Pneumotoraksas

Pneumotoraksas – tai oro buvimas pleuros ertmėje, dėl kurio plaučiai iš dalies arba visiškai kolapsuoja. Jis gali išsivystyti savaime arba dėl esamų plaučių ligų, traumų ar medicininių procedūrų. Tai plaučių hermetiškumo pažeidimo požymis, kuris gali pasireikšti plyšus pūslėms ir cistoms esant pūslinei emfizemai, plyšus esant lipniai pleurodezei, kelmo atšokui po rezekcijos, patyrus krūtinės ląstos traumą dėl plyšimo (uždaros krūtinės ląstos traumos atveju) arba sužalojimo (penetruojančios krūtinės ląstos traumos atveju), pažeidus ar atsiskyrus bronchui.

Pneumotoraksas gali būti grynas, kai susikaupia tik oras, ir kartu su eksudatais, pavyzdžiui, hemopneumotoraksas. Pneumotorakso diagnozė pagrįsta fizine apžiūra ir krūtinės ląstos rentgenograma. Daugumai pneumotoraksų reikalinga pleuros ertmės aspiracija arba drenavimas.

Pleuros vidinis slėgis paprastai yra neigiamas (mažesnis nei atmosferos slėgis); tai užtikrina savarankišką plaučių išsiplėtimą, kai krūtinės ląsta plečiasi. Pneumotorakso metu oras patenka į pleuros ertmę per pažeistą krūtinės ląstos sienelę arba tarpuplaučio organų spindį. Dėl to padidėja pleuros vidinis slėgis, o tai riboja plaučių išsiplėtimą.

[ 1 ], [ 2 ]

Pneumotorakso priežastys

Priklausomai nuo plaučių kolapso tūrio, pneumotoraksas gali būti mažas (iki 25 %), vidutinis (50–75 %), visiškas (100 %) ir įtemptas, kai pasislenka tarpuplaučio sritis. Priklausomai nuo į pleuros ertmę patenkančio oro tipo ir jo judėjimo joje, išskiriami:

• uždaras pneumotoraksas, kai įkvėpus oras iš bronchų patenka į pleuros ertmę (palankiausias, tačiau esant bronchų uždegimui, pleuros ertmė gali užsikrėsti);
• atviras pneumotoraksas, kai yra pakankamas susisiekimas tarp pleuros ertmės ir krūtinės paviršiaus, o iškvėpimo metu oras patenka į ją per žaizdą (pavojingas tik dėl infekcijos);
• vožtuvinis pneumotoraksas, kai įkvėpus oras iš broncho patenka į pleuros ertmę, o iškvėpus plaučių gabalėlis arba pūslės gabalėliai uždengia broncho angą ir neleidžia orui išeiti į bronchų medį, su kiekvienu įkvėpimu vis labiau subliūkšta (pavojingiausias tipas, nes plaučių suspaudimas greitai didėja pasislinkus tarpuplaučiui ir išsivystant plaučių širdies nepakankamumui). Dažniausiai pneumotoraksas yra vienpusis, bet gali būti ir dvipusis.

Pneumotorakso tipai yra hemopneumotoraksas ir piopneumotoraksas, kuriuos lydi ryškus kardiopulmoninis sindromas, kliniškai primenantis miokardo infarktą, ir kvėpavimo nepakankamumas. Piopneumotoraksas išsivysto, kai iš plaučių išsiveržia abscesas, kai po plaučių rezekcijos atplyšta bronchų kelmas ir susidaro bronchopleurinė fistulė. Be pūlių kaupimosi, plaučių kolapsą užtikrina oro srautas. Piopneumotoraksą, ypač mažiems vaikams, reikia diferencijuoti nuo diafragminės išvaržos (žarnyno nepraeinamumo požymių), skiltelinės emfizemos (jos metu pasislenka tarpuplaučio audinys). Suaugusiesiems būtina atsiminti didžiulės plaučių cistos galimybę, tačiau intoksikacijos su ja nėra.

