Dislipidemija

Dislipidemija yra padidėjęs cholesterolio kiekis plazmoje ir (arba) sumažėjęs trigliceridų ar DTL kiekis, kuris prisideda prie aterosklerozės vystymosi. Dislipidemija gali būti pirminė (genetiškai nulemta) arba antrinė. Diagnozė nustatoma išmatavus bendrojo cholesterolio, trigliceridų ir lipoproteinų kiekį kraujo plazmoje. Dislipidemija gydoma taikant specialią dietą, mankštą ir lipidų kiekį mažinančius vaistus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Priežastys dislipidemijos

Dislipidemija turi pirmines priežastis – vieną ar kelias genetines mutacijas, dėl kurių pacientams pasireiškia trigliceridų ir MTL cholesterolio perteklius arba išsiskyrimo sutrikimai, o DTL cholesterolio perteklius arba perteklius – nepakankamas. Pirminiai lipidų sutrikimai įtariami pacientams, kuriems būdingi tokie klinikiniai požymiai kaip dislipidemija, ankstyva sisteminės aterosklerozės ir koronarinės širdies ligos stadija (iki 60 metų amžiaus), koronarinės širdies ligos anamnezė šeimoje arba nustatytas cholesterolio kiekis serume > 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l). Pirminiai sutrikimai yra dažniausia priežastis vaikystėje ir nedideliu procentu atvejų suaugusiesiems. Daugelis pavadinimų vis dar atspindi senąją nomenklatūrą, pagal kurią lipoproteinai buvo skirstomi į a ir b grandines elektroforeziniu atskyrimu gelyje.

Dislipidemija suaugusiesiems dažniausiai išsivysto dėl antrinių priežasčių. Svarbiausi jos vystymosi veiksniai išsivysčiusiose šalyse yra nejudrus gyvenimo būdas, persivalgymas, ypač piktnaudžiavimas riebiais maisto produktais, kuriuose yra sočiųjų riebalų, cholesterolio ir transriebalų rūgščių (RRR). RRR yra polinesočiosios riebalų rūgštys, prie kurių prijungti vandenilio atomai; jos yra plačiausiai naudojamos maisto perdirbime ir yra aterogeniniai, sotieji riebalai. Kitos dažnos antrinės priežastys yra cukrinis diabetas, piktnaudžiavimas alkoholiu, lėtinis inkstų nepakankamumas arba visiškas inkstų funkcijos praradimas, hipotirozė, pirminė tulžies cirozė ir kitos cholestazinės kepenų ligos, vaistų sukelta patologija (pvz., tiazidai, blokatoriai, retinoidai, labai aktyvūs antiretrovirusiniai vaistai, estrogenai ir progesteronas bei gliukokortikoidai).

Dislipidemija dažnai išsivysto sergant cukriniu diabetu, nes pacientams, sergantiems diabetu, būdingas polinkis į aterogenezę kartu su hipertrigliceridemija ir dideliu MTL kiekiu, tuo pačiu metu esant mažam DTL frakcijų kiekiui (diabetinė dislipidemija, hipertrigliceridemija, hiperapo B). Pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, yra ypač didelė rizika susirgti tokia liga kaip dislipidemija. Klinikiniai deriniai gali apimti sunkų nutukimą ir (arba) blogą diabeto kontrolę, dėl ko gali padidėti laisvųjų riebalų rūgščių (FFA) cirkuliacija kraujyje, o tai lemia padidėjusią LMTL gamybą kepenyse. LMTL gausūs trigliceridai tada perneša šiuos TG ir cholesterolį į MTL ir DTL, padėdami susidaryti TG gausiems, mažo tankio MTL ir pašalinti TG gausius DTL. Diabetinę dislipidemiją dažnai pablogina didelis paros kalorijų suvartojimo perteklius ir sumažėjęs fizinis aktyvumas, kurie yra būdingi 2 tipo diabetu sergančių pacientų gyvenimo būdo bruožai. Moterims, sergančioms 2 tipo diabetu, gali būti specifinė širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo rizika.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenesis

Nėra natūralaus skirtumo tarp normalaus ir nenormalaus lipidų kiekio, nes lipidų matavimas yra ilgalaikis procesas. Yra tiesinis ryšys tarp kraujo lipidų kiekio ir širdies ir kraujagyslių ligų rizikos, todėl daugelis žmonių, kurių cholesterolio kiekis yra „normalus“, stengiasi jį dar labiau sumažinti. Todėl nėra konkretaus skaitinio lygių intervalo, kuris rodytų būklę, vadinamą dislipidemija; šis terminas taikomas tiems kraujo lipidų kiekiams, kuriuos galima toliau koreguoti terapiniu būdu.

