Dilatacinės kardiomiopatijos gydymas

Pagrindiniai dilatacinės kardiomiopatijos gydymo tikslai yra šie: lėtinio širdies nepakankamumo korekcija, savalaikis antikoaguliantų ir antitrombocitinių vaistų skyrimas tromboembolinių komplikacijų profilaktikai ir gydymui prieširdžių virpėjimo atveju, aritmijų, įskaitant pavojingas gyvybei, gydymas, gyvenimo kokybės gerinimas ir paciento gyvenimo trukmės didinimas.

Pacientai, sergantys dilatacine kardiomiopatija, turėtų būti hospitalizuoti, jei:

• naujai nustatyti širdies nepakankamumo požymiai, siekiant išsiaiškinti jų genezę (įskaitant DCM);
• DCM eigos komplikacija su gyvybei pavojingų ritmo sutrikimų atsiradimu;
• progresuojantis širdies nepakankamumas, ambulatorinio gydymo neįmanomas;
• ūminio koronarinio nepakankamumo, ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo (širdies astma, plaučių edema) atsiradimas;
• CHF komplikacijų pridėjimas: pneumonija, ritmo sutrikimai, sisteminė embolija ir kt.;
• simptominė hipotenzija, alpimas.

Jei nustatomi dilatacinės kardiomiopatijos požymiai, pacientui reikia patarti mesti vartoti alkoholį, rūkyti, normalizuoti kūno svorį ir apriboti valgomosios druskos vartojimą (ypač esant edemos sindromui). Taip pat rekomenduojamas pakankamas fizinis aktyvumas, atitinkantis paciento būklę. Išsivysčius skilvelių ekstrasistolijai, būtina atmesti provokuojančius veiksnius (kavą, alkoholį, rūkymą, vėlyvą miegą).

Išsiplėtusios kardiomiopatijos gydymas vaistais

Atsižvelgiant į tai, kad pagrindinis dilatacinės kardiomiopatijos klinikinis sindromas yra širdies nepakankamumas, gydymo pagrindas turėtų būti AKF inhibitorių ir diuretikų skyrimas. AKF inhibitoriai ne tik padidina kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją, padidina pacientų toleranciją fiziniam aktyvumui ir kai kuriais atvejais pagerina kraujotakos nepakankamumo funkcinę klasę, bet ir pagerina gyvenimo trukmę, sumažina mirtingumą ir padidina išgyvenamumą pacientams, kuriems yra maža išstūmimo frakcija. Todėl AKF inhibitoriai yra pirmos eilės vaistai gydant pacientus, sergančius CHF. Šių vaistų vartojimas skirtas visoms simptominio širdies nepakankamumo stadijoms, susijusioms su sistoline miokardo disfunkcija.

Remiantis kai kuriais duomenimis, beta adrenoblokatoriai pagerina paciento prognozę ir bendrą būklę. Rekomenduojama pradėti gydymą mažomis dozėmis. Beta adrenoblokatorių grupės vaistai, veikiantys simpatoadrenalinės sistemos hiperaktyvaciją, parodė gebėjimą pagerinti hemodinamiką ir širdies nepakankamumo eigą, turėti apsauginį poveikį kardiomiocitams, sumažinti tachikardiją ir išvengti ritmo sutrikimų.

Širdies nepakankamumo gydymas turėtų būti atliekamas pagal Nacionalines CHF diagnostikos ir gydymo gaires.

Piktybinės skilvelių aritmijos yra pagrindinė staigios širdies mirties priežastis pacientams, sergantiems dilatacine kardiomiopatija. Tačiau pacientams, sergantiems pažengusia liga, bradiaritmijos, plaučių embolija ir kitų kraujagyslių tromboembolija bei elektromechaninė disociacija gali lemti iki 50 % širdies sustojimų. Europos kardiologų draugijos staigios mirties darbo grupė (2001 m.) rekomendavo naudoti šiuos staigios mirties dilatacine kardiomiopatija atveju žymenis:

• ilgalaikė skilvelinė tachikardija (I klasės įrodymai);
• sinkopinės būsenos (I klasės įrodymai);
• sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (IIa klasės įrodymai);
• trumpalaikė skilvelinė tachikardija (IIB įrodymų klasė);
• skilvelių tachikardijos sukėlimas elektrofiziologinio tyrimo metu (III klasės įrodymai).

