Elektro ir lazerinė chirurgija: pagrindiniai principai

Elektrochirurgija naudoja aukšto dažnio elektros srovę, kuri praeina per audinį ir sukeldama jam kaitinimą didelio srovės tankio srityje. Šis kaitinimas sukelia du pagrindinius efektus: audinių disekciją ir krešėjimą su hemostaze, o šių efektų pusiausvyrą lemia srovės parametrai ir elektrodų sąlyčio technika.

Elektrokoaguliacija ir endotermija siaurąja prasme apima šilumos perdavimą iš šildomo instrumento į audinius, neperduodant srovės per paciento kūną. Praktiškai tai svarbu norint suprasti komplikacijas: elektrochirurgija turi unikalią riziką, susijusią su elektros grandine ir „alternatyviais srovės keliais“, kurių nėra taikant vien tik terminį gydymą.

Lazerinė chirurgija naudoja tam tikro bangos ilgio koherentinę šviesą, kurią audiniai sugeria skirtingai, priklausomai nuo jų sudėties, pirmiausia vandens ir hemoglobino kiekio. Endoskopijoje lazeris gali būti naudojamas tiksliam pjūviui, abliacijai arba garinimui, o terminio pažeidimo profilis priklauso nuo bangos ilgio, galios, taško skersmens ir ekspozicijos laiko. [3]

Intrauterinė elektrochirurgija ir lazeris naudojami kaip histeroskopijos dalis, kai vienu metu svarbūs trys dalykai: regėjimo kokybė, saugi ertmės plėtimosi aplinka ir su energija bei skysčiais susijusių komplikacijų kontrolė. Dabartinėse histeroskopijos gairėse pabrėžiamas tikslas „pamatyti ir gydyti“, tačiau saugumas prasideda nuo teisingo technologijos pasirinkimo užduočiai atlikti [4].

1 lentelė. Kuo skiriasi elektrochirurgija, elektrokoaguliacija ir lazeris?

Technologijos	Energijos šaltinis	Kaip susidaro efektas	Pagrindinės rizikos
Elektrochirurgija	aukšto dažnio srovė	kaitinimas didelio srovės tankio zonoje, pjovimas ir koaguliacija	nudegimai nuo klaidingos energijos, nudegimai paciento plokštelės srityje, gaisrai, chirurginiai dūmai [5]
Elektrokoaguliacija ir endotermija	kaitinamas elementas	tiesioginis šilumos perdavimas audiniui	vietiniai nudegimai, bet nėra elektros pavojaus
Lazeris	koherentinė šviesa	šviesos absorbcija audiniuose abliacijos arba koaguliacijos būdu	Terminė žala dėl netinkamo poveikio, dūmų, akių pažeidimas be apsaugos [7]

Kaip srovė virsta pjovimu arba koaguliacija: kas vyksta audiniuose

Šiluma generuojama ten, kur elektros grandinės skersmuo mažiausias, taigi ir srovės tankis didžiausias. Todėl plonas elektrodas audinius šildo greičiau ir tiksliau nei platus, o didelė paciento plokštelė paskirsto energiją dideliame plote ir normaliomis sąlygomis neperkaista.

Pjovimo režime dažnai naudojama nuolatinė kintamoji srovė su santykinai žema įtampa, kuri greitai padidina tarpląstelinio skysčio temperatūrą ir sukelia jo garavimą. Mikroskopiškai tai atrodo kaip ląstelės plyšimas ir „garavimas“, kuris suvokiamas kaip pjūvis su mažesne šonine terminio pažeidimo zona.

Koaguliacijos režime dažnai naudojama impulsinė srovė su aukštesne įtampa ir trumpesniu aktyvumo laiku. Kaitinimas vyksta lėčiau, vyrauja dehidratacija ir baltymų denatūracija, pasiekiamas stipresnis krešėjimo efektas, kuris yra naudingas hemostazei, tačiau padidina ryškesnės karbonizacijos ir terminio plitimo riziką ilgesnės aktyvacijos metu.

