distonija

Distonija yra laikysenos judėjimo sutrikimas, kuriam būdingos patologinės (distoninės) pozos ir smurtiniai, dažnai sukamieji judesiai vienoje ar kitoje kūno dalyje.

Skiriamos pirminės ir antrinės distonijos formos, o jų klinikiniai požymiai priklauso nuo etiologijos. Distonija – tai sindromas, pasireiškiantis deformuojančiais judesiais ir pozomis, atsirandančiais dėl vienalaikio nevalingo agonistinių ir antagonistinių raumenų susitraukimo.

[ 1 ]

Distonijos priežastys

1. Pirminė distonija.
2. „Distonija plius“
3. Antrinė distonija
4. Neurodegeneracinės ligos.
5. Pseudodistonija.

Pirminė distonija apima ligas, kurių atveju distonija yra vienintelė neurologinė manifestacija. Jos toliau skirstomos į sporadines ir paveldimas. Dauguma pirminės distonijos formų yra sporadinės, prasidedančios suaugus; dauguma jų yra židininės arba segmentinės (blefarospazmas, burnos ir apatinio žandikaulio distonija, spazminė kreivakaklystė, spazminė disfonija, rašymo mėšlungis, pėdos distonija). Tačiau prie šios kategorijos taip pat priskiriama paveldima generalizuota torsinė distonija.

Pirminėse distonijos formose pacientų smegenyse nerandama jokių patomorfologinių pokyčių, o jos patogenezė susijusi su neurocheminiais ir neurofiziologiniais sutrikimais, daugiausia smegenų kamieno-sukortikalinių darinių lygmenyje.

„Distonija plius“ vienija ligų grupę, kuri skiriasi tiek nuo pirminės distonijos, tiek nuo paveldimų distonijos formų. Kaip ir pirminė distonija, distonija plius yra pagrįsta neurocheminiais sutrikimais ir nėra lydima struktūrinių smegenų pokyčių. Tačiau jei pirminė distonija pasireiškia „gryna“ distonija, tai distonija plius, be distoninio sindromo, apima ir kitus neurologinius sindromus. Kalbame apie du distonijos plius variantus: distoniją su parkinsonizmu ir distoniją su mioklonija. Distonija su parkinsonizmu apima keletą paveldimų ligų, tarp kurių pagrindinė forma yra vadinamoji dopa-jautri distonija, kuriai priklauso keli atskiri genetiniai variantai (DYT5; tirozino hidroksilazės trūkumas; biopterino trūkumas; dopamino agonistams jautri distonija). Antrasis distonijos plius variantas vadinamas mioklonine distonija arba paveldima distonija su žaibiškais trūkčiojimais (trūkčiojimais), jautria alkoholiui. Taip pat buvo pasiūlytas pavadinimas „distonija-mioklonija“. Jo genas nebuvo nustatytas. Ligą pirmą kartą aprašė SNDavidenkovas 1926 m.

Antrinė distonija apibrėžiama kaip distonija, kuri išsivysto pirmiausia dėl aplinkos veiksnių, pažeidžiančių smegenų audinį. Pastaraisiais metais buvo įrodyta, kad nugaros smegenų ir periferinių nervų pažeidimai (dažnai subklinikiniai) gali prisidėti prie distonijos išsivystymo. Antrinė distonija apima platų ligų spektrą: perinatalinius CNS pažeidimus, encefalitą, kaukolės ir smegenų traumas, talamotomiją, tilto mielinolizę, antifosfolipidinį sindromą, kitas smegenų kraujagyslių ligas, smegenų auglius, išsėtinę sklerozę, tam tikrų vaistų (dažniausiai levodopos) šalutinį poveikį ir intoksikaciją. Daugelis antrinės distonijos atvejų kliniškai pasireiškia ne kaip gryna distonija, o kaip distonijos ir kitų neurologinių sindromų mišinys.