Sinusinės tachikardijos atveju simptominis gydymas atliekamas beta adrenoblokatoriais arba verapamiliu, pradedant nuo minimalių dozių.

Pacientams, sergantiems skilveline ekstrasistolija, padidėja staigios mirties rizika, tačiau antiaritminiai vaistai nepagerina prognozės besimptomiais atvejais, diagnozavus „DCM“ arba esant tik palpitacijoms. Esant kairiojo skilvelio nepakankamumo simptomams, prie gydymo pridedami beta adrenoblokatoriai. Esant didelio laipsnio skilvelinei ekstrasistolijai, vartojami amjodaronas, sotalolis, Ia klasės antiaritminiai vaistai.

Esant skilvelinei tachikardijai ir hemodinamiškai reikšmingiems sutrikimams (sinkopei, presinkopei, arterinei hipotenzijai), reikėtų daryti prielaidą apie nepalankią ligos prognozę. Rekomenduojama skirti gydymą amiodaronu, kuris 10–19 % sumažina mirtingumą pacientams, kuriems yra didelė staigios mirties rizika, taip pat būtina apsvarstyti kardioverterio ar defibriliatoriaus implantavimo poreikį. Pacientams, sergantiems nuolatine skilveline tachikardija ir dilatacine kardiomiopatija, kai širdies transplantacija neįmanoma, pagrindinis gydymo metodas yra kardioverterio ar defibriliatoriaus implantavimas.

Skilvelinės tachikardijos paroksizmo stabdymo metodo pasirinkimą lemia hemodinamikos būsena: jei ji nestabili, atliekama sinchronizuota kardioversija (iškrovos galia 200 J). Esant stabiliai hemodinamikai, rekomenduojama į veną leisti lidokaino (bolusas + nuolatinė infuzija). Jei poveikio nėra, skiriamas amjodaronas arba prokainamidas. Jei skilvelinė tachikardija nepraeina, atliekama sinchronizuota kardioversija (iškrovos galia 50–100 J).

Prieširdžių virpėjimo atveju gydymo taktika priklauso nuo jo formos (paroksizminė, persistuojanti, permanentinė). Taigi, išsivysčius paroksizminei prieširdžių virpėjimui ir esant dažnam skilvelių ritmui, širdies nepakankamumo požymiams, kurie greitai nereaguoja į farmakologinius preparatus, indikuotina nedelsiant atliekama elektrinė kardioversija. Medikamentinė arba elektrinė kardioversija greitam sinusinio ritmo atkūrimui indikuotina pacientams, kuriems naujai nustatytas prieširdžių virpėjimo epizodas. Pacientams, sergantiems kardiomegalija, t. y. DCM, sinusinio ritmo atkūrimas esant permanentiniam prieširdžių virpėjimui yra kontraindikuotinas. Jei medikamentinė arba elektrinė kardioversija neefektyvi, skilvelių susitraukimų dažnio kontrolė atliekama kartu su antitromboziniu gydymu [indikuotina esant prieširdžių virpėjimui ir kairiojo skilvelio disfunkcijai (lėtinio širdies nepakankamumo atveju, kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija mažesnė nei 35%). Norint kontroliuoti širdies susitraukimų dažnį esant permanentiniam prieširdžių virpėjimui, veiksmingesnis yra širdies glikozidų ir beta adrenoblokatorių derinys.

Dilatacinės kardiomiopatijos chirurginis gydymas

Chirurginis išsiplėtusios kardiomiopatijos gydymas (širdies transplantacija, kardiomioplastika, dirbtinio kairiojo skilvelio naudojimas) nurodomas, kai vaistai neefektyvūs, tačiau atliekamas retai, daugiausia jauniems ir vidutinio amžiaus pacientams.

Širdies transplantacija indikuotina progresuojančiu širdies nepakankamumu ir jei DCM išsivystė pacientui iki 60 metų.

Pagrindinė širdies transplantacijos alternatyva šiandien yra kraujotakos palaikymo prietaisų, vadinamų dirbtiniais skilveliais, naudojimas.