„Mišrūs“ režimai bando derinti pjūvį ir koaguliaciją, tačiau praktiškai saugumas labiau priklauso nuo technikos: trumpi aktyvavimai, darbas tik regėjimo lauke, kontroliuojamas elektrodų kontaktas ir „oro aktyvavimo“ vengimas šalia audinių. Šie principai yra šiuolaikinių mokymo programų, skirtų saugiam chirurginės energijos naudojimui, pagrindas. [11]

2 lentelė. Elektrochirurgijos ir tipinių klinikinių užduočių poveikis

Poveikis audiniui	Kas fiziškai dominuoja	Kam jis dažniausiai naudojamas?	Dažna klaida, didinanti riziką
Skyrius	greitas ląstelių garavimas ir plyšimas	pertvarų išpjova, audinių rezekcija	ilgalaikis aktyvavimas in situ, padidėjęs šoninis šildymas
Krešėjimas	baltymų dehidratacija ir denatūracija	hemostazė, kraujagyslių krešėjimas	„prideginimas“, kol atsiranda ryškios anglies nuosėdos ir gilus nudegimas
Fulguracija	paviršiaus kibirkščių koaguliacija	paviršiaus apdorojimas, mažos kraujavimo vietos	aktyvavimas nematomoje vietoje, nekontroliuojamo karščio rizika [14]
Mišrus režimas	šildymo ir dehidratacijos balansas	disekcija su vienalaikė hemostaze	režimo, o ne teisingos technikos pasirinkimas

Monopolinė ir bipolinė elektrochirurgija: grandinė, skirtumai ir rizika

Monopolinėje sistemoje srovė teka iš aktyvaus elektrodo per paciento audinius į paciento elektrodą, užbaigdama elektros grandinę. Dėl to monopolinė technika yra universali, tačiau ji padidina reikalavimus teisingam elektrodų išdėstymui, instrumento izoliacijos vientisumui ir kintamųjų srovių kelių prevencijai. [16]

Bipolinėje sistemoje srovė teka tarp dviejų elektrodų, esančių viename instrumente, ir veikia tik tarp jų esančius audinius. Tai sumažina antrinių nudegimų riziką ir paprastai sumažina priklausomybę nuo paciento mentelės. Tačiau bipoliniai instrumentai gali turėti poveikio tipo apribojimų ir reikalauja suprasti, kaip krešėjimas kinta priklausomai nuo audinių tūrio žandikauliuose ir dehidratacijos laipsnio. [17]

Pavojingiausios elektrochirurgijos komplikacijos dažnai susijusios ne su „netinkama galia“, o su netyčinio energijos perdavimo fizika: tiesioginiu laidumu, talpiniu laidumu, izoliacijos pažeidimu ir netyčiniu aktyvavimu. Dabartinėse chirurginės energijos saugos gairėse šie mechanizmai pabrėžiami kaip privalomi operacinės komandos mokymo ir prevencijos tikslais [18].

Atskira rizikų grupė siejama su chirurginiais dūmais ir gaisrais operacinėje. Profesinėse gairėse pabrėžiamas dūmų šalinimo, tinkamo deguonies valdymo ir uždegimo šaltinio kontrolės poreikis, nes terminiai įtaisai yra pagrindinis „gaisro trikampio“ elementas [19].

3 lentelė. Monopolinė ir bipolinė elektrochirurgija

Parametras	Monopolinė sistema	Bipolinė sistema
Dabartinis kelias	per paciento kūną į paciento lėkštę	tarp 2 elektrodų įrankyje [20]
Pagrindinė rizikos sritis	alternatyvūs srovės keliai, nudegimas plokštės srityje	vietinis audinių perkaitimas ilgalaikės aktyvacijos metu [21]
Paciento plokštelės reikalavimai	privalomas	paprastai nereikalaujama [22]
Kur tai ypač svarbu	Rezektoskopija, universalūs pjūviai ir koaguliacija	tikslus krešėjimas, darbas izotoninėje aplinkoje histeroskopijos metu [23]

4 lentelė. Pagrindiniai elektrochirurginių nudegimų mechanizmai ir prevencija

Mechanizmas	Kas vyksta	Praktinė prevencija
Nudegimas paciento plokštelės srityje	prastas kontaktas, mažas kontaktinis plotas, perkaitimas	teisingas išdėstymas, kontaktų kontrolė, raukšlių ir drėgmės nebuvimas [24]
Tiesioginis vadovavimas	aktyvus elektrodas netyčia paliečia kitą instrumentą ir perduoda energiją	Aktyvavimas tik tiesioginio matomumo zonoje, aktyvavimo metu venkite kontakto su instrumentais [25]
Talpinis valdymas	energija tam tikromis sąlygomis „praeina“ per izoliaciją	Naudokite suderinamas sistemas, sumažinkite aktyvavimą ore, patikrinkite izoliaciją [26]
Izoliacijos pažeidimas	Izoliacijos mikro pažeidimas sukelia paslėptą nudegimą	reguliari prietaisų patikra, izoliacijos kontrolė, personalo mokymas [27]
Netyčinis aktyvavimas	pedalo arba rankenos valdymo klaida	komandų standartizavimas, vizualinis aktyvaus režimo valdymas [28]

