Disfunkcinis kraujavimas iš gimdos - priežastys ir patogenezė

Menstruacinio ciklo sutrikimų (teisingo ciklinio reprodukcinės sistemos funkcionavimo) priežastys gali būti gana įvairios, kartais derinamos viena su kita. Žalingo poveikio taikymo vieta gali būti bet kuriame menstruacinio ciklo reguliavimo lygmenyje, tačiau paprastai dėl glaudaus visų reprodukcinės sistemos grandžių tarpusavio ryšio patologiniame procese dalyvauja visa grandinė. Dažnai tas pats priežastinis veiksnys lemia kelių neuroendokrininės sistemos lygių disfunkciją.

Tarp etiologinių veiksnių, sukeliančių menstruacinio ciklo sutrikimus, tokius kaip disfunkcinis gimdos kraujavimas, didelę vietą užima ūminės ir lėtinės infekcijos, intoksikacijos, profesiniai pavojai, vitaminų trūkumas, stresinės situacijos, fizinis ir psichinis nuovargis, sunkios somatinės ligos, periferinių endokrininių liaukų (skydliaukės, antinksčių) sutrikimai, uždegiminiai reprodukcinės sistemos pažeidimai ir kt. Jaunų moterų menstruacinio ciklo sutrikimai dažnai siejami su lytinių liaukų nepilnaverte būsena ir reprodukcinės sistemos centrinių grandžių nestabilumu dėl neigiamo poveikio jų egzistavimo prenataliniu laikotarpiu.

Disfunkcinio gimdos kraujavimo patogenezė yra sudėtinga ir daugialypė. Pažeidžiamiausias momentas sudėtingame neuroendokrininės sistemos, reguliuojančios menstruacinį ciklą, mechanizme yra ovuliacija. Todėl daugeliu atvejų gimdos kraujavimas vyksta anovuliacijos fone. Kai kurioms pacientėms dominuojantis folikulas pasiekia pakankamą brandos laipsnį, tačiau be ovuliacijos toliau egzistuoja (išlieka) ir gamina didelius estrogenų kiekius. Hiperestrogenizmas sukelia endometriumo hiperplaziją. Kitai pacienčių kategorijai išsivysto keli folikulai, tačiau nesubrendusiems jiems pasireiškia atrezija; juos pakeičia nauji folikulai, vėl patiriantys atreziją. Ilgalaikis banguojantis vidutinio estrogenų kiekio poveikis taip pat sukelia endometriumo proliferaciją arba hiperplaziją. Disfunkcinį gimdos kraujavimą abiem anovuliacijos atvejais galima paaiškinti dviem mechanizmais: estrogenų pasitraukimu arba estrogenų proveržiu.

Kai kurioms pacientėms, esant išsaugotai ovuliacijai, stebimas disfunkcinis gimdos kraujavimas. Kraujavimas gali pasireikšti menstruacinio ciklo viduryje dėl endometriumo atmetimo, kurį sukelia trumpalaikis estrogenų gamybos sumažėjimas. Nedidelis kraujo išsiskyrimas prieš menstruacijas gali rodyti nepakankamai funkcionuojantį geltonkūnį, o užsitęsęs menstruacinis kraujavimas – defektinį folikulą. Ilgalaikis geltonkūnio, gaminančio pakankamą kiekį progesterono ir estrogeno, egzistavimas (išlikimas) laikinai atitolina endometriumo atmetimą, o vėliau sukelia proveržinį kraujavimą.

Remiantis patogenezės ypatybėmis, disfunkcinis gimdos kraujavimas klasifikuojamas taip (lentelė)

Disfunkcinio gimdos kraujavimo klasifikacija

Kraujavimo pobūdis	Ovuliacinis kraujavimas	Anovuliacinis kraujavimas
Ciklinis Aciklinis	Folikulų nepakankamumas Geltonojo kūno nepakankamumas Tarpmenstruacinis Geltonkūnio išlikimas	Trumpalaikis ritmiškas folikulo išsilaikymas Folikulų išsilaikymas Folikulinė atrezija

Anovuliacinis disfunkcinis gimdos kraujavimas. Anovuliaciniams menstruaciniams ciklams būdinga nuolatinė 17beta-estradiolio gamyba, nesusiformuojant geltonkūniui ir progesteronui. Dėl nuolatinio estrogenų poveikio per didelė endometriumo proliferacija galiausiai lenkia kraujagyslių augimą, todėl endometriumas atsisluoksniuoja nenuspėjamai ir necikliškai.

Ciklas yra vienfazis, be funkciškai aktyvaus geltonkūnio susidarymo arba nėra cikliškumo.

Lytinio brendimo, laktacijos ir priešmenopauzės metu dažnai pasitaikantys anovuliaciniai ciklai gali nebūti lydimi patologinio kraujavimo ir nereikalauti patogenetinio gydymo.

Priklausomai nuo kiaušidžių gaminamo estrogeno lygio, išskiriami anovuliaciniai ciklai:

1. Esant nepakankamam folikulo brendimui, kuris vėliau vystosi atvirkščiai (atrezija). Jam būdingas ilgas ciklas, po kurio seka negausus, užsitęsęs kraujavimas; dažnai pasitaiko jauniems vyrams.
2. Ilgalaikis folikulo išsilaikymas (hemoraginė Šrėderio metropatija). Subrendęs folikulas neovuliuoja, toliau gamina padidėjusius estrogenų kiekius, geltonkūnis nesusiformuoja.

