Cukrinis diabetas - informacijos apžvalga

Cukrinis diabetas yra lėtinės hiperglikemijos sindromas, išsivystantis dėl genetinių ir egzogeninių veiksnių. Ligą sukelia sutrikusi insulino sekrecija ir įvairaus laipsnio periferinis atsparumas insulinui, dėl kurio atsiranda hiperglikemija. Ankstyvieji simptomai yra susiję su hiperglikemija ir apima polidipsiją, polifagiją ir poliuriją.

Kitos komplikacijos yra angiopatija, periferinė neuropatija ir jautrumas infekcijoms. Diagnozė nustatoma pagal gliukozės kiekį kraujyje. Gydymas apima dietą, mankštą ir gliukozės kiekį mažinančius vaistus, įskaitant insuliną ir geriamuosius antihiperglikeminius vaistus. Prognozė skiriasi priklausomai nuo gliukozės kontrolės laipsnio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Ligos paplitimas tarp įvairių šalių ir etninių grupių gyventojų yra 1–3 %. Vaikų ir paauglių diabeto dažnis svyruoja nuo 0,1 iki 0,3 %. Atsižvelgiant į nediagnozuotas formas, jos paplitimas kai kuriose šalyse siekia daugiau nei 6 %.

Šiuo metu visame pasaulyje diabetu serga daugiau nei 120 milijonų žmonių. Kiekvienais metais naujai diagnozuojamų atvejų skaičius sudaro 6–10 % visų pacientų, todėl šis skaičius padvigubėja kas 10–15 metų. Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse diabetas tapo ne tik medicinine, bet ir socialine problema.

Ligos dažnis labai priklauso nuo amžiaus. Pacientų, sergančių diabetu iki 15 metų, skaičius sudaro 5% visų sergančiųjų diabetu. Vyresni nei 40 metų pacientai sudaro apie 80%, o vyresni nei 65 metų – 40% visų pacientų.

Lyties įtaka mažai veikia nepilnamečių diabeto dažnį, o didėjant amžiui Europos šalyse, JAV ir Afrikoje pastebimas sergančių moterų dominavimas. Japonijoje, Indijoje ir Malaizijoje cukrinis diabetas šiek tiek dažniau pasireiškia vyrams, o Meksikoje ir tarp Amerikos indėnų jis vienodai dažnas abiejų lyčių atstovams. Nutukimas, hiperlipidemija, hiperinsulinemija ir arterinė hipertenzija daro didelę įtaką diabeto paplitimui suaugusiesiems. Kelių rizikos veiksnių derinys reikšmingai (28,9 karto) padidina klinikinio diabeto išsivystymo tikimybę.

Nacionaliniai ir geografiniai veiksniai taip pat turi įtakos ligos paplitimui. Taigi, kai kuriose Pietryčių Azijos, Okeanijos, Šiaurės Afrikos šalyse ir tarp eskimų diabetas yra daug rečiau paplitęs nei tarp Europos ir JAV gyventojų.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priežastys cukrinis diabetas

Pirmieji požymiai apie paveldimą diabeto pobūdį siekia XVII a. Pirmąją hipotezę apie paveldimą ligos pobūdį suformulavo Wegeli (1896). Tačiau intensyvūs paveldimo cukrinio diabeto pobūdžio tyrimai prasidėjo tik mūsų amžiaus 20–30-aisiais, o iki septintojo dešimtmečio buvo įrodyta, kad pagrindinis šios ligos etiologinis veiksnys yra genetinis. Jos paveldimą determinizmą įrodė šeiminių formų paplitimas, palyginti su cukrinio diabeto paplitimu populiacijoje, ir konkordancijos paplitimas tarp monozigotinių dvynių, palyginti su dizigotiniais.

1974 m. J. Nerup ir kt., AG Gudworth ir JC Woodrow atrado leukocitų histologinio suderinamumo antigenų B lokuso ryšį su I tipo cukriniu diabetu – nuo insulino priklausomu (IDD) – ir jo nebuvimu pacientams, sergantiems II tipo cukriniu diabetu, kuris nepriklauso nuo insulino. Autorių duomenys parodė, kad HLA antigeno B8 paplitimas buvo 49% pacientų, sergančių I tipo diabetu, ir 31% sveikų asmenų, o HLA B15 – atitinkamai 21% ir 10%. Tolesni tyrimai patvirtino šiuos duomenis ir nustatė kitų HLA antigenų, susijusių su D, DR ir DQ lokusais, paplitimą pacientams, sergantiems I tipo diabetu. Taigi, pacientams, sergantiems IDD, H1A antigenai – Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 – buvo aptikti dažniau, palyginti su sveikų asmenų kontroline grupe. Haplotipų B8 arba B15 buvimas tirtiems asmenims padidino diabeto riziką 2–3 kartus, o B8 ir B15 vienu metu – maždaug 10 kartų. Haplotipų Dw3/DRw3 buvimas santykinę riziką padidino 3,7 karto, Dw4/DRw4 – 4,9 karto, o Dw3/DRw4 – 9,4 karto.

Monozigotinių dvynių tyrimai, priklausomai nuo cukrinio diabeto tipo, parodė, kad II tipo diabetu sergančių dvynių konkordancijos dažnis yra žymiai didesnis (48 iš 55) nei tarp I tipo diabetu sergančių dvynių (80 iš 147). Vėlesnių stebėjimų rezultatai rodo, kad monozigotinių dvynių, sergančių II tipo diabetu, konkordancija siekia 100 % (didėjant amžiui), o I tipo – 10–50 %. Dvynių, sergančių IDD, konkordancijos procentas yra žymiai didesnis nei dizigotinių dvynių ar brolių ir seserų, o tai patvirtina genetinę ligos genezę. Tačiau gana didelis diskordancijos procentas yra stiprus argumentas kitų veiksnių naudai.

Tyrimo rezultatai atskleidė cukrinio diabeto genetinį heterogeniškumą ir 1 tipo diabeto žymenį. Tačiau genetinio žymens (HLA antigenų) klausimas dar negali būti laikomas visiškai išspręstu, nes jis turėtų būti aptiktas 90–100 % pacientų, linkusių sirgti diabetu, ir jo nėra sveikiems asmenims. Sunkumai interpretuojant „diabetogeninius“ HLA fenotipus slypi tame, kad kartu su B ir D lokusų HLA antigenais, dažnai aptinkamais sergant 1 tipo diabetu, buvo rasti HLA antigenai, turintys apsauginį poveikį, užkertantį kelią diabeto vystymuisi. Taigi, HLA B7 buvo aptiktas tik 13 % pacientų, sergančių 1 tipo diabetu, ir 27 % sveikų asmenų. Santykinė diabeto išsivystymo rizika HLA B7 nešiotojams buvo 14,5 karto mažesnė, palyginti su asmenimis, neturinčiais HLA B7. Kiti HLA antigenai taip pat turi apsauginį poveikį – A3, DW2 ir DRw2. Nuolatiniai HLA antigenų ir cukrinio diabeto ryšio tyrimai parodė, kad HLA A2, B18 ir Cw3 dažniau randami I tipo diabetu sergantiems pacientams nei bendrojoje populiacijoje.

Visa tai sukelia didelių sunkumų prognozuojant santykinę cukrinio diabeto išsivystymo riziką esant įvairiems HLA fenotipo variantams, įskaitant tiek diabetogeninius, tiek apsauginius HLA antigenų lokusų variantus. Leukocitų histosuderinamumo antigenai lemia individualų organizmo imunologinį atsaką į įvairius antigenus ir nėra tiesiogiai susiję su angliavandenių apykaita.

Kiekvieno individo HLA antigeno profilį kontroliuoja genų kompleksas, esantis ant trumposios 6 chromosomos atšakos, taip pat retas properdino tipas (BfF-1), aptinkamas 23 % pacientų, sergančių 1 tipo diabetu, palyginti su 2 % bendrojoje populiacijoje. Manoma, kad HLA fenotipas sergant diabetu yra genetinis veiksnys, lemiantis kasos beta ląstelių jautrumą virusiniams ar kitiems antigenams ir atspindintis organizmo imunologinio atsako pobūdį.

Tiriant HLA fenotipų ypatybes pacientams, sergantiems I tipo diabetu, buvo nustatytas jo genetinis heterogeniškumas. Taigi, HLA B8 nešiotojams dažnai buvo nustatytas ryšys su Dw3, kuris koreliavo su konkordancija monozigotiniuose dvyniuose. Jam buvo būdingas „antikūnų prieš egzogeninį insuliną nebuvimas, padidėjęs mikroangiopatijų dažnis, derinys su kitomis autoimuninėmis ligomis, antikūnų prieš kasos salelių ląsteles buvimas ir sumažėjęs B7 antigeno atsiradimo dažnis. HLA B15 dažnai derinamas su Cw3. Tuo pačiu metu pastebimas antikūnų prieš egzogeninį insuliną buvimas, įprastas mikroangiopatijų dažnis, gretutinių autoimuninių ligų nebuvimas, normalus HLA B7 atsiradimo dažnis ir antigenų aptikimas tiek konkordantuose, tiek diskordantuose monozigotiniuose dvyniuose, sergančiuose diabetu.

Pagrindiniai veiksniai, provokuojantys I tipo diabeto vystymąsi esant genetiniam polinkiui į jį, yra virusinės infekcijos.

II tipo cukrinis diabetas taip pat grindžiamas genetiniu polinkiu, kurį patvirtina 100 % monozigotinių dvynių konkordancija. Tačiau jo genetinis žymuo dar nėra atrastas, nors yra duomenų apie II tipo diabeto genų lokalizaciją 11 chromosomoje. Pagrindinis provokuojantis veiksnys šiuo atveju yra nutukimas.