Įrodymai, patvirtinantys tokio koregavimo naudą, yra stiprūs esant šiek tiek padidėjusiam MTL lygiui ir silpnesni mažinant padidėjusį trigliceridų kiekį ir didinant žemą DTL lygį, iš dalies dėl to, kad padidėjęs trigliceridų kiekis ir žemas DTL lygis yra stipresni širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai moterims nei vyrams.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomai dislipidemijos

Pati dislipidemija neturi savo simptomų, tačiau gali sukelti širdies ir kraujagyslių patologijos klinikinius simptomus, įskaitant koronarinę širdies ligą ir apatinių galūnių kraujagyslių aterosklerozę. Didelis trigliceridų kiekis [> 1000 mg/dl (> 11,3 mmol/l)] gali sukelti ūminį pankreatitą.

Didelis MTL kiekis gali sukelti vokų ksantomatozę, ragenos drumstėjimą ir sausgyslių ksantomas, randamas Achilo, alkūnės ir girnelės sausgyslėse bei aplink metakarpofalangealinius sąnarius. Homozigotiniams pacientams, sergantiems šeimine hipercholesterolemija, taip pat gali pasireikšti papildomi klinikiniai požymiai – padų arba odos ksantomos. Pacientams, kuriems yra žymiai padidėjęs trigliceridų kiekis, gali atsirasti ksantomatinių pažeidimų ant liemens, nugaros, alkūnių, sėdmenų, kelių, dilbių ir pėdų. Pacientams, sergantiems gana reta disbetalipoproteinemija, gali būti delnų ir padų ksantomos.

Sunki hipertrigliceridemija [>2000 mg/dl (>22,6 mmol/l)] gali sukelti baltų, kreminių nuosėdų atsiradimą tinklainės arterijose ir venose (lipemija tinklainėje). Staigus lipidų kiekio kraujyje padidėjimas taip pat kliniškai pasireiškia baltų, „pieniškų“ intarpų atsiradimu kraujo plazmoje.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formos

Dislipidemija tradiciškai klasifikuojama pagal lipidų ir lipoproteinų dydžio padidėjimo modelį (Fredricksono klasifikacija). Dislipidemija skirstoma į pirminę ir antrinę ir yra suskirstyta pagal tik cholesterolio padidėjimą (gryna arba izoliuota hipercholesterolemija) arba pagal cholesterolio ir trigliceridų padidėjimą (mišri arba kombinuota hiperlipidemija). Pirmiau pateikta klasifikavimo sistema neapima specifinių lipoproteinų sutrikimų (pvz., sumažėjusio DTL arba padidėjusio MTL), kurie gali sukelti nozologinę ligą, nepaisant normalios cholesterolio ir trigliceridų koncentracijos plazmoje.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika dislipidemijos

Dislipidemija diagnozuojama matuojant lipidų kiekį serume, nors tai gali būti nebūtina, nes pacientams pasireiškia būdingas klinikinis vaizdas. Įprastiniai matavimai (lipidų profilis) apima bendrojo cholesterolio (TC), trigliceridų, DTL ir MTL kiekį.

Atliekamas tiesioginis bendrojo cholesterolio, trigliceridų ir DTL matavimas kraujo plazmoje; kiekybinės bendrojo cholesterolio ir trigliceridų kiekio vertės atspindi cholesterolio ir TG kiekį visuose cirkuliuojančiuose lipoproteinuose, įskaitant chilomikronus, LMTL, MTLP, MTL ir DTL. Bendrojo cholesterolio verčių svyravimo lygis yra maždaug 10%, o TG – iki 25%, matuojant kasdien, net ir nesant nozologinės ligos formos. Bendrąjį cholesterolio ir DTL galima matuoti nevalgius, tačiau daugumai pacientų tyrimas turėtų būti atliekamas griežtai tuščiu skrandžiu, kad būtų gauti tiksliausi rezultatai.

Visi matavimai turėtų būti atliekami sveikiems pacientams (ne ūminėms uždegiminėms ligoms), nes ūminio uždegimo metu trigliceridų kiekis padidėja, o cholesterolio kiekis sumažėja. Lipidų spektras išlieka patikimas pirmąsias 24 valandas po ūminio miokardo infarkto, o vėliau atsiranda pokyčių.

Dažniausiai matuojamas MTL yra cholesterolio kiekis, kurio nėra DTL ir LMTL; LMTL apskaičiuojamas pagal trigliceridų kiekį (TG/5), t. y. MTL = TC [HDL + (TG/5)] (Friedlando formulė). LMTL cholesterolis apskaičiuojamas pagal trigliceridų kiekį (TG/5), nes cholesterolio koncentracija LMTL dalelėse paprastai sudaro 1/5 bendro tos dalelės lipidų kiekio. Šis skaičiavimas galioja tik tada, kai trigliceridų kiekis yra < 400 mg/dl ir pacientas nevalgo, nes maisto vartojimas padidina trigliceridų kiekį kraujyje. MTL galima apskaičiuoti matuojant cholesterolio kiekį, esantį MTL ir apolipoproteinuose (neskaičiuojant DTL ir chilomikronų).

