Spontaninis pneumotoraksas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Spontaninis pneumotoraksas yra patologinė būklė, kuriai būdingas oro kaupimasis tarp visceralinės ir parietalinės pleuros, nesusijęs su mechaniniu plaučių ar krūtinės pažeidimu dėl traumos ar medicininės manipuliacijos.

Spontaninio pneumotorakso priežastys ir patogenezė

Pneumotoraksas, atsirandantis dėl plaučių audinio irimo sunkios patologinės proceso metu (abscesas, plaučių gangrena, tuberkuliozės ertmės plyšimas ir kt.), laikomas simptominiu (antriniu). Spontaninis pneumotoraksas, išsivystantis be kliniškai išreikštos ankstesnės ligos, įskaitant asmenis, kurie laikomi praktiškai sveikais, vadinamas idiopatiniu. Idiopatinio pneumotorakso išsivystymas dažniausiai sukelia ribotą pūslinę emfizemą, kurios etiologija nežinoma. Kartais pūslinė emfizema išsivysto su įgimtu alfa2-antitripsino trūkumu, dėl kurio proteolitiniai fermentai, daugiausia jauniems žmonėms, fermentiniu būdu irsta plaučių audinį. Kai kuriais atvejais idiopatinis spontaninis pneumotoraksas yra susijęs su įgimtu konstituciniu pleuros silpnumu, kurį lengvai plyšta stiprus kosulys, juokas, gilus kvėpavimas, intensyvus fizinis krūvis.

Kartais savaiminis pneumotoraksas įvyksta giliai panardinant į vandenį, nardant arba skrendant lėktuvu dideliame aukštyje, tikriausiai dėl slėgio pokyčių, kurie netolygiai perduodami skirtingoms plaučių dalims.

Pagrindinės simptominio pneumotorakso priežastys yra: plaučių tuberkuliozė (kazeozinių židinių ar ertmių, esančių šalia pleuros, proveržis į pleuros ertmę); pneumonijos komplikacijos – pleuros empiema, abscesas ir plaučių gangrena; bronchektazė; įgimtos plaučių cistos; echinokokinės cistos ir plaučių sifilis; piktybiniai plaučių ir pleuros navikai; stemplės karcinomos ar divertikulo proveržis, subfreninis abscesas į pleurą.

Oro atsiradimas pleuros ertmėje žymiai padidina vidinį slėgį (įprastai slėgis pleuros ertmėje yra mažesnis nei atmosferos slėgis dėl plaučių elastinės traukos), dėl to plaučių audinys suspaudžiamas ir subyra, tarpuplaučio sritis pasislenka į priešingą pusę, diafragmos kupolas nusileidžia, suspaudžiamos ir sulenkiamos didelės tarpuplaučio kraujagyslės. Visi šie veiksniai sutrikdo kvėpavimą ir kraujotaką.

Spontaninio pneumotorakso klasifikacija (N. V. Putov, 1984)

1. Pagal kilmę:
   1. Pirminis (idiopatinis).
   2. Simptominis.
2. Pagal paplitimą:
   1. Iš viso.
   2. Dalinis.
3. Priklausomai nuo komplikacijų buvimo:
   1. Nesudėtinga.
   2. Sudėtingos (kraujavimas, pleuritas, tarpuplaučio emfizema).

Pneumotoraksas vadinamas visišku, kai nėra pleuros sąaugų (nepriklausomai nuo plaučių kolapso laipsnio), daliniu – kai dalis pleuros ertmės yra sunaikinta.

Skiriamas atviras, uždaras ir vožtuvų (įtempimo) pneumotoraksas.

Atviro pneumotorakso metu pleuros ertmė yra sujungta su bronchų spindžiu ir, atitinkamai, su atmosferos oru. Įkvėpus oras patenka į pleuros ertmę, o iškvėpdamas išeina iš jos per visceralinės pleuros defektą.

Vėliau visceralinės pleuros defektas uždaromas fibrinu ir susidaro uždaras pneumotoraksas, o ryšys tarp pleuros ertmės ir atmosferos oro nutrūksta.

Gali išsivystyti įtempimo pneumotoraksas (kai pleuros ertmėje susidaro teigiamas slėgis). Šis pneumotorakso tipas atsiranda, kai suveikia bronchopleurinės jungties (fistulės) srityje esantis vožtuvo mechanizmas, leidžiantis orui patekti į pleuros ertmę, bet neleidžiantis jam išeiti. Dėl to slėgis pleuros ertmėje palaipsniui didėja ir viršija atmosferos slėgį. Tai veda prie visiško plaučių kolapso ir reikšmingo tarpuplaučio poslinkio į priešingą pusę.

