Echoencephaloscopy

Echoencefaloskopija (EchoES, sinonimas - M metodas) yra intrakranijinės patologijos nustatymo metodas, pagrįstas vadinamųjų smegenų sagitinių struktūrų, kurios paprastai užima vidurinę padėtį kaukolės smilkininių kaulų atžvilgiu, echolokacija. Atliekant atspindėtų signalų grafinę registraciją, tyrimas vadinamas echoencefalografija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikacijos echoencefaloskopijai

Pagrindinis echoencefaloskopijos tikslas – greitoji tūrinių pusrutulio ataugų diagnostika. Šis metodas leidžia gauti netiesioginius diagnostinius vienpusio tūrinio supratentorinio pusrutulio ataugų buvimo/nebuvimo požymius, įvertinti apytikslį tūrinio darinio dydį ir lokalizaciją pažeistame pusrutulyje, taip pat skilvelių sistemos ir smegenų skysčio cirkuliacijos būklę.

Išvardytų diagnostinių kriterijų tikslumas yra 90–96 %. Kai kuriais stebėjimais, be netiesioginių kriterijų, galima gauti tiesioginių pusrutulio patologinių procesų požymių, t. y. signalus, tiesiogiai atsispindinčius nuo naviko, intracerebrinio kraujavimo, trauminės meninginės hematomos, mažos aneurizmos ar cistos. Jų aptikimo tikimybė yra labai nereikšminga – 6–10 %. Echoencefaloskopija yra informatyviausia esant lateralizuotiems tūriniams supratentoriniams pažeidimams (pirminiai ar metastaziniai navikai, intracerebrinis kraujavimas, meninginė trauminė hematoma, abscesas, tuberkuloma). Gautas M-echo poslinkis leidžia nustatyti patologinio darinio buvimą, pusę, apytikslę lokalizaciją ir tūrį, o kai kuriais atvejais – ir labiausiai tikėtiną pobūdį.

Echoencefaloskopija yra visiškai saugi tiek pacientui, tiek operatoriui. Leistina ultragarsinių virpesių galia, kuri yra ant žalingo poveikio biologiniams audiniams ribos, yra 13,25 W/cm2 ^, o ultragarsinės spinduliuotės intensyvumas echoencefaloskopijos metu neviršija šimtųjų vatų 1 cm2 ^. Echoencefaloskopijai praktiškai nėra kontraindikacijų; aprašytas sėkmingas tyrimas tiesiogiai avarijos vietoje net ir esant atvirai kaukolės ir smegenų traumai, kai M-echoskopijos padėtį buvo galima nustatyti iš „nepažeisto“ pusrutulio pusės per nepažeistus kaukolės kaulus.

Fiziniai echoencefaloskopijos principai

Echoencefaloskopijos metodas klinikinėje praktikoje buvo įdiegtas 1956 m., dėka novatoriškų švedų neurochirurgo L. Leksello tyrimų, kuris naudojo modifikuotą pramoninių defektų aptikimo prietaisą, technologijoje žinomą kaip „neardomųjų bandymų“ metodą ir pagrįstą ultragarso gebėjimu atsispindėti nuo skirtingo akustinio pasipriešinimo terpių ribų. Iš ultragarso jutiklio impulsiniu režimu aido signalas prasiskverbia pro kaulą į smegenis. Šiuo atveju užfiksuojami trys tipiškiausi ir pasikartojantys atspindėti signalai. Pirmasis signalas yra iš kaukolės kaulinės plokštelės, ant kurios sumontuotas ultragarso jutiklis, vadinamojo pradinio komplekso (IC). Antrasis signalas susidaro dėl ultragarso spindulio atspindžio nuo vidurinių smegenų struktūrų. Tai apima tarpšonkaulinį plyšį, permatomą pertvarą, trečiąjį skilvelį ir kankorėžinę liauką. Visuotinai priimta visas išvardytas formacijas vadinti viduriniu aidu (M-echo). Trečiasis užregistruotas signalas atsiranda dėl ultragarso atspindžio nuo smilkinkaulio vidinio paviršiaus, esančio priešingoje emiterio vietai – galutinio komplekso (FC). Be šių galingiausių, pastoviausių ir sveikoms smegenims būdingų signalų, daugeliu atvejų galima užregistruoti mažos amplitudės signalus, esančius abiejose M-echo pusėse. Juos sukelia ultragarso atspindys nuo šoninių smegenų skilvelių smilkininių ragų ir jie vadinami lateraliniais signalais. Paprastai lateraliniai signalai yra silpnesnio galingumo, palyginti su M-echo, ir yra išsidėstę simetriškai vidurinių struktūrų atžvilgiu.