MTL cholesterolio kiekį taip pat galima išmatuoti tiesiogiai kraujyje naudojant plazmos ultracentrifugavimą, kurio metu chilomikrono ir LMTL frakcijos atskiriamos nuo DTL ir MTL, ir fermentiniu imunologiniu tyrimu. Tiesioginis matavimas plazmoje gali būti naudingas kai kuriems pacientams, kurių trigliceridų kiekis padidėjęs, siekiant nustatyti, ar MTL cholesterolio kiekis taip pat yra padidėjęs, tačiau toks tiesioginis tyrimas klinikinėje praktikoje nėra įprastas. Apo B vaidmuo yra tiriamas, nes jo kiekis atspindi bendrą ne DTL cholesterolio kiekį (t. y. cholesterolį, esantį LMTL, LMTL likučiuose, IDL ir MTL) ir gali būti geresnis VŠL rizikos prognozavimo rodiklis nei vien MTL.

Visiems vyresniems nei 20 metų suaugusiesiems lipidų profilis nevalgius turėtų būti nustatomas ir vėliau kartojamas kas 5 metus. Lipidų matavimas turėtų būti papildytas kitų širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių, tokių kaip cukrinis diabetas, rūkymas, arterinė hipertenzija ir išeminės širdies ligos šeimos anamnezė, nustatymu pirmos eilės giminaičiams vyrams iki 55 metų arba pirmos eilės giminaičiams moterims iki 65 metų.

Nėra konkretaus amžiaus, kada pacientams nebereikia tolesnio patikrinimo, tačiau akivaizdu, kad patikrinimo nereikia, kai pacientams sukanka 80 metų, ypač jei jiems suserga vainikinių arterijų liga.

Atranka skirta pacientams iki 20 metų, kuriems nustatyti aterosklerozės rizikos veiksniai, tokie kaip diabetas, hipertenzija, rūkymas ir nutukimas, artimiems giminaičiams, seneliams ar broliams bei seserims, kuriems yra buvusi koronarinė širdies liga, arba kurių cholesterolio kiekis šeimoje yra didesnis nei 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l) arba sergama dislipidemija. Jei informacijos apie šeimos anamnezę nėra, pavyzdžiui, įvaikinimo atvejais, atranka atliekama gydančio gydytojo nuožiūra.

Pacientams, sergantiems paveldimomis vainikinių arterijų ligomis ir turintiems normalų (arba beveik normalų) lipidų kiekį, pacientams, kurių šeimoje yra daug širdies ir kraujagyslių ligų atvejų, arba pacientams, kurių didelis MTL kiekis yra atsparus gydymui vaistais, apolipoproteino [Lp(a)] kiekis vis tiek turėtų būti matuojamas. Lp(a) kiekis taip pat gali būti matuojamas tiesiogiai plazmoje pacientams, kurių MTL kiekis yra beveik aukštas, siekiant padėti parinkti vaistų terapiją. Šiems pacientams taip pat galima išmatuoti C reaktyviojo baltymo ir homocisteino kiekį.

Daugumai pacientų, kuriems neseniai diagnozuota dislipidemija, ir nepaaiškinamų atskirų lipidogramos komponentų neigiamų dinamikų atvejais, turėtų būti taikomi laboratoriniai metodai antrinėms priežastims, sukeliančioms tokią būklę kaip dislipidemija, tirti, įskaitant gliukozės kiekio kraujyje nevalgius, kepenų fermentų, kreatinino, TSH ir šlapimo baltymų nustatymą.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Gydymas dislipidemijos

Dislipidemija gydoma ją skiriant visiems pacientams, sergantiems išemine širdies liga (antrinė prevencija), o kai kuriais atvejais ir pacientams, nesergantiems išemine širdies liga (pirminė prevencija). Suaugusiųjų aterosklerozės gydymo (ATP III) komisijos, veikiančios pagal Nacionalinę širdies ir kraujagyslių švietimo programą (NCEP), parengtos gairės yra autoritetingiausias mokslinis ir praktinis leidinys, tiesiogiai apibrėžiantis gydymo suaugusiems pacientams indikacijas. Gairėse rekomenduojama sumažinti padidėjusį MTL kiekį ir įgyvendinti antrinę prevenciją, skirtą gydyti aukštą TG kiekį, žemą DTL kiekį ir metabolinį sindromą. Alternatyvioje gydymo gairėje (Šefildo lentelėje) širdies ir kraujagyslių ligų rizikai išvengti naudojamas TC:HDL santykis kartu su vainikinių širdies ligų rizikos veiksnių patikrinimu, tačiau šis metodas nesukelia norimo prevencinio gydymo efekto.