Pirminis savaiminis pneumotoraksas pasireiškia asmenims, nesergantiems plaučių ligomis, ypač aukštiems, liekniems jauniems suaugusiesiems iki 20 metų. Manoma, kad jis atsiranda dėl tiesioginio subpleurinių viršūninių pūslelių ar pūslelių plyšimo dėl rūkymo ar paveldimų veiksnių. Pneumotoraksas dažniausiai pasireiškia ramybės būsenoje, nors kai kuriais atvejais pasireiškia ir stengiantis pasiekti ar ištiesti daiktus. Pirminis savaiminis pneumotoraksas taip pat gali pasireikšti nardant ir skrendant dideliame aukštyje dėl netolygių slėgio pokyčių plaučiuose.

Antrinis savaiminis pneumotoraksas pasireiškia asmenims, sergantiems plaučių liga, ir dažniausiai jį sukelia plyšę pūsleliai ar pūslės pacientams, sergantiems sunkia LOPL (forsuoto iškvėpimo tūris per 1 sekundę < 1 l), Pneumocystis jiroveci (anksčiau vadinta P. carinii) infekcija pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, cistine fibroze ar bet kokia kita parenchimine plaučių liga. Antrinis savaiminis pneumotoraksas paprastai yra sunkesnis nei pirminis savaiminis pneumotoraksas, nes jis pasireiškia vyresnio amžiaus pacientams, kuriems yra mažesnis kompensacinis plaučių ir širdies funkcijos rezervas.

Katamenialinis pneumotoraksas yra reta antrinio savaiminio pneumotorakso forma, kuri išsivysto per 48 valandas nuo menstruacinio kraujavimo pradžios moterims ikimenopauzės laikotarpiu ir kartais moterims po menopauzės, vartojančioms estrogenus. Ją sukelia intratorakalinė endometriozė, galbūt dėl pilvo ertmės endometriumo migracijos per diafragmos defektus arba dėl dubens venų embolizacijos. Menstruacijų metu pleuroje susidaro defektas, kai endometriumas atšoka.

Trauminis pneumotoraksas yra dažna bukų ir prasiskverbiančių krūtinės žaizdų komplikacija.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Spontaninio pneumotorakso priežastys

Pirminis

Rūkymo sukeltas subpleurinių pūslelių plyšimas

Antrinis

Dažniau

• Bronchinė astma
• LOPL
• Cistinė fibrozė
• Nekrozinė pneumonija
• Pneumocystis jiroveci (anksčiau vadinta P. carinii) infekcija
• Tuberkuliozė

Rečiau

• Plaučių ligos
  • Idiopatinė plaučių fibrozė
  • Langerhanso ląstelių granulomatozė
  • Plaučių vėžys
  • Limfangioleiomyomatozė
  • Sarkoidozė
• Jungiamojo audinio ligos
  • Ankilozinis spondilitas
  • Ehlerso-Danloso sindromas
  • Marfano sindromas
  • Polimiozitas / dermatomiozitas
  • Reumatoidinis artritas
  • Sarkoma
  • Sisteminė sklerozė
  • Krūtinės ląstos endometriozė
  • Tuberozinė sklerozė

Įtempimo pneumotoraksas yra pneumotoraksas, dėl kurio kvėpavimo ciklo metu palaipsniui didėja intrapleurinis slėgis iki verčių, viršijančių atmosferos slėgį, dėl to kolapsas, pasislenka tarpuplaučio sritis ir sutrinka veninis kraujo grįžimas į širdį. Oras ir toliau patenka į pleuros ertmę, bet negali išeiti. Netinkamai gydant, sumažėjęs veninis kraujo grįžimas per kelias minutes gali sukelti sisteminę hipotenziją ir kvėpavimo bei širdies sustojimą. Ši būklė dažniausiai pasireiškia pacientams, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija ir teigiamas iškvėpimo slėgis (ypač gaivinimo metu). Retai tai yra trauminio pneumotorakso komplikacija, kai krūtinės ląstos žaizda veikia kaip vienpusis vožtuvas, leidžiantis įkvėpimo metu į pleuros ertmę patekti vis didesniems oro kiekiams, kurie vėliau negali išeiti.

