Dirbtinis pneumotoraksas

Dirbtinis pneumotoraksas yra oro patekimas į pleuros ertmę, dėl kurio pažeistas plautis suyra.

Prieš atrandant specifinius chemoterapinius vaistus, dirbtinis pneumotoraksas buvo laikomas veiksmingiausiu pacientų, sergančių destruktyviomis plaučių tuberkuliozės formomis, gydymo metodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dirbtinio pneumotorakso indikacijos

Nustatant dirbtinio pneumotorakso taikymo indikacijas, reikalingas griežtai individualus požiūris.Kiekvienu atveju atsižvelgiama ne tik į proceso stadiją, plaučių pažeidimo paplitimą ir pobūdį, bet ir į bendrą paciento būklę, jo amžių ir kitus veiksnius.

Pagrindinės dirbtinio pneumotorakso taikymo indikacijos:

• Mycobacterium tuberculosis atsparumas daugeliui vaistų:
• pacientų netoleravimas arba padidėjęs jautrumas vaistams nuo tuberkuliozės:
• kai kurios gretutinės ligos ar būklės, kurios riboja tinkamos chemoterapijos skyrimą visa apimtimi ir per nustatytą laiką.

Dirbtinis pneumotoraksas taip pat skiriamas pacientams, kuriems buvo taikytas 3 mėnesių chemoterapijos kursas, esant atviroms ertmėms ir irimo ertmėms infiltracinėje, židininėje, kaverninėje ir ribotai hematogeniškai išplitusioje plaučių tuberkuliozei irimo fazėje. Esant plačiai paplitusiai, dirbtinio pneumotorakso įvedimas gali paūminti procesą ir sukelti pneumopleuritą.

Pagal šiuo metu patvirtintus standartus plaučių tuberkuliozės gydymas atliekamas etapais. Dirbtinio pneumotorakso užduotys kiekviename gydymo etape yra skirtingos.

Indikacijos jo vartojimui 1 etape (intensyvioje chemoterapijos fazėje pacientams, kuriems neseniai diagnozuota plaučių tuberkuliozė):

• negalėjimas atlikti visavertės chemoterapijos dėl mikobakterijų tuberkuliozės atsparumo vaistams arba gydymą ribojančių šalutinių poveikių:
• ligos regresijos nebuvimas intensyvios gydymo fazės pabaigoje.

Dirbtinio pneumotorakso panaudojimo 1 stadijoje tikslas – kuo greičiau visiškai pasveikti pacientui, nenaudojant chirurginių metodų. Pneumotoraksas gali būti taikomas per 1–3 mėnesius nuo chemoterapijos pradžios. Kolapso terapijos trukmė – 3–6 mėnesiai.

Antrajame etape (kai intensyvi chemoterapijos fazė pratęsiama iki 4–12 mėnesių) šio tipo kolapso terapija gali būti naudojama kaip papildomas metodas:

• naujai diagnozuotiems pacientams, sergantiems išplitusia tuberkulioze, kuriems intensyvios gydymo fazės metu nebuvo indikacijų dirbtinio pneumotorakso naudojimui, tačiau po chemoterapinio gydymo buvo pasiektas teigiamas poveikis (proceso sunkumo sumažėjimas, destrukcijos ertmių skaičiaus sumažėjimas, dalinė uždegiminės infiltracijos rezorbcija);
• naujai diagnozuotiems pacientams, kuriems dėl nepakankamo gydymo išsivystė antrinis atsparumas vaistams nuo tuberkuliozės.

Dirbtinio pneumotorakso naudojimas 2 stadijoje yra bandymas pasiekti visišką paciento pasveikimą arba pasiruošimo operacijai etapas. Pneumotoraksas taikomas praėjus 4–12 mėnesių nuo chemoterapijos pradžios. Kolapso terapijos trukmė – iki 12 mėnesių.

Trečiajame etape (praėjus daugiau nei 12 mėnesių nuo chemoterapijos pradžios), po kelių neefektyvių, nepakankamų ar nutrauktų gydymo kursų, išsivysčius atsparumui daugeliui vaistų ir susidarius ertmėms, pagrindinis pneumotorakso taikymo tikslas yra paruošti pacientą chirurginiam gydymui. Dirbtinis pneumotoraksas šiems pacientams taikomas praėjus 12–24 mėnesiams nuo chemoterapijos pradžios. Kolapso terapijos trukmė – iki 12 mėnesių.

Kartais dirbtinis pneumotoraksas skiriamas dėl skubių ar gyvybiškai svarbių indikacijų (esant sunkiam pasikartojančiam plaučių kraujavimui, kuris nereaguoja į kitus gydymo metodus).