Vaikų gydymo taktika dar nėra sukurta. Griežtai laikytis konkrečios dietos vaikystėje yra sunki užduotis, ir nėra patikimų mokslinių duomenų, rodančių, kad lipidų kiekio mažinimas vaikystėje yra veiksmingas būdas užkirsti kelią širdies ir kraujagyslių patologijai tiems patiems pacientams ateityje. Be to, gana diskutuotinas klausimas dėl lipidų kiekį mažinančios terapijos skyrimo ir jos veiksmingumo per ilgą laiką (metus). Ir vis dėlto Amerikos pediatrų akademija (AAP) rekomenduoja tokią terapiją kai kuriems vaikams, kurių MTL kiekis padidėjęs.

Konkretus gydymo režimas priklauso nuo nustatyto lipidų kiekio pakitimo, nors mišrūs lipidų kiekio pakitimai yra dažni. Kai kuriems pacientams vieno lipidų kiekio pakitimai gali pareikalauti daugiamodalinio gydymo, o kitiems vienas gydymas gali būti veiksmingas esant keliems lipidų kiekio pakitimams. Gydymas visada turėtų apimti hipertenzijos ir diabeto gydymą, rūkymo metimą ir, pacientams, kurių 10 metų miokardo infarkto ar mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų rizika yra 10 % ar didesnė (įvertinta pagal Framinghamo lentelę, 1596 ir 1597 lenteles), privalomą mažą aspirino dozę.

Apskritai gydymo režimai abiem lytims yra vienodi.

Padidėjęs MTL lygis

ATP III gairėse rekomenduojama gydyti suaugusiuosius, kuriems yra padidėjęs MTL cholesterolio kiekis ir anksčiau sirgo širdies ydomis.

Klinikinės būklės, pagal kurias pacientas priskiriamas prie rizikos grupei ateityje susirgti širdies ligomis, yra panašios į tas, kurios priskiriamos prie sergančiųjų vainikinių arterijų liga (VAL atitikmenys, pvz., cukrinis diabetas, pilvo aortos aneurizma, periferinių kraujagyslių okliuzinė liga ir simptominė miego arterijos liga); arba yra 2 vainikinių arterijų rizikos veiksniai. ATP III gairėse rekomenduojama, kad tokių pacientų MTL-C lygis būtų mažesnis nei 100 mg/dl, tačiau akivaizdu, kad praktiškai tikslas yra dar griežtesnis – palaikyti MTL-C lygį mažesnį nei 70 mg/dl, – o tai yra optimalu pacientams, kuriems yra labai didelė rizika (pvz., sergantiems nustatyta vainikinių arterijų liga ir diabetu bei kitais blogai kontroliuojamais rizikos veiksniais, arba sergantiems metaboliniu sindromu ar ūminiu koronariniu sindromu). Skiriant vaistų terapiją, pageidautina, kad vaistų dozė užtikrintų MTL lygio sumažėjimą bent 30–40 %.

AAP rekomenduoja dietinę terapiją vaikams, kurių MTL-C kiekis didesnis nei 110 mg/dl. Vaistų terapija rekomenduojama 10 metų ir vyresniems vaikams, kurių organizmas veiksmingai nereaguoja į dietinę terapiją, o MTL-C kiekis nuolat yra 190 mg/dl ar didesnis ir kurių šeimoje nėra paveldimų širdies ir kraujagyslių ligų. Vaistų terapija taip pat rekomenduojama 10 metų ir vyresniems vaikams, kurių MTL-C kiekis yra 160 mg/dl ar didesnis ir kurių šeimoje yra širdies ir kraujagyslių ligų arba kurie turi 2 ar daugiau šios ligos išsivystymo rizikos veiksnių. Vaikystėje rizikos veiksniai, be šeimos anamnezės ir diabeto, yra rūkymas, hipertenzija, mažas DTL-C kiekis (< 35 mg/dl), nutukimas ir fizinis neaktyvumas.

Terapiniai metodai apima gyvenimo būdo pokyčius (įskaitant mitybą ir mankštą), vaistus, maisto papildus, kineziterapiją, kitus gydymo būdus ir eksperimentinę terapiją. Daugelis jų taip pat veiksmingai gydo kitus lipidų sutrikimus. Pakankamas fizinis aktyvumas turi tiesioginį poveikį MTL lygio mažėjimui kai kuriems pacientams, o tai taip pat padeda kontroliuoti idealų svorį.

