Moterų kraujavimas iš gimdos disfunkcijos

Disfunkcinis gimdos kraujavimas (DUB, nenormalus gimdos kraujavimas) yra reguliacinis kraujavimas, kurį sukelia vienos iš menstruacinės funkcijos neurohumoralinės reguliavimo grandžių disfunkcija. Tai patologinis kraujavimas iš lytinių takų, nesusijęs su organiniais menstruaciniame cikle dalyvaujančių organų pažeidimais. Būtina atkreipti dėmesį į šio apibrėžimo santykinį pobūdį, į tam tikrą jo sąlygiškumą. Pirma, visiškai įmanoma manyti, kad organinių gimdos kraujavimo priežasčių negalima nustatyti esamais diagnostikos metodais, antra, DUB stebimi endometriumo pažeidimai negali būti laikomi niekuo kitu, o tik organiniais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija

Dažniausiai tai pasireiškia vyresnėms nei 45 metų moterims (>50 % atvejų) ir paaugliams (20 % atvejų).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priežastys disfunkcinis kraujavimas iš gimdos

Disfunkcinis gimdos kraujavimas yra labiausiai paplitęs terminas, apibūdinantis nenormalų gimdos kraujavimą.

Pagrindinė priežastis – padidėjusi estrogenų gamyba ir sumažėjusi progesterono gamyba. Padidėjusi estrogenų gamyba gali sukelti endometriumo hiperplaziją. Šiuo atveju endometriumas atmetamas netolygiai, dėl to kraujavimas būna gausus arba užsitęsęs. Endometriumo hiperplazija, ypač atipinė adenomatozinė hiperplazija, yra predisponuojanti endometriumo vėžio vystymuisi.

Daugumai moterų disfunkcinis gimdos kraujavimas yra anovuliacinis. Anovuliacija paprastai yra antrinė, pavyzdžiui, sergant policistinių kiaušidžių sindromu, arba idiopatinė; hipotireozė kartais gali sukelti anovuliaciją. Kai kurioms moterims disfunkcinis gimdos kraujavimas gali būti anovuliacinis, nepaisant normalaus gonadotropino kiekio; tokio kraujavimo priežastys yra idiopatinės. Apie 20 % moterų, sergančių endometrioze, kenčia nuo nežinomos kilmės disfunkcinio gimdos kraujavimo.

[ 10 ]

Simptomai disfunkcinis kraujavimas iš gimdos

Kraujavimas gali pasireikšti dažniau nei įprastos menstruacijos (mažiau nei 21 diena – polimenorėja). Pailgėjusios menstruacijos arba padidėjęs kraujo netekimas (> 7 dienos arba > 80 ml) vadinama menoragija arba hipermenorėja, dažnas, nereguliarus kraujavimas tarp menstruacijų – metroragija.

Disfunkcinis gimdos kraujavimas, priklausomai nuo atsiradimo laiko, skirstomas į juvenilinį, reprodukcinį ir klimakterinį. Disfunkcinis gimdos kraujavimas gali būti ovuliacinis ir anovuliacinis.

Ovuliaciniam kraujavimui būdingas dviejų fazių ciklo išsaugojimas, tačiau sutrikus ritmiškai gaminamų kiaušidžių hormonų kiekiui:

• Folikulinės fazės sutrumpėjimas. Dažniau pasireiškia brendimo ir menopauzės metu. Reprodukciniu laikotarpiu juos gali sukelti uždegiminės ligos, antriniai endokrininiai sutrikimai ir vegetacinė neurozė. Šiuo atveju intervalas tarp mėnesinių sutrumpėja iki 2–3 savaičių, o menstruacijos pasireiškia kaip hiperpolimenorėja.

Tiriant kiaušidžių TFD, tiesiosios žarnos temperatūros (RT) kilimas virš 37°C prasideda 8–10 ciklo dieną, citologiniai tepinėliai rodo 1-osios fazės sutrumpėjimą, histologinis endometriumo tyrimas pateikia jo tipo sekrecinių transformacijų vaizdą apie 2-osios fazės nepakankamumą.

Terapija pirmiausia skirta pašalinti pagrindinę ligą. Simptominis gydymas – hemostatiniai vaistai (vikasolis, dicinonas, sintocinonas, kalcio preparatai, rutinas, askorbo rūgštis). Esant gausiam kraujavimui – geriamieji kontraceptikai (ne-ovlonas, ovidonas) pagal kontraceptiko (arba iš pradžių hemostatinio – iki 3–5 tablečių per dieną) schemą – 2–3 ciklai.

• Liuteininės fazės sutrumpėjimui dažnai būdingas nedidelių kraujingų išskyrų atsiradimas prieš ir po menstruacijų.

Remiantis kiaušidžių TFD, tiesiosios žarnos temperatūros padidėjimas po ovuliacijos pastebimas tik 2–7 dienas; citologiškai ir histologiškai atskleidžiamas endometriumo sekrecinių transformacijų nepakankamumas.