Svarbi proceso lokalizacija. Pneumotoraksas dažnai taikomas, kai plaučių viršūniniame, užpakaliniame ir priekiniame segmentuose yra destrukcijos ertmės arba kavernos. Tokiu atveju, norint pasiekti maksimalų efektą, dažnai naudojamas vienpusis dirbtinis pneumotoraksas.

Šio metodo taikymas esant abipusiam plaučių pažeidimui yra pagrįstas. Pneumotorakso taikymas didesnio pažeidimo pusėje padeda stabilizuoti tuberkuliozės procesą priešingoje pusėje ir panaikinti pokyčius antrajame plautyje. Esant abipusiams procesams, dirbtinis pneumotoraksas kartais taikomas mažesnio pažeidimo pusėje, ruošiantis pacientui operacijai priešingame plautyje. Esant lokalizuotiems procesams abiejuose plaučiuose, pneumotoraksas kartais taikomas abiejose pusėse vienu metu arba nuosekliai, siekiant maksimalaus kompleksinio gydymo efekto. Tokiems pacientams reikalingas išsamus tyrimas, siekiant įvertinti kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių sistemų būklę. Rekomenduojama antrąjį pneumotoraksą taikyti praėjus 1-2 savaitėms po pirmojo taikymo. Dujų burbuliukų susidarymo sekos klausimas kiekvienu atveju sprendžiamas individualiai. Dažniausiai pneumotorakso gydymas pradedamas didesnio pažeidimo pusėje.

Paciento amžius yra tam tikros svarbos. Prireikus dirbtinis pneumotoraksas naudojamas tiek vyresnio amžiaus pacientams, tiek paauglystėje.

Šiuo metu, be medicininių indikacijų, yra ir socialinių bei epidemiologinių indikacijų. Atsižvelgiant į didelę rezervinių vaistų, skirtų gydyti tuberkuliozės formas, turinčias atsparumą daugeliui vaistų, kainą, patartina išplėsti dirbtinio pneumotorakso vartojimo indikacijas. Pneumotorakso įvedimas paprastai per trumpą laiką nutraukia tuberkuliozės mikobakterijų išsiskyrimą, pacientas nustoja būti pavojingas kitiems.

Pasirengimas dirbtiniam pneumotoraksui

Prieš taikant pneumotoraksą, specialaus paciento paruošimo nereikia. Kai kuriais atvejais leidžiama skirti skausmą malšinančių vaistų ir desensibilizuojančių vaistų.

Dirbtinio pneumotorakso terapinio poveikio mechanizmas

Dirbtinio pneumotorakso naudojimas gydant plaučių tuberkuliozę yra įmanomas dėl plaučių elastingumo savybių. Sumažėjusi elastinė trauka ir dalinis plaučių kolapsas sukelia sienelių kolapsą ir destrukcijos ertmių ar ertmių užsidarymą. Esant hipotenziniam dirbtiniam pneumotoraksui, kai plaučiai kolapsuoja 1/3 tūrio ir yra neigiamas intrapleurinis slėgis, kvėpavimo judesių amplitudė sumažėja, pažeista plaučių sritis yra santykinės ramybės būsenoje, tuo pačiu metu dalyvaujant dujų mainuose. Padidėjęs slėgis pleuros ertmėje lemia kraujotakos persiskirstymą ir aktyvios perfuzijos zonos poslinkį iš apatinių plaučių dalių į viršutines. Tai padeda pagerinti vaistų tiekimą į labiausiai pažeistas plaučių vietas. Dirbtinis pneumotoraksas sukelia limfostazę, sulėtina toksinų absorbciją, sustiprina fagocitozę, stimuliuoja fibrozę ir židinių kapsuliaciją, taip pat stimuliuoja reparacinius procesus, infiltracinių-uždegiminių pokyčių rezorbciją, puvimo ertmių gijimą, jų vietoje susidarant linijiniams arba žvaigždėtiems randams. Pneumotorakso terapinis poveikis taip pat pagrįstas kitais neurorefleksiniais ir humoraliniais mechanizmais.

Dirbtinio pneumotorakso technika

Yra daugiau nei 200 skirtingų dirbtinio pneumotorakso prietaisų modifikacijų. Daugelio jų veikimo principas pagrįstas susisiekiančių indų dėsniu: skystis iš vieno indo patenka į kitą ir išstumia orą, kuris, patekęs į pleuros ertmę, sudaro dujų burbulą.