Įprastos mitybos, mitybos modelių ir fizinio aktyvumo pokyčiai bet kuriuo atveju turėtų būti laikomi pradiniais terapijos elementais, nesvarbu, kada ji atliekama.

Terapinė dieta apima sočiųjų riebalų ir cholesterolio kiekio mažinimą maiste; mononesočiųjų riebalų, maistinių skaidulų ir bendro angliavandenių kiekio didinimą; ir idealaus kūno svorio pasiekimą. Šiuo tikslu dažnai labai naudinga pasikonsultuoti su dietologu, ypač vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems dislipidemija.

Gyvenimo būdo keitimo laikotarpio trukmė prieš pradedant lipidų kiekį mažinantį gydymą yra ginčytina. Pacientams, kuriems yra vidutinė arba maža širdies ir kraujagyslių ligų rizika, 3–6 mėnesiai yra protinga pertrauka. Paprastai pakanka 2–3 apsilankymų pas gydytoją per 2–3 mėnesius, kad būtų įvertinta motyvacija ir nustatytas paciento laikymosi laipsnis.

Vaistų terapija yra kitas žingsnis, taikomas, kai vien gyvenimo būdo koregavimas yra neveiksmingas. Tačiau pacientams, kuriems yra reikšmingai padidėjęs MTL [> 200 mg/dl (> 5,2 mmol/l)] ir didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, vaistų terapija nuo pat gydymo pradžios turėtų būti derinama su dieta ir mankšta.

Statinai yra pasirinktiniai vaistai MTL lygio korekcijai; įrodyta, kad jie sumažina širdies ir kraujagyslių mirtingumo riziką. Statinai slopina hidroksimetilglutaril-CoA reduktazę – pagrindinį cholesterolio sintezės fermentą, reguliuojančią MTL receptorius ir didinančią MTL klirensą. Šios grupės vaistai sumažina MTL lygį iki 60 % ir sukelia nedidelį DTL padidėjimą bei vidutinį TG lygio sumažėjimą. Statinai taip pat padeda sumažinti intraarterinį ir (arba) sisteminį uždegimą, stimuliuodami endotelio azoto oksido gamybą; jie taip pat gali sumažinti MTL nusėdimą endotelio makrofaguose ir cholesterolio kiekį ląstelių membranose, vykstant sisteminiams lėtiniams uždegimo procesams. Šis priešuždegiminis poveikis pasireiškia kaip aterogeninis net ir nepadidėjus lipidų kiekiui. Šalutinis poveikis yra nespecifinis, bet pasireiškia kepenų fermentų padidėjimu ir miozito ar rabdomiolizės išsivystymu.

Raumenų intoksikacijos išsivystymas aprašytas net ir nepadidėjus fermentų kiekiui. Šalutinio poveikio atsiradimas labiau būdingas vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus asmenims, sergantiems kombinuota poliorganine patologija ir gaunantiems daugelio vaistų terapiją. Kai kuriems pacientams gydymo metu pakeitus vieną statiną kitu arba sumažinus paskirto statino dozę, pašalinamos visos su vaisto šalutiniu poveikiu susijusios problemos. Raumenų intoksikacija ryškiausia, kai kai kurie statinai vartojami kartu su vaistais, slopinančiais citochromą P3A4 (pavyzdžiui, kartu su makrolidų grupės antibiotikais, azolų grupės priešgrybeliniais vaistais, ciklosporinais), ir kartu su fibratais, ypač gemfibroziliu. Statinų savybės yra bendros visiems grupės vaistams ir mažai skiriasi kiekviename konkrečiame vaiste, todėl jo pasirinkimas priklauso nuo paciento būklės, MTL lygio ir medicinos personalo patirties.

Tulžies rūgščių sekvestrantai (TRS) blokuoja tulžies rūgščių reabsorbciją plonojoje žarnoje, turi stiprų grįžtamąjį reguliacinį poveikį kepenų MTL receptoriams, skatindami cirkuliuojančio cholesterolio surinkimą tulžies sintezei. Šios grupės vaistai padeda sumažinti mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų. MTL kiekio mažinimui aktyvuoti tulžies rūgščių sekvestrantai paprastai vartojami kartu su statinais arba nikotino rūgšties preparatais ir yra pasirinkimo vaistai, kai skiriami vaikams ir moterims, planuojančioms pastoti. Šie vaistai yra gana veiksminga lipidų kiekį mažinančių vaistų grupė, tačiau jų vartojimas yra ribotas dėl šalutinio poveikio, kurį jie sukelia pilvo pūtimu, pykinimu, mėšlungiu ir vidurių užkietėjimu. Be to, jie taip pat gali padidinti TG kiekį, todėl jų vartojimas draudžiamas pacientams, sergantiems hipertrigliceridemija. Cholestiraminas ir kolestipolis, bet ne kolesevelamas, yra nesuderinami (trukdo absorbcijai) su tuo pačiu metu vartojamais kitais vaistais – visais žinomais tiazidais, beta adrenoblokatoriais, varfarinu, digoksinu ir tiroksinu – jų poveikį galima sušvelninti skiriant FZK 4 valandas prieš arba 1 valandą po jų vartojimo.

