Dilatacinės kardiomiopatijos diagnozė

Dilatacinės kardiomiopatijos diagnozė turėtų būti pagrįsta kitų širdies nepakankamumo priežasčių, tokių kaip koronarinė širdies liga, įgimti ir įgyti širdies defektai bei arterinė hipertenzija, atmetimu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Idiopatinės (pirminės) dilatacinės kardiomiopatijos diagnostiniai kriterijai

• Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija <45 % ir (arba) sutrumpėjimo frakcija <25 %, įvertinta echokardiografija, radionuklidų skenavimu arba angiografija.
• Kairiojo skilvelio galutinė diastolinė dimensija >117 % numatytos vertės, pakoreguotos pagal amžių ir kūno paviršiaus plotą.
• DCM diagnozės atmetimo kriterijai.
• Sisteminė hipertenzija (>160/100 mmHg).
• Vainikinių arterijų aterosklerozinis pažeidimas (vienos ar kelių pagrindinių šakų stenozė >50%).
• Piktnaudžiavimas alkoholiu (>40 g per dieną moterims ir >80 g per dieną vyrams ilgiau nei 5 metus po 6 mėnesių abstinencijos).
• Sisteminė liga, galinti sukelti dilatacinę kardiomiopatiją.
• Perikardo ligos.
• Įgimti ir įgyti širdies defektai.
• Plaučių širdis.
• Patvirtinta pagreitėjusi supraventrikulinė tachikardija.

Pacientai paprastai apibūdina įvairių širdies nepakankamumo simptomų, kurie per pastaruosius kelis mėnesius ar metus sustiprėjo, buvimą. Simptomai gali pasireikšti dar prieš nustatant kardiomegaliją echokardiografija ir krūtinės ląstos rentgenograma. Svarbu aktyviai išsiaiškinti piktnaudžiavimo alkoholiu faktą, nes jis gali turėti įtakos pirminės dilatacinės kardiomiopatijos progresavimui. Bendro tyrimo metu nustatomi širdies nepakankamumo požymiai: akrocianozė, apatinių galūnių edema, ortopnėja, pilvo tūrio padidėjimas, jungo venų patinimas.

Auskultuojant plaučius, apatinėse dalyse gali būti girdimi drėgni, duslūs, smulkiai burbuliuojantys karkalai.

Palpuojant širdį, pastebimas padidėjęs, difuzinis, į kairę ir žemyn pasislinkęs viršūninis impulsas. Dėl dešiniojo skilvelio hipertrofijos ir išsiplėtimo dažnai aptinkamas difuzinis ir padidėjęs širdies impulsas bei epigastrinė pulsacija.

Perkusija paprastai atskleidžia santykinio širdies bukumo ribų poslinkį į kairę ir į dešinę dėl kairiojo ir dešiniojo skilvelių išsiplėtimo, o į viršų – esant kairiojo prieširdžio išsiplėtimui. Absoliutus širdies bukumas gali padidėti dėl dešiniojo skilvelio išsiplėtimo.

Širdies auskultacijos metu pirmasis tonas viršūnėje susilpnėja, o viršūnėje taip pat girdimas protodiastolinis galopo ritmas (dėl trečiojo tono atsiradimo), kuris susijęs su skilvelių tūrio perkrova. Būdingi mitralinio ir triburio vožtuvų santykinio nepakankamumo ūžesiai. Išsivysčius prieširdžių virpėjimui ar ekstrasistolijai, širdies tonai yra aritmiški.

Tikslesniam paciento, sergančio DCM ir CHF, klinikinės būklės įvertinimui buvo pasiūlyta Rusijos klinikinio įvertinimo skalė (SHOKS), kurią sudaro 10 balų. Paciento apklausa ir apžiūra pagal SHOKS balus primena gydytojui visus būtinus tyrimus, kuriuos jis turi atlikti pacientui apžiūrėti. Apžiūros metu gydytojas užduoda klausimus ir atlieka tyrimus, atitinkančius balus nuo 1 iki 10. Taškai įrašomi į kortelę, kurie vėliau sumuojami. I FC CHF atitinka <3 balus SHOKS skalėje, II FC - 4-6 balus. III FC - 7-9 balus, IV FC >9 balus.