Kasdieniam darbui rekomenduojamas prietaisas APP-01. Jį sudaro du sujungti indai (po 500 ml) su skirtukais oro tūriui nustatyti (dujų skaitiklis). Jie sujungti vienas su kitu ir su pleuros ertme per trijų padėčių vožtuvą. Skysčio perkėlimas iš vienos talpyklos į kitą lemia oro išstūmimą į pleuros ertmę.

Būtina bet kurio dirbtinio pneumotorakso įvedimo prietaiso dalis yra vandens manometras. Jis leidžia gydytojui nustatyti adatos vietą (pleuros ertmėje, plaučiuose, kraujagyslėje) ir slėgį pleuros ertmėje prieš įvedant dujas, jų įvedimo metu ir po manipuliacijos.

Įkvėpus slėgis pleuros ertmėje paprastai yra nuo -6 iki -9 cm H2O, iškvėpus - nuo -6 iki -4 cm H2O. Sukėlus pneumotoraksą ir susidarius dujų burbului, plaučiai turėtų susitraukti mažiau nei 1/3 savo tūrio, tačiau gali dalyvauti kvėpavimo akte. Įkvėpus oro, slėgis pleuros ertmėje padidėja, tačiau jis turėtų išlikti neigiamas: įkvėpus nuo -4 iki -5 cm H2O, o iškvėpus - nuo -2 iki -3 cm H2O.

Jei pneumotorakso metu adata įduriama į plaučius arba bronchų spindį, manometras registruoja teigiamą slėgį. Pradūrus kraujagyslę, kraujas priteka į adatą. Jei adata įduriama į krūtinės ląstos minkštuosius audinius, slėgio svyravimų nėra.

Tuberkuliozės gydymo dirbtinio pneumotorakso būdu procesas susideda iš kelių etapų:

• dujų burbulo susidarymas;
• dirbtinio pneumotorakso palaikymas nuolatinių įpūtimų pagalba;
• Insufliacijos nutraukimas ir dirbtinio pneumotorakso pašalinimas.

Norint sukelti pneumotoraksą, pacientas paguldomas ant sveikosios pusės, oda apdorojama 5% alkoholio tirpalu su jodu arba 70% etilo alkoholio tirpalu. Specialia adata su įtvaru praduriama krūtinės ląsta trečioje, ketvirtoje arba penktoje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės pažasties linijos. Pradūrus intratorakalinę fasciją ir parietalinę pleurą, įtvaras išimamas, adata pritvirtinama prie manometro ir nustatoma adatos vieta.

Dujų švirkšti draudžiama, jei nėra slėgio svyravimų, sinchroninių su kvėpavimo judesiais, arba jei nėra tikrumo, kad adata yra laisvoje pleuros ertmėje. Slėgio svyravimų nebuvimą gali sukelti adatos užsikimšimas audiniu ar krauju. Tokiais atvejais adatą reikia išvalyti stiletu ir pakeisti adatos padėtį. Stabilus neigiamas slėgis pleuros ertmėje, kintantis priklausomai nuo kvėpavimo fazės, rodo teisingą adatos padėtį pleuros ertmėje. Pradinio dujų burbulo susidarymo metu įleidžiama 200–300 ml oro, pakartotinai – 400–500 ml. Pradinis ir galutinis manometro rodmenys, taip pat įleisto oro kiekis, užrašomi protokole. Įrašas daromas trupmena: skaitiklis rodo slėgį įkvėpimo metu, vardiklis – slėgį iškvėpimo metu. Pavyzdys: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Per pirmąsias 10 dienų po dirbtinio pneumotorakso įvedimo įpūtimai atliekami kas 2–3 dienas; susidarius dujų burbului ir plaučių kolapsui, intervalai tarp įpūtimų padidinami iki 5–7 dienų, o įvedamų dujų kiekis padidinamas iki 400–500 ml.

Pritaikius pneumotoraksą, būtina įvertinti jo veiksmingumą, tolesnio gydymo tinkamumą ir korekcijos galimybę. Šie klausimai išsprendžiami per 4–8 savaites nuo pneumotorakso pritaikymo momento. Optimaliu plaučių kolapsu laikomas minimalus plaučių tūrio sumažėjimas, kuriam esant pneumotoraksas suteikia reikiamą terapinį poveikį.

Dirbtinio pneumotorakso variantai

Visiškas hipotenzinis pneumotoraksas – plaučiai tolygiai susitraukia 1/3 savo tūrio, įkvėpus intrapleurinis slėgis yra (-4)-(-3) cm H2O, iškvepiant (-3)-(-2) cm H2O. Funkciniai parametrai išlieka.

