Eksudacinis pleuritas - diagnozė

Eksudacinio pleurito tyrimo programa

1. Bendra kraujo ir šlapimo analizė.
2. Biocheminis kraujo tyrimas: bendro baltymo, baltymų frakcijų, bilirubino, aminotransferazių, cholesterolio, gliukozės, laktatdehidrogenazės, seromukoido, haptoglobino, fibrino, sialo rūgščių, vilkligės ląstelių, reumatoidinio faktoriaus nustatymas.
3. Plaučių rentgeno tyrimas ir plaučių kompiuterinė tomografija.
4. Širdies ultragarsas.
5. EKG.
6. Pleuros punkcija ir pleuros skysčio tyrimas: fizikinių ir cheminių savybių įvertinimas (baltymų, laktatdehidrogenazės, lizocimo, gliukozės nustatymas), citologinis ir bakteriologinis tyrimas.
7. Ftiziatro konsultacija.

Laboratoriniai duomenys

1. Bendras kraujo tyrimas – būdinga neutrofilinė leukocitozė su leukocitų formulės poslinkiu į kairę, toksinis leukocitų granuliarumas, staigus ESR padidėjimas. Daugeliui pacientų pasireiškia vidutinio sunkumo normochrominio arba hipochrominio tipo anemija.
2. Bendras šlapimo tyrimas – ligos įkarštyje kai kuriems pacientams nustatoma nedidelė proteinurija (dažniausiai mažiau nei 1), pavieniai švieži eritrocitai ir inkstų epitelio ląstelės.
3. Biocheminis kraujo tyrimas – būdingiausi yra ryškus disproteinemijos laipsnis (sumažėjęs albumino kiekis ir padidėjęs a2- bei gama globulinų kiekis) ir „biocheminio uždegimo sindromas“ (padidėjęs sialo rūgščių, seromukoido, fibrino, haptoglobino kiekis, C reaktyviojo baltymo atsiradimas). Dažnai nustatoma lengva hiperbilirubinemija, galimas alanino ir asparto aminotransferazių (kaip toksinio poveikio kepenims pasireiškimas) ir laktatdehidrogenazės padidėjimas.

Instrumentiniai eksudacinio pleurito tyrimai

Plaučių rentgeno tyrimas

Rentgeno tyrimas plaučiuose yra pirmaujantis prieinamas metodas, leidžiantis patikimai diagnozuoti išsiliejimą pleuros ertmėje. Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad rentgeno metodu nustatomas ne mažesnis kaip 300–400 ml skysčio tūris, o lateroskopijos metu – ne mažesnis kaip 100 ml. Dažniausiai, esant laisvam išsiliejimui pleuros ertmėje, nustatomas intensyvus vienalytis patamsėjimas su įstriža viršutine riba, einančia žemyn ir į vidų, tarpuplaučio ertmė pasislenka į sveiką pusę. Dideli išsiliejimai sukelia didelės plaučių lauko dalies (2/3–3/4 ir net beveik viso plaučio) patamsėjimą. Esant mažiems išsiliejimams, patamsėjimas gali užimti tik kostofreninį sinusą, o pastebima aukšta diafragmos kupolo padėtis. Vėliau, didėjant skysčio kiekiui pleuros ertmėje, diafragmos kupolas leidžiasi žemyn. Nedidelis skysčio kiekis pleuros ertmėje aptinkamas lateroskopijos metodu, t. y. rentgenografija, atliekama horizontalioje padėtyje pažeistoje pusėje. Esant laisvam, nekapsuliuotam skysčiui, aptinkamas parietalinės juostos formos šešėlis.

Susiformavus pleuros sąaugoms, atsiranda kapsuliuoti išskyros, kurias lengva atpažinti radiologiškai. Priklausomai nuo lokalizacijos, skiriami kapsuliuoti kostofreniniai, parakostaliniai, apikaliniai, paramediastininiai, supradiafragminiai ir tarpskilteliniai išskyros.

Kapsulinį pleuritą reikia diferencijuoti nuo židininės pneumonijos, plaučių ir tarpuplaučio navikų, pleuros sąaugų ir rečiau – echinokokinių cistų.

Prieš ir po efuzijos pašalinimo iš pleuros ertmės turėtų būti atliekamas plaučių rentgeno tyrimas, kuris leidžia nustatyti patologinio proceso (tuberkuliozės, pneumonijos, naviko) pobūdį atitinkamame plautyje. Tikslesnei diagnozei dažnai reikia atlikti plaučių kompiuterinę tomografiją po skysčio pašalinimo.

Kompiuterinė plaučių tomografija naudojama plaučių patologijai nustatyti esant išplitusiam pleuros pažeidimui: pneumonijai, plaučių abscesui, bronchogeniniam vėžiui ir kitoms ligoms. Šio tyrimo metodo pagalba gerai atpažįstami mezoteliomos sukelti pleuros sankaupos. Taip pat gerai aptinkamas enkapsuliuotas pleuritas.

