Disfunkcinio kraujavimo iš gimdos diagnozė

Skiriami šie gimdos kraujavimo brendimo metu kriterijai:

• makšties kraujavimo trukmė trumpesnė nei 2 dienos arba ilgesnė nei 7 dienos, menstruacinio ciklo sutrumpėjimo (mažiau nei 21–24 dienos) arba pailgėjimo (daugiau nei 35 dienos) fone;
• kraujo netekimas daugiau nei 80 ml arba subjektyviai ryškesnis, palyginti su įprastomis menstruacijomis;
• tarpmenstruacinio arba po lytinio akto kraujavimo buvimas;
• endometriumo struktūrinės patologijos nebuvimas;
• Anovuliacinio menstruacinio ciklo patvirtinimas gimdos kraujavimo laikotarpiu (progesterono kiekis veniniame kraujyje 21–25 menstruacinio ciklo dieną yra mažesnis nei 9,5 nmol/l, monofazinė bazinė temperatūra, echografijos duomenimis, nėra preovuliacinio folikulo).

Gimdos kraujavimo diagnozė brendimo metu yra išskyrimo diagnozė:

• savaiminis nėštumo nutraukimas (lytiškai aktyvioms merginoms);
• gimdos patologijos (mioma, endometriumo polipai, endometritas, arterioveninės anastomozės, endometriozė, intrauterinės kontracepcijos priemonės buvimas, labai retai gimdos adenokarcinoma ir sarkoma);
• makšties ir gimdos kaklelio patologijos (trauma, svetimkūnis, neoplastiniai procesai, egzofitinės kondilomos, polipai, vaginitas);
• kiaušidžių patologijos (policistinės kiaušidės, priešlaikinis išsekimas, navikai ir į navikus panašūs dariniai);
• kraujo ligos (von Willebrando liga ir kitų plazmos hemostazės faktorių trūkumas, Werlhofo liga - idiopatinė trombocitopeninė purpura, Glanzmanno trombostenija, Bernard-Soulier liga, Gošė liga, leukemija, aplazinė anemija, geležies stokos anemija);
• endokrininės ligos (hipotirozė, hipertirozė, Addisono liga arba Itsenko-Kušingo liga, hiperprolaktinemija, įgimta antinksčių žievės hiperplazija po lytinio brendimo, antinksčių navikai, tuščiosios sienelės sindromas, Turnerio sindromo mozaikinis variantas):
• sisteminės ligos (kepenų liga, lėtinis inkstų nepakankamumas, hipersplenizmas);
• jatrogeninės priežastys (klaidos vartojant vaistus, kurių sudėtyje yra moteriškų lytinių hormonų ir gliukokortikoidų, ilgalaikis didelių NVNU dozių vartojimas, antitrombocitiniai vaistai ir antikoaguliantai, psichotropiniai vaistai, prieštraukuliniai vaistai ir varfarinas, chemoterapija).

Būtina atskirti gimdos kraujavimą brendimo metu nuo gimdos kraujavimo sindromo paaugliams. Gimdos kraujavimo sindromas gali pasireikšti praktiškai tais pačiais klinikiniais ir parametriniais požymiais kaip ir gimdos kraujavimas brendimo metu. Tačiau gimdos kraujavimo sindromas savo patofiziologiniu ir klinikiniu turiniu neabejotinai turi specifinių jį sukėlusio sutrikimo požymių, į kuriuos pirmiausia reikia atsižvelgti skiriant gydymą ir prevencines priemones.

Anamnezė

Pokalbio su paciento artimaisiais, geriausia su motina, metu būtina išsiaiškinti šeimos anamnezę. Jie įvertina motinos reprodukcinės funkcijos ypatumus, nėštumo ir gimdymo eigą, naujagimių laikotarpio eigą, psichomotorinį vystymąsi ir augimo tempus, išsiaiškina gyvenimo sąlygas, mitybos ypatybes, ankstesnes ligas ir operacijas, duomenis apie fizinį ir psichologinį stresą, emocinį stresą.

