Echografija akušerijoje

Šiuo metu echografija yra pagrindinis akušerijos tyrimų metodas. Šiuolaikinės įrangos naudojimas leidžia nustatyti nėštumą jau 4,5 savaitės laikotarpiu (skaičiuojant nuo 1-osios paskutinių menstruacijų dienos). Šiuo laikotarpiu nėštumo diagnostika pagrįsta maždaug 0,5 cm skersmens anechogeninio darinio (apvaisinto kiaušinėlio) aptikimu, apsuptu 0,1–0,15 cm storio gaurelių choriono hiperechogeninio žiedo. 5–5,5 savaitę daugeliu atvejų galima gauti embriono vaizdą, kurio uodegikaulio-parietalinis dydis šiais nėštumo etapais yra 0,4 cm.

8 savaitę apvaisintas kiaušinėlis užima beveik pusę gimdos. Tuo pačiu laikotarpiu gaurelių formos chorionas, kuris anksčiau tolygiai dengė visą apvaisinto kiaušinėlio perimetrą, santykinai nedideliame plote sustorėja ir pradeda formuotis būsima placenta. Tuo pačiu metu likusi choriono dalis netenka gaurelių, atrofuojasi ir virsta lygiu chorionu.

9 savaitę embriono galva vaizduojama kaip atskiras anatominis darinys. Šiuo laikotarpiu pirmą kartą atsiranda vaisiaus judesiai, o 10 savaitę pradeda ryškėti jo galūnės. Ankstyvosiose nėštumo stadijose kinta vaisiaus širdies veikla. 5 savaitę širdies susitraukimų dažnis yra 120–140 per minutę, 6 savaitę – 160–190 per minutę, pirmojo nėštumo trimestro pabaigoje – 140–60 per minutę ir vėliau išlieka maždaug tame pačiame lygyje.

Nėštumo amžius pirmąjį trimestrą gali būti nustatomas pagal vidutinio kiaušialąstės skersmens arba vaisiaus viršugalvio-krūtinkaulio ilgio matavimą. Tam naudojamos lentelės arba specialios lygtys.

Vidutinė gestacinio amžiaus nustatymo paklaida matuojant kiaušialąstę yra ±5 dienos, o CTE±2,2 dienos.

Daugiavaisio nėštumo metu gimdos ertmėje randami 2 ar daugiau apvaisintų kiaušinėlių (ir vėliau vaisių). Reikėtų atkreipti dėmesį, kad daugiavaisis nėštumas ne visada baigiasi kelių vaikų gimimu. Taip yra dėl to, kad kai kuriais atvejais įvyksta savaiminis persileidimas arba vieno iš vaisių žūtis gimdoje.

Nesivystančiam nėštumui būdingas apvaisinto kiaušinėlio dydžio sumažėjimas, palyginti su numatomu gestaciniu amžiumi, jo deformacija ir choriono plonėjimas. Taip pat stebimas apvaisinto kiaušinėlio fragmentavimas, irimas ir jo kontūrų neryškumas. Kai kuriais atvejais jis yra apatinėse gimdos dalyse. Kartu neregistruojama širdies veikla.

Reikšmingame skaičiuje stebėjimų embriono nėra gimdoje (anembryonija). Jei anembrionija nustatoma po 7 nėštumo savaičių, nėštumo tęsti nepatartina. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad remiantis tik vienu ultragarsiniu tyrimu ne visada įmanoma diagnozuoti nesivystantį nėštumą. Todėl dažnai reikalingas pakartotinis tyrimas. Diagnozę patvirtina tai, kad kiaušialąstės dydžio padidėjimas po 5–7 dienų nepastebimas.

Grėsmingas persileidimas dažnai įvyksta dėl padidėjusio gimdos susitraukimo aktyvumo. Kliniškai tai pasireiškia skausmu apatinėje pilvo dalyje ir juosmenyje. Jei ryšys tarp gimdos ir apvaisinto kiaušinėlio išlieka, echografiniai duomenys paprastai nesiskiria nuo rodmenų normalaus nėštumo metu. Tais atvejais, kai apvaisintas kiaušinėlis atsiskiria nuo savo guolio, tarp jo ir gimdos sienelės atsiranda echoskopinių tarpų, rodančių kraujo kaupimąsi. Esant dideliam atsiskyrimui, sumažėja apvaisinto kiaušinėlio plyšimų ir gemalo žūtis. Kliniškai šiais atvejais paprastai pastebimos įvairaus intensyvumo kruvinos išskyros iš lytinių takų. Gimdos kaklelio sutrumpėjimas iki 2,5 cm ar mažiau, taip pat gimdos kaklelio kanalo išsiplėtimas taip pat gali rodyti persileidimo grėsmę.