I. A. Skorunskis (1969), atidžiai tyrinėjęs echoencefalotopografiją eksperimentinėmis ir klinikinėmis sąlygomis, pasiūlė sąlyginį signalų iš vidurinės linijos struktūrų suskirstymą į priekinę (nuo pertvaros skaidriosios liaukos) ir vidurinę-užpakalinę (III skilvelio ir kankorėžinės liaukos) M-aido dalis. Šiuo metu echogramoms apibūdinti visuotinai priimta ši simbolika: NC – pradinis kompleksas; M – M-aidas; Sp D – pertvaros skaidriosios liaukos padėtis dešinėje; Sp S – pertvaros skaidriosios liaukos padėtis kairėje; MD – atstumas iki M-aido dešinėje; MS – atstumas iki M-aido kairėje; CC – galutinis kompleksas; Dbt (tr) – tarpslankstelinis skersmuo perdavimo režimu; P – M-aido pulsacijos amplitudė procentais. Pagrindiniai echoencefaloskopų (echoencefalografų) parametrai yra šie.

• Zondavimo gylis yra didžiausias atstumas audiniuose, kuriuo dar įmanoma gauti informaciją. Šis rodiklis nustatomas pagal ultragarsinių virpesių sugerties kiekį tiriamuosiuose audiniuose, jų dažnį, emiterio dydį ir priimančiosios prietaiso dalies stiprinimo lygį. Buitiniuose prietaisuose naudojami 20 mm skersmens jutikliai, kurių spinduliuotės dažnis yra 0,88 MHz. Nurodyti parametrai leidžia pasiekti iki 220 mm zondavimo gylį. Kadangi vidutinis suaugusiojo kaukolės tarp smilkininių matmenų dydis paprastai neviršija 15–16 cm, iki 220 mm zondavimo gylis atrodo visiškai pakankamas.
• Įrenginio skiriamoji geba yra minimalus atstumas tarp dviejų objektų, kuriam esant nuo jų atsispindintys signalai vis dar gali būti suvokiami kaip du atskiri impulsai. Optimalus impulsų pasikartojimo dažnis (esant 0,5–5 MHz ultragarso dažniui) nustatomas empiriškai ir yra 200–250 per sekundę. Tokiomis vietos sąlygomis pasiekiama gera signalo įrašymo kokybė ir didelė skiriamoji geba.

Echoencefaloskopijos atlikimo ir rezultatų interpretavimo metodika

Echoencefaloskopija gali būti atliekama beveik bet kokioje aplinkoje: ligoninėje, ambulatorinėje klinikoje, greitosios pagalbos automobilyje, prie paciento lovos arba lauke (jei yra autonominis maitinimo šaltinis). Specialaus paciento paruošimo nereikia. Svarbus metodologinis aspektas, ypač pradedantiesiems tyrėjams, yra optimali paciento ir gydytojo padėtis. Daugeliu atvejų tyrimą patogiau atlikti pacientui gulint ant nugaros, geriausia be pagalvės; gydytojas yra ant judamos kėdės kairėje ir šiek tiek už paciento galvos, o prietaiso ekranas ir skydelis yra tiesiai priešais jį. Gydytojas laisvai ir tuo pačiu metu, šiek tiek atsiremdamas į paciento parietalinę-smilkininę sritį, atlieka echolokaciją dešine ranka, prireikus pasukdamas paciento galvą į kairę arba į dešinę, o laisva kaire ranka atlieka reikiamus echoskopijos atstumo matuoklio judesius.

