Dirbtinis pneumotoraksas

Dirbtinis pneumotoraksas - tai oro įleidimas į pleuros ertmę, dėl kurio atsiranda paveikto plaučio žlugimas.

Prieš atskleidžiant specifinius chemopreparatus, dirbtinis pneumotoraksas buvo laikomas efektyviausiu pacientų, sergančių destruktyviomis plaučių tuberkuliozės formomis, gydymui.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Indikacijos dirbtiniam pneumotoraksui

Nustatant dirbtinio pneumotorakso įvedimo indikacijas būtina taikyti griežtą individualų požiūrį. Kiekvienu atveju atsižvelgiama ne tik į proceso etapą, plaučių pažeidimo paplitimą ir pobūdį, bet ir į bendrą paciento būklę, jo amžių ir kitus veiksnius.

Pagrindinės dirbtinio pneumotorakso indikacijos:

• daugybė mycobacterium tuberculosis atsparumo vaistams:
• pacientų netoleravimas ar padidėjęs jautrumas anti-tuberkulioziniams vaistams:
• Kai kurios ligos ar sutrikimai, dėl kurių tikėtina, kad chemoterapija bus pakankamai reikiama.

Dirbtinis pneumotoraksas pat vartojamas pacientams, kuriems buvo atliktos 3 mėnesių kursas chemoterapijos, jei ne uždaros ertmės ir ertmes žlugimas infiltracinė, židinio, Uostai ir ribotos hematogenous platinama plaučių tuberkuliozės slopinimo etapas. Su plačiai skleisti nustatyti dirbtinį Pneumotoraksas gali pasunkinti procesą ir pnevmoplevritah.

Pagal šiuo metu patvirtintus standartus plaučių tuberkuliozės gydymas atliekamas etapais. Dirbtinio pneumotorakso užduotys kiekviename gydymo etape yra skirtingos.

1-osios pakopos (intensyvios chemoterapijos fazės metu pacientams, kuriems naujai diagnozuota plaučių tuberkuliozė) vartojimo indikacijos:

• Neįmanoma visiškai chemoterapijos, atsirandančios dėl mycobacterium tuberculosis atsparumo vaistui, arba riboto gydymo šalutinio poveikio:
• po intensyvios gydymo fazės nėra ligos regresijos.

I etapo dirbtinio pneumotorakso tikslas yra kuo greičiau išgydyti pacientą be chirurginių metodų. Pneumotoraksą galima vartoti 1-3 mėnesius po chemoterapijos pradžios. Sunaikinimo trukmė yra 3-6 mėnesiai.

Antrame etape (intensyvios chemoterapijos fazės pratęsimas iki 4-12 mėn.) Šį papildomo gydymo metodą galima naudoti tokio tipo žlugimo terapija:

• naujai diagnozuota pacientams, sergantiems bendros TB, kurioje intensyvus gydymas etapas nebuvo jokių požymių, kad dirbtinio pneumotorakso naudojimo, bet po chemoterapinio gydymo pasiekti teigiamą poveikį (sumažinimo ryškumo procesą, mažina degradacija ertmių dalinė rezorbcija uždegiminę infiltraciją);
• naujai diagnozuotų pacientų, kuriems pasireiškė antrinė atsparumas anti-tuberkulioziniams vaistams, esant nepakankamam gydymui.

Antrasis dirbtinio pneumotorakso panaudojimas yra bandymas pasiekti pilną paciento išgydymą ar pasiruošimo operacijai etapą. Pneumotoraksas vartojamas po 4-12 mėnesių nuo chemoterapijos pradžios. Gydymo trukmė yra iki 12 mėnesių.

Tuo 3 etapas (daugiau nei 12 mėnesių nuo chemoterapijos pradžios), po kelių neveiksminga, nepakankama arba pertraukti gydymą su atsparumo vaistams vystymąsi su ertmėse susidaro, pagrindinis tikslas paraiškos pneumotoraksas - rengti pacientą operuoti. Dirbtinis pneumotoraksas šiems pacientams yra taikoma 12-24 mėnesių nuo chemoterapijos pradžios. Gydymo trukmė yra iki 12 mėnesių

Kartais dirbtinis pneumotoraksas skiriamas skubioms ar gyvybingoms indikacijoms (sunkiems kartotiniams plaučių kraujavimams, kurie nesudaro kitų gydymo būdų).

Proceso lokalizacija yra svarbi. Pneumotoraksas dažnai naudojamas lokalizuojant sunaikinimo ertmę arba urvus apopto, užpakalinės ir priekinės plaučių segmentuose. Siekiant maksimalaus efekto dažniau naudojamas vienpusis dirbtinis pneumotoraksas.