CHF klinikinės būklės vertinimo skalė (ŠOKS) (modifikuota Mareev V.Yu., 2000)

• Dusulys: 0 – nėra, 1 – fizinio krūvio metu, 2 – ramybės būsenoje.
• Ar per pastarąją savaitę keitėsi jūsų svoris: 0 – ne, 1 – padidėjo.
• Skundai dėl nereguliaraus širdies plakimo: 0 ne, 1 taip.
• Kokioje padėtyje pacientas guli lovoje: 0 – horizontaliai, 1 – pakelta galvūgalio dalis (dvi pagalvės), 2 – pakelta galvūgalio dalis ir pabunda nuo uždusimo, 3 – sėdint.
• Patinusios kaklo venos: 0 – nėra, 1 – gulint, 2 – stovint.
• Švokštimas plaučiuose: 0 - ne, 1 - apatinės dalys (iki 1/3), 2 - iki pečių (iki 2/3), 3 - per visą plaučių paviršių.
• Galopinio ritmo buvimas: 0 – ne, 1 – taip.
• Kepenys 0 – nepadidėjusios, 1 – iki 5 cm, 2 – daugiau nei 5 cm.
• Edema: 0 – nėra, 1 – pastingumas, 2 – edema, 3 – anasarka.
• Sistolinis kraujospūdis: 0 - >120 mmHg, 1 - 100-120 mmHg, 2 - <100 mmHg.

Laboratoriniai pirminės dilatacinės kardiomiopatijos tyrimai specifinių pokyčių neatskleidžia. Jais turėtų būti siekiama atmesti antrinę DKM: nustatyti fosforo (hipofosfatemija), kalcio (hipokalcemija), kreatinino ir azoto bazių (uremija), skydliaukės hormonų (hipotirozė arba hipertirozė), geležies (hemochromatozė) ir kt. serumo lygius. Privalomi ŽIV infekcijos ir hepatito C bei B virusų tyrimai.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dilatacinės kardiomiopatijos instrumentinė diagnostika

• Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka

Širdies padidėjimas, kardiotorakalinis santykis didesnis nei 0,5 – kardiomegalija, plaučių stazės požymiai, intersticinė arba alveolinė edema.

• Ramybės būsenos EKG. Holterio EKG monitoravimas.

Nespecifiniai ST segmento ir T bangos pokyčiai, sumažėjusi bangų įtampa, komplekso deformacija, dažnai sinusinė tachikardija, įvairūs ritmo ir laidumo sutrikimai.

Aptinka tachikardijos ar bradikardijos epizodus, ypač esant sinkopiniams ir presinkopiniams epizodams.

• Echokardiografija. Dvimatis (B ir 20) ir vienmatis (M) režimai.

Jie leidžia įvertinti kamerų dydį ir širdies sienelių storį, kraujo krešulių buvimą ar nebuvimą ertmėse, efuzijos buvimą perikardo ertmėje, taip pat greitai ir tiksliai įvertinti dešiniojo ir kairiojo skilvelių sistolinę funkciją.

• Echokardiografija. Doplerio režimas (pulsas, nuolatinis ir spalvotas).

Naudingiausias diagnozuojant mitralinį regurgitaciją (aptikimas ir sunkumo įvertinimas apskaičiuojant slėgio gradientą tiriamajame vožtuve), sistolinę ir diastolinę miokardo disfunkciją.

• Echokardiografija. Dobutamino krūvio echokardiografija.

Tai leidžia aptikti gyvybingų miokardo ir randinių pokyčių sritis ir gali būti naudinga sprendžiant dėl miokardo revaskuliarizacijos kai kuriems pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, dažniau diferencinės diagnostikos tikslais su išemine dilatacine kardiomiopatija.

• Širdies kateterizacija ir angiografija.

Rekomenduojama įvertinti širdies ertmių dydį, nustatyti galinį diastolinį slėgį kairiajame skilvelyje ir kairiajame prieširdyje, plaučių arterijos pleištinį slėgį ir plaučių arterijos sistolinį slėgį, taip pat atmesti vainikinių arterijų aterosklerozę (VAL) vyresniems nei 40 metų pacientams, jei yra atitinkamų simptomų arba didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika.

• Endomiokardinė biopsija.

Dažniau, įtarus uždegiminę kardiomiopatiją, miokardito ir kardiomiopatijos diferencinei diagnozei galima įvertinti raumenų filamentų ir miokardo ląstelių infiltracijos laipsnį.

Diagnozės formulavimo pavyzdys

Idiopatinė dilatacinė kardiomiopatija. Prieširdžių virpėjimas, nuolatinė forma, tachisistolija. NC II B, III FC.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diferencinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama su kitomis kardiomiopatijos formomis, taip pat būtina atmesti kairiojo skilvelio aneurizmos, aortos stenozės, lėtinės plaučių širdies ligos ir kt. buvimą.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]