Sutepus galvos frontotemporalines dalis kontaktiniu geliu, echolokacija atliekama impulsiniu režimu (bangų serija, kurios trukmė 5x10 ⁶ s, 5-20 bangų kiekviename impulse). Standartinis 20 mm skersmens ir 0,88 MHz dažnio jutiklis iš pradžių įmontuojamas šoninėje kaktos dalyje arba ant kaktos gumburėlio, orientuojant jį į priešingo smilkinkaulio mastoidinę ataugą. Turint tam tikrą operatoriaus patirtį, maždaug 50-60% stebėjimų galima užfiksuoti nuo skaidrios pertvaros atsispindėjusį signalą šalia NC. Pagalbinis atskaitos taškas šiuo atveju yra žymiai galingesnis ir pastovesnis signalas iš šoninio skilvelio smilkininio rago, paprastai nustatomas 3-5 mm toliau nei signalas iš skaidrios pertvaros. Nustačius signalą iš skaidrios pertvaros, jutiklis palaipsniui perkeliamas nuo plaukuotos dalies krašto link „ausies vertikalės“. Šiuo atveju nustatomos trečiojo skilvelio ir kankorėžinės liaukos atsispindėjusio M-aido vidurinės-užpakalinės dalys. Ši tyrimo dalis yra daug paprastesnė. Lengviausia aptikti M-aido signalą, kai jutiklis yra 3-4 cm virš ir 1-2 cm prieš išorinį klausos kanalą – trečiojo skilvelio ir kankorėžinės liaukos projekcijos zonoje ant smilkinkaulių. Išsidėstymas šioje srityje leidžia užregistruoti galingiausią vidurinį aidą, kuris taip pat turi didžiausią pulsacijos amplitudę.

Taigi, pagrindiniai M-aido požymiai yra dominavimas, reikšmingas tiesinis išplitimas ir ryškesnė pulsacija, palyginti su šoniniais signalais. Kitas M-aido požymis yra M-aido atstumo padidėjimas nuo priekio iki galo 2-4 mm (aptiktas maždaug 88% pacientų). Taip yra dėl to, kad didžioji dauguma žmonių turi ovalią kaukolę, tai yra, poliarinių skilčių (kaktos ir pakaušio) skersmuo yra mažesnis nei centrinių (parietalinės ir smilkininės zonos). Todėl sveiko žmogaus, kurio tarpsmilkininis dydis (arba, kitaip tariant, terminalinis kompleksas) yra 14 cm, permatoma pertvara kairėje ir dešinėje yra 6,6 cm atstumu, o trečiasis skilvelis ir kankorėžinė liauka - 7 cm atstumu.

Pagrindinis EchoES tikslas – kuo tiksliau nustatyti M-echo atstumą. M-echo identifikavimas ir atstumo iki medianinių struktūrų matavimas turėtų būti atliekamas pakartotinai ir labai atsargiai, ypač sudėtingais ir abejotinais atvejais. Kita vertus, tipiškose situacijose, nesant patologijos, M-echo vaizdas yra toks paprastas ir stereotipinis, kad jį interpretuoti nėra sunku. Norint tiksliai išmatuoti atstumus, būtina aiškiai sulygiuoti M-echo priekinio krašto pagrindą su atskaitos žyme, pakaitomis išdėstant jį dešinėje ir kairėje. Reikėtų nepamiršti, kad paprastai yra keletas echogramos variantų.

Aptikus M-echo, išmatuojamas jo plotis, tam žymeklis pirmiausia perkeliamas į priekinę, o po to į užpakalinę priekinę dalį. Pažymėtina, kad H. Pia 1968 m. gauti duomenys apie tarpsmilkinio skersmens ir trečiojo skilvelio pločio ryšį, lyginant echoencefaloskopiją su pneumoencefalografijos ir patomorfologinių tyrimų rezultatais, gerai koreliuoja su KT duomenimis.