I ir II tipų cukrinio diabeto paveldėjimo pobūdis nėra iki galo aiškus. Aptariamas poligeninio paveldėjimo klausimas, kai genetiniai (poligenija) ir egzogeniniai (egzogenija) veiksniai yra tarpusavyje susiję ir dalyvauja ligos pasireiškime. Kad poligeniškai nulemti bruožai ar polinkis sirgti liga būtų realizuoti, prie genetinių turi prisijungti ir tam tikri aplinkos veiksniai (ligos įgyvendintojai).

Tikslesnes išvadas apie I tipo cukrinio diabeto paveldėjimo kelius galima padaryti ištyrus HLA fenotipų pobūdį probandų giminaičiuose (daugelyje kilmės įrašų). Atsižvelgiant į turimus duomenis, gautus nustatant klinikines diabeto formas, galima daryti išvadą apie recesyvinį paveldėjimo kelią per kartą, esant dviem ar daugiau mutantinių genų su nepilnu penetrancija.

Sisteminių šeimos tyrimų rezultatai geriausiai atitinka daugiafaktorinį II tipo cukrinio diabeto determinizmą. Ligos dažnį tarp probantų ir brolių bei seserų tėvų apibūdinančios vertės yra žymiai mažesnės nei tikėtasi recesyvinio ar dominantinio paveldėjimo būdo atveju. II tipo diabetui būdingas ligos nustatymas iš kartos į kartą, kas būdinga dominuojančiam paveldėjimo būdui. Tačiau klinikinių ir latentinių ligos formų dažnis yra žymiai mažesnis (net dviejų diabetu sergančių tėvų vaikams) nei monogeninio autosominio dominantinio paveldėjimo būdo atveju. Tai dar kartą patvirtina daugiafaktorinės paveldėjimo sistemos hipotezę. Gyvūnams, sergantiems savaiminiu diabetu, nustatytas genetinis diabeto heterogeniškumas. Taigi, naminėms pelėms aprašyti keli sutrikusios gliukozės tolerancijos tipai su skirtingais paveldėjimo būdais. Goldstein ir Motulsky (1975) siūlo lentelę, kurioje parodyta faktinė ligos išsivystymo rizika, apskaičiuota remiantis statistiniu įvairių literatūros šaltinių, kuriuose yra informacijos apie diabeto pasireiškimo dažnį diabetu sergančių probantų giminaičiams, apdorojimu kompiuteryje.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Absoliuti klinikinio diabeto išsivystymo rizika

Dalykai	Giminaičiai, sergantys diabetu				Absoliuti rizika, %
	Tėvai		Broliai ir seserys
	Vienas	Abu	Vienas	Daugiau nei vienas
Vaikas	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10–15
»	+	-	+	-	10
Broliai ir seserys	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Rizikos veiksniai

1 tipo cukrinis diabetas koreliuoja su įvairiomis virusinėmis ligomis, sezoniniais veiksniais ir iš dalies amžiumi, nes didžiausias sergamumas vaikams pasireiškia 10–12 metų amžiaus.

Dažnas rizikos veiksnys, ypač kai II tipo diabetas yra paveldimas, yra genetinis veiksnys.

Yra įrodymų, kad per didelis cianido vartojimas su maistu (manijoko pavidalu), taip pat baltymų trūkumas jame gali prisidėti prie specialaus tipo diabeto išsivystymo tropinėse šalyse.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pathogenesis

Sutrikusi gliukozės reguliacija (sutrikusi gliukozės tolerancija arba sutrikusi gliukozės koncentracija nevalgius) yra tarpinė, galbūt trumpalaikė, būklė tarp normalios gliukozės apykaitos ir cukrinio diabeto, kuri dažnai išsivysto su amžiumi, yra reikšmingas cukrinio diabeto rizikos veiksnys ir gali būti daug metų iki cukrinio diabeto pradžios. Ji taip pat susijusi su padidėjusia širdies ir kraujagyslių ligų rizika, tačiau tipinės diabetinės mikrokraujagyslių komplikacijos paprastai neišsivysto.

Šiuo metu yra visiškai įrodytas ne tik genetinis, bet ir patofiziologinis cukrinio diabeto heterogeniškumas. Pagal PSO ekspertų komiteto (1981 m.) pasiūlytą ligos klasifikaciją skiriamos dvi pagrindinės patogeninės ligos formos: I tipo diabetas (nuo insulino priklausomas) ir II tipo diabetas (nuo insulino nepriklausomas). Nurodytų diabeto tipų patofiziologiniai, klinikiniai ir genetiniai skirtumai pateikti 8 lentelėje.

I ir II tipo cukrinio diabeto charakteristikos

Rodikliai	1 tipas	II tipas
Amžius, kada liga pasireiškia	Vaikai, jaunimas	Vyresnysis, vidurinysis
Šeiminės ligos formos	Ne dažnai	Dažnai
Sezoninių veiksnių įtaka ligos nustatymui	Rudens-žiemos laikotarpis	Ne
Fenotipas	Liesas	Nutukimas
Haplotipai (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Nerasta jokio ryšio
Ligos pradžia	Greitas	Lėtas
Ligos simptomai	Sunkus	Silpnas arba jo nėra
Šlapimas	Cukrus ir acetonas	Cukrus
Ketoacidozė	Linkęs į	Atsparus
Serumo insulinas (IRI)	Žemas arba jo nėra	Normalus arba padidėjęs
Antikūnai prieš salelių ląsteles	Dabartis	Nėra
Gydymas (pagrindinis)	Insulinas	Dieta
Monozigotinių dvynių konkordancija, %	50	100

Be kitų požymių, reikšmingi skirtumai pastebimi ir identiškų dvynių konkordanso laipsnyje (abipusiame sergamume). Žinoma, 50 % konkordanso rodiklis monozigotiniams dvyniams pacientų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu, grupėse yra žymiai didesnis nei dizigotiniams dvyniams ar broliams ir seserims, o tai rodo, kad genetinis veiksnys vaidina svarbų vaidmenį ligos patogenezėje. Šios dvynių grupės diskordancija, kuri yra 50 %, taip pat rodo didelį kitų veiksnių (be genetinių) vaidmenį, pavyzdžiui, virusinių ligų. Daroma prielaida, kad HLA sistema yra genetinis determinantas, lemiantis kasos beta ląstelių jautrumą virusiniams antigenams arba atspindintis antivirusinio imuniteto raiškos laipsnį.

Taigi, 1 tipo diabetą sukelia mutantinių diabetinių genų buvimas 6 chromosomoje, susijusioje su HLA sistema, kuri lemia individualų, genetiškai nulemtą organizmo atsaką į įvairius antigenus. Mutantiniai genai, matyt, yra susiję su HLAD segmentu. Be diabetogeninių HLA haplotipų, taip pat rasti apsauginiai leukocitų antigenai, pavyzdžiui, HLA B7 ir A3, DR2, kurie gali užkirsti kelią diabeto vystymuisi, nepaisant mutantinių genų buvimo. Pacientams, turintiems du HLA – B8 ir B15, diabeto išsivystymo rizika yra žymiai didesnė nei tiems, kurie turi vieną iš jų.

Nepaisant to, kad I tipo diabetui būdingas ryšys su HLA antigenais ir tam tikrais klinikiniais bei patofiziologiniais parametrais, jis yra heterogeniškas. Priklausomai nuo patogenezės požymių, I tipo diabetas skirstomas į du potipius: 1a ir Ib. 1a potipis yra susijęs su antivirusinio imuniteto defektu, todėl patogenezinis veiksnys yra virusinė infekcija, sukelianti kasos salelių beta ląstelių sunaikinimą. Manoma, kad raupų virusai, Coxsackie B ir adenovirusas turi tropizmą kasos salelių audiniui. Salelių sunaikinimą po virusinės infekcijos patvirtina specifiniai kasos pokyčiai „insulito“ forma, pasireiškiantys limfocitų ir plazminių ląstelių infiltracija. Sergant „virusiniu“ diabetu, kraujyje aptinkami cirkuliuojantys autoantikūnai prieš salelių audinį. Paprastai antikūnai išnyksta po 1–3 metų.

1b tipo diabetas sudaro 1–2 % visų sergančiųjų diabetu. Šis diabeto potipis laikomas autoimuninės ligos pasireiškimu, kurį patvirtina dažnas 1b tipo diabeto derinys su kitomis autoimuninėmis endokrininėmis ir neendokrininėmis ligomis: pirminiu lėtiniu hipokorticizmu, hipogonadizmu, autoimuniniu tiroiditu, toksiniu struma, hipoparatiroidizmu, vitiligu, piktybine anemija, židinine alopecija, reumatoidiniu artritu. Be to, salelių audinyje cirkuliuojantys autoantikūnai aptinkami dar prieš nustatant klinikinį diabetą ir pacientų kraujyje yra beveik visą ligos laikotarpį. 1b tipo diabeto patogenezė siejama su daliniu genetiškai nulemtu imuninės priežiūros sistemos defektu, t. y. su slopinamųjų T limfocitų, kurie paprastai neleidžia vystytis forbidiniams T limfocitų klonams, nukreiptiems prieš paties organizmo audinių baltymus, prastesniu pajėgumu.

_{1a ir 1b} diabeto potipių skirtumus patvirtina HLA B15, DR4 paplitimas 1a potipyje ir HLA B8, DR3 paplitimas 1b potipyje. Taigi, 1a diabeto potipį sukelia organizmo imuninio atsako į kai kuriuos egzogeninius antigenus (virusinius) pažeidimas, o Ib potipis yra organui būdinga autoimuninė liga.