Nepilno aborto atveju gimdos dydis yra žymiai mažesnis už numatomą gestacinį amžių. Gimdos ertmėje matomi maži tankūs, stipraus echoskopijos komponentai arba atskiros išsibarsčiusios echostruktūros (apvaisinto kiaušinėlio likučiai ir kraujo krešuliai). Tuo pačiu metu apvaisintas kiaušinėlis nėra vizualizuojamas. Gimdos ertmė paprastai būna šiek tiek išsiplėtusi.

Visiško persileidimo atveju gimda nepadidėjusi. Gimdos ertmė arba nematoma, arba yra maža. Papildomų echostruktūrų nebuvimas joje rodo visišką abortą. Tokiais atvejais chirurginės intervencijos nereikia.

Hidatidinis apgamas yra reta komplikacija, pasireiškianti 1 iš 2000–3000 nėštumų. Ji atsiranda, kai pažeidžiama kiaušialąstė ir chorionas virsta vynuogę primenančiomis struktūromis. Tai skaidrūs burbuliukai, kurių dydis yra nuo soros grūdo iki lazdyno riešuto ar didesnis. Šie burbuliukai užpildyti skysčiu, kuriame yra albumino ir mucino.

Hidatidinio apgamo diagnozė pagrįsta daugybės apvalių arba ovalios formos anechogeninių echostruktūrų aptikimu gimdos ertmėje. Nemažai stebėjimų metu šio darinio viduje pastebimos įvairaus dydžio ir formos echogeninės zonos, rodančios kraujo buvimą. Maždaug 2/3 atvejų aptinkami vienpusiai arba dvipusiai daugiakameriniai skysčio dariniai (tekaluteino cistos). Jų skersmuo svyruoja nuo 4,5 iki 8 cm. Pašalinus hidatidinį apgamą, šios cistos palaipsniui mažėja ir išnyksta. Abejotinais atvejais rekomenduojama nustatyti chorioninio gonadotropino kiekį kraujyje, kurio koncentracija esant šiai patologijai žymiai padidėja.

Esant negimdiniam nėštumui, gimdos ataugų srityje aptinkamas apvalios formos darinys (apvaisintas kiaušinėlis), apsuptas gaurelių choriono apvado. Jo dydis maždaug atitinka numatomą nėštumo amžių. Kartais šio darinio viduje galima pamatyti embrioną ir nustatyti jo širdies veiklą.

Esant kiaušintakių plyšimui, gimdos šone galima aptikti įvairaus dydžio ir formos skysčio darinį, kuriame yra daug amorfinių echostruktūrų ir smulkiai disperguotos išstumiamos suspensijos (kraujo). Plyšus vaisiaus indui, laisvo skysčio aptinkama retrouterininėje erdvėje, o kartais ir moters, gausiai kraujuojančios, pilvo ertmėje. Jame yra išstumiamos smulkiai disperguotos suspensijos ir amorfinių echostruktūrų. Nesant kraujavimo negimdinio nėštumo metu, aptinkamas sustorėjęs hiperechogeninis endometriumas, o esant kraujavimui, jis paprastai neaptinkamas, o gimdos ertmė padidėjusi.

Gimdos pertvara matoma kaip gana storas darinys, einantis anteroposteriori kryptimi. Pertvara gali būti pilna arba nepilna. Esant nepilnai pertvarai, gimdos ertmė paprastai susideda iš 2 skirtingo dydžio pusių. Be to, daugeliu atvejų galima pastebėti, kad vienoje iš jos pusių yra vaisius, o kitoje - placenta. Pilnos pertvaros ultragarsinė diagnostika yra labai sudėtinga. Atliekant šios patologijos skanogramas, vienoje iš gimdos pusių nustatomas apvaisintas kiaušinėlis, o kitoje - sustorėjęs endometriumas.