Pilnas hipertenzinis pneumotoraksas – plaučiai tolygiai susitraukia perpus ar daugiau savo tūrio, intrapleurinis slėgis teigiamas, plaučiai nedalyvauja kvėpavime. Naudojamas kraujavimui stabdyti.

Selektyvus teigiamas pneumotoraksas – pažeistų plaučių sričių kolapsas, įkvėpimo metu intrapleurinis slėgis (-4)-(-3) cm H2O. Iškvėpimo metu (-3)-(-2) cm H2O, pažeistos plaučių sritys išsitiesina ir dalyvauja kvėpavime.

Selektyviai neigiamas pneumotoraksas – sveikų plaučių dalių kolapsas be pažeistų sričių kolapso, ertmės ištempimas sąaugomis, plyšimo grėsmė. Reikalinga chirurginė korekcija.

Dirbtinio pneumotorakso rezultatus įtakojantys veiksniai

Pagrindinė dirbtinio pneumotorakso neefektyvumo priežastis yra pleuros sąaugos ir jungtys, kurios neleidžia visiškai subliūkšti pažeistoms plaučių sritims ir užgyti ertmėms. Sąaugos susidaro daugumai (iki 80%) pacientų, sergančių plaučių tuberkulioze. Skiriami šie pleuros sąaugų tipai: juostelės formos, vėduoklės formos, piltuvo formos, plokštuminiai. Šiuolaikinės chirurginės technologijos, naudojant videotorakoskopiją, leidžia efektyviai ir saugiai atskirti tokias sąaugas. Videotorakoskopijos kontraindikacijos yra plačios (daugiau nei dviejų segmentų), tankios plaučių sąaugos su sudėtinga sienele (sąaugų atskyrimas yra techniškai sudėtingas).

Videotorakoskopinė dirbtinio pneumotorakso korekcija atliekama taikant bendrąją nejautrą. Būtina operacijos sąlyga – atskira bronchų intubacija, „išjungiant“ operuotą plautį nuo ventiliacijos. Kai kuriais atvejais vietoj plaučių „išjungimo“ gali būti taikoma dirbtinė ventiliacija. Į pleuros ertmę įvedamas videotorakoskopas ir atliekama išsami plaučių revizija. Adhezijos ir sąaugos atskiriamos specialiais instrumentais (koaguliatoriais, disektoriais, žirklėmis). Operacija užbaigiama įrengiant drenažą (24 valandoms), skirtą hemostazei ir aerostazei kontroliuoti. Dirbtinio pneumotorakso korekcijos efektyvumas stebimas KT arba rentgeno tyrimu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kolapso terapija

Plaučių tuberkuliozei gydyti taikomi keturi pagrindiniai metodai: prieštuberkuliozinė chemoterapija, homeostazės korekcija (režimas, dieta, simptominis gydymas), kolapso terapija ir chirurginis gydymas. Kolapso terapija – tai gydymas, kurio metu sukuriamas dirbtinis pneumotoraksas arba dirbtinis pneumoperitoneumas.

Pastaraisiais metais sumažėjo gydymo šiuolaikiniais chemoterapiniais vaistais veiksmingumas dėl atsiradusių daugeliui vaistų atsparių mikobakterijų padermių, todėl kai kuriais atvejais gydymo strategiją reikia peržiūrėti. Esant netoleravimui prieštuberkuliozinių vaistų ir tuberkuliozės sukėlėjų atsparumui daugeliui vaistų, padidėja kolapso terapijos vaidmuo. Kai kuriais atvejais kolapso terapija yra vienintelis gydymo metodas, kartais ji leidžia paruošti pacientą operacijai. Šiuolaikinėmis sąlygomis reikėtų atsižvelgti ir į ekonominį veiksnį: kolapso terapijos metodai yra prieinami, nebrangūs ir veiksmingi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kontraindikacijos dirbtiniam pneumotoraksui

Yra bendrų ir specifinių dirbtinio pneumotorakso įvedimo kontraindikacijų.

Bendrosios kontraindikacijos:

• amžius virš 60 metų ir jaunesnis nei 10 metų.
• II–III laipsnio kvėpavimo nepakankamumas;
• lėtinės plaučių ligos (LOPL, bronchinė astma);
• sunkus širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimas, kraujotakos sutrikimai;
• kai kurios neurologinės ir psichinės ligos (epilepsija, šizofrenija, narkomanija).