II tipo diabetui (nuo insulino nepriklausomam) būdinga didelė ligos šeiminių formų koncentracija, didelę įtaką jos pasireiškimui daro aplinkos veiksniai, iš kurių pagrindinis yra nutukimas. Kadangi šio tipo diabetas derinamas su hiperinsulinemija, pacientams daugiausia vyksta lipogenezės procesai, kurie prisideda prie nutukimo. Taigi, viena vertus, tai yra rizikos veiksnys, kita vertus, – viena iš ankstyvųjų diabeto apraiškų. Nuo insulino nepriklausomas diabeto tipas taip pat yra patogenetiškai heterogeniškas. Pavyzdžiui, klinikinis lėtinės hiperglikemijos, hiperinsulinemijos ir nutukimo sindromas gali būti stebimas esant per didelei kortizolio ( Itenko-Kušingo liga ), augimo hormono (akromegalija), gliukagono (gliukagonoma), per didelei antikūnų prieš endogeninį insuliną gamybai, kai kuriems hiperlipidemijos tipams ir kt. Klinikinės II tipo diabeto apraiškos pasireiškia lėtine hiperglikemija, kuri gerai reaguoja į gydymą dieta, skatinančia svorio metimą. Paprastai pacientams ketoacidozės ir diabetinės komos nepastebėta. Kadangi II tipo diabetas pasireiškia vyresniems nei 40 metų žmonėms, bendra pacientų būklė ir jų darbingumas dažnai priklauso nuo gretutinių ligų: hipertenzijos ir aterosklerozės komplikacijų, kurios sergantiems diabetu pacientams pasireiškia kelis kartus dažniau nei atitinkamos amžiaus grupės bendroje populiacijoje. Sergančiųjų II tipo diabetu dalis yra maždaug 80–90 %).

Vienos sunkiausių cukrinio diabeto apraiškų, nepriklausomai nuo jo tipo, yra diabetinė mikroangiopatija ir neuropatija. Svarbų vaidmenį jų patogenezėje vaidina medžiagų apykaitos sutrikimai, daugiausia hiperglikemija, būdinga cukriniam diabetui. Lemiantys procesai, vykstantys pacientams ir lemiantys mikroangiopatijos patogenezę, yra organizmo baltymų glikozilinimas, ląstelių funkcijos sutrikimas nuo insulino nepriklausomuose audiniuose, kraujo reologinių savybių ir hemodinamikos pokyčiai. Aštuntajame mūsų amžiaus dešimtmetyje buvo nustatyta, kad pacientams, sergantiems dekompensuotu diabetu, gliukozilinto hemoglobino kiekis padidėja, palyginti su sveikais žmonėmis. Gliukozė nefermentiniu būdu reaguoja su hemoglobino A molekulės B grandinės N-galine amino grupe ir sudaro ketoaminą. Šis kompleksas eritrocituose randamas 2–3 mėnesius (eritrocitų gyvavimo trukmė) mažų hemoglobino A _1c arba A _1abc frakcijų pavidalu. Šiuo metu įrodyta gliukozės prisijungimo prie hemoglobino molekulės A grandinės galimybė susidarant ketoaminui. Panašus padidėjusio gliukozės įtraukimo į kraujo serumo baltymus (susidarant fruktozaminui), ląstelių membranų, mažo tankio lipoproteinų, periferinių nervų baltymų, kolageno, elastino ir lęšiuko procesas nustatytas daugumai pacientų, sergančių cukriniu diabetu, ir eksperimentiniams diabetiniams gyvūnams. Pamatinės membranos baltymų pokyčiai, jų kiekio padidėjimas endotelio ląstelėse, aortos kolageno ir inkstų glomerulų pamatinėje membranoje gali ne tik sutrikdyti ląstelių funkciją, bet ir prisidėti prie antikūnų prieš pakitusius kraujagyslių sienelių baltymus (imuninių kompleksų) susidarymo, kurie gali dalyvauti diabetinės mikroangiopatijos patogenezėje.

Insulino nepriklausomų audinių ląstelių funkcijos sutrikimo patogenezėje vaidmenį atlieka padidėjusi fermentinio poliolio gliukozės metabolizmo kelio stimuliacija (hiperglikemijos fone). Gliukozė, proporcinga jos koncentracijai kraujyje, patenka į insulino nepriklausomų audinių ląsteles, kur, nefosforilinama, veikiant fermentui aldozės reduktazei, paverčiama cikliniu alkoholiu – sorbitoliu. Pastarasis, padedant kitam fermentui – sorbitolio dehidrogenazei, paverčiamas fruktoze, kuri panaudojama nedalyvaujant insulinui. Ląstelės viduje esantis sorbitolis susidaro nervų sistemos ląstelėse, tinklainės pericituose, kasoje, inkstuose, lęšiuke ir kraujagyslių sienelėse, kuriose yra aldozės reduktazės. Sorbitolio pertekliaus kaupimasis ląstelėse padidina osmosinį slėgį, sukeldamas ląstelių edemą ir sudarydamas sąlygas įvairių organų ir audinių ląstelių disfunkcijai, prisidedant prie mikrocirkuliacijos sutrikimų.

Hiperglikemija gali sutrikdyti medžiagų apykaitą nerviniame audinyje įvairiais būdais: sumažindama nuo natrio priklausomą mioinozitolio absorbciją ir (arba) padidindama poliolių gliukozės oksidacijos kelią (sumažėja mioinozitolio kiekis nerviniame audinyje) arba sutrikdydama fosfoinozitidų metabolizmą ir natrio-kalio-ATPazės aktyvumą. Dėl tubulino glikozilinimo išplitimo gali sutrikti aksonų mikrovamzdelių funkcija ir mioinozitolio pernaša, jo prisijungimas prie ląstelės ląstelės. Šie reiškiniai prisideda prie nervų laidumo, aksonų pernašos, ląstelių vandens balanso sumažėjimo ir sukelia struktūrinius pokyčius nerviniame audinyje. Diabetinės neuropatijos klinikinis kintamumas, nepriklausantis nuo diabeto sunkumo ir trukmės, leidžia mums apsvarstyti galimą tokių patogenetinių veiksnių kaip genetiniai ir išoriniai (nervų suspaudimas, alkoholis ir kt.) įtaką.

Diabetinės mikroangiopatijos patogenezėje, be anksčiau minėtų veiksnių, vaidmenį gali atlikti ir hemostazės sutrikimas. Sergant cukriniu diabetu, padidėja trombocitų agregacija, padidėja tromboksano A2 gamyba _, padidėja arachidono rūgšties metabolizmas trombocituose ir sumažėja jų pusinės eliminacijos laikas, sutrinka prostaciklino sintezė endotelio ląstelėse, sumažėja fibrinolitinis aktyvumas ir padidėja von Willebrando faktorius, kuris gali prisidėti prie mikrotrombų susidarymo kraujagyslėse. Be to, ligos patogenezėje gali dalyvauti padidėjęs kraujo klampumas, sulėtėjusi kraujotaka tinklainės kapiliaruose, taip pat audinių hipoksija ir sumažėjęs deguonies išsiskyrimas iš hemoglobino A1, kurį rodo 2,3-difosfoglicerato sumažėjimas eritrocituose.

Be minėtų jatogenetinių veiksnių, diabetinės mikroangiopatijos ir nefropatijos patogenezėje gali turėti įtakos ir hemodinaminiai pokyčiai, pasireiškiantys mikrocirkuliacijos sutrikimais. Pažymima, kad pradinėje diabeto stadijoje daugelyje organų ir audinių (inkstuose, tinklainėje, odoje, raumenyse ir riebaliniame audinyje) padidėja kapiliarinė kraujotaka. Pavyzdžiui, tai lydi glomerulų filtracijos padidėjimas inkstuose ir transglomerulinio slėgio gradiento padidėjimas. Buvo teigiama, kad šis procesas gali sukelti baltymų patekimą per kapiliarų membraną, jų kaupimąsi mezangyje, vėlesnę mezangio proliferaciją ir sukelti tarpkapiliarinę glomerulosklerozę. Kliniškai pacientams išsivysto trumpalaikė, o vėliau nuolatinė proteinurija. Autoriai mano, kad šią hipotezę patvirtina glomerulosklerozės išsivystymas eksperimentiniams diabetu sergantiems gyvūnams po dalinės nefrektomijos. TN Hostetter ir kt. pasiūlė tokią inkstų pažeidimo vystymosi sekos schemą: hiperglikemija – padidėjusi inkstų kraujotaka – padidėjęs transglomerulinis hidrostatinis slėgis (vėliau baltymai nusėda kraujagyslių sienelėje ir pamatinėje membranoje) – baltymų filtracija (albuminurija) – mezangio sustorėjimas – glomerulosklerozė – kompensacinis filtracijos padidėjimas likusiuose glomeruluose – inkstų nepakankamumas.