Neurodegeneracinės ligos. Kadangi daugelį šių neurodegeneracijų sukelia genetiniai sutrikimai, šiai kategorijai tinka terminas „heredegeneracijos“. Tačiau kai kurios į šią grupę įtrauktos ligos turi nežinomą etiologiją, o genetinių veiksnių vaidmuo jų genezėje lieka neaiškus. Šių ligų atveju distonija gali būti pagrindinė manifestacija, tačiau dažniausiai ji derinama su kitais neurologiniais sindromais, ypač parkinsonizmu. Šiai grupei priklauso gana daug skirtingų, bet gana retų ligų: su X chromosoma susijusi distonija-parkinsonizmas (Lubago chromosoma); greitos pradžios distonija-parkinsonizmas; jaunatvinis parkinsonizmas (esant distonijai); Hantingtono chorėja; Machado-Joseph liga (spinocerebelarinės degeneracijos variantas); Vilsono-Konovalovo liga; Hallervordeno-Spatzo liga; progresuojantis supranuklearinis paralyžius; kortikobazalinė degeneracija; kai kurios leukodistrofijos, medžiagų apykaitos sutrikimai ir kitos ligos.

Daugelio išvardytų ligų diagnozei reikalingi genetiniai tyrimai; nemažai ligų reikalauja biocheminių tyrimų, audinių biopsijos citologinės ir biocheminės analizės bei kitų paraklinikinių diagnostinių metodų. Išsamų šio plataus ligų spektro aprašymą galima rasti atitinkamose neurologijos žinynuose ir vadovuose (ypač skirtuose vaikų neurologijai). Pats distoninis sindromas diagnozuojamas tik kliniškai.

Skirtingai nuo kitų hiperkinezių diagnozės, distonijos atpažinimui reikia atsižvelgti ne tik į hiperkinezės motorinį modelį, bet ir atlikti išsamią jos dinamikos analizę. Faktas yra tas, kad distonijos motorinis modelis atskiruose kūno regionuose gali būti toks skirtingas, polimorfinis ar netipiškas, kad jo dinamikos analizė (t. y. gebėjimas transformuoti, sustiprinti, susilpninti ar sustabdyti hiperkinezę veikiant įvairiems egzogeniniams ar endogeniniams poveikiams) dažnai įgyja lemiamą reikšmę diagnozuojant distoniją. Kalbame apie paros svyravimų reiškinį, stabdantį alkoholio poveikį, emocijas sukeliančius klinikinių apraiškų pokyčius, korekcinius gestus, paradoksalias kinezijas, kai kurių distoninių sindromų etapus metamorfozes ir kitus dinaminius požymius, kurių čia negalima išsamiai aprašyti ir kurie yra gerai aprašyti naujausiuose šalies leidiniuose.

Taip pat reikėtų pabrėžti, kad pacientas, kaip taisyklė, aktyviai nekalba apie minėtas dinamizmo apraiškas ir reikalinga atitinkama gydytojo apžiūra, o tai padidina tinkamos klinikinės distonijos diagnozės tikimybę. Visi kiti neurologiniai sindromai, kurie išoriškai panašūs į distoniją arba ją primena (pavyzdžiui, nedistoninis blefarospazmas, vertebrogeninis ar miogeninis tortikolis, daugelis psichogeninių sindromų ir kt.), tokio dinamizmo neturi. Todėl pastarojo klinikinis atpažinimas gali būti labai svarbus diagnozuojant distoniją.

Pseudodistonija apima daugybę ligų, kurios gali būti panašios į distoniją (dažniausiai dėl patologinių laikysenų), bet nepriklauso tikrai distonijai: Sandiferio sindromas (sukeltas gastroezofaginio refliukso), kartais Isaako sindromas (šarvuotosios žarnos sindromas), kai kurios ortopedinės ir vertebrogeninės ligos, retai – epilepsijos priepuoliai. Kai kurios ligos, lydimos patologinės galvos padėties, kartais gali būti distonijos atmetimo priežastis. Prie šios kategorijos taip pat galima priskirti psichogeninę distoniją.