Šio metodo taikymas dvigubiems plaučių pažeidimams yra pagrįstas. Pneumotorakso įkėlimas didesnio pažeidimo pusėje prisideda prie tuberkuliozės proceso stabilizavimo priešingoje pusėje, o antrojo apšvietimo pasikeitimas - atvirkščiai. Atliekant dvišalius tyrimus, dirbtinis pneumotoraksas kartais naudojamas mažesniam pažeidimui, kai pacientas ruošiasi operacijai priešingoje plaučiuose. Esant lokalizuotiems procesams abiejose plaučiuose, pneumotoraksas kartais gali būti naudojamas iš abiejų pusių vienu metu arba nuosekliai, kad būtų pasiektas didžiausias sudėtingo gydymo efektas. Tokiems pacientams reikia nuodugniai ištirti kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių sistemų funkcijų būklę. Po 1-2 savaičių po pirmojo gydymo rekomenduojamas antras pneumotoraksas. Klausimas apie dujų burbulo formavimo tvarką sprendžiamas atskirai kiekvienu atveju. Dažniau pneumotorakso gydymas prasideda nuo didesnės žalos pusės.

Paciento amžius yra labai svarbus. Jei būtina, dirbtinis pneumotoraksas naudojamas tiek pagyvenusiems žmonėms, tiek paaugliams.

Šiuo metu, kartu su medicininėmis nuorodomis, yra socialinių ir epidemiologinių požymių. Atsižvelgiant į dideles narkotikų atsargų serijos išlaidas daugelio vaistų nuo tuberkuliozės formų gydymui, patariama išplėsti indikacijas dėl dirbtinio pneumotorakso naudojimo. Dėl pneumotorakso įvedimo per trumpą laiką paprastai nutraukiamas mikobakterijos tuberkuliozės išsiskyrimas, pacientas tampa pavojingas kitiems.

Pasiruošimas dirbtiniam pneumotoraksui

Specialus paciento paruošimas prieš pneumotorakso dozavimą nereikalingas. Kai kuriais atvejais analgetikų ir desensibilizuojančių vaistų vartojimas yra priimtinas.

Dirbtinio pneumotorakso gydomojo poveikio mechanizmas

Dirbtinio pneumotorakso panaudojimas plaučių tuberkuliozės gydymas yra įmanoma dėka į elastingumo savybių plaučių. Sumažinimas iš elastinės atatranka ir dalinio žlugimo plaučių veda prie sutraukiant sienos ir uždarymo ertmės arba ertmės degradacijos. Kai hipotoniškiems dirbtinis plaučių sutraukti pneumotoraksas su 1/3 tūrio ir neigiamo slėgio intrapleurinis amplitudės sumažėja kvėpavimo judesius, kurioje aptiktas virusas, dalis plaučių yra santykinės ramybės narei tuo pat metu ji yra įtrauktas į dujų mainų. Didinant slėgį pleuros ertmėje veda prie kraujo tėkmės ir jų sumaišymą aktyvaus perfuzijos apatinių dalių viršutinių plaučių zonų perskirstymo. Tai padeda gerinti vaistų pristatymą į didžiausią plaučių pažeidimą. Dirbtinis pneumotoraksas veda į vystymosi lymphostasis, sulėtina toksinų absorbcijos pagerina fagocitozę, stimuliuoja fibrozę ir įkapsuliavimas pažeidimų, ir stimuliuoja remonto procesai, rezorbcijos infiltracine uždegiminių pokyčių, žaizdų, kad sudarytų ertmes sutraukti į jų vietą linijinės arba stellate randai. Terapinio pneumotorakso poveikio pagrindas - kiti neuro-refleksiniai ir humoriniai mechanizmai.

Dirbtinio pneumotorakso metodas

Yra daugiau nei 200 skirtingų prietaisų, skirtų dirbtiniam pneumotoraksui, modifikavimas. Daugumos jų principas yra pagrįstas laivų perdavimo teise: skystis iš vieno laivo patenka į kitą ir išspaudžia orą, kuris, patenkant pleuros ertmėje, formuoja dujų burbulą.

Kasdieniniam vartojimui rekomenduojama naudoti APP-01. Jis susideda iš dviejų komunikacinių talpyklų (kiekvienas po 500 ml), kurios yra pažymėtos skiltimis, kad būtų galima nustatyti oro tūrį (dujų skaitiklį). Jie yra sujungti tarpusavyje ir pleuros ertmėje per trijų krypčių vožtuvą. Skysčio judėjimas iš vieno indo į kitą sukelia oro išsiskyrimą į pleuros ertmę.