Diabetinė mikroangiopatija ir audinių suderinamumo antigenai (HLA). 20–40 % pacientų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu 40 metų, diabetinės retinopatijos nėra, todėl galima daryti prielaidą, kad reikšmingą vaidmenį mikroangiopatijos vystymesi vaidina ne tik medžiagų apykaitos sutrikimai, bet ir genetinis veiksnys. Tiriant HLA antigenų ryšį su diabetinės proliferacinės retinopatijos ar nefropatijos buvimu ar nebuvimu, gauti prieštaringi duomenys. Daugumoje tyrimų nenustatytas ryšys tarp neuropatijos ir aptiktų HLA antigenų pobūdžio. Atsižvelgiant į nustatytą 1 tipo cukrinio diabeto heterogeniškumą, manoma, kad HLA fenotipui DR3-B8 būdingas nuolat cirkuliuojančių antikūnų prieš kasos salelių ląsteles dominavimas, padidėjęs cirkuliuojančių imuninių kompleksų susidarymas, silpnas imuninis atsakas į heterologinį insuliną ir lengvos retinopatijos apraiškos. Kita 1 tipo diabeto forma su HLA B15-Cw3-DR4 fenotipu nėra susijusi su autoimuninėmis ligomis ar nuolatiniais cirkuliuojančiais antikūnais prieš salelių ląsteles ir pasireiškia jaunesniame amžiuje, dažnai lydima proliferacinės retinopatijos. Paskelbtų tyrimų, kuriuose dalyvavo daugiau nei 1000 pacientų, sergančių 1 tipo diabetu, nagrinėtas galimas HLA antigenų ryšys su diabetine retinopatija, analizė parodė, kad pacientams, sergantiems HLA B15-DR4 fenotipu, padidėja proliferacinės retinopatijos išsivystymo rizika, o HLA B18 fenotipas atlieka apsauginį vaidmenį, palyginti su sunkios retinopatijos rizika. Tai paaiškinama ilgesne endogeninio insulino (C-peptido) sekrecija pacientams, sergantiems HLA B18 ir B7 fenotipais, taip pat dažnu ryšiu su properdino Bf aleliu, kuris yra lokalizuotas trumpojoje 6 chromosomos rankoje ir gali būti susijęs su retinopatija.

Patologinė anatomija

Kasos salelių aparato pokyčiai vystosi savitai, priklausomai nuo cukrinio diabeto trukmės. Ilgėjant ligos trukmei, I tipo diabetu sergantiems pacientams sumažėja B ląstelių skaičius ir jos degeneruoja, o A ir D ląstelių kiekis išlieka nepakitęs arba net padidėja. Šis procesas yra salelių infiltracijos limfocitais pasekmė, t. y. procesas, vadinamas insulitu, susijęs su pirminiu arba antriniu (virusinių infekcijų fone) autoimuniniu kasos pažeidimu. Insulino stokos diabetui taip pat būdinga difuzinė salelių aparato fibrozė (apie 25 % atvejų), ypač dažnai derinant diabetą su kitomis autoimuninėmis ligomis. Daugeliu atvejų I tipo cukriniam diabetui būdinga salelių hialinozė ir hialininių masių kaupimasis tarp ląstelių ir aplink kraujagysles. Ankstyvosiose ligos stadijose stebimi B ląstelių regeneracijos židiniai, kurie visiškai išnyksta ilgėjant ligos trukmei. Nemažai atvejų stebima likusi insulino sekrecija dėl dalinio B ląstelių išsaugojimo. II tipo diabetui būdingas nedidelis B ląstelių skaičiaus sumažėjimas. Mikrocirkuliacijos induose nustatomas bazinės membranos sustorėjimas dėl PAS teigiamos medžiagos, kurią vaizduoja glikoproteinai, kaupimosi.

Tinklainės kraujagyslės keičiasi įvairiais būdais, priklausomai nuo retinopatijos stadijos: nuo mikroaneurizmų, mikrotrombozių, kraujavimų ir geltonų eksudatų atsiradimo iki naujų kraujagyslių susidarymo (neovaskuliarizacijos), fibrozės ir tinklainės atsiskyrimo po kraujavimo į stiklakūnį, po kurio susidaro skaidulinis audinys.

Sergant diabetine periferine neuropatija, stebima segmentinė demielinizacija, aksonų ir jungiamųjų nervų degeneracija. Simpatiniuose ganglijose aptinkamos didelės vakuolės, milžiniški neuronai su degeneracija ir dendritų patinimas. Simpatiniuose ir parasimpatiniuose neuronuose stebimas sustorėjimas, fragmentacija ir hiperargentofilija.

Būdingiausia cukrinio diabeto forma yra diabetinė nefropatija – mazgelinė glomerulosklerozė ir kanalėlių nefrozė. Kitos ligos, tokios kaip difuzinė ir eksudacinė glomerulosklerozė, arteriosklerozė, pielonefritas ir nekrozinis papilitas, nėra būdingos tik cukriniam diabetui, tačiau su juo derinamos daug dažniau nei su kitomis ligomis.

Mazginė glomerulosklerozė (tarpkapiliarinė glomerulosklerozė, Kimmelstielio-Vilsono sindromas) pasižymi PAS teigiamos medžiagos kaupimusi mezangiume mazgelių pavidalu palei glomerulų kapiliarų kilpų šakų periferiją ir kapiliarų pamatinės membranos sustorėjimu. Šis glomerulosklerozės tipas būdingas tik cukriniam diabetui ir koreliuoja su jo trukme. Difuzinei glomerulosklerozei būdingas visų glomerulų dalių kapiliarų pamatinės membranos sustorėjimas, kapiliarų spindžio sumažėjimas ir jų užsikimšimas. Manoma, kad difuzinė glomerulosklerozė gali būti prieš mazginę. Inkstų biopsijų tyrimas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, paprastai leidžia aptikti pokyčių, būdingų tiek mazginiams, tiek difuziniams pažeidimams, derinį.

Eksudacinė glomerulosklerozė pasireiškia homogeninės eozinofilinės medžiagos, panašios į fibrinoidą, kaupimusi tarp endotelio ir Bowmano kapsulės pamatinės membranos lipohilalininių taurelių pavidalu. Šioje medžiagoje yra trigliceridų, cholesterolio ir PAS teigiamų polisacharidų.

Tubulinei nefrozei būdingas glikogeno turinčių vakuolių kaupimasis epitelio ląstelėse, daugiausia proksimaliniuose kanalėliuose, ir PAS teigiamos medžiagos nusėdimas jų citoplazminėse membranose. Šių pokyčių raiškos laipsnis koreliuoja su hiperglikemija ir neatitinka kanalėlių disfunkcijos pobūdžio.

Nefrosklerozė yra mažų arterijų ir inkstų arteriolių aterosklerozinių ir arteriolosklerozinių pažeidimų pasekmė ir, remiantis autopsijos duomenimis, aptinkama 55–80 % atvejų, sergant cukriniu diabetu. Hialinozė stebima jukstaglomerulinio aparato eferentinėse ir aferentinėse arteriolėse. Patologinio proceso pobūdis nesiskiria nuo atitinkamų pokyčių kituose organuose.

Nekrozinis papilitas yra gana reta ūminė pielonefrito forma, kuriai būdinga išeminė inkstų spenelių nekrozė ir venų trombozė sparčiai progresuojančios infekcijos fone. Pacientams pasireiškia karščiavimas, hematurija, inkstų diegliai ir trumpalaikė azotemija. Šlapime dažnai randama inkstų spenelių likučių dėl jų irimo. Nekrozinis papilitas žymiai dažniau išsivysto pacientams, sergantiems cukriniu diabetu.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Simptomai cukrinis diabetas

Dažniausi cukrinio diabeto simptomai yra šie: gliukozurijos sukelta osmosinė diurezė, dėl kurios padažnėja šlapinimasis, poliurija, polidipsija, kuri gali progresuoti iki ortostatinės hipotenzijos ir dehidratacijos. Sunkus dehidratavimas sukelia silpnumą, nuovargį ir psichinės būklės pokyčius. Cukrinis diabetas turi simptomų, kurie gali atsirasti ir išnykti svyruojant gliukozės kiekiui kraujyje. Polifagija gali lydėti diabeto simptomus, tačiau paprastai nėra pagrindinis pacientų nusiskundimas. Hiperglikemija taip pat gali sukelti svorio kritimą, pykinimą, vėmimą, regėjimo sutrikimus ir polinkį sirgti bakterinėmis ar grybelinėmis infekcijomis.

1 tipo cukrinis diabetas paprastai pasireiškia simptomine hiperglikemija ir kartais diabetine ketoacidoze. Kai kuriems pacientams po ūminės ligos pradžios dėl dalinio insulino sekrecijos atsistatymo pasireiškia ilgalaikė, bet trumpalaikė beveik normali gliukozės kiekio fazė („medaus mėnesio laikotarpis“).

2 tipo cukrinis diabetas gali pasireikšti simptomine hiperglikemija, tačiau dažniau liga yra besimptomė, o būklė nustatoma tik atliekant įprastinius tyrimus. Kai kuriems pacientams pasireiškia pradiniai diabeto komplikacijų simptomai, rodantys ilgą ligos istoriją iki diagnozės nustatymo. Kai kuriems pacientams iš pradžių išsivysto hiperosmoliarinė koma, ypač streso metu arba dar labiau sutrikus gliukozės metabolizmui dėl tokių vaistų kaip gliukokortikoidai.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Formos

Cukrinio diabeto ir kitų sutrikusios gliukozės tolerancijos kategorijų klasifikacija

A. Klinikinės klasės

1. Cukrinis diabetas:
   1. nuo insulino priklausomas - I tipo;
   2. nuo insulino nepriklausomas - II tipo:
      • asmenims, kurių kūno svoris normalus;
      • su nutukimu.
2. Kiti tipai, įskaitant cukrinį diabetą, susijusį su tam tikromis ligomis ar sindromais:
   • kasos ligos;
   • hormoninės etiologijos ligos;
   • būklės, kurias sukelia vaistai ar cheminės medžiagos;
   • insulino receptorių pokyčiai;
   • tam tikri genetiniai sindromai;
   • mišrios valstybės.
3. Netinkama mityba ir diabetas (tropinis):
   • kasos;
   • pankreatogeninis.
4. Sutrikusi gliukozės tolerancija (IGT):
   • asmenims, kurių kūno svoris normalus;
   • su nutukimu;
   • sutrikęs gliukozės toleravimas dėl kitų specifinių būklių ir sindromų.
5. Gestacinis diabetas.