Trečiojo skilvelio pločio ir tarpląstelinio matmens santykis

Trečiojo skilvelio plotis, mm	Intertemporalinis dydis, cm
3.0	12.3
4.0	13,0–13,9
4.6	14,0–14,9
5.3	15,0–15,9
6.0	16,0–16,4

Tuomet pažymimas šoninių signalų buvimas, kiekis, simetrija ir amplitudė. Aido signalo pulsacijos amplitudė apskaičiuojama taip. Gavę ekrane dominančio signalo, pavyzdžiui, trečiojo skilvelio, vaizdą, keisdami spaudimo jėgą ir polinkio kampą, randame tokią jutiklio vietą galvos odoje, kurioje šio signalo amplitudė bus maksimali. Tada pulsuojantis kompleksas mintyse padalijamas į procentus taip, kad impulso pikas atitiktų 0 %, o bazė – 100 %. Impulso pikas, esant minimaliai amplitudės vertei, parodys signalo pulsacijos amplitudės dydį, išreikštą procentais. Norma laikoma 10–30 % pulsacijos amplitudė. Kai kurie buitiniai echoencefalografai turi funkciją, kuri grafiškai fiksuoja atspindėtų signalų pulsacijos amplitudę. Tam, nustatant trečiojo skilvelio vietą, skaičiavimo žymė tiksliai įtraukiama po M-aido priekiniu kraštu, taip paryškinant vadinamąjį zondavimo impulsą, po kurio prietaisas perjungiamas į pulsuojančio komplekso įrašymo režimą.

Reikėtų pažymėti, kad smegenų echopulsacijos įrašymas yra unikali, tačiau akivaizdžiai nepakankamai įvertinta echoencefaloskopijos galimybė. Yra žinoma, kad netempiamoje kaukolės ertmėje sistolės ir diastolės metu vyksta nuoseklūs tūriniai terpės virpesiai, susiję su ritminiu intrakranijiniu kraujo virpesiu. Tai lemia smegenų skilvelių sistemos ribų pasikeitimą fiksuoto daviklio spindulio atžvilgiu, kuris įrašomas echopulsacijos forma. Nemažai tyrėjų atkreipė dėmesį į veninio smegenų hemodinamikos komponento įtaką echopulsacijai. Visų pirma, buvo nurodyta, kad gaurelių rezginys veikia kaip siurblys, siurbiantis smegenų skystį iš skilvelių stuburo kanalo kryptimi ir sukuriantis slėgio gradientą intrakranijinės sistemos-stuburo kanalo lygyje. 1981 m. buvo atliktas eksperimentinis tyrimas su šunimis, modeliuojant didėjančią smegenų edemą, nuolat matuojant arterinį, veninį, smegenų skysčio slėgį, stebint echopulsaciją ir atliekant ultragarsinę pagrindinių galvos kraujagyslių doplerografiją (USDG). Eksperimento rezultatai įtikinamai parodė intrakranijinio slėgio vertės, M-echopulsacijos pobūdžio ir amplitudės, taip pat ekstra- ir intracerebrinės arterinės ir veninės kraujotakos rodiklių tarpusavio priklausomybę. Vidutiniškai padidėjus smegenų skysčio slėgiui, trečiasis skilvelis, paprastai maža plyšio formos ertmė su praktiškai lygiagrečiomis sienelėmis, tampa vidutiniškai ištemptas. Labai tikėtina galimybė gauti atspindėtus signalus su vidutiniu amplitudės padidėjimu, o tai echopulsogramoje atsispindi kaip pulsacijos padidėjimas iki 50–70 %. Dar labiau padidėjus intrakranijiniam slėgiui, dažnai užfiksuojamas visiškai neįprastas echopulsacijos pobūdis, kuris nėra sinchroniškas su širdies susitraukimų ritmu (kaip įprasta), o „plazdėjimas“ (bangavimas). Ryškiai padidėjus intrakranijiniam slėgiui, veniniai rezginiai suyra. Taigi, smarkiai sutrikus smegenų skysčio nutekėjimui, smegenų skilveliai pernelyg išsiplečia ir įgauna apvalią formą. Be to, asimetrinės hidrocefalijos atvejais, kuri dažnai stebima esant vienpusiams tūriniams procesams pusrutuliuose, homolateralinės Monroe tarpskilvelinės angos suspaudimas išnirusio šoninio skilvelio sukelia staigų smegenų skysčio srauto poveikio į priešingą trečiojo skilvelio sienelę padidėjimą, sukeldamas jos drebulį. Taigi, M-echo plazdėjimo pulsacijos reiškinys, užfiksuotas paprastu ir prieinamu metodu, esant staigiam trečiojo ir šoninių skilvelių išsiplėtimui kartu su intrakranijiniu venų discirkuliacijos sutrikimu, remiantis ultragarso Doplerio vaizdinimo ir transkranijinės Doplerio ultragarso (TCDG) duomenimis,yra itin būdingas okliuzinės hidrocefalijos simptomas.