Ultragarsinis tyrimas

Laisvas skystis pleuros ertmėje lengvai aptinkamas ultragarsiniu tyrimu. Tyrimas turėtų būti atliekamas ne tik pacientui gulint, bet ir sėdint bei stovint. Krūtinės ląsta skenuojama išilginėmis plokštumomis išilgai pažastų, paravertebralinės ir parasternalinės linijų. Pleuros skysčio susikaupimo vietoje jutiklis išskleidžiamas išilgai tarpšonkaulinio tarpo ir atliekamas skersinis dominančios srities skenavimas.

VI Repik (1997) rekomenduoja pradėti krūtinės ląstos tyrimą nuo pamatinių pjūvių, pacientui stovint. Veikiant gravitacijai, skystis pirmiausia užims erdvę tarp plaučių ir diafragmos užpakalinėje šoninėje dalyje. Pacientui gulint, užpakalinės apatinės pleuros ertmės dalys turėtų būti tiriamos per kepenis, jei išsiliejimas lokalizuotas dešinėje, ir blužnį, jei išsiliejimas lokalizuotas kairėje. Esant kapsuluotam pleuritui, reikia atlikti išsamų įtariamo patologinio proceso srities skenavimą.

Echografinis vaizdas esant pleuritui priklauso nuo skysčio kiekio. Jei išsiliejimo tūris mažas, jis atrodo kaip pleišto formos echoneigiamos sritys. Didėjant skysčio kiekiui, echoneigiama erdvė plečiasi, išlaikydama pleišto formą. Susikaupęs skystis stumia pleuros lakštus vienas nuo kito. Plaučių audinys, kuris atrodo kaip homogeninis echogeninis darinys, pasislenka į šaknį (aukštyn ir į krūtinės ląstos centrą).

Eksudate susidarę fibrino siūlai ultragarsinio tyrimo metu aptinkami kaip įvairaus ilgio ir storio echogeninės linijos.

Kai tarpląstelinėse erdvėse yra kapsulėje susikaupusio skysčio, ultragarsinis tyrimas kartais gali būti neefektyvus.

Pleuros efuzijos tyrimas

Pleuros punkcija yra labai svarbi, nes ji leidžia ne tik patvirtinti efuzijos buvimą, bet ir atlikti diferencinę diagnostiką. Atsižvelgiant į tai, pleuros punkcija turėtų būti laikoma privaloma procedūra pacientams, sergantiems eksudaciniu pleuritu. Įvertinamos gauto skysčio fizikinės ir cheminės savybės, atliekamas citologinis, biocheminis, bakteriologinis tyrimas ir diferencinė diagnostika (žr. toliau).

Torakoskopija

Šis metodas leidžia ištirti plaučių ir parietalinę pleurą po skysčio evakuacijos. Diagnostinė metodo vertė pirmiausia slypi tame, kad jis leidžia, viena vertus, konstatuoti pleuros uždegiminio proceso buvimą, kita vertus, nustatyti specifinį ar nespecifinį pažeidimo pobūdį. Nespecifiniam pleuros uždegiminiam procesui būdinga hiperemija, kraujavimas, pleuros sąaugos, fibrino sankaupos ir, kartu su šiais požymiais, plaučių audinio orumo išsaugojimas. Specifiniai pilkšvų arba gelsvų gumbų formos pokyčiai leidžia manyti apie tuberkuliozinį ar navikinį procesą, patikslinimas atliekamas naudojant biopsiją ir klinikinių bei laboratorinių duomenų analizę.

Torakoskopinės biopsijos metu galima gauti pleuros biopsiją iš labiausiai pakitusių pleuros sričių, o tai leidžia, visų pirma, tiksliai diagnozuoti tuberkuliozę ar piktybinį naviką ir taip atskirti šias ligas nuo nespecifinio eksudacinio pleurito.

Torakoskopinė pleuros biopsija atliekama taikant bendrąją nejautrą su dirbtine plaučių ventiliacija.

Chirurginė pleuros biopsija atliekama, kai torakoskopija neįmanoma (esant pleuros sąaugoms). Chirurginė pleuros biopsija atliekama iš mažo pjūvio atitinkamoje tarpšonkaulinėje erdvėje.

Pleuros punkcijos biopsija yra veiksmingas ir gana paprastas pleuros išsiliejimo etiologinės diagnostikos metodas. Šis metodas praktiškai neturi kontraindikacijų. Būdingi nespecifinio eksudacinio pleurito požymiai:

• ryški limfoidinė-histiocitinė infiltracija pleuroje ir subpleuriniame sluoksnyje;
• sustorėjusios pleuros fibrozė.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]