Pirminės distonijos diagnozė nustatoma tik kliniškai.

[ 2 ]

Distonijos formos

Pėdos distonija gali pasireikšti pėdos tiesimu ir apvertimu, taip pat ryškiu pirštų lenkimu, rankos distonija – jos lenkimu su pirštų hiperekstenzija, kaklo ir liemens distonija – sukamaisiais judesiais. Veido srities distonija pasireiškia įvairiais judesiais, įskaitant priverstinį burnos uždarymą ar atvėrimą, žvairumą, lūpų tempimą, liežuvio iškišimą. Distoninės pozos dažnai būna keistos ir apsunkina pacientų veiklą. Jos visada išnyksta miegant, o kartais ir atsipalaidavus.

Distonija gali pažeisti bet kurią kūno dalį. Pagal paplitimą yra židininė distonija (ją žymi pažeista kūno dalis – pavyzdžiui, kaukolės, kaklo, ašies), segmentinė distonija, apimanti dvi gretimas kūno dalis, ir generalizuota distonija. Pacientai gali susilpninti nevalingus judesius korekciniais gestais, pavyzdžiui, liesdami smakrą, kai kuriems pacientams sumažina kreivakaklystės sunkumą.

Antrinės distonijos formos atsiranda dėl įvairių priežasčių – paveldimų medžiagų apykaitos ligų (pavyzdžiui, aminoacidurijos ar lipidozės), apsinuodijimo anglies monoksidu, traumos, insulto ar subduralinės hematomos. Antrinės distonijos pradžios amžius ir klinikiniai požymiai yra įvairūs ir priklauso nuo ligos etiologijos.

Pirminė distonija yra paveldimų sutrikimų grupė. Kai kuriais atvejais nustatytas genetinis defektas. Šie sutrikimai gali būti perduodami autosominiu dominantiniu, autosominiu recesyviniu arba su X chromosoma susijusiu būdu ir gali būti susiję su kitais ekstrapiramidiniais sindromais, tokiais kaip mioklonusas, tremoras ar parkinsonizmas. Daugelyje šeimų stebimas kintamas penetrantas, kai kuriems asmenims sutrikimas išsivysto vaikystėje, o kitiems – suaugus.

Nors kiekvienas paveldimos distonijos tipas turi savo ypatybių, yra ir bendrų modelių. Paprastai vaikystėje prasidėjusi distonija iš pradžių pažeidžia apatines galūnes, vėliau – liemenį, kaklą ir viršutines galūnes. Paprastai ji linkusi generalizuotis ir sukelia reikšmingą fizinį sutrikimą, tačiau kognityvinės funkcijos nepažeidžiamos. Priešingai, suaugusiųjų distonija retai generalizuojasi ir paprastai išlieka židininė arba segmentinė, pažeidžianti liemenį, kaklą, viršutines galūnes arba kaukolės raumenis (akių arba burnos raumenis). Kaklo arba ašinė distonija paprastai pasireiškia nuo 20 iki 50 metų amžiaus, o kaukolės distonija – nuo 50 iki 70 metų amžiaus.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Distonijos klasifikacija

Šiuo metu tobulinama distonijos etiologinė klasifikacija ir, matyt, dar neįgavo galutinės formos. Ji apima 4 skyrius (pirminė distonija, „distonija plius“, antrinė distonija, paveldimos-degeneracinės distonijos formos). Kai kurie žmonės išskiria ir kitą formą – vadinamąją pseudodistoniją. Beveik visų distonijos formų diagnozė yra išimtinai klinikinė.