B. Patikimos rizikos klasės (asmenys, kurių gliukozės tolerancija normali, bet kuriems žymiai padidėjusi diabeto išsivystymo rizika)

1. ankstesnė sutrikusio gliukozės toleravimo istorija;
2. galimas gliukozės tolerancijos sutrikimas.

Savo ruožtu šis diabeto tipas skirstomas į du potipius: kasos ir pankreatogeninį. Tropinių ligos variantų patogenezė labai skiriasi nuo visų kitų tipų. Ji pagrįsta mitybos nepakankamumu vaikystėje.

Kasos diabetas dar skirstomas į fibrokalkulinį ir baltymų trūkumo diabetą. Pirmasis dažnas Indijoje ir Indonezijoje, daugiausia tarp vyrų (3:1), ir jam būdingas ketozės nebuvimas sergant I tipo diabetu. Pacientų kasos latakuose aptinkama kalcifikacija ir difuzinė liaukos fibrozė be uždegimo. Šio tipo ligai būdinga maža insulino ir gliukagono sekrecija bei malabsorbcijos sindromas. Diabeto eigą dažnai apsunkina sunki periferinė somatinė polineuropatija. Ligos kompensacija pasiekiama skiriant insuliną. Šios formos patogenezė siejama su per dideliu cianidus turinčių maisto produktų (manijoko, sorgo, sorų, pupelių) vartojimu, kai trūksta baltymingo maisto. Antrasis kasos diabeto variantas vadinamas baltymų trūkumo diabetu (Jamaikos). Jį sukelia mažai baltymų ir sočiųjų riebalų turinti dieta, jis pasireiškia 20–35 metų amžiaus ir jam būdingas absoliutus insulino trūkumas, atsparumas insulinui (insulino poreikis yra 2 V/kg) ir ketozės nebuvimas.

Pankreatogeninį diabetą sukelia per didelis geležies suvartojimas ir jos nusėdimas kasoje, pavyzdžiui, gydant talasemiją (dažni kraujo perpylimai), geriant alkoholį, laikomą geležies induose (dažnas reiškinys tarp Pietų Afrikos bantų tautos), ir kiti veiksniai, sukeliantys antrinę hemachromatozę.

Apibendrinant tai, kas išdėstyta pirmiau, dar kartą reikėtų pabrėžti, kad cukrinis diabetas (pagal analogiją su hipertenzija ) yra genetiškai, patofiziologiškai ir kliniškai heterogeniškas sindromas. Šis faktas reikalauja diferencijuoto požiūrio ne tik tiriant patogenezę, bet ir analizuojant klinikinius požymius, parenkant gydymo metodus, vertinant pacientų darbingumą ir užkertant kelią įvairiems diabeto tipams.

Yra 2 pagrindiniai cukrinio diabeto (CD) tipai – 1 ir 2 tipo, kurie skiriasi daugeliu požymių. CD pradžios amžiaus (jaunystės ar suaugusiųjų cukrinis diabetas) ir gydymo tipo (nuo insulino priklausomas ar nuo insulino nepriklausomas cukrinis diabetas) charakteristikos nėra tinkamos dėl amžiaus grupių ir abiejų ligos tipų gydymo metodų sutampančių savybių.

1 tipo diabetas

1 tipo cukrinis diabetas (anksčiau vadintas jaunatviniu arba nuo insulino priklausomu diabetu) pasižymi insulino gamybos nebuvimu dėl autoimuninio kasos ląstelių pažeidimo, kurį tikriausiai sukelia aplinkos veiksniai, esant genetiniam polinkiui. 1 tipo cukrinis diabetas dažniausiai išsivysto vaikystėje ar paauglystėje ir iki šiol buvo dažniausia forma, diagnozuojama iki 30 metų amžiaus; tačiau jis gali išsivystyti ir suaugusiesiems (latentinis autoimuninis suaugusiųjų diabetas). 1 tipo cukrinis diabetas sudaro mažiau nei 10 % visų diabeto atvejų.

Autoimuninio kasos ląstelių destrukcijos patogenezė apima mažai suprantamą sąveiką tarp predisponuojančių genų, autoantigenų ir aplinkos veiksnių. Predisponuojantys genai apima genus, priklausančius pagrindiniam audinių suderinamumo kompleksui (MHC), ypač HLADR3, DQB1*0201 ir HLADR4, DQB 1*0302, kurie yra daugiau nei 90 % pacientų, sergančių 1 tipo diabetu. Predisponuojantys genai kai kuriose populiacijose yra dažnesni nei kitose, o tai paaiškina 1 tipo diabeto paplitimą kai kuriose etninėse grupėse (skandinavuose, sarduose).

Autoantigenai apima glutamo rūgšties dekarboksilazę ir kitus ląstelių baltymus. Manoma, kad šie baltymai išsiskiria normalios ląstelių apykaitos metu arba kai ląstelės pažeidžiamos (pvz., dėl infekcijos), aktyvuodami imuninį atsaką per mediatorių ląsteles, sukeldami ląstelių irimą (insulitą). Gliukagoną išskiriančios alfa ląstelės lieka nepažeistos. Kraujyje aptinkami antikūnai prieš autoantigenus greičiausiai yra atsakas į ląstelių irimą (ne jo priežastis).

Keletas virusų (įskaitant Koksakio virusą, raudonukę, citomegalovirusą, Epšteino-Baro virusą, retrovirusus) buvo siejami su 1 tipo cukrinio diabeto atsiradimu. Virusai gali tiesiogiai užkrėsti ir sunaikinti ląsteles, taip pat gali sukelti netiesioginį ląstelių sunaikinimą demaskuodami autoantigenus, aktyvuodami autoreaktyvius limfocitus, imituodami autoantigenų molekulines sekas, kurios stimuliuoja imuninį atsaką (molekulinė mimika), ar kitais mechanizmais.

Mityba taip pat gali būti veiksnys. Kūdikių maitinimas pieno produktais (ypač karvės pienu ir pieno baltymu kazeinu), didelis nitratų kiekis geriamajame vandenyje ir nepakankamas vitamino D vartojimas buvo susiję su padidėjusia 1 tipo diabeto išsivystymo rizika. Ankstyvas (< 4 mėnesių) arba vėlyvas (> 7 mėnesių) augalinių baltymų ir grūdų vartojimas padidina salelių ląstelių antikūnų gamybą. Šių procesų mechanizmai nėra suprantami.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

I tipo cukrinio diabeto klasifikacija

Kriterijai	Būdingas
Klinikinės apraiškos	Juvenilinis tipas, pasireiškiantis daugiausia vaikams ir paaugliams; priklausomas nuo insulino
Etiologiniai veiksniai	Ryšys su HLA sistema, sutrikęs imuninis atsakas į virusus, pasižyminčius tropizmu beta ląstelėms
Patogenezė	Beta ląstelių sunaikinimas, regeneracijos stoka
	1a tipas	Tipas svarais
Priežastis	Virusai	Sutrikusi organų specifinė imuniteto reakcija
Bendras diabeto paplitimas, %	10	1
Insulino priklausomybė	Prieinama	Prieinama
Grindys	Santykis yra lygus	Moterys dominuoja
Amžius	Iki 30 metų amžiaus	Bet koks
Derinys su autoimuninėmis ligomis	Nėra	Dažnas
Antikūnų prieš salelių audinį aptikimo dažnis	Pradžioje – 85 %, po 1 metų – 20 %, ligos trukmei ilgėjant – tendencija išnykti	Pasireiškimo metu – nežinoma, po 1 metų – 38 %, antikūnų titras yra pastovus
Antikūnų titras	1/250	1/250
Pirmojo salelių antikūnų aptikimo laikas	Virusinė infekcija	Keleri metai iki diabeto išsivystymo

Aprašyta klinikinė II tipo diabeto forma, kurią sukelia autoantikūnų prieš insulino receptorius susidarymas organizme (diabetas kartu su akantoze arba raudonąja vilklige). Tačiau esminio II tipo diabeto patogenezė vis dar nėra aiški. Buvo manoma, kad yra nuo insulino priklausomų audinių receptorių patologija, kuri galėtų paaiškinti biologinio insulino poveikio sumažėjimą esant normaliam arba padidėjusiam jo kiekiui kraujyje. Tačiau aštuntajame dešimtmetyje atlikus išsamų šios problemos tyrimą paaiškėjo, kad pacientams, sergantiems diabetu, reikšmingų kiekybinių audinių receptorių pokyčių ar jų prisijungimo prie insulino procesų transformacijų nebuvo. Šiuo metu manoma, kad nepakankamas biologiškai aktyvaus endogeninio insulino cukraus kiekį mažinantis poveikis II tipo diabetu, matyt, yra susijęs su genetiniu defektu nuo insulino priklausomų audinių postreceptoriniame aparate.

1985 m., PSO rekomendacija, be anksčiau nustatytų diabeto tipų, į klasifikaciją buvo įtraukta dar viena klinikinė forma. Ją sukelia nepakankama mityba, daugiausia tropinėse šalyse 10–50 metų pacientams.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

2 tipo diabetas

2 tipo cukrinis diabetas (anksčiau vadintas suaugusiųjų arba nuo insulino nepriklausomu diabetu) pasižymi insulino sekrecija, kuri neatitinka paciento poreikių. Insulino kiekis dažnai būna labai didelis, ypač ligos pradžioje, tačiau periferinis atsparumas insulinui ir padidėjusi gliukozės gamyba kepenyse neleidžia jam normalizuoti gliukozės kiekio. Liga paprastai išsivysto suaugusiesiems, o jos dažnis didėja su amžiumi. Vyresnio amžiaus žmonių gliukozės kiekis po valgio yra didesnis nei jaunesnių, ypač po valgio, kuriame gausu angliavandenių, o gliukozės kiekis normalizuojasi ilgiau, iš dalies dėl padidėjusio visceralinių/pilvo riebalų kaupimosi ir sumažėjusios raumenų masės.