Klinikinė ligos forma, proceso paplitimas ir lokalizacija, komplikacijų buvimas lemia specifines kontraindikacijas. Techniškai neįmanoma arba neefektyvu taikyti dirbtinio pneumotorakso esant ryškiems pleuropulmoniniams sąaugams ir nesant laisvos pleuros ertmės, kai dėl uždegimo, išsivysčius fibrozei ar cirozei, prarandamos plaučių audinio elastinės savybės, tai yra, kai:

• kazeozinė pneumonija;
• plačiai paplitusi plaučių tuberkuliozė;
• fibrozinė-kaverninė tuberkuliozė:
• cirozinė tuberkuliozė;
• eksudacinis arba lipnus tuberkuliozinis pleuritas;
• tuberkuliozinė pleuros empiema;
• bronchų tuberkuliozė;
• tuberkuloma.

Urvų su tankiomis fibrozinėmis sienelėmis buvimas, urvų lokalizacija plaučių bazinėse dalyse, didelės (daugiau nei 6 cm skersmens) užsikimšusios, subpleurališkai išsidėsčiusios urvų formos yra dirbtinio pneumotorakso įvedimo kontraindikacijos.

[ 18 ], [ 19 ]

Dirbtinio pneumotorakso komplikacijos

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Komplikacijos, susijusios su dirbtinio pneumotorakso įvedimu

• trauminis plaučių pažeidimas (2–4 %):
• poodinė arba tarpuplaučio emfizema (1–2 %);
• oro embolija (mažiau nei 0,1 %).

Plaučio punkcija dirbtinio pneumotorakso metu yra gana dažna komplikacija. Pavojingiausia tokios žalos pasekmė yra įtampos trauminis pneumotoraksas, kuris dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems sunkia emfizema, o kai kuriais atvejais gali prireikti pleuros ertmės drenažo. Po plaučių punkcijos adata pacientams pasireiškia hemoptizė, kuri paprastai išnyksta be specialaus gydymo.

Kita komplikacija – poodinė arba tarpuplaučio emfizema, kuri išsivysto dėl adatos pasislinkimo ir dujų patekimo į giliuosius krūtinės ląstos sluoksnius, plaučių intersticinį audinį arba tarpuplautį. Nedidelis oro kiekis minkštuosiuose audiniuose paprastai išnyksta savaime. Kai kuriais atvejais pneumotoraksas vadinamas „nepasotinamu“: nepaisant dažno didelių oro kiekių įvedimo, jis greitai išnyksta. Tačiau daugeliu atvejų šiems pacientams pavyksta sukurti pakankamo dydžio dujų burbulą.

Rimčiausia komplikacija yra oro embolija, kurią sukelia į kraujagysles patekusios dujos, todėl reikia imtis kompleksinių gaivinimo priemonių. Pacientas staiga praranda sąmonę, kvėpavimas užkimsta arba sustoja. Masyviai patekus orui į sisteminę kraujotaką, ypač į vainikines arterijas ar smegenų kraujagysles, gali ištikti mirtis. Veiksmingiausias masinės oro embolijos gydymo metodas yra HBO.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikacijos, kylančios dėl dirbtinio pneumotorakso palaikymo

• pneumopleuritas (10–12%);
• standus pneumotoraksas (5–7 %);
• atelektazė (3–5 %).

Pneumopleuritas išsivysto dėl per didelio dujų įvedimo arba dėl patogeninių mikroorganizmų patekimo į pleuros ertmę. Pleuritui pašalinti iš pleuros ertmės išsiurbiamas skystis, vartojami antibiotikai kartu su gliukokortikoidais, mažinamas įpūtimų dažnis ir tūris. Jei eksudatas išlieka ilgai (daugiau nei 2–3 mėnesius), progresuoja adhezinis procesas ir susidaro kapsuliuotas pleuritas ar empiema, gydymą pneumotoraksu reikia nutraukti.

Ilgalaikis plaučių audinio kolapsas, dirginant pleurą dujomis, palaipsniui praranda plaučių audinio elastingumą ir vystosi pleuros bei plaučių sklerozė. Ankstyvieji standaus pneumotorakso požymiai: sinusinis pleuritas, ribotas kolapsavusio plaučių judrumas ir visceralinės pleuros sustorėjimas. Į pleuros ertmę įleidus nedidelį oro kiekį, manometras registruoja didelius slėgio svyravimus. Tokiais atvejais reikia pailginti intervalus tarp įpūtimų ir sumažinti įleidžiamų dujų kiekį.

Atelektazės išsivystymas yra susijęs arba su „perpūtimu“, arba su bronchų pažeidimu; būtina sumažinti dujų burbulo dydį.

[ 31 ], [ 32 ]