Baigus impulsinį režimą, jutikliai perjungiami į perdavimo tyrimą, kai vienas jutiklis skleidžia, o kitas gauna skleidžiamą signalą, kai šis praeina pro sagitalines struktūras. Tai savotiškas kaukolės „teorinės“ vidurinės linijos patikrinimas, kai, nesant vidurinės linijos struktūrų poslinkio, signalas iš kaukolės „vidurio“ tiksliai sutaps su atstumo matavimo žyme, palikta paskutinio M-aido priekinio krašto zondavimo metu.

Kai M-aidas pasislenka, jo vertė nustatoma taip: iš didesnio atstumo iki M-aido (a) atimamas mažesnis atstumas (b), o gautas skirtumas dalijamas perpus. Dalinimas iš 2 atliekamas todėl, kad matuojant atstumą iki vidurinės linijos struktūrų, tas pats poslinkis įskaitomas du kartus: vieną kartą pridedant jį prie atstumo iki teorinės sagitalinės plokštumos (iš didesnio atstumo pusės), o kitą kartą iš jos atimiant (iš mažesnio atstumo pusės).

CM=(ab)/2

Teisingam echoencefaloskopijos duomenų interpretavimui esminį vaidmenį atlieka fiziologiškai priimtinų M-echo dislokacijos ribų klausimas. Didelį nuopelną sprendžiant šią problemą tenka L. R. Zenkovui (1969), kuris įtikinamai įrodė, kad ne didesnis kaip 0,57 mm M-echo nuokrypis turėtų būti laikomas priimtinu. Jo nuomone, jei poslinkis viršija 0,6 mm, tūrinio proceso tikimybė yra 4%; 1 mm M-echo poslinkis padidina šį rodiklį iki 73%, o 2 mm poslinkis – iki 99%. Nors kai kurie autoriai mano, kad tokios koreliacijos yra šiek tiek perdėtos, vis dėlto iš šio tyrimo, kruopščiai patikrinto angiografija ir chirurginėmis intervencijomis, akivaizdu, kiek rizikuoja suklysti tyrėjai, kurie 2–3 mm poslinkį laiko fiziologiškai priimtinu. Šie autoriai gerokai susiaurina echoencefaloskopijos diagnostines galimybes, dirbtinai neįtraukdami mažų poslinkių, kurie turėtų būti aptikti prasidėjus smegenų pusrutulių pažeidimui.

Smegenų pusrutulių navikų echoencefaloskopija

Poslinkio dydis nustatant M-echo srityje virš išorinio klausos kanalo priklauso nuo naviko lokalizacijos išilgai pusrutulio ašies. Didžiausias poslinkis užfiksuojamas smilkininiuose (vidutiniškai 11 mm) ir parietaliniuose (7 mm) navikuose. Natūralu, kad mažesni išnirimai užfiksuojami polinių skilčių - pakaušio (5 mm) ir kaktos (4 mm) navikuose. Vidutinės lokalizacijos navikuose poslinkio gali nebūti arba jis neviršija 2 mm. Nėra aiškaus ryšio tarp poslinkio dydžio ir naviko pobūdžio, tačiau apskritai, esant gerybiniams navikams, poslinkis vidutiniškai yra mažesnis (7 mm) nei esant piktybiniams (11 mm).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Echoencefaloskopija pusrutulio insulto metu

Echoencefaloskopijos tikslai atliekant pusrutulio insultus yra šie.

• Apytiksliai nustatyti ūminio cerebrovaskulinio įvykio pobūdį.
• Įvertinti, kaip efektyviai pašalinta smegenų edema.
• Numatyti insulto eigą (ypač kraujavimą).
• Nustatyti neurochirurginės intervencijos indikacijas.
• Įvertinti chirurginio gydymo veiksmingumą.