Histeroskopijos ypatybės: ertmės išsiplėtimo aplinka ir „skysčių absorbcijos sindromas“

Gimdos ertmėje elektrochirurgija yra glaudžiai susijusi su išsiplėtimo aplinka, nes skystis lemia matomumą ir tuo pačiu metu veikia elektrinį laidumą. Monopoliniams rezektoskopams tradiciškai reikalinga neelektrolitinė terpė, o bipolinės sistemos leidžia veikti 0,9 % izotoniniame natrio chlorido tirpale, o tai keičia komplikacijų profilį. [29]

Neelektrolitų hipotoniniai skysčiai intravaskulinės absorbcijos metu gali sukelti hiponatremiją ir vandens intoksikaciją, dėl kurios kyla smegenų ir plaučių edemos rizika. Todėl gairėse tradiciškai nustatoma žema priimtino skysčių deficito riba hipotoniniams skysčiams, ir kai ši riba pasiekiama, intervencija turėtų būti nutraukta [30].

Perėjimas prie bipolinių technologijų ir izotoninio fiziologinio tirpalo žymiai sumažina sunkios hiponatremijos riziką, tačiau nepašalina skysčių perkrovos rizikos, ypač ilgalaikių operacijų metu, esant dideliam intrakavitariniam slėgiui ir miometriumo kraujagyslių užsikimšimui. Dabartinėse gairėse pabrėžiamas nuolatinio skysčių balanso stebėjimo ir iš anksto nustatytų deficito ribų poreikis, ypač pacientams, sergantiems gretutinėmis širdies ir inkstų ligomis. [31]

Praktinis saugumas grindžiamas trimis etapais: tinkamo skysčio parinkimu pagal energijos tipą, slėgio ir laiko ribojimu bei sistemingu įvedamo ir pašalinamo skysčio tūrio registravimu, realiuoju laiku registruojant trūkumus. Šie punktai išsamiai aprašyti skysčių valdymo chirurginės histeroskopijos metu gairėse. [32]

5 lentelė. Gimdos ertmės plėtimosi aplinka, energijos suderinamumas ir pagrindinė rizika

Trečiadienis	Suderinamumas	Pagrindinė absorbcijos rizika	Kas turi būti ypač griežtai kontroliuojama
Izotoninis natrio chlorido tirpalas 0,9%	bipolinė energija, mechaninių sistemų dalis	tūrio perkrova, plaučių edema	skysčių trūkumas, slėgis, trukmė [33]
Neelektrolitiniai hipotoniniai tirpalai, tokie kaip 1,5 % glicino	monopolinė energija	hiponatremija, apsinuodijimas vandeniu	skysčių trūkumas ir natrio kiekis serume [34]
Neelektrolitų izoosmoliniai tirpalai, tokie kaip manitolis, sorbitolis protokoluose	monopolinė energija atskirose grandinėse	tūrio perkrova ir metabolinis poveikis	skysčių trūkumas ir klinikiniai perkrovos požymiai [35]

6 lentelė. Tipinės skysčių deficito ribos, kurias pasiekus intervencija turėtų būti nutraukta

Aplinkos tipas	Trūkumo riba sveikam pacientui	Gretutinių ligų trūkumo riba
Hipotoninė neelektrolitinė terpė	1000 ml	750 ml [36]
Izotoniniai elektrolitų tirpalai	2500 ml	1500 ml [37]

Lazerinė chirurgija histeroskopijoje: privalumai ir apribojimai

Lazeriai skiriasi nuo elektrochirurgijos tuo, kad energija tiekiama šviesa, o ne srove, ir audiniai reaguoja priklausomai nuo to, kuris chromoforas sugeria bangą. Kai kurie lazeriai veikia vandenį, todėl atliekama labai paviršutiniška abliacija, o kiti prasiskverbia giliau, todėl padidėja gilios terminės žalos rizika, jei nustatymai neteisingi. [38]

Pastaraisiais metais histeroskopijoje diodinis lazeris sulaukė didelio susidomėjimo kaip ambulatorinio „apžiūros ir gydymo“ metodo priemonė intrauterininei patologijai gydyti. 2024 m. sisteminėje apžvalgoje aprašomas diodinio lazerio naudojimas endometriumo polipams ir tam tikrų tipų lejomiomoms gydyti, atkreipiant dėmesį į bendrą įgyvendinamumą ir mažą komplikacijų dažnį, remiantis turimais tyrimais [39].