Klinikinis tyrimas

Atliekamas bendras tyrimas, matuojamas ūgis ir kūno svoris, nustatomas poodinių riebalų pasiskirstymas, pastebimi paveldimų sindromų požymiai. Nustatoma individuali paciento raida pagal amžiaus standartus, įskaitant lytinę raidą pagal Tannerį (atsižvelgiant į pieno liaukų išsivystymą, lytinį plaukuotumą).

Daugumai pacienčių, kurioms brendimo metu kraujuoja iš gimdos, aiškiai pagreitėja ūgis ir kūno svoris, tačiau pagal Brejaus indeksą (kg/m² ⁾ yra santykinis kūno svorio nepakankamumas, palyginti su jų ūgiu (išskyrus 11 ir 18 metų moteris).

Pernelyg didelis biologinio brendimo greičio pagreitėjimas brendimo pradžioje pakeičiamas vystymosi sulėtėjimu vyresnio amžiaus grupėse,

Apžiūros metu galima nustatyti ūminės arba lėtinės anemijos simptomus (odos ir matomų gleivinių blyškumą).

Hirsutizmas, galaktorėja ir skydliaukės padidėjimas yra endokrininės patologijos požymiai. Reikšmingų endokrininės sistemos, taip pat imuninės sistemos sutrikimų buvimas pacientams, kuriems brendimo metu kraujuoja iš gimdos, gali rodyti bendrą homeostazės savireguliacijos pažeidimą, tačiau paauglių reprodukcinės sistemos funkcinių sutrikimų atvejais šie požymiai turėtų įspėti gydytoją ir nurodyti diferencinės diagnostikos poreikį.

Menstruacinio kalendoriaus įvertinimas (menociklograma)

Remiantis menstruacinio ciklo diagramos duomenimis, galima spręsti apie menstruacinės funkcijos vystymąsi, menstruacinio ciklo pobūdį iki pirmojo kraujavimo, kraujavimo intensyvumą ir trukmę.

Ligos debiutas su menarche dažniau stebimas jaunesnėje amžiaus grupėje (iki 10 metų), 11–12 metų amžiaus grupėje po menarchės, prieš prasidedant gimdos kraujavimui, dažniau stebimos nereguliarios menstruacijos, o vyresnėms nei 13 metų mergaitėms dažniausiai stebimas reguliarus menstruacinis ciklas. Ankstyvos menarchės padidina gimdos kraujavimo tikimybę brendimo metu. Klinikinis gimdos kraujavimo vaizdas brendimo metu yra itin būdingas, pasireiškiantis atrezija ir folikulų išsilaikymu. Išlikus folikulams, menstruacinio tipo arba šiek tiek gausesnis nei menstruacijos kraujingas išsiskyrimas atsiranda po 1–3 savaičių vėlavimo iki kitų menstruacijų, o esant folikulų atrezijai, vėlavimas yra nuo 2 iki 6 mėnesių, o kraujavimas negausus ir užsitęsęs. Tuo pačiu metu įvairios ginekologinės ligos gali pasireikšti identiško pobūdžio kraujavimu ir to paties tipo menstruacinio ciklo sutrikimais. Kraujas iš lytinių takų prieš pat ir iškart po menstruacijų gali būti endometriozės, endometriumo polipų, lėtinio endometrito arba endometriumo hiperplazijos simptomas.

Paciento psichologinių savybių išaiškinimas

Pacientės psichologinės charakteristikos išaiškinamos atliekant psichologinius tyrimus ir konsultuojantis su psichoterapeutu. Įrodyta, kad tipiškų gimdos kraujavimo formų klinikiniame paveiksle brendimo laikotarpiu svarbų vaidmenį atlieka depresijos sutrikimų ir socialinės disfunkcijos požymiai, kuriuos paaštrina subjektyvi patirtis, o distreso ir pacientų hormonų apykaitos ryšys kiekvienu konkrečiu atveju turėtų kelti klausimą apie tikėtiną sutrikimų pirmenybę neuropsichinėje sferoje.

Ginekologinė apžiūra

Tiriant išorinius lytinius organus, įvertinamos: gaktos plaukų augimo linijos, klitorio, didžiųjų ir mažųjų lytinių lūpų forma ir dydis, šlaplės išorinė anga, himeno ypatybės, makšties prieangio gleivinės spalva ir išskyrų iš lytinių takų pobūdis. Vaginoskopija leidžia įvertinti makšties gleivinės būklę, estrogeno prisotinimą ir atmesti svetimkūnio buvimą makštyje, kondilomų, plokščiosios kerpligės, makšties ir gimdos kaklelio navikų buvimą.