Dėl epidemiškai išaugusio vaikų nutukimo 2 tipo diabetas vis dažniau stebimas vaikystėje: 40–50 % naujai diagnozuoto diabeto atvejų vaikams dabar yra 2 tipo. Daugiau nei 90 % suaugusių pacientų, sergančių diabetu, serga 2 tipo liga. Yra aiškūs genetiniai veiksniai, ką rodo platus ligos paplitimas etninėse grupėse (ypač Amerikos indėnų, ispanakalbių, azijiečių) ir sergančiųjų diabetu giminaičiuose. Nenustatyta jokių genų, kurie būtų atsakingi už dažniausiai pasitaikančių 2 tipo diabeto formų atsiradimą.

Patogenezė yra sudėtinga ir nėra iki galo suprantama. Hiperglikemija išsivysto, kai insulino sekrecija nebegali kompensuoti atsparumo insulinui. Nors atsparumas insulinui būdingas pacientams, sergantiems 2 tipo diabetu, taip pat yra ląstelių disfunkcijos požymių, įskaitant sutrikusią 1 fazės sekreciją reaguojant į intraveninę gliukozės stimuliaciją, padidėjusią proinsulino sekreciją ir salelių amiloido polipeptido kaupimąsi. Esant atsparumui insulinui, tokie pokyčiai paprastai išsivysto per daugelį metų.

Nutukimas ir svorio padidėjimas yra svarbūs veiksniai, lemiantys atsparumą insulinui sergant 2 tipo cukriniu diabetu. Jie turi tam tikrą genetinį polinkį, tačiau taip pat atspindi mitybą, mankštą ir gyvenimo būdą. Riebalinis audinys padidina laisvųjų riebalų rūgščių kiekį, o tai gali sutrikdyti insulino stimuliuojamą gliukozės pernašą ir raumenų glikogeno sintazės aktyvumą. Riebalinis audinys taip pat veikia kaip endokrininis organas, gaminantis daugybę faktorių (adipocitokinų), kurie turi teigiamą (adiponektinas) ir neigiamą (naviko nekrozės faktorius α, IL6, leptinas, rezistinas) poveikį gliukozės metabolizmui.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Diagnostika cukrinis diabetas

Cukrinį diabetą rodo tipiniai simptomai ir požymiai, o diagnozė patvirtinama matuojant gliukozės kiekį kraujyje. Veiksmingiausi matavimai atliekami po 8–12 valandų nevalgius [glikemija nevalgius (FG)] arba praėjus 2 valandoms po koncentruoto gliukozės tirpalo suvartojimo [geriamasis gliukozės tolerancijos testas (OGTT)]. OTT yra jautresnis diagnozuojant cukrinį diabetą ir sutrikusį gliukozės toleranciją, tačiau yra brangesnis, mažiau patogus ir mažiau atkartojamo tipo nei OGTT. Todėl jis rečiau naudojamas įprastiems tikslams, išskyrus gestacinio diabeto diagnostiką ir tyrimus.

Praktiškai cukrinis diabetas arba sutrikusi gliukozės koncentracija nevalgius dažnai diagnozuojama atsitiktiniais gliukozės arba glikozilinto hemoglobino (HbA1c) matavimais. Atsitiktinis gliukozės kiekis, didesnis nei 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l), gali būti diagnostinis, tačiau vertėms gali turėti įtakos neseniai suvalgytas maistas, todėl pakartotinis tyrimas yra būtinas; pakartotinio tyrimo gali nereikėti, jei yra diabeto simptomų. HbA1c matavimas atspindi gliukozės kiekį per pastaruosius 2–3 mėnesius. Vertės, didesnės nei 6,5 mg/dl, rodo neįprastai aukštą gliukozės kiekį. Tačiau tyrimai ir referencinis diapazonas nėra standartizuoti, todėl vertės gali būti klaidingai didelės arba mažos. Dėl šių priežasčių HbA1c dar nelaikomas tokiu pat patikimu cukrinio diabeto diagnozei kaip TBT ar GL ir turėtų būti naudojamas pirmiausia diabeto stebėjimui ir kontrolei.

Šlapimo gliukozės nustatymas, anksčiau plačiai taikytas metodas, nebenaudojamas diagnozei ar stebėjimui, nes jis nėra nei jautrus, nei specifinis.

Asmenims, kuriems yra didelė 1 tipo diabeto rizika (pvz., sergančių 1 tipo diabetu žmonių giminaičiams ar vaikams), gali būti atliekami salelių ląstelių antikūnų arba glutamo rūgšties dekarboksilazės antikūnų, kurie atsiranda prieš prasidedant klinikiniams ligos požymiams, tyrimai. Tačiau nėra patvirtintų prevencinių priemonių didelės rizikos grupei, todėl tokie tyrimai paprastai naudojami tyrimų tikslais.

2 tipo cukrinio diabeto rizikos veiksniai yra šie: vyresnis nei 45 metų amžius; antsvoris; nejudrus gyvenimo būdas; cukrinis diabetas šeimoje; sutrikusi gliukozės reguliacija; gestacinis diabetas arba vaiko, sveriančio daugiau nei 4,1 kg, gimimas; hipertenzija ar dislipidemija; policistinių kiaušidžių sindromas; ir juodaodžių, ispanakalbių arba Amerikos indėnų etninė kilmė. Atsparumo insulinui riziką antsvorio turintiems pacientams (kūno masės indeksas 25 kg/m2) padidina 130 mg/dl (1,47 mmol/l) trigliceridų kiekis serume; trigliceridų ir didelio tankio lipoproteinų santykis 3,0. Tokiems pacientams reikia atlikti cukrinio diabeto tyrimus, matuojant gliukozės kiekį nevalgius bent kas 3 metus, jei jis normalus, ir bent kasmet, jei nustatomas sutrikęs gliukozės kiekis nevalgius.

Visiems pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, praėjus 5 metams po diagnozės nustatymo, turėtų būti atliekamas diabeto komplikacijų tyrimas; pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, komplikacijų tyrimas pradedamas nuo diagnozės nustatymo. Pacientų pėdas reikia kasmet tikrinti, ar nėra spaudimo, vibracijos, skausmo ar temperatūros pojūčio sutrikimų, kurie atitinka periferinę neuropatiją. Spaudimo pojūtį geriausia įvertinti monofilamentiniu esteziometru. Visa pėda, ypač oda po padikaulių galvomis, turėtų būti tiriama, ar nėra įtrūkimų ir išemijos požymių, tokių kaip opos, gangrena, grybelinė nagų infekcija, pulso nebuvimas ir plaukų slinkimas. Oftalmoskopinį tyrimą turėtų atlikti oftalmologas; tyrimų intervalai yra ginčytini, tačiau svyruoja nuo metinių tyrimų pacientams, kuriems diagnozuota retinopatija, iki trejų metų pacientams, kuriems bent vieno tyrimo metu retinopatija nenustatyta. Kasmet atliekamas šlapimo tepinėlis arba 24 valandų šlapimo tyrimas, siekiant nustatyti proteinuriją ar mikroalbuminuriją, o kreatinino kiekis turėtų būti matuojamas inkstų funkcijai įvertinti. Daugelis mano, kad elektrokardiografija yra svarbi vertinant širdies ir kraujagyslių ligų riziką. Lipidų profiliai turėtų būti atliekami bent kartą per metus, o jei nustatomi pokyčiai, – dažniau.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Gydymas cukrinis diabetas

Cukrinis diabetas gydomas kontroliuojant gliukozės kiekį kraujyje, siekiant pagerinti paciento būklę ir išvengti komplikacijų, kartu sumažinant hipoglikemijos atvejų skaičių. Gydymo tikslai – palaikyti gliukozės kiekį kraujyje nuo 80 iki 120 mg/dl (4,4–6,7 mmol/l) dieną ir nuo 100 iki 140 mg/dl (5,6–7,8 mmol/l, kai naudojamas gliukozės kiekio kraujyje stebėjimas namuose) naktį, taip pat palaikyti HbA1c kiekį mažesnį nei 7 %. Šie tikslai gali būti pakoreguoti pacientams, kuriems griežta glikemijos kontrolė netinka: senyvo amžiaus žmonėms, pacientams, kurių gyvenimo trukmė trumpa, pacientams, kuriems pasireiškia pasikartojantys hipoglikemijos epizodai, ypač tiems, kurie nesuvokia hipoglikemijos, ir pacientams, kurie negali perteikti hipoglikemijos simptomų (pvz., mažiems vaikams).

Svarbiausi elementai visiems pacientams yra švietimas, mitybos ir mankštos rekomendacijos bei gliukozės kiekio stebėjimas. Visiems pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, reikalingas insulinas. Pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, kuriems yra vidutiniškai padidėjęs gliukozės kiekis, reikia taikyti dietą ir mankštintis, po to vartoti vieną geriamąjį hipoglikeminį vaistą, antrą geriamąjį vaistą, jei gyvenimo būdo keitimo nepakanka (kombinuotas gydymas), ir insuliną, jei dviem ar daugiau vaistų nepasiekia rekomenduojamų tikslų. Pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, kuriems yra didesnis gliukozės kiekio padidėjimas, paprastai vienu metu skiriami gyvenimo būdo pakeitimai ir geriamieji hipoglikeminiai vaistai. Pacientus, kurių sutrikusi gliukozės reguliacija, reikėtų konsultuoti apie diabeto išsivystymo riziką ir gyvenimo būdo keitimo svarbą siekiant užkirsti kelią diabetui. Juos reikėtų stebėti, ar neatsiranda diabeto simptomų ar padidėjusio gliukozės kiekio; optimalūs tyrimų intervalai dar nenustatyti, tačiau kartą ar du per metus patartina atlikti tyrimą.