Ezetimibas slopina cholesterolio, fitosterolių, absorbciją žarnyne. Paprastai jis sumažina MTL kiekį tik 15–20 % ir sukelia nedidelį DTL padidėjimą bei vidutinį TG sumažėjimą. Ezetimibas gali būti vartojamas kaip monoterapija pacientams, netoleruojantiems statinų grupės vaistų, arba gali būti skiriamas kartu su statinais pacientams, vartojantiems didžiausias šios grupės vaistų dozes ir kuriems nuolat padidėja MTL. Šalutinis poveikis yra retas.

Gydymo papildymas lipidų kiekį mažinančia dieta apima maistinių skaidulų ir įperkamo margarino, kurio sudėtyje yra augalinių riebalų (sitosterolio ir kampesterolio) arba stanolių, vartojimą. Pastaruoju atveju, konkurenciniu būdu pakeičiant cholesterolį plonosios žarnos gaurelių epitelyje, galima pasiekti maksimalų MTL sumažėjimą 10 %, nedarant jokio poveikio DTL ir TG kiekiui. Česnako ir graikinių riešutų įtraukti į mitybą kaip maisto ingredientų, mažinančių MTL kiekį, nerekomenduojama dėl akivaizdaus minimalaus tokių papildų veiksmingumo.

Papildomas gydymas įtraukiamas į kombinuotąją terapiją pacientams, sergantiems sunkia hiperlipidemija (MTL < 300 mg/dl), kuri atspari įprastiniam gydymui, pvz., šeiminės hipercholesterolemijos atveju. Terapijos apima MTL aferezę (kai visas MTL pašalinamas pakeičiant jį ekstrakorporine plazma), klubinės žarnos šuntavimą (kuris blokuoja tulžies rūgščių reabsorbciją) ir portokavinį šuntavimą (kuris sumažina MTL sintezę, nors mechanizmas nežinomas). MTL aferezė yra pasirinkimo procedūra daugeliu atvejų, kai dislipidemija nesugeba pasiekti pakankamo MTL mažinančio poveikio optimaliu gydymu. MTL aferezė taip pat paprastai naudojama pacientams, sergantiems homozigotine šeimine hipercholesterolemija, kuriems buvo ribotas arba visai nebuvo atsako į gydymą vaistais.

Tarp šiuo metu kuriamų naujų MTL kiekio mažinimo metodų, artimiausiu metu galima naudoti peroksisomų proliferatorių aktyvuojamų receptorių (PPAR) agonistus, turinčius tiazolidinedionui ir fibratui būdingų savybių, MTL receptorių aktyvatorius, LPL aktyvatorių ir apo E rekombinantus. Vakcinacija cholesterolio preparatais (siekiant sukelti anti-MTL antikūnus ir pagreitinti MTL pašalinimą iš serumo) ir transgeninė inžinerija (genų transplantacija) yra konceptualios mokslinių tyrimų sritys, kurios šiuo metu yra tyrimo stadijoje, tačiau kurių klinikinis įgyvendinimas įmanomas po kelerių metų.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Padidėjęs trigliceridų kiekis

Neaišku, ar padidėjęs trigliceridų kiekis nepriklausomai įtakoja širdies ir kraujagyslių ligų vystymąsi, nes padidėjęs trigliceridų kiekis yra susijęs su daugybe medžiagų apykaitos sutrikimų, kurie prisideda prie vainikinių širdies ligų (pvz., diabetu, metaboliniu sindromu). Sutariama, kad didelio trigliceridų kiekio sumažinimas yra kliniškai naudingas. Nėra specifinių terapinių hipertrigliceridemijos korekcijos taikinių, tačiau paprastai pageidautinas trigliceridų kiekis yra < 150 mg/dl (1,7 mmol/l). Nėra konkrečių padidėjusio trigliceridų kiekio vaikams gydymo gairių.