Hiperestrogenemijos požymiai: ryškus makšties gleivinės sulankstymas, sultinga himenė, cilindrinė gimdos kaklelio forma, teigiamas „vyzdžio“ simptomas, gausios gleivių juostelės kruvinose išskyrose.

Hipoestrogenemijos požymiai: makšties gleivinė šviesiai rausva, raukšlės silpnai išreikštos, himenas plonas, gimdos kaklelis subkūginės arba kūginės formos, kruvinos išskyros be gleivių.

Laboratorinė diagnostika

• Visoms pacientėms, kurioms brendimo metu kraujuoja gimda, atliekamas pilnas kraujo tyrimas, siekiant nustatyti hemoglobino kiekį, trombocitų skaičių ir retikulocitus.
• Hemostazės (aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko, protrombino indekso, aktyvuoto rekalcitacijos laiko) ir kraujavimo laiko įvertinimas padės atmesti bendrąją kraujo krešėjimo sistemos patologiją.
• Žmogaus chorioninio gonadotropino beta subvieneto nustatymas lytiškai aktyvių mergaičių kraujo serume.
• Tepinėlio mikroskopija (Gram dažymas), bakteriologinis tyrimas ir PGR diagnostika chlamidijoms, gonorėjai, mikoplazmozei, ureaplazmozei nustatyti, išgramdžius makšties sieneles.
• Biocheminis kraujo tyrimas (gliukozės, baltymų, bilirubino, cholesterolio, kreatinino, karbamido, geležies kiekio serume, transferino, kalcio, kalio, magnio, šarminės fosfatazės aktyvumo, alanino ir aspartato aminotransferazių koncentracijos).
• Angliavandenių toleravimo testas policistinių kiaušidžių sindromui ir antsvoriui (KMI 25 ir didesnis) nustatyti.
• Skydliaukės hormonų (TSH, laisvo tiroksino, antikūnų prieš TPO) lygio nustatymas skydliaukės funkcijai patikslinti; estradiolio, testosterono, dehidroepiandrosterono sulfato, LH, FSH, insulino, C-peptido nustatymas policistinių kiaušidžių sindromui atmesti; 17-hidroksiprogesterono, testosterono, dehidroepiandrosterono sulfato. Kortizolio paros ritmas įgimtai antinksčių hiperplazijai atmesti; prolaktino (bent 3 kartus) nustatymas hiperprolaktinemijai atmesti; progesterono kiekis kraujo serume 21-ą ciklo dieną (esant 28 dienų menstruaciniam ciklui) arba 25-ą dieną (esant 32 dienų menstruaciniam ciklui), siekiant patvirtinti anovuliacinį gimdos kraujavimo pobūdį.

Pirmajame ligos etape (MCPP), ankstyvojo brendimo metu, suaktyvėjus pagumburio-hipofizės sistemai, periodiškai išsiskiria LH (daugiausia) ir FSH, kurių koncentracija kraujo plazmoje viršija normalų lygį. Vėlyvojo brendimo metu, ypač pasikartojant gimdos kraujavimui, gonadotropinų sekrecija mažėja. Pagrindiniai gimdos kraujavimo brendimo laikotarpiu prognozuojantys veiksniai yra LH, estradiolis ir kortizolis.

Instrumentiniai metodai

Kairės rankos ir riešo rentgeno nuotrauka kaulų amžiui ir augimo prognozei nustatyti.

Daugumai pacienčių, kurioms brendimo metu kraujuoja gimda, biologinis amžius yra pažengęs, palyginti su chronologiniu amžiumi, ypač jaunesnėse amžiaus grupėse. Biologinis amžius yra esminis ir daugialypis vystymosi tempo rodiklis, atspindintis organizmo morfofunkcinės būklės lygį populiacijos standarto fone, pagrindines ontogenetinio vystymosi charakteristikas ir, svarbiausia, augimo, brendimo ir senėjimo heterochroniškumą skirtinguose organizacijos etapuose.