Nėštumo derinys su intrauterininiais kontraceptikais nėra neįprastas. Kadangi nailono siūlas įtraukiamas į gimdos ertmę nėštumui progresuojant, gali susidaryti klaidingas įspūdis apie kontracepcijos praradimą. Pirmąjį nėštumo trimestrą intrauterininius kontraceptikus aptikti nėra sunku. Paprastai kontraceptikas yra ne amnioninėje ertmėje. Skanogramose intrauterininiai kontraceptikai apibrėžiami kaip įvairių formų hiperechogeniniai dariniai, daugiausia esantys apatinėse gimdos dalyse. Antroje nėštumo pusėje intrauterininis kontraceptikas ne visada matomas. Taip yra, viena vertus, dėl jo mažo dydžio, kita vertus, dėl to, kad jį dažnai „uždengia“ didelės vaisiaus kūno dalys.

Iš tūrinių darinių nėštumo metu dažniausiai pasitaiko geltonkūnio cista. Paprastai tai 3–8 cm skersmens darinys su storomis sienelėmis (0,2–0,5 cm). Cistos vidinė struktūra labai įvairi. Ji gali turėti tinklelio, voratinklinę vidinę struktūrą, turėti netaisyklingos formos pertvaras, tankius įvairių formų intarpus, taip pat būti visiškai užpildyta hiperechogeniniu turiniu (krauju). Šios cistos būdingas bruožas yra tai, kad ji palaipsniui mažėja ir išnyksta per 1–3 mėnesius.

Antruoju ir trečiuoju trimestrais svarbu nustatyti gestacinį amžių, vaisiaus svorį, augimą ir hipotrofiją. Šiuo tikslu matuojami vaisiaus galvos biparietiniai ir fronto-pakaušio matmenys (G), vidutinis pilvo apimtis (G), šlaunikaulio (B), blauzdikaulio, žastikaulio (H), pėdos ilgis, smegenėlių tarppusinis dydis, vidutinis skersinis širdies skersmuo [(C) vienas iš matmenų nustatomas nuo perikardo iki perikardo, kitas – nuo tolimosios perikardo sienelės iki tarpskilvelinės pertvaros galo]. Šiems parametrams nustatyti naudojamos specialios lentelės, nomogramos, matematinės lygtys ir kompiuterinės programos.

Mūsų šalyje plačiausiai naudojamos V. N. Demidovo ir kt. sukurtos lentelės, lygtys ir programos. Taigi, nustatant nėštumo amžių naudojant šių autorių sukurtas kompiuterines programas, paklaida pasirodė esanti žymiai mažesnė nei naudojant kitų tyrėjų pasiūlytas lygtis ir programas. Vidutinė paklaida nustatant nėštumo amžių naudojant kompiuterinę programą buvo ±3,3 dienos antrajame trimestre, ±4,3 dienos trečiajame trimestre ir ±4,4 dienos hipotrofijos atveju.

Norint nustatyti vaisiaus masę (M) trečiąjį nėštumo trimestrą, V. N. Demidovas ir kt. pasiūlė naudoti šią lygtį:

M = 33,44 × G² ^-377,5 × G + 15,54 × F² ^-109,1 × F + 63,95 × C² ⁺ + 1,7 × C + 41,46 × B² ^-262,6 × B + 1718.

Ši lygtis duoda gana patenkinamus rezultatus, tačiau patikimiausią informaciją galima gauti naudojant kompiuterinę programą. Ją taip pat sukūrė šie autoriai. Vidutinė vaisiaus svorio nustatymo paklaida naudojant šią programą buvo ±27,6 g antrąjį nėštumo trimestrą, ±145,5 g antrąjį trimestrą ir ±89,0 g esant jo hipotrofijai.

Hipotrofijai nustatyti taip pat gali būti naudojama ši lygtis (pasiūlyta V. N. Demidovo ir kt.):

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot – 0,25 × GAhead – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Kur GАcer yra nėštumo amžius pagal smegenėlių tarpslankstelinį dydį; GAPood yra nėštumo amžius pagal pėdą; GHEAD yra nėštumo amžius pagal vidutinį galvos skersmenį; Gаabd yra nėštumo amžius pagal vidutinį pilvo skersmenį.