Pradinė terapija apima gyvenimo būdo pokyčius (vidutinio intensyvumo mankštą, svorio metimą ir rafinuoto cukraus bei alkoholio vengimą). Į mitybą 2–4 kartus per savaitę įtraukus žuvį, kurioje gausu 3 riebalų rūgščių, gali būti kliniškai veiksminga, tačiau žuvyje esančių 3 riebalų rūgščių kiekis dažnai yra mažesnis už reikiamą lygį, todėl gali prireikti maisto papildų. Sergant diabetu ir dislipidemija, gliukozės kiekį kraujyje reikia atidžiai stebėti. Jei šios priemonės neveiksmingos, reikėtų apsvarstyti lipidų kiekį mažinančių vaistų vartojimą. Pacientams, kurių trigliceridų kiekis yra labai didelis, nuo diagnozės nustatymo reikia skirti vaistų, kad kuo greičiau sumažėtų ūminio pankreatito išsivystymo rizika.

Fibratai maždaug 50 % sumažina trigliceridų kiekį. Jie pradeda stimuliuoti endotelio LPL, dėl ko padidėja riebalų rūgščių oksidacija kepenyse ir raumenyse bei sumažėja intrahepatinė LMDL sintezė. Šios grupės vaistai taip pat beveik 20 % padidina L-PVP. Fibratai gali sukelti šalutinį poveikį iš virškinamojo trakto, įskaitant dispepsinius simptomus ir pilvo skausmą. Kai kuriais atvejais jie gali sukelti tulžies akmenligę. Kartu su statinais skiriami fibratai skatina raumenų intoksikaciją ir sustiprina varfarino poveikį.

Nikotino rūgšties preparatų vartojimas taip pat gali turėti teigiamą klinikinį poveikį.

Statinai gali būti skiriami pacientams, kurių trigliceridų kiekis yra < 500 mg/dl, jei kartu padidėja ir MTL; jie gali sumažinti ir MTL, ir TG, bet vis tiek labai mažą MTL. Fibratai yra pasirinktiniai vaistai tik tuo atveju, jei pacientui yra didelis trigliceridų kiekis ir dislipidemija.

Didelės omega-3 riebalų rūgščių dozės [1–6 g per parą eikozapentaeno rūgšties (EPA) ir dokozaheksaeno rūgšties (DHA)] gali turėti teigiamą poveikį mažinant trigliceridų kiekį. EPA ir DHA riebalų rūgštys yra žuvų taukų arba 3-hidroksietilkrakmolo kapsulių veikliosios medžiagos. Šalutinis poveikis, pasireiškiantis raugėjimu ir viduriavimu, gali būti sumažintas žuvų taukų kapsulių paros dozę padalijus į 2 arba 3 kartus per dieną valgio metu. 3-hidroksietilkrakmolo papildai taip pat gali būti naudingi gydant kitas ligas.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Žemas DTL

Gydymas, kuriuo siekiama padidinti DTL kiekį, gali sumažinti mirties riziką, tačiau literatūros šia tema yra nedaug. ATP III gairėse žemas DTL kiekis apibrėžiamas kaip < 40 mg/dl (< 1,04 mmol/l); gairėse nenurodyti terapiniai DTL kiekio tikslai ir rekomenduojama, kad medicininės intervencijos, skirtos DTL kiekiui didinti, būtų atliekamos tik pasiekus MTL tikslus. Padidėjusio MTL ir TG kiekio gydymas dažnai normalizuoja DTL kiekį, todėl kartais visus 3 tikslus galima pasiekti vienu metu. Oficialių rekomendacijų, kaip gydyti žemą DTL kiekį vaikams, nėra.

Gydymo galimybės apima padidintą fizinį aktyvumą ir mononesočiųjų riebalų įtraukimą į mitybą. Alkoholis didina DTL kiekį, tačiau jo vartoti nerekomenduojama kaip gydymo būdo dėl daugelio kitų šalutinių poveikių. Vaistų terapija rekomenduojama, kai vien gyvenimo būdo pokyčių nepakanka tikslams pasiekti.

Nikotino rūgštis (niacinas) yra veiksmingiausias vaistas DTL kiekiui didinti. Jos veikimo mechanizmas nežinomas, tačiau ji didina DTL kiekį, slopina DTL klirensą ir gali skatinti cholesterolio mobilizaciją iš makrofagų. Niacinas taip pat mažina TG kiekį, o 1500–2000 mg per parą dozėmis mažina MTL kiekį. Niacinas sukelia paraudimą (ir susijusį odos paraudimą), niežulį ir pykinimą; gydymas mažomis aspirino dozėmis gali užkirsti kelią šiems šalutiniams poveikiams, o lėtas mažų dozių poveikis dažnai žymiai sumažina šalutinį poveikį. Niacinas gali sukelti kepenų fermentų padidėjimą ir retais atvejais kepenų nepakankamumą, atsparumą insulinui, hiperurikemiją ir podagrą. Jis taip pat gali padidinti homocisteino kiekį. Pacientams, kurių MTL kiekis yra vidutinis, o DTL kiekis mažesnis už vidutinį, gydymas niacinu kartu su statinais gali būti labai veiksmingas širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai.