Iš pradžių buvo manoma, kad 93 % atvejų pusrutulio kraujavimą lydi M-echo dislokacija, o išeminio insulto atveju dislokacijos dažnis neviršija 6 %. Vėliau, kruopščiai patikrinti stebėjimai parodė, kad šis metodas netikslus, nes pusrutulio smegenų infarktas daug dažniau – iki 20 % atvejų – sukelia vidurinės linijos struktūrų dislokaciją. Tokių reikšmingų echoencefaloskopijos galimybių vertinimo neatitikimų priežastis buvo daugelio tyrėjų padarytos metodologinės klaidos. Pirma, tai yra pasireiškimo dažnio, klinikinio vaizdo pobūdžio ir echoencefaloskopijos laiko ryšio nuvertinimas. Autoriai, kurie atliko echoencefaloskopiją pirmosiomis ūminio smegenų kraujotakos sutrikimo valandomis, bet neatliko dinaminio stebėjimo, iš tikrųjų pastebėjo vidurinės linijos struktūrų dislokaciją daugumai pacientų, sergančių pusrutulio kraujavimu, ir jų nebuvimą smegenų infarkto atveju. Tačiau kasdienis stebėjimas parodė, kad jei intracerebriniam kraujavimui būdingas išnirimas (vidutiniškai 5 mm) iškart po insulto, tai smegenų infarkto atveju M-aido poslinkis (vidutiniškai 1,5–2,5 mm) pasireiškia 20% pacientų po 24–42 valandų. Be to, kai kurie autoriai diagnostiniu požiūriu reikšmingu laikė didesnį nei 3 mm poslinkį. Akivaizdu, kad šiuo atveju echoencefaloskopijos diagnostinės galimybės buvo dirbtinai nepakankamai įvertintos, nes būtent išeminių insultų metu išnirimas dažnai neviršija 2–3 mm. Taigi, diagnozuojant pusrutulio insultą, M-aido poslinkio buvimo ar nebuvimo kriterijus negali būti laikomas absoliučiai patikimu, tačiau apskritai galima manyti, kad pusrutulio kraujavimai paprastai sukelia M-aido poslinkį (vidutiniškai 5 mm), o smegenų infarktas arba nebūna lydimas išnirimo, arba neviršija 2,5 mm. Nustatyta, kad ryškiausi vidurinės linijos struktūrų išnirimai smegenų infarkto metu stebimi užsitęsus vidinės miego arterijos trombozei su Williso rato atjungimu.

Kalbant apie intracerebrinių hematomų eigos prognozę, nustatėme ryškią koreliaciją tarp kraujavimo lokalizacijos, dydžio, išsivystymo greičio ir M-echoskopijos poslinkio dydžio bei dinamikos. Taigi, kai M-echoskopijos išnirimas yra mažesnis nei 4 mm, nesant komplikacijų, liga dažniausiai baigiasi sėkmingai tiek gyvenimo, tiek prarastų funkcijų atkūrimo požiūriu. Priešingai, kai vidurinės linijos struktūros pasislenka 5-6 mm, mirtingumas padidėja 45-50% arba išliko ryškūs židinio simptomai. Prognozė tapo beveik absoliučiai nepalanki, kai M-echoskopija pasislenka daugiau nei 7 mm (mirtingumas 98%). Svarbu pažymėti, kad šiuolaikiniai KT ir echoencefaloskopijos duomenų palyginimai dėl kraujavimo prognozės patvirtino šiuos seniai gautus duomenis. Taigi, pakartotinė echoencefaloskopija pacientui, patyrusiam ūminį smegenų kraujotakos sutrikimą, ypač kartu su ultragarsine doplerografija/TCDG, yra labai svarbi neinvaziniam kraujo ir smegenų skysčio apytakos sutrikimų dinamikos įvertinimui. Visų pirma, kai kurie klinikinio ir instrumentinio insulto stebėjimo tyrimai parodė, kad tiek pacientams, patyrusiems sunkią kaukolės traumą, tiek pacientams, sergantiems progresuojančia ūminio smegenų kraujotakos sutrikimo eiga, būdingi vadinamieji insultai – staigios, pasikartojančios išeminės smegenų skysčio dinaminės krizės. Jos ypač dažnai pasireiškia prieš aušrą, o daugelyje stebėjimų edemos padidėjimas (M-aido poslinkis) kartu su „plazdančių“ trečiojo skilvelio aido pulsacijų atsiradimu buvo prieš klinikinį kraujo proveržio į smegenų skilvelių sistemą vaizdą su staigios veninės discirkuliacijos reiškiniais, o kartais ir reverberacijos elementais intrakranijinėse kraujagyslėse. Todėl šis paprastas ir prieinamas išsamus ultragarsinis paciento būklės stebėjimas gali būti tvirtas pagrindas pakartotiniam KT/MRT tyrimui ir konsultacijai su kraujagyslių chirurgu, siekiant nustatyti dekompresinės kraniotomijos tinkamumą.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Echoencefaloskopija trauminio smegenų sužalojimo atveju