Gydymas susideda iš geltonkūnio vaistų – gestagenų (progesterono, 17-OPK, dufastono, uterozhestano, noretisterono, norkoluto) – skyrimo.

• Liuteininės fazės pailgėjimas (geltonkūnio išlikimas). Atsiranda, kai sutrikusi hipofizės veikla, dažnai susijusi su hiperprolaktinemija. Kliniškai tai gali pasireikšti nedideliu menstruacijų vėlavimu, po kurio seka hiperpolimenorėja (meno-, menometroragija).

TFD: tiesiosios žarnos temperatūros kilimo po ovuliacijos pailgėjimas iki 14 dienų ar ilgiau; gimdos grandymo histologinis tyrimas – nepakankama endometriumo sekrecinė transformacija, grandymas dažnai būna vidutinio sunkumo.

Gydymas pradedamas gimdos gleivinės grandymu, kuris stabdo kraujavimą (dabartinio ciklo nutraukimas). Tada – patogenezinė terapija dopamino agonistais (parlodel), gestagenais arba geriamaisiais kontraceptikais.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anovuliacinis kraujavimas

Dažniau pasitaiko anovuliacinis disfunkcinis gimdos kraujavimas, kuriam būdingas ovuliacijos nebuvimas. Ciklas yra vienfazis, be funkciškai aktyvaus geltonkūnio susidarymo arba nėra cikliškumo.

Lytinio brendimo, laktacijos ir priešmenopauzės metu dažnai pasitaikantys anovuliaciniai ciklai gali nebūti lydimi patologinio kraujavimo ir nereikalauti patogenetinio gydymo.

Priklausomai nuo kiaušidžių gaminamo estrogeno lygio, išskiriami anovuliaciniai ciklai:

1. Esant nepakankamam folikulo brendimui, kuris vėliau vystosi atvirkščiai (atrezija). Jam būdingas ilgas ciklas, po kurio seka negausus, užsitęsęs kraujavimas; dažnai pasitaiko jauniems vyrams.
2. Ilgalaikis folikulo išsilaikymas (hemoraginė Šrėderio metropatija). Subrendęs folikulas neovuliuoja, toliau gamina padidėjusius estrogenų kiekius, geltonkūnis nesusiformuoja.

Liga dažnai pasižymi gausiu, užsitęsusiu kraujavimu iki trijų mėnesių, prieš kurį gali vėluoti menstruacijos iki 2–3 mėnesių. Ji dažniau pasireiškia vyresnėms nei 30 metų moterims, kurioms kartu yra hiperplazinių procesų reprodukcinės sistemos organuose arba ankstyvoje premenopauzėje. Ją lydi anemija, hipotenzija, nervų ir širdies bei kraujagyslių sistemų disfunkcija.

Diferencinė diagnostika: RT – vienfazis, kolpocitologija – sumažėjęs arba padidėjęs estrogenų poveikis, serumo E2 lygis _– daugiakryptis, progesteronas – smarkiai sumažėjęs. Ultragarsas – linijinis arba smarkiai sustorėjęs (daugiau nei 10 mm) heterogeninis endometriumas. Histologinis tyrimas atskleidžia endometriumo atitiktį ciklo folikulinės fazės pradžiai arba jo ryškią proliferaciją be sekretinių transformacijų. Endometriumo proliferacijos laipsnis svyruoja nuo liaukų hiperplazijos ir endometriumo polipų iki atipinės hiperplazijos (struktūrinės arba ląstelinės). Sunki ląstelinė atipija laikoma preinvaziniu endometriumo vėžiu (0 klinikinė stadija). Visos pacientės, kurioms reprodukciniame amžiuje pasireiškia disfunkcinis gimdos kraujavimas, kenčia nuo nevaisingumo.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika disfunkcinis kraujavimas iš gimdos

Disfunkcinio gimdos kraujavimo diagnozė yra išskyrimo diagnozė ir gali būti svarstoma pacientams, kuriems pasireiškia nepaaiškinamas makšties kraujavimas. Disfunkcinį gimdos kraujavimą reikia diferencijuoti nuo sutrikimų, kurie sukelia tokį kraujavimą: nėštumo ar su nėštumu susijusių sutrikimų (pvz., negimdinio nėštumo, savaiminio aborto), anatominių ginekologinių sutrikimų (pvz., fibromų, vėžio, polipų), svetimkūnių makštyje, uždegiminių procesų (pvz., cervicito) arba hemostazės sistemos sutrikimų. Jei pacientams pasireiškia ovuliacinis kraujavimas, reikia atmesti anatominius pokyčius.