• Pirminė distonija.
• „Distonija plius“
  • Distonija su parkinsonizmu (levodopai jautri distonija, dopamino agonistams jautri distonija).
  • Distonija su miokloniniais trūkčiojimais, jautrumas alkoholiui.
• Antrinė distonija.
  • Cerebrinis paralyžius su distoninėmis (ateoidinėmis) apraiškomis.
  • Uždelsta distonija cerebrinio paralyžiaus fone.
  • Encefalitas (įskaitant ŽIV infekciją).
  • Galvos traumos.
  • Po talamotomijos.
  • Smegenų kamieno pažeidimai (įskaitant tiltelio mielinolizę).
  • Pirminis antifosfolipidinis sindromas.
  • Smegenų kraujotakos sutrikimai.
  • Arterioveninė malformacija.
  • Hipoksinė encefalopatija.
  • Smegenų auglys.
  • Išsėtinė sklerozė.
  • Apsinuodijimas (anglies monoksidas, cianidai, metanolis, disulfiramas ir kt.).
  • Metabolizmo sutrikimai (hipoparatiroidizmas).
  • Jatrogeniniai (levodopa, neuroleptikai, skalsių preparatai, prieštraukuliniai vaistai).
• Paveldimos neurodegeneracinės ligos.
  • Su X chromosoma susijusios recesyvinės ligos (distonija-parkinsonizmas, su X chromosoma susijusi, Merzbacher-Pelizaeus liga).
  • Autosominės dominantinės ligos (greitai pasireiškianti distonija-parkinsonizmas, jaunatvinis parkinsonizmas, Huntingtono liga, Machado-Joseph liga, dentato-rubro-pallido-Lewis atrofija, kitos spinocerebelarinės degeneracijos).
  • Autosominės recesyvinės ligos (Vilsono-Konovalovo liga, Niemanno-Piko liga, GM1 _ir CM2 _{gangliozidozė}, metachromatinė leukodistrofija, Lešo-Nyhano liga, homocistinurija, glutaro rūgšties acidozė, Hartnupo liga, ataksija-telangiektazija, Hallervordeno-Spatzo liga, jaunatvinė ceroidinė lipofuscinozė, neuroakantizozė ir kt.).
  • Tikėtina, kad yra autosominių recesyvinių ligų (šeiminė bazinių ganglijų kalcifikacija, Retto liga).
  • Mitochondrijų ligos (Lee liga, Leberio liga, kitos mitochondrijų encefalopatijos).
  • Ligos, pasireiškiančios kartu su parkinsonizmo sindromu (Parkinsono liga, progresuojantis supranuklearinis paralyžius, daugybinė sisteminė atrofija, kortikobazalinė degeneracija).
• Pseudodistonija.

Distonijos klasifikacija pagal jos pasiskirstymo ypatybes numato penkis galimus variantus:

1. židinio
2. segmentinis,
3. daugiažidininis.
4. apibendrintas ir
5. hemidistonija.

Židininė distonija yra distonija, stebima vienoje kūno srityje: veide (blefarospazmas), kaklo raumenyse (spazminis kreivakaklystės raumenys), rankoje (rašytojo mėšlungis), kojoje (pėdos distonija) ir kt. Segmentinė distonija yra sindromas, stebimas dviejose gretimose (gretimose) kūno srityse (blefarospazmas ir burnos ir apatinio žandikaulio distonija; kreivakaklystės raumenys ir torsinis spazmas; kreivakaklystės raumenys ir kaklo distonija ir kt.).

Daugiažidininė distonija atspindi tokį distoninių sindromų pasiskirstymą, kai jie stebimi dviejose ar daugiau kūno sričių, kurios nėra greta viena kitos (pavyzdžiui, pėdos blefarospazmas ir distonija, burnos ir žandikaulio distonija ir rašymo mėšlungis ir kt.). Hemidistonija yra sindromas, susidedantis iš peties ir kaklo distonijos vienoje kūno pusėje (retai pažeidžiama ta pati veido pusė). Hemidistonija yra svarbus požymis praktiškai, nes ji visada rodo simptominį (antrinį) distonijos pobūdį ir rodo pirminį organinį kontralateralinio pusrutulio pažeidimą, kurio pobūdį reikia išsiaiškinti. Generalizuota distonija yra terminas, vartojamas žymėti distoniją liemens, galūnių ir veido raumenyse. Tik šiai sindrominei distonijos formai gali būti taikomi terminai „sukimas“ ir „deformuojanti raumenų distonija“. Židininės formos, kurios populiacijoje yra reikšmingai vyraujančios, vadinamos terminu „distonija“.