Šiuo atveju hipotrofijos laipsnis (K) nustatomas taip: hipotrofijos laipsnis 0 (hipotrofijos nebuvimas) - K < 1; I laipsnis - 1 ≤ K < 2; II laipsnis - 2 ≤ K < 3; III laipsnis - 3 ≤ K. Hipotrofijos nustatymo naudojant šią lygtį tikslumas yra 92%, o jos laipsnis - 60%.

Echografija yra svarbi chromosomų patologijos žymenims nustatyti. Informatyviausias yra vaisiaus sprando permatomumo padidėjimas 11–14 savaitę. Nustatyta, kad sprando permatomumo storis paprastai neturėtų viršyti 2,5 mm. Jo padidėjimas (storis 3 mm ar daugiau) maždaug 1/3 atvejų rodo chromosomų patologijos buvimą. Dažniausiai pasitaiko: Dauno sindromas (maždaug 50 % atvejų), Edvardso sindromas (24 %), Ternerio sindromas (10 %), Patau sindromas (5 %) ir kita chromosomų patologija (11 %). Nustatytas gana aiškus ryšys tarp sprando permatomumo storio ir chromosomų patologijos dažnio. Esant 3 mm sprando permatomumo storiui, genotipo anomalijos nustatytos 7 % vaisių, 4 mm – 27 %, 5 mm – 53 %, 6 mm – 49 %, 7 mm – 83 %, 8 mm – 70 % ir 9 mm – 78 %.

Tam tikros informacijos apie chromosomų patologijos buvimą galima gauti išmatavus vaisiaus nosikaulio ilgį. Paprastai 12–13 savaičių jis turėtų būti ne mažesnis kaip 4 mm, 13–14 savaičių – mažesnis nei 4,5 mm, 14–15 savaičių – mažesnis nei 5 mm. Nosikaulių ilgis, mažesnis už šias vertes, gali rodyti chromosomų patologiją, dažniausiai Dauno sindromą.

Dauno sindromo buvimą antrąjį nėštumo trimestrą taip pat gali rodyti vaisiaus šlaunikaulio ilgio sutrumpėjimas. Remiantis daugybe tyrimų, nustatyta, kad šlaunikaulio ilgio sumažėjimas 2 savaitėmis ar ilgiau, palyginti su numatomu gestaciniu amžiumi sergant Dauno sindromu, pasireiškia maždaug 3,5 karto dažniau nei jo fiziologinės eigos metu.

Kiti chromosomų patologijos žymenys yra smegenų skilvelių gyslainės rezginio cistos, hiperechogeninė žarna, hiperechogeniniai dariniai ant širdies papiliarinių raumenų, nedidelė hidronefrozė, vamzdinių kaulų sutrumpėjimas, virkštelės cistos, nuolatinis didžiojo kojos piršto pagrobimas ir vaisiaus intrauterininis augimo sulėtėjimas.

Jei yra tik vienas iš aukščiau išvardytų žymenų, chromosomų patologijos rizika išlieka praktiškai tokia pati kaip ir fiziologinio nėštumo metu. Tačiau jei aptinkami du ar daugiau žymenų, jos atsiradimo rizika žymiai padidėja. Tokiais atvejais vėlesniam kariotipavimui rekomenduojama atlikti amniocentezę arba kordocentezę.

Esant daugiavaisiam nėštumui, antrąjį ir trečiąjį trimestrus aptinkami du ar daugiau vaisių. Dvyniai gali būti monozigotiniai (monochorioniniai) ir dizigotiniai (bichorialiniai). Dizigotinių dvynių diagnozė nustatoma remiantis dviejų atskirai išsidėsčiusių placentų, dalijamosios pertvaros sustorėjimo iki 2 mm ar daugiau ir skirtingų lyčių vaisių aptikimu. 10–15 % monochorioninių dvynių išsivysto fetofetalinis transfuzijos sindromas. Perinatalinis mirtingumas šiuo atveju siekia 15–17 %. Šio sindromo išsivystymą lemia kraujagyslių anastomozių, dėl kurių kraujas pernešamas iš vieno vaisiaus į kitą, buvimas. Dėl to vienas vaisius tampa donoru, kitas – recipientu. Pirmajam pasireiškia anemija, vystymosi atsilikimas, oligohidramnionas, antrajam – eritremija, kardiomegalija, neimuninė vandenligė, polihidramnionas.