Anamnezė ir fizinė apžiūra skirti uždegimo ir naviko požymių nustatymui. Reprodukcinio amžiaus moterims būtinas nėštumo testas. Jei yra gausus kraujavimas, nustatomas hematokritas ir hemoglobinas. Taip pat tiriamas TGG lygis. Transvaginalinis ultragarsinis tyrimas atliekamas anatominiams pokyčiams nustatyti. Anovuliaciniam ar ovuliaciniam kraujavimui nustatyti nustatomas progesterono kiekis serume; jei progesterono kiekis liuteininės fazės metu yra 3 ng/ml ar daugiau (9,75 nmol/l), laikoma, kad kraujavimas yra ovuliacinis. Norint atmesti endometriumo hiperplaziją ar vėžį, būtina atlikti endometriumo biopsiją moterims, vyresnėms nei 35 metų, nutukimo atveju, policistinių kiaušidžių sindromo atveju, esant ovuliaciniam kraujavimui, nereguliarioms menstruacijoms, kurios rodo lėtinį anovuliacinį kraujavimą, kai endometriumo storis didesnis nei 4 mm, kai ultragarso duomenys abejotini. Moterims, neturinčioms aukščiau išvardytų situacijų, kai endometriumo storis mažesnis nei 4 mm, įskaitant pacientes, kurių menstruacinis ciklas nereguliarus, kai anovuliacijos laikotarpis sutrumpėjęs, tolesnio tyrimo nereikia. Pacientams, sergantiems netipine adenomatozine hiperplazija, būtina atlikti histeroskopiją ir atskirą diagnostinį kiuretažą.

Anovuliacinio kraujavimo priežasčiai nustatyti naudojami šie tyrimai:

• Žmogaus chorioninis gonadotropinas (hCG).
• Pilnas kraujo tyrimas.
• PAP tepinėlis.
• Endometriumo tyrimas.
• Skydliaukės ir prolaktino funkciniai tyrimai.
• Kepenų funkcijos tyrimai.
• Koagulograma.
• Kiti hormonų tyrimai.
• Histologiniai tyrimai.
• Nutukusioms pacientėms ir įtarus kiaušidžių ar gimdos vėžį, gimdos fibromas, atliekamas dubens organų ultragarsinis tyrimas.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Gydymas disfunkcinis kraujavimas iš gimdos

Esant anovuliaciniam disfunkciniam gimdos kraujavimui, veiksmingiausia vartoti geriamuosius kontraceptikus. Esant gausiam kraujavimui, geriamuosius kontraceptikus galima skirti tokiu režimu: 1 tabletė 4 kartus per dieną 3 dienas; po to 1 tabletė 3 kartus per dieną 3 dienas; po to 1 tabletė 2 kartus per dieną 3 dienas; po to 1 tabletė 1 kartą per dieną. Esant labai gausiam kraujavimui, estrogenų galima skirti po 25 mg į veną kas 6–12 valandų, kol kraujavimas sumažės. Sumažėjus kraujavimui, 3 mėnesius reikia skirti estrogenų ir progestino geriamųjų kontraceptikų derinį, kad būtų išvengta recidyvo.

Jei pacientėms yra kontraindikacijų vartoti estrogenus arba jei normalios menstruacijos neatsinaujina po 3 mėnesių geriamųjų kontraceptikų vartojimo ir nėštumas nepageidaujamas, skiriamas progestinas (pavyzdžiui, medroksiprogesteronas 510 mg kartą per parą per burną 10–14 dienų per mėnesį). Jei pacientė nori pastoti ir kraujavimas nėra gausus, nuo 5 iki 9 menstruacinio ciklo dienos ovuliacijai sukelti skiriama 50 mg klomifeno per burną.

Jei disfunkcinis gimdos kraujavimas nereaguoja į hormonų terapiją, būtina atlikti histeroskopiją su atskiru diagnostiniu kiuretažu. Gali būti atliekama histerektomija arba endometriumo abliacija.

Endometriumo abliacija yra alternatyva pacientėms, norinčioms išvengti histerektomijos arba kurioms nereikėtų atlikti didelės operacijos.

Esant atipinei adenomatozinei endometriumo hiperplazijai, medroksiprogesterono acetatas skiriamas po 20–40 mg per burną vieną kartą per dieną 36 mėnesius. Jei pakartotinės intrauterininės biopsijos metu nustatoma, kad endometriumo būklė pagerėja esant hiperplazijai, skiriamas ciklinis medroksiprogesterono acetatas (5–10 mg per burną vieną kartą per dieną 10–14 dienų per mėnesį). Jei pageidaujama pastoti, galima skirti klomifeno citrato. Jei biopsijos metu hiperplazijos gydymas neduoda jokio poveikio arba pastebima atipinės hiperplazijos progresavimas, reikia atlikti histerektomiją. Esant gerybinei cistinei arba adenomatozinei endometriumo hiperplazijai, reikia skirti ciklinį medroksiprogesterono acetatą; biopsija kartojama maždaug po 3 mėnesių.