Pacientų švietimas apie diabeto priežastis; dietos terapija; fizinis aktyvumas; vaistai, savikontrolė gliukometru; hipoglikemijos, hiperglikemijos ir diabeto komplikacijų simptomai ir požymiai yra būtini optimizuojant gydymą. Dauguma pacientų, sergančių 1 tipo diabetu, gali būti išmokyti savarankiškai apskaičiuoti vaistų dozes. Mokymas turėtų būti papildomas kiekvieno gydytojo vizito ir kiekvienos hospitalizacijos metu. Formalios diabeto švietimo programos, kurias paprastai vykdo diabetologijos srityje apmokytos slaugytojos ir dietologai, dažnai yra labai veiksmingos.

Individualiai pritaikyta dieta gali padėti pacientams kontroliuoti gliukozės svyravimus ir padėti pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, numesti antsvorio. Apskritai visi pacientai, sergantys diabetu, turėtų valgyti mažai sočiųjų riebalų ir cholesterolio, vidutiniškai angliavandenių ir pageidautina daug skaidulų turinčius neskaldytus grūdus. Nors baltymai ir riebalai prisideda prie maisto kalorijų kiekio (todėl sukelia svorio augimą arba mažėjimą), tik angliavandeniai turi tiesioginį poveikį gliukozės kiekiui. Mažai angliavandenių ir daug riebalų turinti dieta kai kuriems pacientams pagerina gliukozės kontrolę, tačiau jos ilgalaikis saugumas yra abejotinas. Pacientai, sergantys 1 tipo cukriniu diabetu, turėtų naudoti angliavandenių skaičiavimą arba maisto ekvivalento pakeitimo sistemą, kad titruotų insulino dozę. Angliavandenių kiekio maiste skaičiavimas naudojamas insulino dozei prieš valgį apskaičiuoti. Paprastai kiekvienam 15 g angliavandenių maiste reikia 1 vieneto greito veikimo insulino. Šis metodas reikalauja išsamaus paciento mokymo ir yra sėkmingiausias, kai jį prižiūri diabeto dietologas. Kai kurie ekspertai rekomenduoja naudoti glikemijos indeksą lėtai ir greitai virškinamiems angliavandeniams atskirti, nors kiti mano, kad indeksas mažai naudingas. Pacientai, sergantys 2 tipo diabetu, turėtų riboti kalorijų kiekį, reguliariai valgyti, didinti skaidulų suvartojimą ir riboti rafinuotų angliavandenių bei sočiųjų riebalų kiekį. Kai kurie ekspertai taip pat rekomenduoja apriboti baltymų suvartojimą iki mažiau nei 0,8 g/(kg/parą), kad būtų išvengta ankstyvos nefropatijos progresavimo. Gydytojo priežiūrą turėtų papildyti dietologo konsultacijos; pacientas ir maistą ruošiantis asmuo turėtų dalyvauti.

Pratimai turėtų būti apibūdinami laipsnišku fizinio aktyvumo didinimu iki maksimalaus paciento lygio. Kai kurie ekspertai mano, kad aerobiniai pratimai yra geresni nei izometriniai pratimai mažinant kūno svorį ir užkertant kelią angiopatijos išsivystymui, tačiau jėgos treniruotės taip pat gali pagerinti gliukozės kontrolę, todėl naudingi visi pratimų tipai. Hipoglikemija intensyvaus fizinio krūvio metu gali pareikalauti angliavandenių suvartojimo fizinio krūvio metu, dažniausiai 5–15 g sacharozės ar kitų paprastųjų cukrų. Pacientams, sergantiems arba įtariama širdies ir kraujagyslių liga bei cukriniu diabetu, prieš pradedant fizinį krūvį patariama atlikti streso testą, o pacientams, sergantiems diabeto komplikacijomis, tokiomis kaip neuropatija ir retinopatija, reikėtų sumažinti fizinio krūvio lygį.

Stebėjimas

Cukrinį diabetą galima kontroliuoti vertinant gliukozės, HbA1c ir fruktozamino kiekius. Svarbiausia yra savikontrolė viso kraujo gliukozės kiekiui matuoti naudojant kapiliarinį kraują iš piršto, testo juosteles arba gliukometrą. Savikontrolė naudojama norint pakoreguoti mitybą ir patarti terapeutui dėl vaistų dozių ir vartojimo laiko koregavimo. Yra daug skirtingų stebėjimo prietaisų. Beveik visiems jiems reikalinga testo juostelė ir prietaisas odai pradurti ir mėginiui paimti; dauguma jų turi kontrolinius tirpalus, kuriuos reikia periodiškai naudoti, kad būtų patvirtintas tinkamas kalibravimas. Prietaiso pasirinkimas paprastai priklauso nuo paciento pageidavimų, parametrų ir savybių, tokių kaip laikas rezultatui gauti (paprastai nuo 5 iki 30 s), ekrano dydis (dideli ekranai patogūs pacientams, turintiems silpną regėjimą) ir kalibravimo poreikis. Taip pat yra gliukometrų, leidžiančių atlikti tyrimus mažiau skausmingose vietose nei pirštų galiukai (delnas, petys, pilvas, šlaunis). Naujesni prietaisai gali matuoti gliukozę transkutaniškai, tačiau jų naudojimą riboja odos dirginimas ir klaidingas interpretavimas; naujos technologijos netrukus gali padaryti rezultatus patikimus.

Pacientams, kurių gliukozės kontrolė yra prasta, arba kai pradedamas vartoti naujas vaistas ar vartojamo vaisto dozė, galima patarti atlikti savikontrolę nuo vieno (dažniausiai ryte nevalgius) iki penkių ar daugiau kartų per dieną, atsižvelgiant į paciento poreikius ir galimybes bei gydymo režimo sudėtingumą. Daugumai pacientų, sergančių 1 tipo diabetu, veiksmingiausia atlikti tyrimus bent 4 kartus per dieną.

HbA1c kiekis atspindi gliukozės kontrolę per pastaruosius 2–3 mėnesius ir leidžia stebėti būklę tarp apsilankymų pas gydytoją. HbA1c kiekis turėtų būti matuojamas kas ketvirtį pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, ir bent kartą per metus pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, kurių gliukozės kiekis yra pakankamai stabilus (dažniau, kai kontrolė abejotina). Namų testavimo rinkiniai yra naudingi pacientams, kurie gali griežtai laikytis nurodymų. HbA1c verčių siūloma kontrolė kartais skiriasi nuo nustatytų paros gliukozės verčių dėl klaidingai padidėjusių arba normalių verčių. Klaidingai padidėjęs kiekis gali pasireikšti esant inkstų nepakankamumui (karbamidas trukdo tyrimui), mažai raudonųjų kraujo kūnelių apykaitai (geležies, folatų, B12 stokos anemija), didelėms aspirino dozėms ir didelei alkoholio koncentracijai kraujyje. Klaidingai normalūs rezultatai stebimi esant padidėjusiai raudonųjų kraujo kūnelių apykaitai, ypač esant hemolizinei anemijai, hemoglobinopatijoms (pvz., HbS, HbC) arba gydant deficitinę anemiją.

Fruktozaminas, kuris daugiausia yra glikozilintas albuminas, bet taip pat ir kiti glikozilinti baltymai, atspindi gliukozės kontrolę per pastarąsias 1–2 savaites. Fruktozaminą galima stebėti intensyviai gydant cukrinį diabetą ir pacientams, kurių hemoglobino kiekis yra sutrikęs arba yra didelė eritrocitų apykaita (dėl kurios gaunami klaidingi HbA1c rezultatai), tačiau jis dažniau naudojamas tyrimų aplinkoje.

Gliukozurijos stebėjimas yra santykinis hiperglikemijos rodiklis ir gali būti naudojamas tik tada, kai neįmanoma kontroliuoti gliukozės kiekio kraujyje. Priešingai, pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, kuriems gliukozės kiekio savikontrolės metu pasireiškia ketoacidozės simptomai, tokie kaip pykinimas ar vėmimas, pilvo skausmas, karščiavimas, peršalimo ar gripo simptomai, pernelyg užsitęsusi hiperglikemija (250–300 mg/dl), rekomenduojama savarankiškai stebėti ketoninių kūnų kiekį šlapime.

Prevencija

Nėra gydymo, skirto užkirsti kelią cukriniam diabetui ir jo progresavimui. Kai kuriems pacientams azatioprinas, gliukokortikoidai, ciklosporinas gali sukelti 1 tipo cukrinio diabeto remisiją, tikriausiai slopindami autoimuninį β ląstelių irimą. Tačiau toksiškumas ir būtinybė gydyti visą gyvenimą riboja jų vartojimą. Kai kuriems pacientams trumpalaikis gydymas anti-POP monokloniniais antikūnais sumažina insulino poreikį mažiausiai 1 metams neseniai prasidėjusios ligos atveju, slopindamas autoimuninį T ląstelių atsaką.

2 tipo diabeto galima išvengti keičiant gyvenimo būdą. 7 % pradinio kūno svorio sumažinimas kartu su vidutiniu fiziniu aktyvumu (pvz., 30 minučių vaikščiojimas per dieną) gali sumažinti diabeto išsivystymo riziką didelės rizikos žmonėms daugiau nei 50 %. Metforminas taip pat sumažina diabeto riziką pacientams, kurių sutrikusi gliukozės reguliacija. Vidutinis alkoholio vartojimas (5–6 gėrimai per savaitę), gydymas AKF inhibitoriais, angiotenzino II receptorių blokatoriais, statinais, metforminu ir akarboze taip pat gali turėti prevencinį poveikį, tačiau prieš rekomenduojant profilaktinį vartojimą reikia atlikti papildomus tyrimus.