Eismo įvykiai šiuo metu įvardijami kaip vienas pagrindinių mirties šaltinių (pirmiausia dėl trauminės smegenų traumos). Ištyrus daugiau nei 1500 pacientų, patyrusių sunkias traumines smegenų traumas, naudojant echoencefaloskopiją ir ultragarsinį doplerio tyrimą (kurių rezultatai buvo palyginti su KT/MRT duomenimis, chirurgine intervencija ir/ar autopsija), matyti, kad šie metodai yra labai informatyvūs atpažįstant trauminės smegenų traumos komplikacijas. Aprašyta trauminės subduralinės hematomos ultragarsinių reiškinių triada:

• M-echo poslinkis 3-11 mm priešingoje hematomos pusėje;
• signalo buvimas prieš galutinį kompleksą, tiesiogiai atsispindintis nuo meninginės hematomos, žiūrint iš nepaveikto pusrutulio pusės;
• ultragarso doplerografijos būdu registruojamas galingas retrogradinis srautas iš oftalmologinės venos pažeistoje pusėje.

Minėtų ultragarso reiškinių registravimas leidžia 96 % atvejų nustatyti povoratinklinio kraujo sankaupos buvimą, šoną ir apytikslį dydį. Todėl kai kurie autoriai mano, kad echoencefaloskopija yra privaloma visiems pacientams, patyrusiems net lengvą galvos smegenų traumą (TBI), nes niekada negalima būti visiškai tikram, jei nėra subklinikinės trauminės smegenų dangalų hematomos. Didžiąja dauguma nesudėtingos TBI atvejų ši paprasta procedūra atskleidžia arba absoliučiai normalų vaizdą, arba nedidelius netiesioginius padidėjusio intrakranijinio slėgio požymius (padidėjusią M-echo pulsacijos amplitudę, kai nėra jos poslinkio). Tuo pačiu metu išsprendžiamas svarbus klausimas dėl brangios KT/MRT tyrimo tinkamumo. Taigi, diagnozuojant sudėtingą TBI, kai didėjantys smegenų suspaudimo požymiai kartais nepalieka laiko ar galimybės atlikti KT, o trefinacijos dekompresija gali išgelbėti pacientą, echoencefaloskopija iš esmės yra pasirinkimo metodas. Būtent šis vienmačio ultragarsinio smegenų tyrimo taikymas atnešė tokį šlovę L. Leksellui, kurio tyrimus amžininkai pavadino „revoliucija intrakranijinių pažeidimų diagnostikoje“. Mūsų asmeninė echoencefaloskopijos taikymo patirtis skubios pagalbos ligoninės neurochirurgijos skyriuje (prieš įdiegiant KT į klinikinę praktiką) patvirtino didelį ultragarsinės lokalizacijos informacijos kiekį šioje patologijoje. Echoencefaloskopijos tikslumas (palyginti su klinikiniu vaizdu ir įprastinės radiografijos duomenimis) atpažįstant smegenų dangalų hematomas viršijo 92%. Be to, kai kuriais stebėjimais buvo neatitikimų tarp klinikinių ir instrumentinių trauminės smegenų dangalų hematomos lokalizacijos nustatymo rezultatų. Esant aiškiai M-echo išnirimui į nepažeistą pusrutulį, židininiai neurologiniai simptomai buvo nustatomi ne priešingoje, o homolateralinėje nustatytos hematomos pusėje. Tai taip prieštaravo klasikiniams vietinės diagnostikos kanonams, kad echoencefaloskopijos specialistui kartais tekdavo dėti daug pastangų, kad būtų išvengta planinės kraniotomijos priešingoje piramidės hemiparezės pusėje. Taigi, be hematomos nustatymo, echoencefaloskopija leidžia aiškiai nustatyti pažeidimo pusę ir taip išvengti rimtos klaidos chirurginio gydymo metu. Piramidinių simptomų buvimas hematomos homolateralinėje pusėje greičiausiai atsiranda dėl to, kad esant ryškiai išreikštiems smegenų šoniniams poslinkiams, yra smegenų kojos išnirimas, kuris yra prispaustas prie aštraus tentorinio įpjovos krašto.