Jatrogeninį pneumotoraksą sukelia medicininės intervencijos, įskaitant transtorakalinę adatos aspiraciją, torakocentezę, centrinio veninio kateterio įvedimą, dirbtinę plaučių ventiliaciją ir širdies bei plaučių gaivinimą.

[ 7 ], [ 8 ]

Pneumotorakso simptomai

Klinikinis vaizdas priklauso nuo plaučių kolapso laipsnio, tačiau yra gana ryškus: krūtinės skausmas yra vidutinio stiprumo, nuolatinis, silpnas ryšys su kvėpavimu ir kosuliu, padažnėja kvėpavimas, kolapsas siekia daugiau nei 25% tūrio, atsiranda dusulys, veido ir lūpų cianozė.

Krūtinė atsilieka kvėpuojant pneumotorakso pusėje, tarpšonkauliniai tarpai išsipučia, ypač giliai įkvėpus ir kosint; esant įtemptam pneumotoraksui, ji patinsta.

Perkusija: kai kolapsas siekia iki 25% tūrio – ryškus timpanitas; kai tūriai dideli – dėžutės garsas. Auskultacija: kai tūriai siekia iki 25% – smarkiai susilpnėjęs kvėpavimas; kai tūriai dideli – „tyli“ plautis. Esant įtemptam pneumotoraksui, ryškus plaučių ir širdies nepakankamumas su EKG pokyčiais, panašiais į miokardo infarktą.

Netrauminiai pneumotoraksai kartais būna besimptomiai. Kitais atvejais atsiranda pneumotorakso simptomų, tokių kaip dusulys, pleuritinis krūtinės skausmas ir nerimas. Dusulys gali atsirasti staiga arba palaipsniui, priklausomai nuo pneumotorakso išsivystymo greičio ir apimties. Skausmas gali imituoti miokardo išemiją, raumenų ir skeleto pažeidimus (su spinduliavimu į petį) arba pilvo patologiją (su spinduliavimu į pilvą).

Klasikiniai fiziniai pokyčiai yra balso fremito nebuvimas, padažnėję perkusijos garsai ir susilpnėję kvėpavimo garsai pneumotorakso pusėje. Esant stipriam pneumotoraksui, pažeista pusė gali padidėti, o trachėja gali būti pastebimai pasislinkusi į priešingą pusę.

Pneumotorakso komplikacijos

Trys pagrindinės problemos, su kuriomis susiduriama gydant pneumotoraksą, yra oro įsiurbimas į pleuros ertmę, plaučių išsiplėtimo nesėkmė ir reventiliacinė plaučių edema.

Oras į pleuros ertmę paprastai įsiurbiamas per pirminį defektą, tačiau gali patekti ir per krūtinės ląstos vamzdelio vietą, jei žaizda netinkamai susiūta ir užsandarinta. Tai dažniau pasitaiko esant antriniams nei pirminiams savaiminiams pneumotoraksams. Dauguma atvejų praeina savaime per mažiau nei 1 savaitę.

Plaučių neišsiplėtimas dažniausiai atsiranda dėl nuolatinio oro pleuros ertmėje, endobronchinės obstrukcijos, šarvuoto plaučių arba netinkamo pleuros drenažo išdėstymo. Jei oras pleuros ertmėje arba nevisiškas išsiplėtimas išlieka ilgiau nei 1 savaitę, būtina atlikti torakoskopiją arba torakotomiją.