Potencialūs lazerių privalumai gimdos ertmėje paprastai apibendrinami taip: veikimo tikslumas, galimybė dirbti su smulkiais instrumentais, kontroliuojama abliacija ir kartais sumažėjęs „grubių“ elektrinių pjūvių poreikis. Tačiau įrodymų kokybė priklauso nuo tyrimų dizaino, o renkantis technologiją reikėtų atsižvelgti į įrangos prieinamumą, chirurgo patirtį ir konkrečią užduotį, pavyzdžiui, FIGO mazgelio tipą ir vaisingumo planus. [40]

Lazeriai nepakeičia pagrindinių saugos reikalavimų: akių apsaugos, dūmų kontrolės, nudegimų dėl ilgalaikio poveikio prevencijos, tinkamo veikimo skystoje aplinkoje ir lazerių saugos taisyklių laikymosi operacinėje. Energijos prietaisų saugaus naudojimo gairėse šios priemonės laikomos privalomu operacinės kultūros elementu. [41]

7 lentelė. Ginekologinėje endoskopijoje dažniausiai aptariami lazeriai

Lazerio tipas	Pagrindinis perėmimo tikslas	Tipinis poveikio profilis	Taikymo pastabos
Anglies dioksido lazeris	vanduo	labai paviršutiniška abliacija	reikalauja griežtos lazerinės saugos [42]
Neodimio lazeris	giliau įsiskverbianti spinduliuotė	gilesnis šildymas	didesni ekspozicijos kontrolės reikalavimai [43]
Diodinis lazeris	priklauso nuo bangos ilgio, dažnai artimesnis hemoglobino ir vandens bangoms	kontroliuojama abliacija „apžiūrėk ir gydyk“	2024 m. sisteminėse apžvalgose aprašomas vartojimas intrauterininės patologijos atveju [44]

Praktinis sprendimų planas: kaip pasirinkti energijos šaltinį ir išvengti komplikacijų

Režimo pasirinkimas prasideda nuo klinikinės užduoties: pertvaros disekcijos, polipo pašalinimo, submukozinio mazgo rezekcijos, hemostazės arba endometriumo abliacijos. Kiekvienai užduočiai saugiau iš anksto nustatyti, kuris poveikis pirmiausia reikalingas – pjūvis ar koaguliacija – ir naudoti minimalią būtiną galią su trumpais aktyvavimais. [45]

Histeroskopijos metu labai svarbu, kad energijos tipas atitiktų ertmės plėtimosi aplinką. Klaida „monopolinė energija elektrolitų aplinkoje“ arba „skysčių deficito kontrolės praradimas“ laikoma sistemine komplikacijų priežastimi, todėl šiuolaikinėse gairėse pabrėžiami kontroliniai sąrašai, nuolatinis deficito stebėjimas ir iš anksto nustatytos stabdymo ribos. [46]

Elektrochirurginė sauga paprastai orientuota į traumų dėl nenumatytos energijos prevenciją. Mokymo programose ir gairėse pagrindiniai standartai yra izoliacijos bandymai, tinkamas paciento elektrodų uždėjimas, tik vizualinis aktyvavimas ir pedalų valdymo drausmė [47].

Konkretūs lazerių reikalavimai apima standartizuotas lazerio pavojaus zonas, akių apsaugą, personalo mokymą ir griežtą dūmų šalinimo politiką. Šiuolaikiniuose dokumentuose apie saugų energijos prietaisų naudojimą lazerių sauga įtraukta kaip atskiras praktinių priemonių rinkinys. [48]

8 lentelė. Saugos kontrolinis sąrašas prieš įjungiant maitinimą histeroskopijos metu

Žingsnis	Ką patikrinti	Už ką
1	energijos tipas yra pasirinktas ir suderinamas su plėtimosi aplinka	elektrolitų komplikacijų ir techninių klaidų prevencija [49]
2	nustatyta skysčių deficito riba ir paskirtas už apskaitą atsakingas asmuo	ankstyvas nutraukimas prieš komplikacijas [50]
3	Elektrodas aktyvuojamas tik regėjimo lauke	sumažinant paslėptų nudegimų riziką [51]
4	Buvo patikrinta instrumentų izoliacija ir teisingas paciento plokštelės išdėstymas monopolinėje sistemoje.	alternatyvių nudegimų prevencija [52]
5	dūmų šalinimas įjungtas ir laikomasi priešgaisrinės saugos taisyklių	sumažinant dūmų ir gaisrų poveikio riziką [53]
6	Naudojant lazerį, būtina naudoti akių apsaugos priemones ir laikytis lazerio zonos taisyklių.	akių traumų prevencija [54]