Kaukolės rentgeno nuotrauka yra informatyvus metodas, skirtas diagnozuoti pagumburio-hipofizės srities navikus, deformuojančius turkio sruogą, smegenų skysčio dinamikos pokyčius, intrakranijinę hemodinamiką, osteosintezės sutrikimus dėl hormonų disbalanso ir ankstesnius intrakranijinius uždegiminius procesus.

Ultragarsinis dubens organų tyrimas leidžia patikslinti gimdos ir endometriumo dydį, atmesti nėštumą, gimdos apsigimimus (dviragio formos, balno formos gimdą), gimdos kūno ir endometriumo patologijas (adenomiozę, gimdos miomą, polipus ar hiperplaziją, adenomatozę ir endometriumo vėžį, endometritą, intrauterininius sąaugius), įvertinti kiaušidžių dydį, struktūrą ir tūrį, atmesti funkcines cistas ir tūrinius darinius gimdos prieduose.

Diagnostinė histeroskopija ir gimdos ertmės kiretažas paaugliams naudojami retai (siekiant išsiaiškinti endometriumo būklę, kai ultragarsu nustatomi endometriumo ar gimdos kaklelio kanalo polipų požymiai).

Skydliaukės ir vidaus organų ultragarsinis tyrimas (kaip nurodyta) pacientams, sergantiems lėtinėmis endokrininės sistemos ligomis ir patologijomis.

Diferencinė diagnostika

Pagrindinis gimdos kraujavimo diferencinės diagnostikos tikslas brendimo metu yra išsiaiškinti pagrindinius etiologinius veiksnius, kurie provokuoja gimdos kraujavimą brendimo metu. Diferencinė diagnostika turėtų būti atliekama esant toliau išvardytoms būklėms ir ligoms.

Nėštumo komplikacijos lytiškai aktyvioms paauglėms. Pirmiausia nurodomi skundai ir anamnezės duomenys, leidžiantys atmesti nutrauktą nėštumą ar kraujavimą po aborto, įskaitant mergaites, kurios neigia lytinius santykius. Kraujavimas dažniau pasireiškia po trumpo, ilgesnio nei 35 dienų, vėlavimo, rečiau – kai menstruacinis ciklas sutrumpėja iki mažiau nei 21 dienos arba kartais arti numatomų menstruacijų. Anamnezėje, kaip taisyklė, nurodomi lytiniai santykiai ankstesnio menstruacinio ciklo metu. Pacientės skundžiasi pieno liaukų patinimu, pykinimu. Kraujingos išskyros, kaip taisyklė, būna gausios, su krešuliais, audinių gabalėliais, dažnai skausmingos. Nėštumo testas teigiamas (žmogaus chorioninio gonadotropino beta subvieneto nustatymas pacientės kraujo serume).

Kraujo krešėjimo sistemos defektai. Siekiant atmesti kraujo krešėjimo sistemos defektus, išaiškinti šeimos anamnezės duomenys (tėvų polinkis kraujuoti) ir gyvenimo anamnezė (kraujavimas iš nosies, ilgas kraujavimo laikas chirurginių manipuliacijų metu, dažnas ir be priežasties atsiradęs petechijų ir hematomų atsiradimas). Gimdos kraujavimas, atsirandantis dėl hemostazės sistemos ligų, paprastai būna menoragijos su menarche pobūdžio.

Apžiūros duomenys (blyški oda, mėlynės, petechijos, delnų ir viršutinio gomurio pageltimas, hirsutizmas, strijos, spuogai, vitiligas, daugybiniai apgamai ir kt.) ir laboratoriniai tyrimo metodai (hemostazė, bendras kraujo tyrimas, tromboelastograma, pagrindinių krešėjimo faktorių nustatymas) leidžia patvirtinti hemostazės sistemos patologiją.

Gimdos kaklelio ir gimdos kūno polipai. Gimdos kraujavimas dažniausiai būna aciklinis, su trumpais neryškiais intervalais, išskyros vidutinio stiprumo, dažnai su gleivių siūleliais. Echografinio tyrimo metu dažnai nustatoma endometriumo hiperplazija (endometriumo storis kraujavimo fone yra 10–15 mm), su įvairaus dydžio hiperechogeniniais dariniais. Diagnozę patvirtina histeroskopija ir vėlesnis pašalinto endometriumo darinio histologinis tyrimas.