Židininės ir generalizuotos distonijos formos yra labai specifiniai ryšiai. Yra šešios santykinai nepriklausomos židininės distonijos formos: blefarospazmas, burnos ir apatinio žandikaulio distonija (galvos distonija), spazminė kreivakaulė (kaklo distonija), rašymo mėšlungis (žasto distonija), spazminė disfonija (gerklų distonija) ir pėdos distonija (krūtinės distonija). Reta forma yra sindromas, vadinamas „pilvo šokiu“. Santykinį šių formų savarankiškumą reikėtų suprasti kaip šių sindromų gebėjimą veikti arba kaip atskirą izoliuotą distoninį sindromą, kuris niekada negeneralizuojasi, arba kaip pirmąją ligos stadiją, po kurios seka distonijos stadija, plintanti į kitas kūno dalis iki visiško generalizavimo. Taigi, židininė distonija gali būti arba savarankiškas sindromas, kai visose ligos stadijose prie jos neprisijungia jokie kiti distoniniai sindromai, arba pirmoji generalizuotos distonijos apraiška. Ryšį tarp židininės ir generalizuotos distonijos formų lemia amžius: kuo vyresniame amžiuje debiutuoja distonija, tuo mažesnė tikimybė, kad ji vėlesnė generalizuosis. Pavyzdžiui, spazminės tortikolio atsiradimas vaikui neišvengiamai pranašauja generalizuotos torsinės distonijos formavimąsi. Suaugus spazminė tortikolio forma, kaip taisyklė, neišsivysto į generalizuotą formą.

Šiuo metu tobulinama etiologinė distonijos klasifikacija ir, matyt, dar neįgavo galutinės formos. Ji apima keturis skyrius: pirminę distoniją, „distoniją plius“, antrinę distoniją ir paveldimas distonijos formas. Manome, kad ją reikėtų papildyti dar viena forma – vadinamąja pseudodistonija. Beveik visų distonijos formų diagnozė atliekama tik kliniškai.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Distonijos diagnozė

Diagnostiniams tyrimams gali prireikti daugybės tyrimų, kurių pasirinkimas kiekvienu atveju atliekamas pagal indikacijas (žr. aukščiau pateiktą daugelio įgytų ir paveldimų ligų, kurias gali lydėti distonija, sąrašą).

[ 11 ], [ 12 ]

Neurocheminiai pokyčiai

Įvairių distonijos formų neurocheminiai pokyčiai vis dar menkai ištirti. Nė viena iš pirminės distonijos formų neatskleidžia židininių degeneracinių smegenų pokyčių. Monoaminerginių sistemų tyrimai paprastai neatskleidžia pokyčių. Tačiau atskirų distonija sergančių šeimų tyrimai atliekami retai. Pacientai dažniausiai miršta ne nuo distonijos, o nuo gretutinių ligų, todėl trūksta pakankamai patomorfologinės medžiagos.

Svarbiausia išimtis yra Segawa liga – autosominiu recesyviniu būdu paveldimas sutrikimas, kurio metu distonija kasdien svyruoja (ryte sumažėja, o po pietų ir vakare padidėja) ir yra žymiai pagerinama mažomis levodopos dozėmis. Nustatytas Segawa ligos genas, kuris koduoja GTP-ciklohidrolazę I – fermentą, dalyvaujantį biopterino, obligatinio tirozino hidroksilazės kofaktoriaus, sintezėje. Sergantiems Segawa liga pacientams sumažėja tirozino hidroksilazės aktyvumas ir sinapsinio dopamino kiekis. Manoma, kad sinapsinio dopamino kiekis iš dalies atsistato miego metu, tačiau po pabudimo sparčiai mažėja, o po pietų distonija sustiprėja.