Fibratai didina DTL kiekį. Rekombinantinio DTL (pvz., apolipoproteino A1 Milano, specialaus DTL varianto, kuriame aminorūgštis cisteinas 173 pozicijoje pakeista argininu, leidžiančiu susidaryti dimerui) infuzijos šiuo metu yra perspektyvus aterosklerozės gydymo būdas, tačiau jį reikia toliau tobulinti. Torcetrapibas, CETP inhibitorius, reikšmingai padidina DTL ir sumažina MTL kiekį, tačiau jo veiksmingumas gydant aterosklerozę nėra įrodytas, todėl šį vaistą taip pat reikia toliau tirti.

Padidėjęs lipoproteinų (a) kiekis

Viršutinė lipoproteino (a) normos riba yra apie 30 mg/dl (0,8 mmol/l), tačiau individualios vertės Afrikos ir Amerikos populiacijose yra didesnės. Šiuo metu yra nedaug vaistų, kurie gali gydyti padidėjusį lipoproteino (a) kiekį arba kurių klinikinis veiksmingumas tai darant yra įrodytas. Niacinas yra vienintelis vaistas, kuris tiesiogiai mažina lipoproteino (a) kiekį; vartojamas didelėmis dozėmis, jis gali sumažinti lipoproteino (a) kiekį maždaug 20 %. Įprasta pacientų, kurių lipoproteino (a) kiekis yra padidėjęs, gydymo strategija yra agresyvus MTL kiekio mažinimas.

[ 38 ], [ 39 ]

Kaip gydoma antrinė dislipidemija?

Diabetinė dislipidemija gydoma gyvenimo būdo pokyčiais kartu su statinais MTL ir (arba) fibratais TG. Metforminas mažina TG, todėl gali būti, kad jis yra pageidaujamas antihiperglikeminis vaistas gydant pacientą, sergantį diabetu. Kai kurie tiazolidinedionai (TZD) didina ir DTL, ir MTL (tikriausiai mažesniu mastu – aterogeniniai). Kai kurie TZD taip pat mažina TG. Šie vaistai neturėtų būti pagrindiniai lipidų kiekį mažinantys vaistai gydant lipidų sutrikimus pacientams, sergantiems diabetu, tačiau jie gali būti naudingi kaip papildoma terapija. Pacientai, kurių TG kiekis yra labai didelis ir kurių diabeto kontrolė yra nepakankamai gera, gali geriau reaguoti į insuliną nei į geriamuosius hipoglikeminius vaistus.

Dislipidemija pacientams, sergantiems hipotiroze, inkstų liga ir (arba) obstrukcine kepenų liga, pirmiausia gydomos pagrindinės priežastys, o vėliau – lipidų apykaitos sutrikimai. Pakitę lipidų profilio rodikliai pacientams, kurių skydliaukės funkcija šiek tiek sumažėjusi (TSH lygis ties viršutine normos riba), normalizuojami pakaitine hormonų terapija. Reikėtų apsvarstyti galimybę sumažinti dozę arba visiškai nutraukti vaisto, sukėlusio lipidų apykaitos sutrikimą, vartojimą.

Dislipidemijos stebėjimas

Pradėjus gydymą, lipidų kiekį reikia periodiškai tikrinti. Nėra duomenų, patvirtinančių konkrečius stebėjimo intervalus, tačiau lipidų kiekį įprasta matuoti praėjus 2–3 mėnesiams po gydymo pradžios arba pakeitimo, o vėliau 1 ar 2 kartus per metus, kai lipidų kiekis stabilizuojasi.

Nors statinų vartojimas retai sukelia hepatotoksinį poveikį ir raumenų toksinų kaupimąsi (0,5–2 % visų atvejų), esant tokioms būklėms kaip dislipidemija, pradiniai kepenų ir raumenų fermentų kiekio matavimai gydymo pradžioje yra populiari rekomendacija. Daugelis ekspertų atlieka bent vieną papildomą kepenų fermentų kiekio matavimą praėjus 4–12 savaičių nuo gydymo pradžios, o vėliau kasmet gydymo metu. Statinų terapiją galima tęsti tol, kol kepenų fermentų kiekis >3 kartus viršija viršutinę normos ribą. Raumenų fermentų kiekio nereikia reguliariai stebėti, nebent pacientams pasireiškia mialgija ar kiti raumenų pažeidimo simptomai.

Prognozė

Dislipidemijos prognozė yra įvairi ir priklauso nuo lipidų spektro dinamikos bei kitų širdies ir kraujagyslių patologijos rizikos veiksnių.

[ 40 ]