Cukrinį diabetą ir jo komplikacijų riziką galima sumažinti griežtai kontroliuojant gliukozės kiekį kraujyje, būtent HbA1c lygį < 7,0 %, kontroliuojant hipertenziją ir lipidų kiekį kraujyje.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Prognozė

Eksperto nuomonė apie sergančių cukriniu diabetu pacientų darbingumą ir teisingas jų klinikinės bei darbinės prognozės įvertinimas grindžiamas medicininių, socialinių ir psichologinių veiksnių deriniu, kurių derinys lemia medicininės ir darbinės apžiūros praktiką. Medicininiai veiksniai apima diabeto tipą, sunkumo laipsnį (komplikacijų buvimą ir pobūdį) ir gretutines ligas; socialiniai veiksniai apima pagrindinę paciento profesiją, darbo pobūdį ir sąlygas, gebėjimą laikytis dietos, darbo patirtį, išsilavinimo lygį, gyvenimo sąlygas, žalingus įpročius; psichologiniai veiksniai apima požiūrį į darbą, santykius darbe, požiūrį į pacientą šeimoje, gebėjimą savarankiškai susirasti darbą pagal sveikatos būklę ir kt.

Klinikinės eksperto diagnozės formuluotė turėtų atspindėti pagrindines ligos klinikines apraiškas. Toliau pateiktos formuluotės gali būti pavyzdžiu.

• I tipo (nuo insulino priklausomas) cukrinis diabetas, sunki forma, labili eiga; II stadijos retinopatija, IV stadijos nefropatija, neuropatija (vidutinio sunkumo distalinė polineuropatija).
• Vidutinio sunkumo II tipo (ne nuo insulino priklausomas) cukrinis diabetas; I stadijos retinopatija, neuropatija (lengva distalinė polineuropatija).

I ir II tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų darbingumą įtakoja ligos sunkumas, hipoglikeminės terapijos tipas, mikroangiopatijų sukelti regos organo, inkstų ir nervų sistemos sutrikimai.

Indikacijos siuntimui į VTEK

Šios indikacijos laikomos pakankamomis siuntimui į VTEK:

• sunki cukrinio diabeto forma, tiek nuo insulino priklausoma, tiek nuo insulino nepriklausoma, kuriai būdingos mikroangiopatijos apraiškos, turinčios reikšmingą regos organo, inkstų, nervų sistemos funkcijų sutrikimą arba labilią eigą (dažnos hipoglikeminės būklės ir ketoacidozė);
• neigiamų veiksnių buvimas darbe (didelis fizinis ar neuropsichinis stresas; darbas, susijęs su transporto priemonių vairavimu, aukštyje, šalia konvejerio; sąlytis su kraujagyslių nuodais, vibracija, triukšmas);
• negalėjimas įsidarbinti nesumažinant kvalifikacijos ar gamybos veiklos apimties.

Pacientai į VTEK siunčiami po stacionarinio tyrimo ligoninių terapiniuose arba specializuotuose skyriuose, ambulatorijų endokrinologijos skyriuose, turint su savimi išsamų ligos istorijos išrašą ir užpildytą 88 formą.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Darbingumo būsenos nustatymo kriterijai

I invalidumo grupė nustatoma pacientams, sergantiems sunkiu cukriniu diabetu, esant ryškioms mikroangiopatijos apraiškoms su reikšmingu funkcijų sutrikimu: III stadijos retinopatija (akumas abiem akimis), neuropatija, pasireiškianti žymiais judėjimo sutrikimais (ūmia pareze), ataksija, sensoriniais, vegetaciniais sutrikimais, taip pat diabetine encefalopatija ir organiniais psichikos pokyčiais; V stadijos nefropatija, turinti polinkio į hipoglikemiją, diabetinė koma. Tokiems pacientams reikalinga nuolatinė priežiūra.

II invalidumo grupė nustatoma pacientams, sergantiems sunkiu cukriniu diabetu, pasireiškiančiu ryškiomis mikroangiopatijos apraiškomis ir mažiau ryškiais funkciniais sutrikimais: II stadijos retinopatija, neuropatija, pasireiškianti ryškiais judėjimo sutrikimais (ryškia pareze), ataksija, jutimo sutrikimais, taip pat nuolatiniais organiniais psichikos pokyčiais, IV stadijos nefropatija. Tokiems pacientams nereikia nuolatinės priežiūros. Kai kuriais atvejais II grupė skiriama pacientams, sergantiems sunkiu cukriniu diabetu, kuriems pasireiškia vidutinio sunkumo ar net pradinės mikroangiopatijos apraiškos regos organe (0, I, II stadijos retinopatija), nervų sistemoje (vidutinio sunkumo motorinių, jutimo, vegetacinių sutrikimų forma), kai sunkią formą sukelia labili eiga (tikrai labili arba gydymo defektas – nepakankama insulino dozė) su chaotiška hipo- ir hiperglikeminių komų ar ketoacidozės kaitaliojimu, insulino terapijos korekcijos ir tinkamo ilgalaikio stebėjimo laikotarpiu.

III invalidumo grupė nustatoma pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo I tipo cukriniu diabetu, esant vidutinio sunkumo ar net pradinėms mikroangiopatijos apraiškoms regos organe (I stadijos retinopatija), nervų sistemoje (neuropatija, pasireiškianti vidutinio sunkumo motoriniais sensoriniais, vegetaciniais sutrikimais ir organiniais psichikos pokyčiais), inkstuose (I–III stadijos nefropatija) net ir be jų klinikinių apraiškų, su sąlyga, kad paciento darbe pagrindinėje profesijoje yra kontraindikacijų (darbas, susijęs su transporto priemonių vairavimu, buvimu šalia judančių mechanizmų, su elektros prietaisais ir kt.), o racionalus užimtumas reiškia kvalifikacijos sumažėjimą arba reikšmingą gamybinės veiklos apimties sumažėjimą. Tuo pačiu metu jauniems žmonėms III invalidumo grupė nustatoma perkvalifikavimo, naujos profesijos įgijimo laikotarpiui; asmenims, atsisakantiems reabilitacijos priemonių (vyresniems nei 46 metų), III invalidumo grupė nustatoma su rekomendacija dėl racionalaus užimtumo, perkėlimo į kitą darbą.

Sergant sunkiu I tipo cukriniu diabetu, kai eiga labili, be polinkio į dažnas komas, asmenims, dirbantiems intelektinį darbą (gydytojui, inžinieriui, buhalteriui), kurie teigiamai vertina darbą, kai pasireiškia pradinės ar net vidutinio sunkumo mikroangiopatijos apraiškos, kai darbe nėra kontraindikacijų, kai kuriais atvejais gali būti nustatyta III negalios grupė su rekomendacija sumažinti darbo krūvį ir sudaryti sąlygas teisingam gydymo režimui.

Pacientai, sergantys lengvu ar vidutinio sunkumo I ir II tipo cukriniu diabetu, nesant jokių organų, sistemų funkcinių sutrikimų ir kontraindikuotinų veiksnių darbe, pripažįstami darbingais. Kai kuriuos darbo apribojimus (atleidimą nuo naktinių pamainų, komandiruočių, papildomų krūvių) gali numatyti medicinos ir prevencijos įstaigų VKK. Dažniausios VTEK ekspertų sprendimų ir CIETIN konsultacinių bei ekspertinių nuomonių neatitikimo priežastys yra netiksli diagnostika dėl nepilno pacientų tyrimo medicinos ir prevencijos įstaigose; patomorfologinių ir funkcinių sutrikimų nepakankamas įvertinimas; atliekamo darbo pobūdžio ir darbo sąlygų nepakankamas įvertinimas. Išvardytos diagnostinės ir ekspertinės klaidos dažnai lemia neteisingą pacientų profesinę orientaciją, rekomendacijas dėl kontraindikuotinų darbo tipų ir sąlygų.

Jauniems pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, profesinis konsultavimas turėtų būti teikiamas nuo mokyklos laikų. III grupės neįgaliesiems suteikiamos galimybės dirbti protinio darbo profesijas, susijusias su vidutiniu neuropsichiniu krūviu, taip pat fizinio darbo profesijas, susijusias su lengvu ar vidutiniu krūviu.

I grupės neįgalieji gali dirbti specialiai sukurtose sąlygose (specialiose dirbtuvėse, specialiuose skyriuose), įmonėse, kuriose dirbo prieš tapdami neįgaliais, atsižvelgiant į jų profesinius įgūdžius, arba namuose.

Pacientų, sergančių cukriniu diabetu, įdarbinimas pagal medicininę ir fiziologinę darbo klasifikaciją pagal sunkumą turėtų būti atliekamas atsižvelgiant į medicininius, socialinius ir psichologinius veiksnius, taip pat į pacientų gebėjimą laikytis mitybos režimo ir vartoti hipoglikeminius vaistus.

Šiuolaikinė diagnostika, tinkama diabeto terapija, ambulatorinis stebėjimas, racionalus užimtumas padeda išlaikyti pacientų darbingumą, užkirsti kelią galimoms komplikacijoms ir prisidėti prie neįgalumo prevencijos bei personalo išlaikymo gamyboje. Reikėtų nepamiršti, kad II tipo diabetu sergantiems pacientams siūlomų darbo vietų spektras yra daug platesnis nei I tipo diabetu sergantiems pacientams.

[ 80 ], [ 81 ]