Būtinas bet kokio dirbtinio pneumotorakso panaudojimo aparatas yra vandens manometras. Jis leidžia gydytojui nustatyti adatą (pleuros ertmėje, plaučiuose, kraujagysliu) ir slėgį pleuros ertmėje prieš įvedant dujas jo naudojimo metu ir pasibaigus manipuliavimui.

Įkvėpimo metu pleuros ertmėje slėgis yra normalus nuo -6 iki -9 cm vandens, išgarinant - nuo -6 iki -4 cm vandens. Pritaikius pneumotoraksą ir formuojant dujų burbuliuką, plaučius reikia sutraukti mažiau nei 1/3 tūrio, o jis gali dalyvauti kvėpavimo operacijoje. Įvedus orą, slėgis pleuros ertmėje didėja, tačiau jis turėtų išlikti neigiamas: nuo -4 iki -5 cm vandens. Ant įkvėpimo ir nuo -2 iki -3 cm vandens. Išsiplėtimas.

Jei pneumotorakso metu adata įterpiama į plaučius arba į broncho lumeną, manometras registruoja teigiamą spaudimą. Kai adata prasiskverbia adatą, į kraują patenka kraujas. Jei adata įterpiama į minkštus audinius iš krūtinės ląstos, slėgio svyravimai nėra.

Tuberkuliozės gydymas dirbtinio pneumotorakso būdu susideda iš kelių etapų:

• dujų burbulo formavimas;
• dirbtinio pneumotorakso priežiūra naudojant nuolatinę insufliaciją;
• insuffliacijos nutraukimas ir dirbtinio pneumotorakso pašalinimas.

Priklijuojant pneumotoraksą, pacientas pastatomas sveika pusė, oda apdorojama 5% jodo alkoholio tirpalu arba 70% etanoliu. Trečia, ketvirta ar penktoji tarpdiagno erdvėje krūtinės sienelė yra prasiskverbta vidurine ašine linija su specialia adata su šerdimi. Po intrathoracinės fascijos ir parietinės pleuros dalies pritvirtinimo pašalinamas mandriolis, adata prijungiama prie manometro ir nustatoma adatos vieta.

Draudžiama įterpti dujas, jei nėra slėgio svyravimų, sinchroninių su kvėpavimo takų judėjimu arba nesant pasitikėjimo tuo. Kad adata yra laisvoje pleuros ertmėje. Slėgio svyravimų nebuvimas gali atsirasti dėl adatos uždarymo audiniais ar krauju. Tokiais atvejais adatą reikia išvalyti šerdimi ir pakeisti adatos padėtį. Stabilus neigiamas slėgis pleuros ertmėje, kuris skiriasi nuo kvėpavimo fazės, rodo tinkamą adatos padėtį pleuros ertmėje. Pirmajame dujų burbulo formavime įpurškiama 200-300 ml oro, o pakartotinai - 400-500 ml. Protokolas registruoja pradinius ir galutinius manometro rodmenis, taip pat įvestą oro kiekį. Rekordas pateikiamas trupmenos forma: skaitiklyje nurodomas slėgis įkvėpimo metu, vardiklyje - spaudimas į išgarą. Pavyzdys: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Per pirmąsias 10 dienų po taikant dirbtinis pneumotoraksas Insufflation yra atliekami tokiais laiko tarpais 2-3 dienų, po to, kai dujų burbuliukų susidarymo ir plaučių intervalais insufflations žlugimo padidintas iki 5-7 dienų ir dujų kiekis, įvestas - į 400-500 ml.

Pritaikius pneumotoraką, būtina įvertinti jo veiksmingumą, tęstinio gydymo pageidaujamą gydymą ir korekcijos galimybę. Šie klausimai išsprendžiami per 4-8 savaites nuo pneumotorakso įpylimo momento. Optimalus plaučių kolapsas laikomas minimaliu plaučių kiekio sumažėjimu, kai pneumotoraksas suteikia reikiamą terapinį efektą.

Sukurto dirbtinio pneumotorakso variantai

Pilnas hipotoniškiems pneumotoraksas - nežymus vienodai kollabirovano 03/01 tūris, intrapleurinis inspiracinis slėgis (-4) - (- 3) cm vandens stulpelio, iškvėpimas (-3) - (- 2) cm vod.st funkcinis .. Rodikliai yra išsaugomi.