Plaučių edema atsiranda dėl jos pertempimo ir greito išsiplėtimo, bandant sukurti neigiamą slėgį pleuros ertmėje, kai plaučiai ilgiau nei 2 dienas buvo kolapso būsenoje. Veiksminga deguonies terapija, diuretikų vartojimas ir palaikomoji plaučių bei širdies funkcijos terapija.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pneumotorakso diagnozė

„Pneumotorakso“ diagnozė nustatoma remiantis krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka, atlikta įkvėpimo metu vertikalioje paciento padėtyje, kai aptinkama radiologiškai skaidraus oro sankaupa ir plaučių audinio nebuvimas erdvėje tarp subliuškusio viso plaučio ar jo skilties ir parietalinės pleuros. Esant dideliems pneumotoraksams, taip pat vizualizuojamas trachėjos ir tarpuplaučio poslinkis.

Pneumotorakso dydis apibrėžiamas kaip oro užimama hemithorakso tūrio procentinė dalis ir apskaičiuojamas kaip 1 – plaučių pločio, pakelto trečiuoju laipsniu, ir pažeisto hemithorakso pločio, taip pat pakelto trečiuoju laipsniu, santykis. Pavyzdžiui, jei hemithorakso plotis yra 10 cm, o plaučių plotis – 5 cm, tai šių matmenų kubelių santykis yra 5/10 = 0,125. Taigi, pneumotorakso dydis atitinka: 1 – 0,125 = 0,875 arba 87,5 %. Sąaugų tarp plaučių ir krūtinės ląstos buvimas neleidžia simetriškai sugriūti plaučiui, dėl ko pneumotoraksas gali atrodyti netipiškas arba suskilęs į fragmentus, o tai trukdo atlikti skaičiavimus.

Iš instrumentinių tyrimų informatyviausias yra krūtinės ląstos rentgenograma (siekiant nustatyti tokios būklės kaip pneumotoraksas buvimą ir plaučių kolapso laipsnį); torakoskopija priežasčiai nustatyti (jei yra techninių priemonių, galimas vieno etapo plaučių užsandarinimas). Plaučių užsandarinimo ir plaučių suspaudimo sindromo nustatymui atliekama pleuros punkcija. Įtemptam pneumotoraksui būdinga tai, kad oras patenka veikiant slėgiui. Jei plaučių fistulė užsisandarino, oras sunkiai pašalinamas, o plaučiai išsitiesina, ką patvirtins kontrolinė rentgeno nuotrauka.

Hemotoraksui ir hemopneumotoraksui būdingi eksudacinio nepūlingo pleurito klinikiniai požymiai. Pažeidus krūtinės ląstos limfinį lataką, išsivysto kilotoraksas, kuris kliniškai pasireiškia pleuritu, tačiau pradūrus pleuros ertmę gaunamas chilozinis (panašus į riebalų emulsiją) skystis.

Pradinė diferencinė pažeidimų diagnostika atliekama naudojant krūtinės ląstos rentgeno nuotraukas. Pleuros punkcija su laboratoriniu eksudato tyrimu yra privaloma patologinio proceso diferencinės diagnostikos sąlyga. Torakoskopija suteikia didžiausią diagnostinį efektą.

Mažų pneumotoraksų aptikimas krūtinės ląstos rentgenogramoje kartais yra sudėtingas. Būklės, kurioms būdingi identiški radiologiniai požymiai, yra emfizeminės pūslės, odos raukšlės ir skrandžio ar žarnyno šešėlių superpozicija plaučių laukuose.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pneumotorakso gydymas

Sausas pleuritas ir nepūlingas nedidelio tūrio eksudacinis pleuritas gydomi ambulatoriškai arba terapinėje ligoninėje. Didelio tūrio eksudacinis pleuritas ir pūlingas pleuritas, hemopleuritas ir hemotoraksas, pneumotoraksas, įskaitant trauminius sužalojimus, yra krūtinės ląstos chirurgų kompetencija, todėl pacientas turi būti hospitalizuotas specializuotame skyriuje.