Liga dažnai pasižymi gausiu, užsitęsusiu kraujavimu iki trijų mėnesių, prieš kurį gali vėluoti menstruacijos iki 2–3 mėnesių. Ji dažniau pasireiškia vyresnėms nei 30 metų moterims, kurioms kartu yra hiperplazinių procesų reprodukcinės sistemos organuose arba ankstyvoje premenopauzėje. Ją lydi anemija, hipotenzija, nervų ir širdies bei kraujagyslių sistemų disfunkcija.

Ovuliacinis disfunkcinis gimdos kraujavimas. Tepančios kruvinos išskyros iš lytinių takų menstruacinio ciklo viduryje, atsirandančios padidėjus liuteinizuojančio hormono koncentracijai, dažniausiai yra fiziologinės. Polimenorėja dažniausiai atsiranda dėl menstruacinio ciklo folikulinės fazės sutrumpėjimo. Kita vertus, polimenorėją gali sukelti liuteininės fazės pailgėjimas, kai išlieka geltonkūnis.

Ovuliaciniam kraujavimui būdingas dviejų fazių ciklo išsaugojimas, tačiau sutrikus ritmiškai gaminamų kiaušidžių hormonų kiekiui:

• Folikulinės fazės sutrumpėjimas. Dažniau pasireiškia brendimo ir menopauzės metu. Reprodukciniu laikotarpiu juos gali sukelti uždegiminės ligos, antriniai endokrininiai sutrikimai ir vegetacinė neurozė. Šiuo atveju intervalas tarp menstruacijų sutrumpėja iki 2–3 savaičių, o menstruacijos pasireiškia kaip hiperpolimenorėja.

Tiriant kiaušidžių TFD, tiesiosios žarnos temperatūros kilimas virš 37° C prasideda 8–10 ciklo dieną, citologiniai tepinėliai rodo 1-osios fazės sutrumpėjimą, histologinis endometriumo tyrimas pateikia jo tipo sekrecinių transformacijų vaizdą apie 2-osios fazės nepakankamumą.

Gydymas pirmiausia skirtas pašalinti pagrindinę ligą. Simptominis gydymas – hemostatiniai vaistai (Vikasol, Dicinone, Syntocinon, kalcio preparatai, rutinas, askorbo rūgštis). Esant gausiam kraujavimui – geriamieji kontraceptikai (Non-Ovlon, Ovidon) pagal kontraceptiko (arba iš pradžių hemostatinio – iki 3–5 tablečių per dieną) schemą – 2–3 ciklai.

• Liuteininės fazės sutrumpėjimui dažnai būdingas nedidelių kraujingų išskyrų atsiradimas prieš ir po menstruacijų.

Remiantis kiaušidžių TFD, tiesiosios žarnos temperatūros padidėjimas po ovuliacijos pastebimas tik 2–7 dienas; citologiškai ir histologiškai atskleidžiamas endometriumo sekrecinių transformacijų nepakankamumas.

Gydymas susideda iš geltonkūnio vaistų – gestagenų (progesterono, 17-OPK, dufastono, uterozhestano, noretisterono, norkoluto) – skyrimo.

• Liuteininės fazės pailgėjimas (geltonkūnio išlikimas). Atsiranda, kai sutrikusi hipofizės veikla, dažnai susijusi su hiperprolaktinemija. Kliniškai tai gali pasireikšti nedideliu menstruacijų vėlavimu, po kurio seka hiperpolimenorėja (meno-, menometroragija).

TFD: tiesiosios žarnos temperatūros kilimo po ovuliacijos pailgėjimas iki 14 dienų ar ilgiau; gimdos grandymo histologinis tyrimas – nepakankama endometriumo sekrecinė transformacija, grandymas dažnai būna vidutinio sunkumo.

Disfunkcinis gimdos kraujavimas sergant sisteminėmis ligomis. Menstruacinio ciklo patologija gali būti pirmasis tokių ligų kaip hipertirozė ir hipotirozė pasireiškimas. Kraujo ligos (von Willebrando liga) paauglystėje dažnai pasireiškia gausiu gimdos kraujavimu. Sunkus įvairių organų pažeidimas (inkstų ar kepenų nepakankamumas) kartais gali būti lydimas stipraus nereguliaraus kraujavimo.

Jatrogeninis disfunkcinis gimdos kraujavimas. Geriamieji kontraceptikai (GKP) dažnai sukelia nereguliarų kraujavimą per pirmuosius 3 vartojimo mėnesius, jei dozė yra nepakankama arba jei moteris rūko. Nereguliarų kraujavimą taip pat dažnai sukelia ilgai veikiantys kontraceptikai, kurių sudėtyje yra tik progestinų (Depo-Provera), levonorgestrelio (Nornlant). Kai kuriais atvejais disfunkcinį gimdos kraujavimą gali sukelti vaistažolių preparatų, veikiančių endometriumą, vartojimas.

Kiekvienas moters gyvenimo laikotarpis palieka savo žymę disfunkcinio gimdos kraujavimo eigoje, todėl diagnostinėms priemonėms ir terapijai taikomas specialus požiūris. Todėl klinikinėje praktikoje įprasta atskirti:

1. Disfunkcinis gimdos kraujavimas brendimo metu (nepilnamečių kraujavimas) mergaitėms iki 18 metų;
2. disfunkcinis gimdos kraujavimas reprodukciniu laikotarpiu;
3. Disfunkcinis gimdos kraujavimas priešmenopauzės laikotarpiu (klimakterinis kraujavimas) moterims, vyresnėms nei 40 metų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]