Echografija atlieka svarbų vaidmenį nustatant vaisiaus vandenų tūrį. Ankstyvosiose nėštumo stadijose amniono membranos dalyvauja amniono skysčių susidaryme; antruoju ir trečiuoju trimestrais jų buvimas atsiranda dėl vaisiaus šlapinimosi. Vaisiaus vandenų kiekis laikomas normaliu, jei giliausios kišenės skersmuo yra 3–8 cm. Vaisiaus vandenų kiekio sumažėjimas dažnai stebimas esant vaisiaus hipotrofijai, inkstų ir šlapimo sistemos anomalijoms, o visiškas jų nebuvimas – esant inkstų agenezei. Polihidramnionas gali pasireikšti esant kai kurioms virškinamojo trakto anomalijoms ir vaisiaus infekcijai.

Ultragarso naudojimas beveik visais atvejais leidžia nustatyti vaisiaus pateikimą (galvos, sėdmenų) ir padėtį (išilginę, skersinę, įstrižinę).

Gimdos kaklelio būklei nustatyti naudojama užpildytos šlapimo pūslės technika arba transvaginalinė echografija. Istminį-gimdos kaklelio nepakankamumą galima įtarti, jei gimdos kaklelio ilgis yra mažesnis nei 25 mm arba jo proksimalinė dalis yra išsiplėtusi. 20 mm gimdos kaklelio kanalo ilgis iki 20 nėštumo savaičių gali būti indikacija gimdos kaklelio susiuvimui.

Vaisiaus lytį galima nustatyti atlikus nemažai stebėjimų jau 12–13 savaitę. Ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu varpa apibrėžiama kaip mažas darinys, primenantis strėlės antgalį. Moteriškos lyties vaisiui būdingos trys hiperechogeninės lygiagrečios linijinės juostelės skanogramose. Po 20 savaičių vaisiaus lytis nustatoma beveik visų stebėjimų metu.

Echografija yra svarbi nustatant vaisiaus apsigimimus. Optimaliausias laikas atlikti echografinį tyrimą vaisiaus apsigimimams nustatyti yra 11–13, 22–24 ir 32–34 nėštumo savaitės.

Atliekant echografinį tyrimą pirmąjį trimestrą, galima aptikti tik apie 2–3 % raidos anomalijų. Šiai grupei paprastai priskiriami dideli defektai: anencefalija, akranija, ektopija širdžiai, bambos išvarža (bambos išvarža), gastroschizė (priekinės pilvo sienos defektas su išsikišusiais pilvo organais), nepersiritę dvyniai, pilna atrioventrikulinė blokada, kaklo cistinė limfangioma ir kt.

Kadangi šiuo laikotarpiu paprastai diagnozuojami defektai yra nesuderinami su negimdiniu gyvenimu, daugeliu atvejų nėštumas nutraukiamas.

Antrajame ir trečiajame trimestre galima nustatyti daugumą vystymosi defektų, pažeidžiant atskirų vaisiaus organų ir sistemų anatominę struktūrą. Specializuotose įstaigose jų diagnozės tikslumas siekia 90%.

Pagrindinės klaidingų vystymosi defektų rezultatų priežastys yra nepakankama gydytojo kvalifikacija, netobula ultragarso įranga, nepalanki vaisiaus padėtis tyrimui, sunkus oligohidramnionas ir padidėjęs poodinių riebalų vystymasis.

Nepaprastai svarbi yra racionali nėštumo valdymo taktika, gimdymo būdo parinkimas ir tolesnė vaisiaus bei naujagimio gydymo taktika, atsižvelgiant į nustatytos patologijos pobūdį. Šiuo tikslu buvo išskirtos kelios vaisių ir naujagimių grupės.