Prieš atliekant krūtinės ląstos rentgenogramą, reikia skirti deguonies terapiją; deguonis pagreitina oro reabsorbciją pleuroje. Pneumotorakso gydymas priklauso nuo pneumotorakso tipo, dydžio ir klinikinių požymių. Pirminiai savaiminiai pneumotoraksai, kurie yra mažesni nei 20 % dydžio ir nesukelia kvėpavimo ar širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų, gali saugiai išnykti be gydymo, jei maždaug po 6 ir 48 valandų atliktos pakartotinės krūtinės ląstos rentgenogramos nerodo progresavimo. Dideli arba simptominiai pirminiai savaiminiai pneumotoraksai turėtų būti evakuojami pleuros drenažu.

Drenažas atliekamas į antrą tarpšonkaulinę ertmę ties vidurine raktikaulio linija įvedus mažo skersmens intraveninę adatą arba „pigtail“ kateterį. Kateteris prijungiamas prie trijų krypčių adapterio ir švirkšto. Oras iš pleuros ertmės per adapterį ištraukiamas į švirkštą ir pašalinamas. Procesas kartojamas tol, kol plaučiai vėl išsiplečia arba kol pašalinama 4 l oro. Jei plaučiai vėl išsiplečia, kateterį galima išimti, tačiau jį galima palikti vietoje, prijungus vienpusį Heimlicho vožtuvą (leidžiantį pacientui vaikščioti). Jei plaučiai vėl neišsiplečia, būtinas pleuros drenažas; bet kuriuo atveju pacientai paprastai guldomi į ligoninę stebėjimui. Pirminis savaiminis pneumotoraksas gali būti gydomas iš pradžių įdedant krūtinės ląstos vamzdelį, prijungtą prie vandens pripildyto indo, ir galbūt siurbimo įtaisą. Pacientams, kuriems pasireiškia pirminis savaiminis pneumotoraksas, reikia patarti mesti rūkyti, nes rūkymas yra pagrindinis šios būklės rizikos veiksnys.

Antriniai ir trauminiai pneumotoraksai paprastai gydomi pleuros drenažu, nors kai kuriais atvejais nedideli pneumotoraksai gali būti gydomi ambulatoriškai. Simptominių jatrogeninių pneumotoraksų atveju tinkamiausias gydymas yra aspiracija.

Įtemptas pneumotoraksas yra skubi situacija. Pneumotorakso gydymą reikia pradėti nedelsiant, įvedant 14 arba 16 kalibro adatą į antrą tarpšonkaulinį tarpą ties vidurine raktikaulio linija, kuri vėliau prijungiama prie kateterio. Diagnozę patvirtina slėgio veikiamo oro išsiveržimo garsas. Kateteris gali būti paliktas atidarytas arba prijungtas prie Heimlicho vožtuvo. Skubi dekompresija turėtų būti užbaigiama įvedant torakostomijos vamzdelį, po kurio kateteris pašalinamas.

Kaip išvengti pneumotorakso?

Maždaug 50 % atvejų pasikartoja per 3 metus nuo pradinio savaiminio pneumotorakso; pneumotorakso geriausiai išvengti galima atliekant vaizdo torakoskopinę chirurgiją, kuri apima pūslių susiuvimą, pleurodezę, parietalinę pleurektomiją arba talko injekciją; kai kuriuose centruose torakotomija vis dar atliekama. Šios procedūros rekomenduojamos, kai pleuros drenažas nepavyksta esant savaiminiam pneumotoraksui, pasikartojantiems pneumotoraksams arba pacientams, sergantiems antriniu savaiminiu pneumotoraksu. Atsinaujinimo dažnis po šių procedūrų yra mažesnis nei 5 %. Kai torakoskopija neįmanoma, galima atlikti cheminę pleurodezę per krūtinės ląstos vamzdelį. Ši procedūra, nors ir daug mažiau invazinė, sumažina pasikartojimo dažnį tik apie 25 %.