[ 18 ], [ 19 ]

Echoencefaloskopija dėl hidrocefalijos

Hidrocefalijos sindromas gali lydėti bet kokios etiologijos intrakranijinius procesus. Hidrocefalijos nustatymo naudojant echoencefaloskopiją algoritmas pagrįstas M-aido signalo, išmatuoto perdavimo metodu su atspindžiais nuo šoninių signalų (midseliarinis indeksas), santykinės padėties įvertinimu. Šio indekso vertė yra atvirkščiai proporcinga šoninių skilvelių išsiplėtimo laipsniui ir apskaičiuojama pagal šią formulę.

SI=2DT / _DV2-DV1

Kur: SI yra vidurinės širdies dalies indeksas; DT yra atstumas iki teorinės galvos vidurio linijos, naudojant transmisijinį tyrimo metodą; DV1 _ir DV2 _yra atstumai iki šoninių skilvelių.

Remdamasis echoencefaloskopijos duomenų palyginimu su pneumoencefalografijos rezultatais, E. Kazneris (1978) parodė, kad suaugusiųjų SI paprastai yra >4, vertės nuo 4,1 iki 3,9 turėtų būti laikomos ribinėmis su norma; patologinės – mažesnės nei 3,8. Pastaraisiais metais buvo parodyta didelė tokių rodiklių koreliacija su KT rezultatais.

Tipiniai hipertenzinio-hidrocefalinio sindromo ultragarsiniai požymiai:

• signalo iš trečiojo skilvelio išplėtimas ir padalijimas į pagrindą;
• šoninių signalų amplitudės ir apimties padidėjimas;
• M-aido pulsacijos amplifikacija ir (arba) banguojantis pobūdis;
• padidėjęs kraujotakos pasipriešinimo indeksas pagal ultragarsinę doplerografiją ir transkranijinio slėgio doplerografiją;
• veninės discirkuliacijos registravimas ekstra- ir intrakranijiniuose induose (ypač orbitinėse ir jugulinėse venose).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Galimi echoencefaloskopijos klaidų šaltiniai

Pasak daugumos autorių, turinčių didelę echoencefaloskopijos taikymo patirtį įprastinėje ir skubioje neurologijoje, tyrimo tikslumas nustatant tūrinių supratentorinių pažeidimų buvimą ir šoną yra 92–97 %. Reikėtų pažymėti, kad net ir tarp labiausiai patyrusių tyrėjų klaidingai teigiamų arba klaidingai neigiamų rezultatų dažnis yra didžiausias tiriant pacientus, patyrusius ūminį smegenų pažeidimą (ūminį smegenų kraujotakos sutrikimą, TBI). Reikšminga, ypač asimetrinė, smegenų edema sukelia didžiausius sunkumus interpretuojant echogramą: dėl daugybės papildomų atspindėtų signalų, ypač ryškios smilkininių ragų hipertrofijos, sunku aiškiai nustatyti priekinę M-aido dalį.

Retais atvejais, kai yra dvišaliai pusrutulio židiniai (dažniausiai naviko metastazės), M-echo poslinkio nebuvimas (dėl abiejų pusrutulių formacijų „pusiausvyros“) lemia klaidingą neigiamą išvadą apie tūrinio proceso nebuvimą.

Subtentoriniuose navikuose, esant okliuzinei simetrinei hidrocefalijai, gali susidaryti situacija, kai viena iš trečiojo skilvelio sienelių užima optimalią ultragarso atspindėjimo padėtį, o tai sukuria vidurinės linijos struktūrų poslinkio iliuziją. Banguojančios M-echo pulsacijos registravimas gali padėti teisingai nustatyti smegenų kamieno pažeidimą.