Po 4–6 valandų pneumotorakso išsivystymo atsiranda pleuros uždegiminė reakcija; po 2–5 dienų pleura sutirštėja dėl edemos ir nukritusio fibrino sluoksnio; vėliau susidaro pleuros sąaugos, dėl kurių plaučiams gali būti sunku ištiesinti.

Spontaninio pneumotorakso simptomai

Spontaninis pneumotoraksas dažniausiai išsivysto jauniems, aukštiems 20–40 metų vyrams.

80 % atvejų liga prasideda ūmiai. Tipiškais atvejais atitinkamoje krūtinės pusėje staiga atsiranda aštrus, duriantis, duriantis skausmas, plintantis į kaklą, ranką, o kartais ir į epigastrinį regioną. Gana dažnai skausmą lydi mirties baimės jausmas. Skausmas gali atsirasti po intensyvaus fizinio krūvio, kosint, skausmas dažnai pasireiškia miegant. Dažnai skausmo priežastis lieka nežinoma.

Antras būdingas ligos požymis yra staigus dusulys. Dusulio laipsnis įvairus, pacientai kvėpuoja greitai ir paviršutiniškai, tačiau itin sunkus kvėpavimo nepakankamumas paprastai nepasireiškia arba pasireiškia labai retai. Kai kuriems pacientams atsiranda sausas kosulys.

Po kelių valandų (kartais minučių) skausmas ir dusulys sumažėja; skausmas gali varginti tik giliai įkvėpus, o dusulys – fizinio krūvio metu.

20 % pacientų savaiminis pneumotoraksas gali prasidėti netipiškai, palaipsniui ir pacientui nepastebimai. Šiuo atveju skausmas ir dusulys yra šiek tiek išreikšti, gali atrodyti neaiškūs ir greitai išnykti, pacientui prisitaikant prie pasikeitusių kvėpavimo sąlygų. Tačiau netipiška eiga dažniau stebima, kai į pleuros ertmę patenka nedidelis kiekis oro.

Plaučių apžiūra ir fizinė apžiūra atskleidžia klasikinius pneumotorakso klinikinius simptomus:

• priverstinė paciento padėtis (sėdima, pusiau sėdima), pacientas aplipęs šaltu prakaitu;
• cianozė, dusulys, krūtinės ir tarpšonkaulinių erdvių išsiplėtimas, taip pat krūtinės kvėpavimo judesių apribojimas paveiktoje pusėje;
• timpanitas, atsirandantis mušant atitinkamos pusės plaučius;
• balso fremito ir vezikulinio kvėpavimo susilpnėjimas arba nebuvimas pažeistoje pusėje;
• Širdies impulso srities ir širdies bukumo ribų poslinkis į sveikąją pusę, tachikardija, sumažėjęs kraujospūdis.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad esant nedideliam oro susikaupimui pleuros ertmėje, fizinių pneumotorakso simptomų gali ir nebūti. Visi fiziniai pneumotorakso požymiai aiškiai nustatomi tik tada, kai plaučiai susitraukia 40% ar daugiau.

Instrumentiniai tyrimai

Plaučių rentgeno nuotrauka atskleidžia būdingus pokyčius pažeistoje pusėje:

• nušvitimo sritis be plaučių struktūros, esanti plaučių lauko periferijoje ir nuo sugriuvusio plaučio atskirta aiškia riba. Esant nedideliam pneumotoraksui, šie pokyčiai įkvėpimo rentgenogramoje gali būti nepastebimi. Tokiu atveju būtina atlikti iškvėpimo rentgenogramą;
• tarpuplaučio poslinkis link sveiko plaučių;
• diafragmos kupolo poslinkis žemyn.

Nedidelis pneumotoraksas geriau aptinkamas šoninėje padėtyje - pneumotorakso pusėje pastebimas kostofreninio sinuso pagilėjimas ir diafragmos šoninio paviršiaus kontūrų sustorėjimas.

EKG atskleidžia širdies elektrinės ašies nukrypimą į dešinę, P bangos amplitudės padidėjimą II ir III laiduose ir T bangos amplitudės sumažėjimą tuose pačiuose laiduose.

Pleuros punkcija atskleidžia laisvas dujas, o vidinis slėgis pleuroje svyruoja apie nulį.

Laboratoriniai duomenys

Būdingų pokyčių nėra.

Spontaninio pneumotorakso eiga

Nesudėtingo savaiminio pneumotorakso eiga paprastai būna palanki – oras nustoja tekėti į pleuros ertmę iš subliuškusio plaučio, visceralinės pleuros defektas uždaromas fibrinu, o oras palaipsniui rezorbuojamas, o tai trunka apie 1–3 mėnesius.

Spontaninio pneumotorakso tyrimo programa

1. Bendra kraujo ir šlapimo analizė.
2. Fluoroskopija, širdies ir plaučių rentgenografija.
3. EKG.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]