Adenomiozė. Gimdos kraujavimas brendimo metu, esant adenomiozės fone, pasižymi sunkia dismenorėja. Ilgalaikės tepančios kruvinos išskyros su būdingu rudu atspalviu prieš ir po menstruacijų. Diagnozę patvirtina echografijos duomenys 1 ir 2 menstruacinio ciklo fazėse bei histeroskopija (pacientams, sergantiems stipriu skausmo sindromu ir nesant vaistų terapijos poveikio).

Uždegiminės dubens organų ligos. Paprastai gimdos kraujavimas yra aciklinis, atsiranda po hipotermijos, neapsaugotų, ypač atsitiktinių ar palaidų (promiscuity) lytinių santykių lytiškai aktyvioms paauglėms, paūmėjus lėtiniam dubens skausmui, išskyroms. Atsiranda skausmai apatinėje pilvo dalyje, dizurija, hipertermija, gausi patologinė leukorėja ne menstruacijų metu, įgaunant aštrų nemalonų kvapą kraujavimo fone. Atliekant tiesiosios ir pilvo srities tyrimą, apčiuopiama padidėjusi suminkštėjusi gimda, nustatomas audinių pastingumas gimdos priedų srityje, tyrimas dažniausiai skausmingas. Diagnozę patikslinti padeda tepinėlių mikroskopijos pagal Gramą duomenys, makšties išskyrų PGR diagnostika lytiškai plintančioms infekcijoms nustatyti, bakteriologinė kultūra iš užpakalinės makšties smakro dalies.

Išorinių lytinių organų trauma arba svetimkūnis makštyje. Diagnozei nustatyti būtina surinkti anamnezinius duomenis ir atlikti vulvovaginoskopiją.

Policistinių kiaušidžių sindromas. Mergaitėms, sergančioms policistinių kiaušidžių sindromu, brendimo metu pasireiškiantis gimdos kraujavimas, vėlyvų menstruacijų, per didelio plaukų augimo, paprastų spuogų ant veido, krūtinės, pečių, nugaros, sėdmenų ir šlaunų požymiai rodo vėlyvas menstruacijas su progresuojančiais menstruacinio ciklo sutrikimais, tokiais kaip oligomenorėja.

Hormonus gaminantys dariniai. Gimdos kraujavimas brendimo metu gali būti pirmasis estrogenus gaminančių navikų arba į navikus panašių kiaušidžių darinių simptomas. Tikslesnė diagnozė įmanoma atlikus lytinių organų ultragarsinį tyrimą, įvertinant kiaušidžių tūrį ir struktūrą bei nustatant estrogenų kiekį veniniame kraujyje.

Skydliaukės disfunkcija. Gimdos kraujavimas brendimo metu dažniausiai pasireiškia pacientams, sergantiems subklinikiniu arba klinikiniu hipotireoze. Pacientams, kuriems brendimo metu pasireiškia gimdos kraujavimas dėl hipotirozės, paprastai skundžiasi šaltkrėčiu, edema, svorio padidėjimu, atminties praradimu, mieguistumu ir depresija. Sergant hipotireoze, palpacija ir ultragarsas, nustatant skydliaukės tūrį ir struktūros ypatybes, leidžia nustatyti jos padidėjimą, o pacientų apžiūra – sausą poodinę odą, audinių pastogę, veido patinimą, glosomegaliją, bradikardiją ir pailgėjusį giliųjų sausgyslių refleksų relaksacijos laiką. TSH ir laisvo tiroksino koncentracijos nustatymas veniniame kraujyje leidžia išsiaiškinti skydliaukės funkcinę būklę.

Hiperprolaktinemija. Norint atmesti funkcinę arba navikinę hiperprolaktinemiją (kaip gimdos kraujavimo priežastį brendimo metu), nurodomas pieno liaukų tyrimas ir palpacija, siekiant išsiaiškinti išskyrų iš spenelių pobūdį, nustatyti prolaktino kiekį veniniame kraujyje, atlikti kaukolės kaulų rentgeno tyrimą su tiksliniu turkio spalvos duobučių dydžio ir konfigūracijos tyrimu arba smegenų MRT.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]