Pilnas hipertenzinis pneumotoraksas - plaučiai vienodai sutrinami 1/2 tūrio ar daugiau, intrapleuros spaudimas yra teigiamas, plaučiai nedalyvauja kvėpuojant. Naudojamas kraujavimui sustabdyti.

Selektyvus teigiamas pneumotoraksas - paveiktų plaučių žlugimas, intrapleuros spaudimas (-4) - (-3) cm vandens. įkvėpimo metu. (-3) - (-2) cm vandens. Iškvėpimo metu paveiktos plaučių sritys yra ištiesintos, dalyvauja kvėpavimas.

Selektyvus neigiamas pneumotoraksas - sveikų plaučių žlugimas, nesukeliant nukentėjusių vietovių, nuleisti urvą, griauti plyšimą. Reikalinga chirurginė korekcija.

Veiksniai, darantys įtaką dirbtinio pneumotorakso rezultatui

Pagrindinė dirbtinio pneumotorakso neveiksmingumo priežastis yra pleuros adhezija ir sukibimas, trukdantis visiškai pažeistoms plaučių sritims ir įtampoms gydyti. Dauguma (iki 80%) pacientų, sergančių plaučių tuberkulioze, formuojasi spidiem. Atskiri šie pleuros sintezės tipai: juostelių formos, ventiliatoriaus formos, piltuvėlio formos plokštės. Šiuolaikinės chirurginės technologijos, naudojančios videotorakoskopiją, gali veiksmingai ir saugiai atskirti tokią sintezę. Kontraindikacija į videotorakoskopiją - plati (daugiau nei du segmentai) stora plaučių suliejimas su sunkia siena (techniškai sunku atskirti sukibimą).

Dirbtinės pneumotorakso vaizdo modifikacija atliekama pagal anesteziją. Būtiniausia operacijos sąlyga yra atskira bronchų intubacija, kai ventiliacija veikia "išjungta" plaučių sistema. Kai kuriais atvejais vietoj "išjungimo" plaučiai gali būti naudojama vėdinimas. Į pleuros ertmę įterpiamas videotorakoskopas ir atliekama išsami plaučių peržiūra. Susegimas ir sukibimas atskiriami specialiais įrankiais (koagulatoriais, rezonatoriais, žirklėmis). Operacija baigiama diegiant drenažą (per dieną), siekiant kontroliuoti hemostazę ir aerozolį. Dirbtinio pneumotorakso korekcijos veiksmingumas stebimas CT arba rentgeno tyrimo būdu.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

"Collapsoterapija"

Į plaučių tuberkuliozės, naudojant keturis pagrindinius metodus gydymo: prieštuberkuliozinis chemoterapija homeostazės korekcija (režimą, mitybą, būtinas simptominis gydymas) collapsotherapy ir chirurginis gydymas. Kollapsoterapija - gydymas kuriant dirbtinį pneumotoraksą arba dirbtinį pneumoperitoneumą.

Pastaraisiais metais gydymo šiuolaikiniais chemoterapiniais vaistais veiksmingumas sumažėjo dėl daugybėje atsparių mikobakterijų štamų atsiradimo, taigi kai kuriais atvejais reikia išnagrinėti gydymo strategiją. Su netolerancija prieš tuberkuliozę vartojantiems vaistams ir tuberkuliozinių patogenų atsparumui daugeliui, kolapsoterapijos vaidmuo didėja. Kai kuriais atvejais gydymas su žlugimu yra vienintelis gydymo metodas, kartais tai leidžia jums paruošti pacientą chirurginei operacijai. Esant šiuolaikinėms sąlygoms, taip pat reikėtų atsižvelgti į ekonominį veiksnį: yra galimybė naudotis kolapsoterapijos metodais, nebrangios ir veiksmingos.

[15], [16], [17],

Kontraindikacijos dirbtiniam pneumotoraksui

Yra įprastų ir ypatingų kontraindikacijų dėl dirbtinio pneumotorakso įvedimo.

Bendrosios kontraindikacijos:

• amžius nuo 60 metų iki 10 metų.
• kvėpavimo nepakankamumas II-III laipsnių;
• lėtinės plaučių ligos (LOPL, bronchinė astma);
• sunki širdies ir kraujagyslių ligos, kraujotakos sutrikimai;
• Kai kurios neurologinės ir psichinės ligos (epilepsija, šizofrenija, narkomanija).