• 1 grupė. Patologijos, kurias galima chirurginiu būdu koreguoti nėštumo metu: diafragminė išvarža, hidrotoraksas, kryžkaulio teratoma, šlapimo takų obstrukcija, aortos ir plaučių arterijų stenozė, transfuzijos sindromas daugiavaisio nėštumo metu, amnioniniai žiedai.
• 2 grupė. Patologija, reikalaujanti neatidėliotino chirurginio gydymo: bambos išvarža, gastroschizė, stemplės, dvylikapirštės žarnos, plonosios ir storosios žarnos atrezija, perforuota išangė, diafragminė išvarža, cistinė plaučių adenomatozė, sukelianti kvėpavimo nepakankamumą, sunkūs širdies defektai, masyvūs intrakranijiniai kraujavimai gimdymo metu.
• 3 grupė. Patologija, reikalaujanti hospitalizacijos chirurgijos skyriuje naujagimių laikotarpiu: pilvo ertmės erdvės užimantys pažeidimai, plaučių sekvestracija, multicistinė inkstų liga, megaureteris, hidronefrozė, šlapimo pūslės ekstrofija, sakralinė teratoma, kaklo limfangioma, širdies ydos su kraujotakos sutrikimais, lūpos ir gomurio nesuaugimas, hidrocefalija, smegenų ir nugaros smegenų meningocelė, smegenų navikai ir cistos.
• 4 grupė. Patologija, dėl kurios reikėjo gimdyti cezario pjūvio būdu. Milžiniška teratoma, bambos įdubimas, gastroschizė, didelė kaklo limfangioma, susiaugę dvyniai.
• 5 grupė. Patologija, dėl kurios kyla klausimas dėl nėštumo nutraukimo: suaugusiųjų tipo policistinė inkstų liga, achondroplazija, užpakalinis šlaplės vožtuvas kartu su abipusiu megaureteriu, hidronefrozė ir megacistizė, inkstų cistinė displazija, sunki abiejų inkstų hipoplazija, didelės negalią sukeliančios galūnių anomalijos, veido įtrūkimai, mikroftalmija, anoftalmija.
• 6 grupė. Patologija, reikalaujanti nėštumo nutraukimo: anencefalija, holoprosencefalija, Arnoldo-Chiari sindromo sukelta hidrocefalija, egzencefalija, didelės kaukolės ir stuburo išvaržos, veido plyšys, akių obuolių agenezė, sunkūs širdies defektai, ektopija širdies, su gyvenimu nesuderinami skeleto defektai, arterioveninės centrinės nervų sistemos anomalijos, kaverninė hemangioma ir kai kurie kiti smegenų apsigimimai.
• 7 grupė. Patologija, reikalaujanti ambulatorinio stebėjimo: didžiosios smegenų jungties agenezė, mažos smegenų cistos, išgydomi širdies defektai, pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės cistos, pavienės plaučių cistos, cistinė plaučių adenomatozė be kvėpavimo nepakankamumo požymių, sąnarių deformacija, kirkšnies-kapšelio išvaržos, sėklidžių hidrocelė, kiaušidžių cistinės formacijos, širdies defektai be kraujotakos sutrikimų, kardiomiopatija.

Reikėtų pažymėti, kad daugeliu atvejų priešgimdyvinė chirurginė korekcija nėra radikalus metodas. Ji daugiausia sudaro sąlygas palankesniam vaisiaus vystymuisi arba pažeisto organo išsaugojimui iki gimdymo termino ir vėlesniam gydymui naujagimio laikotarpiu. 40–50 % įgimtų vaisiaus defektų galima sėkmingai ištaisyti, jei tai atliekama laiku.

Vienas iš svarbių ultragarso naudojimo aspektų yra placentos tyrimas. Šis metodas leidžia nustatyti placentos pateikimą, priešlaikinį atsiskyrimą, aptikti papildomą skiltį, nustatyti storį ir diagnozuoti įvairius placentos tūrinius darinius.

Nustatyta, kad placentos storio sumažėjimas dažniau stebimas esant vaisiaus placentos nepakankamumui ir polihidramnionui, o padidėjimas – esant imunokonfliktiniam nėštumui ir diabetui.

Be to, echografijos naudojimas leidžia aptikti tarpgaurelinius trombus, infarktus, subamnionines cistas ir placentos chorionangiomas, o tai svarbu nustatant tolesnę nėštumo valdymo taktiką.

Apibendrinant, pateikti duomenys rodo, kad sonografija yra vertingas metodas, suteikiantis svarbios informacijos. Jos naudojimas gali padėti žymiai sumažinti nepageidaujamus rezultatus tiek motinai, tiek vaisiui.

[ 1 ], [ 2 ]