima sergant tuberkulioze ir reumatoidiniu artritu.

Klinikinį pseudochilotorakso vaizdą apibūdina aukščiau aprašyti fiziniai ir radiologiniai pleurito simptomai. Galutinė diagnozė nustatoma atlikus pleuros punkciją ir ištyrus gautą pleurito skystį. Būtina atlikti diferencinę chilozinio ir pseudochilozinio efuzijos diagnostiką.

Diagnozės formulavimo pavyzdys

Dešinės pusės apatinės skilties pneumonija, sunki forma. Dešinės pusės pneumokokinis serozinis-fibrininis pleuritas, ūminė eiga. II stadijos kvėpavimo nepakankamumas.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]