Klinikinė ligos forma, proceso paplitimas ir lokalizacija, komplikacijų buvimas lemia ypatingas kontraindikacijas. Techniškai neįmanoma arba neefektyvu, įvedantis dirbtinis išreikštas Pneumotoraksas pleuropneumonijos-plaučių sąaugų buvimą ir laisvo pleuros ertmėje nesant, su praradimo plaučių audinių elastingumo savybių kaip uždegimo su fibrozės arba ciroze vystymosi rezultatas. Tokie pokyčiai atskleidžiami, kai:

• kazeozinė pneumonija;
• skreplizuota skeleto plaučių tuberkuliozė;
• fibro-cavernous tuberkuliozė:
• cirozės tuberkuliozė;
• eksudacinis arba klijinis tuberkuliozinis pleuritas;
• tuberkuliozinė pleuros empiēma;
• bronchų tuberkuliozė;
• tuberkuliozė.

Iš ertmėse su tanki fibrozirovannymi sienelėmis ertmės lokalizacijos baziniu plaučių, dideli (ilgesni nei 6 cm skersmens) yra užblokuotas, subpleurally perleidžiamas ertmė - kontraindikacijų, nustatantį dirbtinį Pneumotoraksas.

[18], [19],

Dirbtinio pneumotorakso komplikacijos

[20], [21], [22], [23], [24]

Komplikacijos, susijusios su dirbtinio pneumotorakso įvedimu

• trauminis plaučių pažeidimas (2-4%):
• poodinė ar tarpuplaučio emfizema (1-2%);
• Oro embolija (mažiau nei 0,1%).

Plaučių praplaukimas, kai naudojamas dirbtinis pneumotoraksas, yra gana dažna komplikacija. Labiausiai pavojinga tokios žalos pasekmė - intensyvus trauminis pneumotoraksas, dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems sunkia emfizema, o kai kuriais atvejais gali prireikti išnaikinti pleuros ertmę. Pasklidę plaučius su adata, pacientai pastebi hemoptizę, kuri paprastai pasireiškia be specialaus gydymo.

Kitą komplikacija - tarpuplaučio arba po oda emfizemos, išsivysto dėl pasislinkimo adatos rezultatas ir dujų patekti giliai sluoksnių krūtinės ląstos, tarpaudininiame audinio plaučius arba tarpuplaučio. Mažas oro kiekis minkštuose audiniuose paprastai išsiskiria. Kai kuriais atvejais pneumotoraksas vadinamas "nepasotinamas": nepaisant dažno didelių oro kiekių, greitai atsiranda rezorbcija. Tačiau daugeliu atvejų šie pacientai sugeba sukurti pakankamo dydžio dujų dubenį.

Labiausiai didžiulė komplikacija yra oro embolija, kurią sukelia dujų patekimas į kraujagysles, reikalinga kompleksinė gaivinimo priemonė. Pacientas staiga praranda sąmonę, kvėpavimas tampa sustingęs arba sustabdomas. Su dideliu oro suvartojimu didelio kraujo apytakos rato sistemoje. Ypač vainikinių arterijų ar smegenų kraujagyslėse, gali įvykti mirtinas pasekmės. Veiksmingiausias masinio oro embolijos gydymo būdas yra HBO.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Dirbtinio pneumotorakso palaikymo komplikacijos

• pneumocistytis (10-12%);
• standus pneumotoraksas (5-7%);
• atelektas (3-5%).

Pneumopletirtas vystosi su per dideliu dujų įvedimu arba dėl patogeninių mikroorganizmų patekimo į pleuros ertmę. Kad pašalintumėte pleuritas, skystis iš pleuros ertmės evakuotu, naudokite antibiotikus kartu su gliukokortikoidais, sumažinkite insufliacijos dažnį ir tūrį. Su ilgesniu (daugiau kaip 2-3 mėnesių) eksudato išsaugojimu, susiliejimo proceso progresavimu su krešuliuoto pleurito arba empiemos susidarymu, gydymą pneumotoraksu reikia nutraukti.

Ilgai trunkantis plaučių audinio žaizdos susilpnėjimas pleuros su dujomis metu palaipsniui praranda plaučių audinio elastingumą ir pleuros ir plaučių sklerozės vystymąsi. Ankstyvieji standaus pneumotorakso požymiai: sinusinis pleuros ertmės, sustingusio plaučio mobilumo apribojimas ir visceralinės pleuros sustorėjimas. Kai į pleuros ertmę patenka nedidelis oras, slėgio matuoklis registruoja didelius slėgio svyravimus. Tokiais atvejais būtina pailginti intervalus tarp insufliacijos ir sumažinti įvestų dujų kiekį.

Atelektazės atsiradimas yra susijęs arba su "apsivalymu", arba su bronchitu, būtina sumažinti dujų burbulo dydį.

[31], [32]