Lubego liga yra su X chromosoma susijęs sutrikimas, pasireiškiantis filipiniečiams, pasireiškiantis distonija ir parkinsonizmu. PET tyrimai rodo sumažėjusį 11C-fluorodopos įsisavinimą, rodantį nenormalų dopamino metabolizmą smegenyse.

GAG kodono praradimas DYT-1 gene yra daugelio vaikystės distonijos atvejų, paveldimų autosominiu dominantiniu būdu, pagrindas. Ši mutacija ypač dažna tarp aškenazių žydų ir pirmą kartą pasirodė vienam iš jų protėvių, gyvenusių maždaug prieš 300 metų Lietuvoje. Šis genas koduoja baltymą torsiną A, kuris randamas juodosios medžiagos dopaminerginiuose neuronuose, smegenėlių granuliuotose ląstelėse, dantytojo branduolio ląstelėse ir hioskampo piramidinėse ląstelėse. Šio baltymo funkcija lieka nežinoma, kaip ir jo poveikis dopaminerginės sistemos veikimui. Tačiau levodopos vaistų neveiksmingumas šios ligos atveju rodo, kad dopaminerginės sistemos aktyvumas nėra sutrikdytas.

Distonijos gydymas

Pradedant distonijos gydymą, pirmiausia reikia nustatyti, ar ji reaguoja į levodopą ar dopamino agonistą. Jei ne, reikėtų išbandyti muskarininius cholinerginių receptorių antagonistus (anticholinergikus), baklofeną, karbamazepiną ir ilgai veikiančius benzodiazepinus. Bandomasis gydymas įvairiais vaistais turėtų būti atliekamas sistemingai, siekiant aiškiai nustatyti, ar konkretus vaistas turi terapinį poveikį, ar ne. Daugeliui pacientų vaistų terapija sukelia tik labai vidutinį poveikį. Vaikystėje prasidėjusios distonijos atveju, ilgalaikis gydymas didelėmis muskarininių cholinerginių receptorių antagonistų dozėmis kartais pasižymi reikšmingu pagerėjimu. Šiems pacientams bandomasis gydymas turėtų būti tęsiamas mažiausiai 6 mėnesius, nes terapinis poveikis gali nepasireikšti iš karto.

Distonija taip pat gali būti gydoma chirurginiu būdu, ypač atliekant stereotaksinę talamotomiją arba pallidotomiją. Nepaisant didelės sunkios dizartrijos ir kitų komplikacijų, kurios gali atsirasti atliekant dvišalę operaciją, kuri yra būtina esant generalizuotai distonijai arba spazminiam tortikoliui, rizikos, šiuolaikiniai neurovaizdiniai ir neurofiziologiniai metodai pavertė stereotaksinę chirurgiją nepakeičiamu metodu sunkiausiais atvejais. Pastaraisiais metais vis dažniau taikomi ne tik destruktyvūs, bet ir stimuliuojantys intervencijos į giliąsias smegenų struktūras metodai. Viena iš galimybių – vienos pusės globus pallidus arba talamo mikrostimuliacijos ir kitos pusės pallidotomijos arba talamotomijos derinys. Vietinės botulino toksino injekcijos kas 2–4 mėnesius yra veiksmingas židininės distonijos gydymas. Injekcijos atliekamos į raumenis, dalyvaujančius hiperkinezėje, ir sukelia jų dalinį susilpnėjimą, tačiau to pakanka distoninių susitraukimų sunkumui sumažinti. Injekcijas reikia reguliariai kartoti. Šalutinis poveikis yra minimalus. Kai kuriems pacientams netrukus po injekcijos atsiranda per didelis raumenų silpnumas, kuris išnyksta per 1–2 savaites. Siekiant išvengti šios komplikacijos pasikartojimo, vėlesnių injekcijų dozė sumažinama. Kai kuriems pacientams pernelyg dažnos botulino toksino injekcijos sukelia antikūnų prieš toksiną susidarymą, o tai sumažina jo ilgalaikį veiksmingumą.